Окт сетчатки метод анализа и интерпретации скачать

Bruno Lumbroso и Marco Rispoli

ОКТ СЕТЧАТКИ

Метод анализа и интерпретации

Перевод с английского

Под общей редакцией

В.В. Нероева, О.В. Зайцевой

Москва – 2012

УДК 617.735-07

ББК 56.7

Л 21

Содержание

Авторы:

Bruno Lumbroso

Marco Rispoli

От авторов………………………………………………………… 5

Введение. Логический метод анализа и интерпретации ОКТ……… 7 Глава 1. ОКТ и гистология………………………………………….. 9 Глава 2. Анализ ОКТ в норме………………………………………. 16 Книга издана при поддержке компании «Трейдомед Инвест» – эксклюзивного дистрибьютора фирмы «Optovue» (США) Глава 3. Качественный анализ ОКТ при офтальмопатологии………. 27 в России, странах СНГ и Балтии Морфологический анализ………………………………… 28 Изучение структуры сетчатки – Сегментация……………… 40 Исследование рефлективности……………………………. 47 Аномальные образования………………………………… 54 Затененные области (эффект экранирования, эффект тени)……………………………………………… 59

– &nbsp– &nbsp–

Все права данного руководства защищены, в частности, права на копирование, распространение и перевод. Это руководство нельзя копировать как целиком, так и частично, а также воспроизводить в любых средствах массовой информации в виде фотокопии, микрофильма, на CD-ROM или других электронных носителях без письменного разрешения издателя и авторов.

За данные, иллюстрации и фото, опубликованные в данном руководстве, ответственность несут авторы, а не издатель. Любой препарат, который здесь упомянут, следует использовать в соответствии с инструкциями производителя.

От авторов Долгие годы я преподавал логические методы анализа и интерпретации ретинальных изображений, опубликовал аналитические руководства по флюоресцентной ангиографии, ангиографии с индоцианином зеленым и позже — по оптической когерентной томографии (ОКТ).

Постановка диагноза должна быть результатом логического процесса.

Неспособность сформулировать точный диагноз может быть следствием недостаточного знания или недостаточного логического применения знаний.

При интерпретации ОКТ необходимо следовать рациональному методу.

В данном руководстве представлен простой логический метод анализа и интерпретации изображений ОКТ, сформулированы «шаги», которые необходимы для постановки диагноза.

Во многих офтальмологических кабинетах томограф «соседствует» с щелевой лампой, и каждый офтальмолог должен уметь пользоваться обоими приборами. ОКТ помогает выявить морфологические, структурные особенности и изменения оптической плотности сетчатки, детально изучить различные ретинальные слои, как по отдельности, так и в совокупности.

Изображения, представленные в руководстве, были получены с помощью томографа RTVue — надежного и простого в применении прибора.

Это оптические срезы высокого разрешения, с усреднением изображения и без него, в том числе в формате 3D. В сагиттальном направлении можно оценить все структуры глазного дна до склеры. Во фронтальном направлении, «en face», сканы компенсируют изгиб глазного дна.

Данное краткое руководство, иллюстрированное рисунками, схемами и ОКТ-изображениями, написано для того чтобы продемострировать, как правильно интерпретировать томограммы. Также оно содержит сведения о наиболее распространенных заболеваниях сетчатки. В помощь классификации морфологических изменений даны упрощенные схемы.

Некоторые таблицы являются руководством по постановке наиболее редких и сложных диагнозов.

– &nbsp– &nbsp–

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать структуру сетчатки in vivo. Чтобы правильно трактовать изображения ОКТ, необходимо хорошо помнить гистологию сетчатки и хориоидеи, хотя томографические и гистологические структуры не всегда удается точно сопоставить.

В действительности, благодаря повышенной оптической плотности некоторых структур сетчатки линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, линия соединения кончиков наружных сегментов фоторецепторов и ворсинок пигментного эпителия отчетливо видны на томограмме, в то время как они не дифференцируются на гистологическом срезе.

Гиалоидная мембрана и стекловидное тело На томограмме можно увидеть стекловидное тело, заднюю гиалоидную мембрану, нормальные и патологические витреальные структуры (мембраны, в том числе оказывающие тракционное воздействие на сетчатку).

