Офтальмологические операции на роговице

Хирургические операции на роговице подразделяются по нескольким критериям: цель операции, глубина иссечения ткани и вид пластического материала, который применяют в качестве замены пораженной роговицы глаза.

Кератэктомия

Это вмешательство по поводу удаления небольших помутнений, расположенных поверхностно в центральном роговичном отделе. Операцию выполняют как хирургическим способом, так и посредством эксимерного лазера. Наложения швов не требуется, рана за несколько часов полностью закрывается эпителием. Так как поверхностные помутнения редки, операцию тоже выполняют нечасто. Зачастую офтальмологам приходится сталкиваться с обширными грубыми помутнениями роговицы, требующими иного лечения. 

Кератопластика (пересадка роговицы)

Подобные операции имеют разные цели и являются основными в хирургии роговицы. Смысл операции кератопластики — восстановление оптических функций глаза. Правда, в некоторых ситуациях цели оптического восстановления сразу не достигнуть, к примеру, при глубоких язвах, ожогах, не заживающих долгое время кератитах. Собственно, и вероятность прозрачного приживления донорского трансплантата в этих случаях бывает сомнительным.

Первый этап кератопластики (мелиоративный) в такой ситуации проводят с лечебной целью, для удаления омертвевшей ткани, чтобы спасти глаз как орган. Затем следует второй этап (оптический), когда оптическую кератопластику выполняют уже в отсутствии инфекции и обильной васкуляризации, чтобы трансплантат не был окружен продуктами распада роговицы. Два этих вида кератопластики мало чем отличаются, в смысле хирургической техники, хотя имеют разные целевые установки. Поэтому довольно часты случаи, когда трансплантат после операции лечебной кератопластики остается прозрачным, поэтому у пациента отмечаются, и лечебный, и оптический результаты одновременно.

Таким образом, мелиоративной называют предварительную операцию на роговице для выполнения последующей оптической кератопластики. Существуют также тектонические операции, производимые при фистулах или прочих роговичных дефектах. Мелиоративную и тектоническую операции принято считать разновидностями лечебной пересадки роговицы глаза.

На слепых глазах проводят косметическую кератопластику, если о возвращении зрения речь не идет, но человеку не нравится ярко-белое бельмо на роговице. Его иссекают трепаном определенного диаметра, и заменяют образовавшийся дефект прозрачной роговицей. Если по периферии роговицы остаются белые фрагменты, не попавшие в зону трепанации, их методом татуировки маскируют тушью либо сажей.

Для изменения оптики здоровых глаз проводят рефракционную кератопластику, когда пациент не хочет носить средства дополнительной коррекции – очки или контактные линзы. Целью операции становится изменение формы профиля роговицы либо всей ее поверхности.

Послойная и сквозная кератопластика – операции, принципиально различные по технике выполнения. Послойную кератопластику проводят при помутнениях, не проникших в глубокие роговичные слои. Выполняется вмешательство под местной анестезией амбулаторно. В ходе операции фрагмент мутной роговицы срезается с учетом поверхностных границ помутнения и глубины их расположения, с заменой участка такой же формы и толщины прозрачной роговицей. Для выполнения операции необходимы круглые расположенные центрально трансплантаты. Укрепление трансплантата выполняют узловыми швами или одним непрерывным. Послойные пересадки, которые выполняют с разного вида лечебной целью, могут производиться как в центре роговицы, так и на периферии в границах ее поражения. При этом, трансплантат имеет круглую или любую иную форму. Донорским материалом в такого рода операциях, как правило, выступает роговица трупного человеческого глаза, законсервированная разными способами (высушиванием, замораживанием, хранением в формалине, различных бальзамах, гамма-глобулине, сыворотке крови и пр.). Если приживление трансплантата мутное, операцию проводят повторно.

Сквозная кератопластика — зачастую операция оптическая, хотя ее целью может быть и лечение, и устранение косметического дефекта. В процессе вмешательства выполняется сквозное иссечение центральной части помутневшей роговицы пациента, которая замещается прозрачным донорским трансплантатом. Для выкраивания роговицы, как реципиента, так и донора, применяется круглый трубчатый нож-трепан. Такие ножи присутствуют в хирургическом наборе в разных вариациях и их режущая коронка может иметь разный диаметр от 2 до 11 мм.

