Операции на сетчатке глаза пломба

Отслоение сетчатой оболочки — это опасное заболевание, которое может привести к полной утрате зрения. Лечится оно с помощью различных методов, выбор которых зависит от медицинских показаний. Один из них — эписклеральное пломбирование сетчатки. Узнаем, когда назначается эта операция и как она проходит.

Как и зачем пломбируют сетчатку?

Сетчатка представляет собой внутреннюю оболочку глаза, которая играет важнейшую роль в обеспечении зрения. Именно на ней собираются световые лучи после преломления. Сетчатая оболочка является самой тонкой структурой глазного яблока. Она прилегает к сосудистой стенке с внешней стороны и к стекловидному телу с внутренней. Размер сетчатки у взрослого человека составляет примерно 22 мм в диаметре и покрывает 72% площади глаза изнутри. В самом центре сетчатой оболочки располагается макула, а рядом с ней — диск зрительного нерва. Также в этой области находятся светочувствительные пигменты, отвечающие за преобразование первичной информации. 

Свет после преломления хрусталиком и роговицей падает на внутреннюю оболочку, откуда по зрительному нерву соответствующие импульсы направляются в мозг. Благодаря этому мы видим. Любые повреждения сетчатки неизбежно приводят к ухудшению зрения. Отслоение внутренней оболочки — одно из опаснейших офтальмологических заболеваний, которое может стать причиной слепоты. 

Лечится эта патология оперативно. Один из методов лечения — экстрасклеральное (эписклеральное) пломбирование. Есть и другие методики. Выбор способа устранения отслойки определяют медицинские показания и ряд других факторов. Сначала несколько слов о самой патологии.

Что такое отслоение сетчатки и из-за чего оно возникает?

Отслоение сетчатки — это отделение ее от сосудистой оболочки. Связь с кровеносными сосудами утрачивается, в результате чего нарушается кровообращение. Находящиеся во внутренней оболочке фоторецепторы — палочки и колбочки — начинают испытывать недостаток в питательных веществах. Из-за этого возникают различные нарушения зрения. По мере прогрессирования патологии пространство между сосудистой и сетчатой оболочками заполняется жидкостью, что вызывает еще большее отслоение.

Зачастую отслойка внутренней оболочки бывает после ее разрыва, что может быть спровоцировано:

• травмой головы или глаза;

• поднятием тяжестей;

• родами;

• воспалительными офтальмопатологиями;

• болезнями, сопровождающимися нарушениями кровообращения.

Есть несколько заболеваний, которые повышают риск отслоения сетчатки. Одно из них — сахарный диабет. Он нередко приводит к диабетической ретинопатии, которая характеризуется повреждением сосудов. Это происходит вследствие повышения в крови уровня сахара. Сосудистые стенки становятся хрупкими, ломкими, что вызывает разрыв сосудов и кровоизлияния. Кровь попадает в сетчатку или область перед ней. Из-за этого образуются рубцы и происходит отслоение внутренней оболочки.

Риск развития этого патологического процесса достаточно высок при средней и высокой степени близорукости. При этом дефекте рефракции размер глазного яблока может быть слишком большим (относительно нормы). Сетчатая оболочка находится в постоянном натяжении, в результате чего она постепенно истончается. Ее разрыв может быть спровоцирован даже незначительной травмой или физической нагрузкой.

Еще одна распространенная причина отслоения сетчатки — дистрофия внутренней оболочки. Она возникает из-за отсутствия полноценного ее питания, что бывает при нарушении кровообращения в этой части глазного яблока. Это происходит при катаракте, глаукоме, высокой степени миопии и травмах глаз.

Причина патологии — это важный параметр, который необходимо выявить при диагностике. Он влияет на метод лечения, так как определяет характер развития недуга. Рассмотрим основные симптомы отслоения сетчатки.

Признаки отслойки сетчатой оболочки

Симптоматика определяется формой протекания патологического процесса и его локализацией. Симптомы будут более выраженными, если сетчатка отслоилась в верхней части, так как попавшая в пространство между оболочками жидкость начинает стекать вниз, вызывая еще большее отслоение. Из-за этого зрение падает очень быстро. Если отслойка происходит в нижней части, то признаки патологии более умеренные. Более того, на протяжении долгого времени она может протекать бессимптомно, что намного опаснее.