Внутренняя сетчатка Внутренний плексиформный слой, слой ганглиозных, или мультиполярных, клеток и слой нервных волокон формируют комплекс ганглиозных клеток или внутреннюю сетчатку.

Внутренняя пограничная мембрана — это тонкая мембрана, которая образуется отростками клеток Мюллера и прилежит к слою нервных волокон.

Слой нервных волокон формируется отростками ганглиозных клеток, которые идут до зрительного нерва. Поскольку этот слой образован горизонтальными структурами, от имеет повышенную рефлективность.

Слой ганглиозных, или мультиполярных, клеток состоит из очень объемных клеток.

Внутренний плексиформный слой образован отростками нервных клеток, здесь расположены синапсы биполярных и ганглиозных клеток. Благодаря множеству горизонтально идущих волокон этот слой на томограммах имеет повышенную рефлективность и разграничивает внутреннюю и наружную сетчатку.

ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации Глава 1. ОКТ и гистология

– &nbsp– &nbsp–

Рисунок 2.3.

Комплекс пигментного эпителия — хориокапилляров В норме на томограммах в линии, соответствующей комплексу пигментного эпителия — хориокапилляров, можно выделить три полосы: две крупРисунок 2.2. ОКТ сетчатки и хориоидеи в норме ные гиперрефлективные, разделенные тонкой гипорефлективной полосой.

Сетчатка и хориоидея являются многослойными мембранами. На В-сканах Внутренняя гиперрефлективная полоса соответствует линии соединения здоровой сетчатки можно увидеть слои нервных волокон, ганглиозных клеток, между кончиками наружных сегментов фоторецепторов и ворсинками клевнутренний плексиформный слой, внутренний ядерный слой (биполярных ток пигментного эпителия либо самим кончикам наружных сегментов фотои горизонтальных клеток), наружный плексиформный слой. рецепторов (по мнению различных авторов). Наружная гиперрефлективная Далее расположены: наружный ядерный слой, состоящий из ядер фото- полоса соответствует ядрам клеток пигментного эпителия, скоплению пигрецепторов, наружная пограничная мембрана, линия сочленения наружных ментных гранул, мембране Бруха и хориокапиллярам.

и внутренних сегментов фоторецепторов, комплекс пигментного эпителия — хориокапилляров, хориоидея, включающая слой средних сосудов Саттлера и слой крупных сосудов Галлера, склера.

Важной деталью является линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. Эта линия не визуализируется на гистологическом срезе. Кроме того, на томограмме можно наблюдать наружную пограничную мембрану, которая идет параллельно линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, располагаясь между этой линией и телами клеток фоторецепторов.

– &nbsp– &nbsp–

Рисунок 3.6.

Витреоретинальная тракция — Формирующийся маку- Рисунок 3.8. Друзы — Глубокие морфологические изменения лярный разрыв — Деформация профиля — Структурные изменения Друзы характеризуются средней рефлективностью и приводят к волноВитреоретинальная тракция возникла внезапно у 60-летнего пациента, образной деформации линии пигментного эпителия. Определяются альтерау которого на томограмме две недели назад патологических изменений не ции наружного ядерного слоя, наружной пограничной мембраны и линии определялось. Острота зрения снизилась от 1,0 до 0,7. Задняя гиалоидная сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. В фовеа мембрана частично отслоена, фиксирована к поверхности сетчатки в фовеа наружная пограничная мембрана и линия сочленения наружных и внутрени оказывает сильное тракционное воздействие в передне-заднем направле- них сегментов фоторецепторов прерываются. Мембрана Бруха выглядит как нии. Имеются множественные интраретинальные полости отека, наиболее тонкая рефлективная горизонтальная линия. Толщина хориоидеи снижена.

крупная из которых находится под поверхностью сетчатки. Формируется центральный разрыв сетчатки.

ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации Глава 3. Качественный анализ ОКТ при офтальмопатологии Хориоидея Сосуды хориоидеи гипорефлективны. На томограмме можно выделить слой средних хориоидальных сосудов Саттлера и слой крупных сосудов Галлера. Каждый слой может быть утолщен или истончен в зависимости от имеющейся патологии, возраста и рефракции. Оптическая плотность соединительной ткани между сосудами также может варьировать. Темная пластинка склеры (lamina fusca) выглядит как тонкая линия. Обычно супрахориоидальное пространство не визуализируется, за исключением случаев определенной патологии.