Хорошие результаты операции сквозной кератопластики исторически впервые были получены с трансплантатами небольшого диаметра, не превышавшего 4 мм. Эти операции были связаны с именами Цирма (1905г.), Эльшнига (1908г.), Филатова (1912г.) и получили название частичной сквозной кератопластики.

Операции с пересаживаемым лоскутом роговицы, чей размер превышает 5 мм, получили название субтотальной сквозной кератопластики. Впервые прозрачное приживление трансплантата большого размера удалось получить ученице Филатова – доктору Пучковской в 50-х годах прошлого века. Но массовый успех при замене больших лоскутов роговицы стал возможен значительно позже, когда появилась соответствующая микрохирургическая техника и атравматичный сверхтонкий шовный материал.  В глазной хирургии возникло даже новое направление — реконструкция переднего и заднего отделов глаза со свободным операционным доступом. Такой доступ обеспечивает широкая трепанация роговицы. В связи с этим, появилось множество сочетанных вмешательств: пластика радужки с репозицией зрачка, рассечение спаек с восстановлением передней камеры, удаление катаракты с имплантацией ИОЛ, удаление вывихнутого хрусталика, удаление инородных тел, витрэктомия и пр.

Сквозная субтотальная кератопластика требует полной анестезиологической подготовки пациента, а также высокого мастерства хирурга и самого осторожного выполнения манипуляций. Ведь даже незначительное мышечное напряжение пациента или его неровное дыхание могут повлечь за собой выпадение хрусталика в рану или иные осложнения. В связи с этим, детям и беспокойным взрослым целесообразно проводить операцию под общим наркозом.

Тотальной сквозной кератопластикой называют операции по пересадке роговицы, когда диаметр пересаживаемого лоскута совпадает с диаметром роговицы реципиента. Подобные операции бывают лечебными и косметическими, с оптической целью их практически не выполняют.

Результаты проведенной кератопластики оцениваются по «чистоте» пересаженного донорского лоскута: прозрачный трансплантат, полупрозрачный или мутный. Однако исход операции обусловлен не только степенью прозрачности трансплантата, немаловажное значение играет и сохранность зрительно-нервного аппарата. В некоторых случаях, даже при прозрачном трансплантате, острота зрения остается низкой вследствие возникшего после операции астигматизма. Поэтому большое значение придается мерам интраоперационного его предупреждения.

Высокие результаты кератопластики получают при вмешательствах на спокойных глазах с малым количеством сосудов. Очень низкие в функциональном плане показатели отмечаются на глазах с любыми видами ожогов, долгое время не заживающими язвами, чрезмерно васкуляризированными бельмами.

Требования к донорскому материалу

Операции кератопластики стали частью обширной общебиологической проблемы, связанной с пересадкой тканей и органов. Необходимо понимать, что ткань роговицы среди прочих трансплантатов является исключением. В ней нет кровеносных сосудов, и от сосудистого тракта ее отделяет слой внутриглазной жидкости. Этим и объясняется некоторая иммунная обособленность органа, что дает возможность с успехом выполнять кератопластику без специального отбора реципиента и донора.

Сквозная кератопластика предъявляет к донорскому материалу намного больше требований, чем послойная. Обусловлено это тем, что в лоскуте сквозного трансплантата содержатся все роговичные слои. Причем один из слоев весьма чувствителен к неблагоприятным внешним условиям: это однорядный слой внутренних клеток заднего роговичного эпителия, который имеет глиальное происхождение. К полной регенерации клетки данного слоя не способны, и преимущественно погибают первыми.

Все структуры роговицы донора после операции начинают замещаться на ткани реципиента, исключение составляют клетки заднего эпителия. Они остаются живыми и поддерживают жизнь трансплантата в целом. В связи с этим, сквозная кератопластика получила неофициальное название «искусства» пересадки однорядной ткани клеток заднего эпителия. Собственно, этим и объясняются весьма высокие требования к донорскому материалу для сквозной кератопластики, а также предельная осторожность к задней роговичной поверхности во всех операционных манипуляциях.