Общими для различных видов отслоений сетчатки можно считать следующие симптомы:

• плавающие точки, «мушки»;

• затуманивание зрения;

• вспышки, молнии в глазах — фотопсия;

• искажение очертаний объектов — метаморфопсия;

• тени в поле зрения.

Острота зрения обычно падает к вечеру, а утром оно частично восстанавливается. Это связано с тем, что за ночь часть жидкости между сосудистой и сетчатой оболочками рассасывается.

Отслойка сетчатки может быть дистрофической, травматической, вторичной. В первом случае отслоение возникает после разрыва оболочки. Зачастую данный недуг развивается у пожилых. Причина этого в том, что с годами сетчатка становится менее упругой. При травматической отслойке симптомы могут не давать о себе знать месяцами. Вторичное отслоение сетчатки возникает при глазных заболеваниях инфекционной этиологии и воспалительного характера.

Существуют и другие разновидности рассматриваемой патологии. Она разделяется на виды по локализации и распространенности. В ходе диагностики все эти особенности болезни выявляются. Они становятся основанием для назначения того или иного метода лечения.

Диагностические исследования

Прежде чем будет назначена операция, больной должен сдать анализы и пройти обследование. Лабораторные исследования необходимы при сахарном диабете, заболеваниях печени и некоторых других органов. Также назначаются стандартные офтальмологические методы. Врач проверит остроту зрения и границы его полей. Это делается с помощью визометрии и периметрии. Кроме того, проводится тонометрия, позволяющая измерить внутриглазное давление. Но основные данные о характере патологии офтальмолог получает в ходе биомикроскопии и офтальмоскопии, посредством которых исследуется глазное дно.

В некоторых случаях есть показания к проведению УЗИ, электроретинографии, электроокулографии и электроэнцефалографии. Сдать анализы придется в любом случае, даже если нет сахарного диабета и других системных патологий. Результаты покажут, можно ли пациенту назначить пломбирование сетчатки, иначе придется выбрать другой метод.

Разновидности хирургического вмешательства при отслойке сетчатки

Лечится заболевания с помощью операции. Есть три основные методики:

• эписклеральное пломбирование;

• баллонирование;

• витрэктомия.

При экстрасклеральном баллонировании за глазным яблоком устанавливается баллон, в который через специальный кратер заливается жидкость. Баллон начинает давить на склеральную оболочку. После этого врач лазерным лучом припаивает сетчатку к сосудистой оболочке. Заживление тканей длится примерно 5-7 дней. На протяжении всего этого времени за глазом находится баллон, который впоследствии извлекается.

Также для лечения данной патологии применяется витрэктомия, суть которой заключается в удалении стекловидного тела или его части. Вместо него в глазное яблоко вводится газ, полимер или солевой раствор. Эта процедура, как и все остальные при отслойке сетчатки, проводится с применением лазера.

Экстрасклеральное баллонирование

Это разновидность хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором обеспечивается прилегание внутренней оболочки к сосудистой. В ходе операции на склеру устанавливаются фиксирующие ее пломбы. Они изготавливаются из силикона и прикрепляются в зоне отслоения без помощи швов или бесшовным методом. Пломбы давят на склеральную оболочку с обеих сторон, прижимая сетчатку к сосудистой оболочке. Благодаря этому удается восстановить кровоснабжение и питание глаза кислородом.

Ход операции

Пломбирование выполняется радиальным, секторальным или круговым способом, что определяется локализацией и масштабом отслойки. Пломбы изготавливаются по результатам диагностики. Непосредственно лечение начинается с инстилляции анестезирующих капель. После этого хирург разрезает соединительную оболочку глаза, конъюнктиву и вводит через разрез пломбы. Они крепятся на склере швами или бесшовным способом. Попутно из глаза выводится субретинальная жидкость. На конъюнктиву накладывают швы, а в глаза закапывается офтальмологический раствор с антибактериальным действием.

