Офтальмологический статус при глаукоме

Описание

Ф.И.О.

Пол : мужской

Домашний адрес:

Дата поступления: 2.12.98г.

Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS

открытоугольная 2-а глаукома OD

Возраст: 58 лет

Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS

открытоугольная 2-а глаукома OD

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель.

В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия — удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.

Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1. L.parasternalis 5 м/р —

2.L.clavicularis media 6 ребро —

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр внутри от границы относительной тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status oftalmicus:

1. Глазница и окружающие глаз части лица.

Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.

2. Глазная щель и веки.

Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без патологий.

3. Слезные органы:

При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.

4. Конъюнктива :

Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.

5. Глазное яблоко в целом:

Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.

6. Роговица:

Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.

7. Склера :

Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.

8. Передняя камера:

Передняя камера мелкая, прозрачная.

9. Радужная оболочка :

Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.

10. Хрусталик:

Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.

11. Стекловидное тело:

Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.

12. Глазное дно:

Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.

VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0

VIS OS 0.

Поля зрения:

Дифференциальный диагноз:

Глаукома Глазная гипертензия

1. Парацентральные скотомы. Отсутствуют

2. Наблюдается экскавация. Отсутствует

диска зрительного нерва.

3. Характерна асимметрия в Асимметрия не

состоянии двух глаз. Характерна

4. Более характерна дистрофические Менее характерна

изменения радужки, пигментация

трабекулярного аппарата.

Клинический диагноз:

Терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А глаукома OD.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.

Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать здесь.

На основании локального статуса:

Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.

Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст

Лечение:

3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% — 2,0.

Фуросемид по одной таблетке два раза в день.

Горячие ножные ванны.

Никотиновая кислота 2,0 в/м.

Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.

Эпикриз:

Больной 1940 года рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А глаукома OD.

При поступлении больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин в виде глазных капель.

Из анамнеза жизни : страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый глаз : VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.

Левый глаз : VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.

В отделении 3.12.98г. сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией. Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту, пилокарпин.

Динамике: Без изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

5.12.98г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.

Правый глаз без особых патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

Источник

Правый глаз.

Острота зрения без коррекции — 0,02, н/к.

Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.

Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера глубокая, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реакции его живые.

Хрусталик буроватый, с выраженным помутнением в центре.

Рефлекс с глазного дна – розовый на периферии. Глазное дно детально не офтальмоскопируется.

Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.

Левый глаз.

Острота зрения 0,1, н/к.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реагирует на свет.

Хрусталик буроватый, с выраженным помутнением в центре.

Рефлекс с глазного дна – розовый на периферии. Глазное дно детально не офтальмоскопируется.

Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.

План обследования.

Группа крови (30.08.04) – O (I) Rh+

RW (30.08.04) – отриц.

ОАК. (30.08.04).

Hb – 126 г/л

Эритроциты 3,8*1012/л

СОЭ 2 мм/ч

Лейкоциты 4,6*109 /л

П-2, с-66, л-30, м-2.

Биохимический анализ крови. (30.08.04)

Белок – 72,8 г/л

Мочевина – 3,2 ммоль/л

Билирубин общий – 12,8 ммоль/л

Кальций – 2,07 ммоль/л

Глюкоза – 4,0 ммоль/л

Общий анализ мочи. (30.08.04)

Количество 950 мл

Цвет с/ж

Плотность 1017

Лейкоциты 0-1

Эпителий плоский полиморфный 0-1-2

Микробиологическое исследование (30.08.04) – мазок со слизистой правого глаза. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам – посев роста аэробной флоры не дал.

Дифференциальный диагноз.

Старческую катаракту необходимо дифференцировать с таким заболеванием, как открытоугольная глаукома.

Как при катаракте, так и при открытоугольной глаукоме, у больных отсутствуют неприятные ощущения, зрение ухудшается постепенно. Одним из основных отличий глаукомы от катаракты является повышенное внутриглазное давление; передние ресничные артерии у места входа их в эмиссарий расширяются (симптом кобры). При катаракте внутриглазное давление остается нормальным, расширения ресничных артерий не определяется.

Для глаукомы типично ухудшение оттока жидкости из глаза, чего нет у курируемой больной. При глаукоме возникает экскавация диска зрительного нерва. У курируемой больной после операции изменений на глазном дне не обнаружено.

Следовательно, у данной больной имеется бурая н/з катаракта.

Лечение.

Учитывая возраст больной, поступление его на стадии незрелой катаракты хрусталика, показано оперативное лечение — экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ правого глаза.

Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Премедикация:

Sol. Promedoli 2% — 1,0

Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,5

Sol. Dimedroli 1% — 1,0

в/м за 30 мин. до операции.

Операция: экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ.

Протокол операции 8.09.04. 10:20.