Донорским материалом, применяемым в сквозной кератопластике, служит трупная роговица, которую после смерти донора сохраняли без консерванта не более суток. Также может пересаживаться консервированная роговица, в качестве консерванта для которой применялись специальные среды, включая низкие и сверхнизкие температуры.

Забор, консервацию и контроль донорского материала осуществляют службы глазных банков, расположенные большей частью в крупных городах. Они же занимаются разработкой и совершенствованием новых методов консервации роговиц. Данная деятельность осуществляется с обязательным соблюдением существующего законодательства. При этом, донорский материал в обязательном порядке проходит исследования на наличие инфекций — СПИДа, гепатита и пр. Кроме того, выполняют биомикроскопию для исключения патологий роговицы и выявления следов хирургического вмешательства.

Кератопротезирование

Это замена роговицы биологически инертным синтетическим материалом, которую выполняют в тех случаях, когда донорский материал не дает прозрачного приживления. Сегодня в клинической практике применяют два типа кератопротезов, имеющих разную конструкцию: несквозные и сквозные. Сквозные кератопротезы имплантируют при ожоговых бельмах, несквозные — при буллезной роговице с отеком.

Сквозной кератопротез – это имплантат, предназначенный для хирургического лечения грубых ожоговых бельм с васкуляризацией, когда функция сетчатки сохранена, но вероятность прозрачного приживления донорского трансплантата очень мала. В ходе операции выделяют два этапа.

На первом этапе вмешательства проводят расслаивание бельма на две пластинки. Затем в образовавшийся карман погружают металлическую часть опоры протеза, которая изогнута, повторяя кривизну роговицы пациента. По краям в опорной пластинке выполнены два больших отверстия. Срастание роговицы происходит в границах данных отверстий, и кератопротез фиксируется. В центральной части опорной пластики выполнено круглое отверстие, необходимое для оптической части протеза, которое временно закрыто заглушкой.

Ко второму этапу операции приступают не ранее чем через 2—3 месяца. Это время необходимо, чтобы опорная пластинка протеза полностью закрепилась в тканях бельма. В ходе вмешательства выполняю трепанацию мутных роговичных слоев над центральным отверстием в пластинке кератопротеза диаметром 2,5мм. Специальным ключом временная заглушка вывинчивается, внутренние слои роговицы иссекаются, и вместо временного вкладыша помещается оптический цилиндр. Расчет оптической силы кератопротеза для каждого глаза строго индивидуален.  Средние ее значения составляют 40,0 диоптрий. Если в глазу хрусталика нет, кератопротез возмещает изначальную оптическую силу — 60,0 диоптрий. Оптический цилиндр предохраняет от зарастания, выступание наружной и внутренней его частей над роговичными поверхностями.

Во время восстановительного периода пациенты находятся под врачебным контролем, так как нередки послеоперационные осложнения. При заращении оптического цилиндра выполняют хирургическую операцию по передней или задней поверхностям. В случае несоответствия оптики, либо недостаточного выстояния цилиндра над роговичной поверхностью, он должен быть заменен. Особенно частым серьезным осложнением кератопротезирования считается обнажение опорных частей протеза из-за возникновения асептического некроза поверхности роговицы. С целью укрепления протеза могут применять донорские роговицу, склеру, хрящ ушной раковины, слизистую губ и прочие ткани. Во избежание возникновения подобных осложнений, техника проведения операции кератопротезирования, как и сами применяемые протезы постоянно совершенствуются.

Несквозное кератопротезирование – операция, при которой в роговичные слои вводят специальную перфорированную пластину, это особенно часто практикуется в случае буллезной дистрофии роговицы. Прозрачная пластинка предохраняет передние роговичные слои от избыточного пропитывания внутриглазной жидкостью из передней камеры глаза. Благодаря операции, общий отек роговицы падает, снижается буллезность эпителия, избавляя пациента от боли. Операция повышает остроту зрения лишь незначительно и на короткое время — до двух лет. При этом, задние роговичные слои остаются отечными, передние же медленно уплотняются и мутнеют. Именно поэтому, при отечной дегенерации роговицы целесообразно выполнение кратопластики.