Реабилитация

Послеоперационный период во многом зависит от того, насколько правильно будет пациент следовать предписаниям врача. Перечислим стандартные советы специалистов людям, которые перенесли операцию по эписклеральному пломбированию:

• Носите повязку на глазу. Необходимо беречь его от яркого света, пыли и других инородных предметов. Стерильную марлевую повязку нужно менять каждый день.

• Откажитесь от физических нагрузок. В первые несколько недель придется отказаться от физкультуры. Особенно опасно поднимать тяжести. Это противопоказано и после восстановления, если причина отслойки — сильная близорукость.

• Не используйте компьютер и гаджеты. Нагрузку на глаза также придется снизить, она может спровоцировать рецидив.

• Защищайте глаз от воды и мыла. Нужно закапывать глазные капли. Мыть прооперированное глазное яблоко опасно. В него могут попасть бактерии.

• Посещайте врача. Прийти на осмотр рекомендуется на следующий день после процедуры. Офтальмолог определит даты осмотров, пропускать которые нельзя.

Восстановление длится 2-3 месяца. У некоторых людей — полгода. В течение всего этого времени постепенно возвращаются зрительные функции. Длительность реабилитационного периода определяется возрастом пациента и характером повреждений.

Если не следовать предписаниям врача, могут возникнуть осложнения:

• инфицирование тканей глаза;

• нарушение работы глазных мышц;

• отслойка сосудистой оболочки;

• птоз верхнего века;

• повышение внутриглазного давления;

• обнажение импланта;

• макулопатия;

• катаракта;

• прогрессирование близорукости;

• повторное отслоение.

Развиваются они редко, но пациентам после отслойки сетчатки следует чаще бывать у окулиста, чтобы вовремя обнаружить осложнения или рецидив.

При разрыве или отслоении сетчатой оболочки назначают хирургическое лечение для восстановления целостности тканей глаза. Операции выполняют под контролем микроскопа, они считаются высокоточными и достаточно сложными. Несмотря на это, практически у всех пациентов удается добиться положительных результатов при раннем проведении. Длительность восстановления внутриглазных структур зависит от вида повреждения, возраста больного, метода вмешательства.

Виды операций на сетчатке глаза

Все оперативные методы лечения на сетчатой оболочке глаза проводят через проколы при помощи микрохирургического инструментария. Под контролем микроскопа в глазное яблоко вводят газовую смесь, иссекают аномальные пленки, удаляют стекловидное тело, прижигают сетчатку лазером или воздействуют на нее холодом. Чаще всего операции при отслоении или разрыве оболочки приходится выполнять в экстренном порядке, чтобы предотвратить потерю зрения.

Если операция плановая, то ей предшествует офтальмологическое обследование (диагностика остроты зрения, периметрия, электроретинография) и общеклиническая диагностика (анализы крови, мочи, биохимия, коагулограмма, ЭКГ и флюорография). Многие вмешательства требуют общего наркоза. Анестезиолог измеряет основные параметры гемодинамики, вводит анестетики, седативные и кровоостанавливающие препараты.

Первым этапом операций в большинстве случаев является разрушение и удаление стекловидного тела – витрэктомия. При незначительном помутнении глазных сред назначают витреолизис – испарение аномальных включений лазерным излучением. После этого приступают непосредственно к лечению. Для этого применяют:

• «припаивание» сетчатки к эпителиальному слою лазерной коагуляцией;
• замораживание для соединения сетчатой и сосудистой оболочки (криопексия);
• установку силиконовой пломбы (экстрасклеральное пломбирование);
• прижимание сетчатки баллоном (экстрасклеральное баллонирование);

 Для улучшения питания тканей применяется имплантация волокон мышц глаза, эписклеры, стимулирующих образование новых сосудов для питания оболочек и нервных структур. При наличии мембран, снижающих зрение, их иссекают.

Операция экстрасклеральное пломбирование при отслойке сетчатки глаза

Завершающим этапом является введение в место расположения стекловидного тела (при витрэктомии) силиконового масла, газовой смеси или перфторорганического вещества.

