Операции по пересадке сетчатки

Принцип зрения

Человеческий глаз улавливает свет, состоящий фотонов – частиц, которые отражаются от твердых предметов во всех направлениях. Свет проходит через роговицу, которая размещена на передней поверхности глаза. Затем он попадает на хрусталик, расположенный за зрачком. Потом в стекловидное тело в середине глазного яблока и, наконец, достигает сетчатки.

Сетчатка (лат. retina) – это внутренняя оболочка глаза, на которую проецируется изображение, как на фотопластинку. Говоря медицинским языком, это периферический отдел зрительного анализатора, откуда и начинается процесс восприятия того, что видит человек.

При близорукости, дальнозоркости или астигматизме страдает форма глаза, поэтому помочь может лазерная коррекция. А при нарушениях зрения, связанных с повреждением сетчатки, поможет только пересадка.

Когда требуется замена роговицы глаза

Роговица представляет собой естественную сферическую линзу, играющую важнейшую роль в восприятии глазом зрительной информации. Она имеет сложную структуру и состоит из поверхностного слоя эпителиальной ткани, мембраны Боумена – бесклеточного образования, расположенного непосредственно под внешним эпителием и стромы – основной части роговицы, состоящей из коллагеновых волокон. За стромой расположена десцеметова мембрана, покрытая внутренним слоем эпителия.

Кровеносные сосуды в роговице отсутствуют, зато в большом количестве имеются нервные окончания, подходящие практически к каждой из клеток эпителиальной ткани.

Роговица напрямую соприкасается с окружающей средой и потому уязвима перед такими повреждающими факторами, как механические и химические воздействия,  излучения, патогенные микроорганизмы и т.д. Кроме того, она связана с конъюнктивой, а также с белочной и сосудистой оболочкой. Потому воспаления и другие патологические процессы в этих частях глаза могут переходить на нее.

Повреждения и патологии роговой оболочки приводят к образованию помутнений и рубцов, результатом чего становится ухудшение зрения.  Потому травмы и заболевания роговицы являются распространенными причинами нарушений зрения различной степени, вплоть до его полной потери. В 50% случаев слепота наступает именно из-за проблем роговой оболочки. Консервативные способы лечения повреждений роговицы не всегда приводят к желаемому результату, и в некоторых случаях требуется ее замена.

Существуют следующие виды патологий роговой оболочки, способных привести к потере ее прозрачности и, как следствие, к слепоте:

1. Рубцы и помутнения, возникающие в результате механических травм, термического воздействия и действия агрессивных химических веществ.
2. Врожденные нарушения развития роговой оболочки, такие как кератоконус или кератоглобус.
3. Врожденная либо приобретенная дистрофия.
4. Деформация роговицы.
5. Послеоперационные осложнения.
6. Воспаления различной природы, называемые кератитами.
7. Новообразования в виде кист, фистул и т.д.

Широко известным патологическим изменением роговицы является бельмо  – помутнение роговой оболочки, возникшее в результате рубцевания ткани на почве ее язвенного поражения. Выглядит бельмо как белесое пятно, часто полностью охватывающее роговицу.

Все болезни и повреждения роговицы, приводящие к уменьшению ее прозрачности и серьезному нарушению ее функций, могут быть показаниями ее замене, если лечение иными способами не вызывает заметного улучшения зрения.

Показания

Заболевания, при которых может потребоваться трансплантация сетчатки глаза, могут быть как врожденными, так и приобретенными. Это достаточно сложная и радикальная операция, поэтому показания к ней должны быть существенными и оправданными:

• отслойка сетчатки;
• химический ожог глаза;
• осложнения от патологической деятельности грибков или микроорганизмов (например, личинок);
• ретинопатия (например, в результате диабета);
• ретиношизис;
• макулодистрофия;
• новообразования на сетчатой оболочке глаза (например, ретинобластома);
• пигментная абиотрофия;
• дистрофия палочек и колбочек (элементов сетчатки).