– &nbsp– &nbsp–

Рисунок 3.16.

Отслойка пигментного эпителия в случае острой эпителиопатии — Структурные изменения — Низкая рефлективность — Оптически пустое пространство Жидкость, исходящая из хориокапилляров, аккумулируется между мембраной Бруха и пигментным эпителием, приводя к куполообразной отслойке последнего. Отслойка пигментного эпителия с мембраной Бруха образует угол более 45 градусов. Наружный ядерный слой, наружная пограничная мембрана, линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, пигментный эпителий сохранены и расположены параллельно отслойке.

Мембрана Бруха выглядит как тонкая гиперрефлективная линия.

ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации Глава 3. Качественный анализ ОКТ при офтальмопатологии

– &nbsp– &nbsp–

Таблица 3.29 — Аномальные структуры и образования Высокая рефлективность Низкая рефлективность

• Накопление патологического • Полости, кисты вещества (липофусцин, • Шизис тамоксифен) • Отслойка

• Гипертрофия пигментного • Затененная область эпителия

• Невус

• Рубцовая ткань

• Геморрагии

• Твердые экссудаты

• Неоваскулярные мембраны:

веретенообразные, вытянутые, округлые, узловатые

– &nbsp– &nbsp–

• Интраретинальные полости • Отслойки пигментного эпителия (отек, шизис) • Гипопигментация пигментного эпиЭкссудативные отслойки телия нейроэпителия

– &nbsp– &nbsp–

Рисунок 3.20.

Отложение пигмента — Аномальные образования В зоне хориоретинальной атрофии, соответствующей «старому» рубцу, отмечается повышенное проникновение сканирующего луча в подлежащие структуры. Фокусы отложения пигмента создают выраженный эффект экранирования.

ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации

– &nbsp– &nbsp–

Количественная оценка хориоидеи В настоящее время возможно измерение толщины хориоидеи на нескольких участках.

ОКТ сетчатки. Метод анализа и интерпретации

– &nbsp– &nbsp–

• Выбор глубины сканирования (ПЭреф) Скан должен иметь постоянную глубину.

При смещении линии сканирования кпереди проводится исследование ретинальных структур: смещение на 3-5 мкм информативно для оценки друз, на 15-300 мкм — отека сетчатки, макулярных разрывов и иных патологических состояний нейроэпителия.

При смещении линии сканирования кзади проводится исследование хориоидальных слоев. Слой Саттлера следует изучать при смещении линии сканирования на 45-80 мкм в глубину и толщине срезов 10 мкм. Слой Галлера визуализируется при дальнейшем смещении скана в глубину и толщине срезов 20-30 мкм.

• Оптимальная настройка контраста и яркости изображения В представленном клиническом примере ретинальные карты получены с помощью томографа Optovue RTVue. Трехмерная реконструкция структур размером 4 4 мм ограничивается внутренней пограничной мембраной и слоем пигментного эпителия. Внутренний плексиформный слой отмечает линию разделения между внутренней и наружной сетчаткой. Топографическая карта сетчатки делится на секторы с обозначением среднего показателя толщины в каждом секторе. В данном случае представлены три карты: карта толщины всей сетчатки (а), карта толщины внутренней сетчатки (b) и карта толщины наружной сетчатки (с). В данном примере окклюзии ветви артерии сетчатки интерес представляет выявление повреждения преимущественно внутренней сетчатки.

– &nbsp– &nbsp–

Рисунок 5.1. Топография сетчатки — Окклюзия ветви артерии: Рисунок 5.1. Топография сетчатки — Окклюзия ветви артерии:

в) выявляется выраженная атрофия внутренней сетчатки; с) наружная сетчатка в норме

– &nbsp– &nbsp–

Подписано в печать 05.06.2012. Заказ №99 от 01.06.2012.

Формат 148х210 мм. Печать офсетная. Бумага мелованная. Тираж 500 экз.

Отпечатано в типографии «CAPITAL PRESS».

111024, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.11 А, корп.1