Под конъюнктивальную оболочку проводятся инъекции антибиотиков или противовоспалительных медикаментов, глаз закрывается повязкой, пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения. Максимальная продолжительность операций составляет 3 часа, при лазерной коагуляции или криопексии она длится около получаса.

Что применяется при отслойке, разрыве

Отслоение сетчатки считается одним из наиболее опасных заболеваний глаз. Эта оболочка первой воспринимает изображение предмета и посылает сигналы в зрительные центры головного мозга. В норме она плотно спаяна с сосудистой оболочкой, которая обеспечивает ей питание. Отслоение может произойти при:

• физическом напряжении,
• сотрясении мозга,
• развитии опухоли,
• выраженной близорукости,
• тяжелой гипертонии,
• воспалительном процессе,
• тромбозе сосудов,
• ретинопатии при диабете.

При отрыве сетчатки в нее перестает поступать кровь и происходит постепенное разрушение клеток. Если помощь оказана поздно, то развивается полная потеря зрения. Отсчет времени в таких ситуациях идет на часы.

Смотрите на видео об отслойке и разрыве сетчатки:

Для лечения требуются операции: баллонирование или пломбирование экстрасклеральным (наружным) методом, витрэктомия.

Пломбирование

Цель операции – это уменьшение расстояния между оболочками глаза с использованием силиконовой губки. Такая пломба сдавливает склеру, предотвращает разрыв тканей, обеспечивает постепенное рассасывание скопившейся жидкости под сетчаткой. Пломбирование проводится по радиальному, секторальному или круговому методу в зависимости от зоны и площади отслоения. Этапы хирургического вмешательства:

• выделение области отслойки и изготовление пломбы из силикона;
• разрез конъюнктивальной оболочки;
• имплантация губки, фиксирование швом;
• удаление жидкости, дренаж;
• введение расширяющейся газовой смеси для прочной фиксации (при необходимости);
• сшивание.

Достоинством операции является сохранность стекловидного тела, к недостатку относится неполное восстановление зрительных функций. Осложнениями могут быть инфицирование, ослабление глазодвигательных мышечных волокон, повышение давления внутри глаза. В позднем периоде возможно развитие катаракты, близорукости.

Баллонирование

Применяется только при неосложненном отслоении сетчатой оболочки, отсутствии разрыва или кровоизлияния во внутренние среды глаза. При помощи катетера за глазное яблоко проводится баллончик, в который поступает жидкость после того, как он достиг нужного места. Давление на склеру приводит к фиксации сетчатой оболочки в нормальном положении.

Экстрасклеральное баллонирование сетчатки глаза

Обычно после извлечения катетера проводится дополнительная коагуляция лазером. Метод практически у всех пациентов дает положительные результаты, но после баллонирования нередко возникают гематомы, гипертензия внутри глаза, катаракта.

Витрэктомия

Такая операция предполагает удаление стекловидного тела и замещение его при помощи искусственных полимерных соединений, масел, газов. Противопоказан метод при сниженной прозрачности роговицы, тяжелой ретинопатии или патологии глазного нерва. Через несколько тонких проколов извлекается студнеподобное вещество, которое заполняет пространство между хрусталиком и сетчаткой.

Лучами лазера прижигают оставшиеся ткани сетчатой оболочки, уплотняют участки отслойки, восстанавливают утраченную целостность.

Операция микроинвазивной витрэктомии глаза

Длительность хирургического вмешательства составляет около 3 часов. При достаточной квалификации офтальмолога послеоперационные осложнения (глаукома, отек роговицы, инфицирование оболочек глаза, кровоизлияние, рецидив отслоения оболочки) встречаются редко.

Операция по замене сетчатки

Как вариант, обеспечивающий частичное восстановление зрения, может быть проведена имплантация искусственной сетчатой оболочки – пластинки с фотодиодами. Такой способ обычно показан при несвоевременном лечении болезней глаз и нервной системы с развитием полной слепоты. Методика пересадки пока находится в стадии клинических испытаний. В настоящее время изучение ее эффективности основано на трех видах операций:

• имплантат устанавливается на сетчатке;
• протез позади оболочки;
• искусственная ретина расположена выше сосудистой ткани.