Эти заболевания сложно диагностировать, поэтому пациент проходит полноценное обследование на специальном оборудовании. Это биомикроскопия, компьютерная кератография, исследование глазного дна и др. Приборы для такой диагностики не всегда есть в обычной офтальмологии, так что приходится обращаться в крупные города в клиники микрохирургии глаза.

Помимо тотального обследования глаз под микроскопами, пациенту также требуется сдать на анализ кровь, сделать ЭКГ и флюорографию. Только после всех полученных результатов можно сделать заключение о здоровье и разрешить или не разрешить проводить пересадку сетчатки.

Как проводится операция по пересадке роговицы глаза

Лазерная коррекция подразумевает хирургические манипуляции на видимой поверхности глаза, поэтому проводится под местным обезболиванием. Сетчатка же залегает гораздо глубже, поэтому приходится погружать пациента в глубокий медикаментозный сон (общий наркоз).

Сама операция (будь то внедрение стволовых клеток или системы «бионический глаз») очень щепетильная и, как сейчас принято говорить, «ювелирная». Это работа с очень мелким органом, поэтому вмешательство проводится под микроскопом. Врач должен обладать достаточным профессионализмом и опытом и уметь обращаться с мелким инструментарием.

История трансплантации роговой оболочки насчитывает уже более ста лет. Первая удачная операция по замене роговицы глаза была проведена еще в 1905 году. Но прошли долгие десятилетия, прежде чем такая процедура прочно вошла в офтальмологическую практику. Из-за несовершенства техники проведения, а также отсутствия важных знаний и практических наработок, операция давала длительный положительный результат лишь при пересадке малых, размером не более двух миллиметров, участков оболочки.

В прочих случаях вскоре после трансплантации наступало помутнение пересаженной ткани. Лишь тогда, когда были усовершенствованы методы консервации глазных тканей, способы наложения швов и хирургические материалы, замена роговицы стала широко практикуемой офтальмологической процедурой, каждый год восстанавливающей зрение тысячам пациентов.

Огромный вклад в развитие глазной трансплантологии – кератопластики – внесли советский ученый академик Владимир Филатов и выдающийся американский врач-офтальмолог испанского происхождения Рамон Касторвьехо.

В зависимости от площади пересаживаемой ткани, трансплантация роговицы глаза может быть полной или частичной.

В настоящее время в офтальмологии применяются следующие виды замены роговой оболочки:

1. Сквозная пересадка роговицы.
2. Послойная трансплантация роговицы глаза.

Чаще всего применяется первый способ проведения операции. Суть его состоит в замене поврежденной ткани донорским материалом по всей глубине роговой оболочки. Показаниями для проведения такой процедуры являются полное помутнение роговицы, а также ее врожденные патологии (например, кератоконус), травматические повреждения, омертвение ткани, атрофия.

Послойная трансплантация применяется при поверхностном характере повреждения роговой оболочки. Такая операция состоит в замене пораженных областей роговицы прозрачной тканью, взятой от донора. Здоровые участки оболочки при этом не затрагиваются.

Вне зависимости от применяемого способа кератопластики, замена роговой оболочки включает в себя два этапа – подготовку к операции и непосредственно саму пересадку.

При подготовке к операции пациент должен пройти тщательный медосмотр для исключения противопоказаний к пересадке роговой оболочки. Противопоказаниями могут являться как проблемы общего состояния организма, так и заболевания самих глаз. В число первых входят:

• дефицит витаминов в организме;
• патологии обмена веществ;
• болезни, вызванные бактериальными и вирусными инфекциями;
• беременность;
• почечные патологии;
• зубные болезни;
• заболевания носоглотки;
• гайморит;
• нарушения психики;
• и т.д.

Замена роговицы допустима при закрытой форме туберкулеза легких.

К глазным болезням, являющимся противопоказаниями к трансплантации, относятся:

• болезни кожи век;
• патологические процессы в прилегающих к глазнице тканях, например, воспаления;
• заболевания мейбомиевых желез;
• конъюнктивиты;
• болезни слезных желез;
• заворот век;
• неправильный рост ресниц;
• аномальное строение век и их сращение друг с другом либо поверхностью глазного яблока.
• запущенная глаукома.