Обработка операционного поля. Ретробульбарная анестезия. Блефаростат, уздечный шов на левую прямую мышцу. Вскрыта конъюнктива, разрез лимба до 150 градусов. Вскрытие ПК. В ПК мезатон. Вскрыта передняя капсула. Алмазным лезвием ядро удалено механически. Массы удалены аспирацией-ирригацией. Окончательное удаление передней капсулы, имплантация ИОЛ Т-191, 18дптр. Узловой шов на лимб. Непрерывный шов на конъюнктиву. Под конъюнктиву 0,3 левомицетина, дексона. Асептическая бинокулярная повязка.

Дневник наблюдения.

8.09.04. АД 130/80, ЧСС 74/мин.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. ОД: умеренная послеоперационная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Конъюнктива адаптирована, роговица прозрачна. ПК средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная. П/камерная ИОЛ фиксирована, рефлекс глазного дна розовый. ВГД пальпаторно норма.

Дата добавления: 2016-09-06; просмотров: 3737 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Anamnesis morbi

Впервые заболевание глаз было диагностировано в 1984 году, когда был поставлен диагноз начальная катаракта левого глаза. Субъективных проявлений не отмечает. Около четырех лет назад впервые постепенно появилась боль в левом глазу, гиперемия. Временами приступообразно появлялся «туман» в глазах, при взгляде на источник света – радужные круги вокруг него. В 1998 году обследовалась в ОКБ № 1, после чего лечилась самостоятельно глазными каплями (какой именно препарат назвать затрудняется). 04.05.2000 была прооперирована в ОКБ № 1 (экстракция хрусталика слева, интраокулярная линза; антиглаукоматозная операция). В детстве отмечает заболевание левого глаза, какое именно назвать затрудняется.

Anamnesis vitaå

Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. У родителей – заболевание глаз – глаукома. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко. Родилась в 1938 году. Росла и развивалась в нормальных социально-бытовых условиях. Образование – 6 классов.

Травмы и операции отрицает. Семейное положение: замужем. Дети: две дочери, которые с ее слов здоровы.

Аллергию, переливание крови и кровезамещающие жидкости отрицает. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия удовлетворительные.

Status presens communis

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеник.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита сильно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Вены конечностей, шеи, не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый — выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см.

Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.

Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Фенотип по женскому типу. Женский тип оволосения.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Нервная система и органы чувств

Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Офтальмологический статус

Исследование состояния глаз:

Наименование исслед. области	Oculus dexter	Oculus sinister
Область орбиты	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 29 мм, шириной 8 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 29 мм, шириной 8 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации отмечает умеренную болезненность.
Слезопроводящий аппарат	Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.	Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюнктива век и переходных складок	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, имеется скудное cерозное отделяемое.
Положение глазного яблока в орбите.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.
Склера	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Симптом кобры. Во внутреннем сегменте – участок желтого цвета овальной формы (дистрофия конъюнктивы).	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Смешанная инъекция. Геморрагии. В верхнем сегменте – фильтрационная подушка (плоская) – участок слегка приподнимающейся, отечной коньюнктивы.
Роговица	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. На периферии – помутнение роговицы (arcus senilis).	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. На переферии – помутнение роговицы (arcus senilis).
Передняя камера глаза	Глубина 2 мм, влага передней камеры прозрачна.	Глубина 1,5 мм, влага передней камеры прозрачна.
Радужка	Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка слабо выражена. Зрачок в центре радужки, круглый, 2 мм в диаметре (медикаментозный миоз). Прямая, содружественная реакция зрачка на свет – отсутствует (медикаментозный миоз).	Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 3 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакция зрачка на свет —
Рефлекс с глазного дна	Розовый, стекловидное тело прозрачное.	Розовый, стекловидное тело прозрачное. На фоне рефлекса с глазного дна отверстия в оптической оси глаза.
Хрусталик	Прозрачный, положение правильное.	Артифакия.
Острота зрения без коррекции	VISUS OD – 1,0	VISUS OS – 0,3 Не поддается коррекции.
Вид клинической рефракции	эмметропия	миопия
Гониоскопия	угол открыт, узкий, профиль угла клювовидный. Пигментация трабекул нижняя.	угол открыт, узкий, профиль угла клювовидный. Пигментация трабекул нижняя.
Трехчасовая тонометрия (пилокарпин).	OD 36-34-29 -34-27-31-30	OS 36-30-32-38-29-36-32
Тонография после операции:		Po= 29; С= 0,26 КБ= 111;
Глазное дно	Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, контуры четкие. Экскавация расширена.
Исследование полей зрения	55 55 75 70	40 75 70 50 Поле зрения на маленькие объекты – до 40 градусов.

Межцентровое расстояние 64 мм.

Источник