Имплантаты позволяют проводить электрическую стимуляцию сохранившихся ретинальных клеток, после операции удается добиться реакции глаза на свет и восприятия контуров предметов. Новым методом лечения является выращивание новой ткани из стволовых клеток. Японскими врачами проведена пересадка сетчатки, для которой материалом послужили клетки пациентки.

Следующим этапом будет использование донорских клеток. Они берутся из кожных покровов и перепрограммируются. Биопротезы имеют разрешение в 5 раз лучше, чем у механической сетчатки.

Вмешательство по укреплению

Криопексия, пневморетинопексия и лазерная коагуляция являются основными способами укрепления оболочки глаза при ее отслоении.

Воздействие жидким азотом

Криопексия показана при повреждении одного глаза на фоне высокой степени близорукости, пациентам с патологией соединительной ткани (синдромы Марфана и Стиклера). Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях.

Под местным обезболиванием вводится специальный наконечник, на который поступает жидкий азот. Он вызывает локальное прижимание сетчатки к сосудистой оболочке для последующего сращения этих тканей. Методика эффективна при свежих дефектах небольшой площади.

Лазерная коагуляция

К глазу пациента приставляют специальную линзу для фиксации глазного яблока и ограничения непроизвольных движений. После направления луча на поврежденный участок наносятся точечные воздействия, которые воспринимаются как световые вспышки. По окончанию процедуры линза снимается, а в глаз капают противовоспалительные растворы. Нанесение точек может быть следующих видов:

Пневморетинопексия

В шприц вводится смесь фторсодержащего газа и воздуха. Под контролем офтальмоскопа эта смесь поступает к сетчатой оболочке, а жидкость этим же шприцом откачивают. Такие действия повторяют, а через 3 часа после процедуры проводится коагуляция лазером. Точки наносят максимально близко к зоне отслоения. Если область разрыва находится на периферии, то вместо лазерного света может быть использован жидкий азот.

Восстановление после операций на глазах

Как правило, пребывание пациента в стационаре не превышает недели при операциях, которые связаны с проникновением внутрь глазного яблока. При лазерной коагуляции больной выписывается в тот же день после контрольного осмотра офтальмолога. На протяжении восстановительного периода требуется плановое посещение врача для осмотра глазного дна и определения остроты зрения.

Несколько дней нужно носить повязку на глазу и очки для защиты от солнечных лучей. Также до окончания восстановления тканей запрещаются:

• занятия спортом;
• любое физическое перенапряжение;
• подъем тяжести;
• работа за компьютером;
• чтение;
• просмотр телепередач;
• использование косметики, нужно беречь глаз от попадания воды и мыла при умывании.

Если было проведено удаление стекловидного тела, то на полгода нужно отказаться от авиаперелетов и походов в горы. Больным показан прием препаратов для ускорения заживления, инъекции активаторов обмена веществ, закапывание в глаза:

• дезинфицирующих капель с гентамицином, ципрофлоксацином, мирамистином, декаметоксином;
• противовоспалительных препаратов – Индоколлир, Наклоф;
• комбинированных растворов – Тобрадекс, Макситрол, Гаразон.

На первой неделе инстилляции (закапывания) проводятся 4 раза в день, затем три раза, а после месяца профилактически нужно капать назначенное средство один раз в день. Общая продолжительность реабилитации (в среднем) составляет:

• лазерная коагуляция – две недели;
• криопексия – 10 дней;
• пневморетинопексия – 15 — 20 дней;
• экстрасклеральное пломбирование и витрэктомия – до 6 месяцев.

Операции на сетчатке глаза чаще всего проводятся при отслоении или разрыве оболочки. Они должны быть выполнены как можно раньше для предотвращения полной слепоты. К основным методам относятся пломбирование и баллонирование. Зачастую первым этапом бывает удаление стекловидного тела (витрэктомия) для хорошего доступа.

При полной утрате зрения показана имплантация искусственной сетчатки, такие операции находятся в стадии разработки. Одним из прогрессивных методов является выращивание оболочки из стволовых или перепрограммированных клеток. Для профилактики и при неосложненных случаях отслойки сетчатку укрепляют лазерной коагуляцией, жидким азотом или газовой смесью.