При наличии у пациента тех заболеваний, при которых операция противопоказана, вначале производится их лечение (если таковое возможно). Так, в случае врожденного сифилиса больному назначается как минимум два-три курса специального лечения с применением тканевых лекарственных средств и пенициллина.

Когда проблемы, являющиеся противопоказаниями к трансплантации, устранены, проводится обследование роговой оболочки для установления характера, площади и глубины патологических изменений. Для этого используется щелевая лампа. Кроме того, измеряют толщину роговицы, делают с нее соскоб для исследования на предмет инфекционного заражения, делают биопсию ткани.

При пересадке роговой оболочки, как правило, применяется  общий наркоз. В некоторых случаях операция выполняется и под местным обезболиванием.

После анестезии производится фиксация век с помощью специального приспособления. Затем определяют величину удаляемой области роговицы, и в соответствии с результатом устанавливают требуемые размеры трансплантата. Диаметр пересаживаемого лоскута должен на 0.25 миллиметра превышать размер удаляемого участка. После этого лоскут трансплантата нужной величины вырезают из заготовки.

Для удаления патологически измененной части роговицы применяют трепан, которым предварительно надрезается роговая оболочка. Окончательное отделение удаляемой ткани производится с помощью алмазного ножа или ножниц.

В некоторых случаях после удаления пораженной зоны роговой оболочки требуется проведение дополнительных хирургических процедур в передней глазной камере.

После замены роговицы производится заполнение передней глазной камеры физиологическим раствором и наложение швов. Для фиксации трансплантата используется очень тонкая нить из шелка или нейлона. Когда трансплантация полностью завершена, пациенту делают инъекцию антибактериального и гормонального препарата под конъюнктиву.

Этот вид хирургического вмешательства состоит в неполной замене роговой оболочки при локальном поражении некоторых ее слоев. При проведении операции производится рассечение роговой оболочки на половину или три четверти ее толщины. Лоскут для трансплантации получают путем выделения нужного слоя из донорской роговицы. Для фиксации пересаженной ткани используется непрерывный шов.

Не так давно в практику вошли и такие виды послойной трансплантации, как

1. Глубокая передняя трансплантация, при которой производится удаление пораженной зоны роговой оболочки практически на всю глубину – вплоть до десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя. Из-за того, что у пациента сохраняются глубокие слои роговицы, риск отторжения трансплантата снижается.
2. Задняя послойная трансплантация – когда заменяются только задние слои оболочки. Применяется такая операция при патологических изменениях роговицы со стороны, обращенной внутрь глаза.

Где берут здоровую сетчатку

Да недавних пор для такой операции использовались донорские сетчатые оболочки. Но это было проблематично, потому что риск отторжения инородного органа слишком велик. Высокая вероятность развития осложнений, а также необходимость пожизненно принимать иммунодепрессанты не всегда стоит того, чтобы просто улучшить зрение.

Но в 21 веке медицина достигла нового уровня, и сегодня можно вырастить искусственную сетчатку глаза из перепрограммированных клеток кожи. У пациента производится забор материала, который по специальной технологии модифицируется до эмбрионального состояния. Потом из «молодых» клеток можно выращивать новые органы.

В России сетчатую оболочку пересаживали пока только животным. И опыты были успешными. Полноценную пересадку выращенной из собственных клеток сетчатки людям сегодня пока проводят только за границей.

Успехи по пересадке бионической сетчатки глаза человеку есть и в России. В 2017 году зрение вернули мужчине по имени Григорий, который не видел в течение 20 лет. Теперь он различает очертания предметов в черно-белом цвете и может передвигаться без трости.

Система называется «бионический глаз», хотя глаза у пациента остались свои. Но вместо родной сетчатки ему вживили искусственную, в виде микросхемы. На нее передается электрический импульс, который преобразуется из видеоизображения. Изображение, в свою очередь, получает видеокамера, встроенная в очки. И хоть Григорию приходится носить на носу очки с камерой, на ухе специальный датчик, а на поясе – видеоприемник, пациент счастлив.

Глаз после пересадки роговицы

В течение нескольких дней после трансплантации за состоянием пациента наблюдают врачи. Для предотвращения инфекционных и других осложнений ему назначают гормональные, антибактериальные и заживляющие средства. На эти дни пациенту на глаза накладывается повязка.

После того, как пациент выписался из клиники, ему нужно закапывать в глаза растворы стероидных препаратов, обеспечивающих снижение опасности отторжения трансплантата, противобактериальных средств, заменителей слез и геля декспантенола.

В течение реабилитационного периода пациент должен носить корригирующие очки, подобранные ему врачом.

В первые месяцы после замены роговицы пациент должен соблюдать предписанный режим, а именно:

1. Исключить сильные физические нагрузки.
2. Защищать глаза от яркого света ношением затемненных очков.
3. Избегать контактов с людьми, страдающими заболеваниями, передающимися воздушно-капельным путем.
4. Отказаться от посещения парной бани.
5. Не совершать механических воздействий на глаза.
6. Не ложиться спать на живот и на ту сторону тела, на которой находится подвергшийся хирургическому вмешательству глаз.
7. Воздерживаться от входа в запыленные помещения и от выхода на улицу в сухую ветреную погоду.
8. Строго выполнять назначенное медикаментозное лечение.

Снятие швов производится спустя девять-двенадцать месяцев после замены роговицы.

При наличии врачебных ошибок, плохом соблюдении больным предписанного режима, попадании в глаз инфекции, тканевой несовместимости и т.д. после пересадки роговицы могут возникнуть различные осложнения, в том числе и отторжение трансплантата. Отторжение может начаться в течение первых дней после хирургического вмешательства. В этой ситуации характерным симптомом процесса является резкое помутнение трансплантата.

Половина случаев отторжения имеет место в первые полгода послеоперационного периода, но у некоторых пациентов пересажена ткань начинает отторгаться спустя несколько лет.

Отторжение может начинаться как с эпителиального, так и с эндотелиального слоя. Первый случай представляет собой меньшую проблему, чем второй – процесс легко купируется с помощью местной терапии.

О начале отторжения свидетельствуют следующие симптомы:

• болезненные ощущения в глазу;
• быстрое заметное ухудшение зрения;
• покраснение глазного яблока;
• светобоязнь.

Если у пациента появились признаки отторжения, то ему назначают иммунодепрессанты. Если такая терапия не дала желаемых результатов, то производится повторная трансплантация донорского материала, либо пересадка искусственной роговицы.

Реабилитация

Первые дни пациент восстанавливается после общего наркоза и хирургического вмешательства. На прооперированном глазу пока повязка, поэтому оценить результаты можно будет только спустя 7-10 дней. Швы снимать не приходится, т.к. они из саморассасывающихся нитей.

Человек не сразу начнет хорошо видеть. Сначала это будут размытые изображения. Возможно, будет болеть голова из-за изменения внутриглазного давления. Постепенно все приходит в норму, и пациент начинает видеть гораздо лучше. Но все равно это не дает ему возможности получать профессию, связанную со стопроцентным зрением. Все-таки о работе с документацией или за компьютером придется забыть.

Стоимость

В Израиле цены на пересадку сетчатки начинаются с 10 тысяч долларов. Плюс придется отдельно заплатить за консультацию офтальмолога, предоперационное обследование, выращивание стволовых клеток. Всего получается не менее 20-25 тысяч. При этом нужно учитывать, что из-за индивидуальных противопоказаний (сердечно-сосудистые заболевания, онкология и т.д.) в пересадке сетчатки могут отказать.

В Интернете можно найти информацию о том, что в России якобы пересаживают сетчатку за 90 тысяч рублей. Но это ошибочные сведения. За 90 тысяч проводят пересадку роговицы (кератопластику).

Технологии микрохирургии глаза постоянно развиваются, поэтому скоро и жители России смогут надеяться на качественную трансплантацию сетчатой оболочки глаза. Пока же приходится рассчитывать лишь на участие в экспериментальных методиках. Например, в такой, в которой участвовал пациент Григорий.