Общий засвет заднего полюса сетчатки
Плеоптика — система методов, направленная на лечение амблиопии.
- Основные методы плеоптики: пенализация, прямая окклюзия, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кэмпбелла, рефлексотерапия.
- Вспомогательные методы плеоптики: обратная окклюзия, общий засвет сетчатки, структурированный засвет сетчатки, лечение амблиопии с применением компъютерных программ, медико-педагогические занятия с дозированными зрительными нагрузками и др.
Пенализация
Пенализация — (от франц. penalite — штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью штрафования лучше видящего глаза, его зрение ухудшается за счет создания искусственной анизометропии, при этом фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация применяется только при сходящемся косоглазии и гиперметропной или эмметропной рефракции. Основые виды пенализации — для близи и для дали.
Если острота зрения амблиопичного глаза ниже 0,4 — назначают пенализацию для близи, если выше, то, минуя ее, назначают пенализацию для дали.
Постоянное ношение очков сочетают с длительным назначением инстилляций в ведущий глаз раствора мидриатиков в возрастной дозе однократно утром (первый месяц лечения — ежедневно, затем один раз в 3, 5 и 7 дней). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи — 4-6 месяцев. При улучшении Vis переходят на пенализации для дали. При отсутствии эффекта целесообразен переход к прямой окклюзии.
Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше. При этом виде лечения также назначается длительная атропинизация ведущего глаза. Можно не проводить атропинизацию, при условии, что ребенок не снимает очки, или не смотрит поверх их вблизи.
Следует отметить, что полное выключение из зрительного акта неамблиопичного глаза (его заклейка — прямая окклюзия) создает условия для более активного включения амблиопичного глаза в работу т.е. является более эффективной, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способствует, а наоборот препятствует формированию основ бинокулярного зрения. Тем не менее, пенализация имеет преимущества перед прямой окклюзией только у детей до 4 лет, борлее старшим детям показано назначение окклюзии.
Окклюзия
Окклюзия (occlusio, лат. occludo — закрывать) — это полное выключение из зрительного акта одного из глаз (непрозрачными заслонками — окклюдорами) или светофильтрами разной плотности. Окклюзия может назначаться на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия). Особое внимание следует уделять назначение окклюзии детям с нистагмом, у которых окклюзия может вызвать усиление нистагма. Заклейка наклеиваться на лицо так, чтобы ребенок не подсматривал через незакрытые участки. Основными видами плеоптической окклюзии является:
- окклюзия прямая,
- окклюзия попеременная и
- окклюзия обратная.
Прямая окклюзия заключается в выключении зрения лучше видящего глаза. Это самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назначается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является наличие устойчивой центральной фиксации амблиопичного глаза.
Если назначена постоянная окклюзия, то глаз выключается из акта зрения на целый день. Снимают заклейку только на время сна ребенка. Если острота зрения амблиопичного глаза резко снижена, то дети нередко противятся окклюзии, срывают ее. В таких случаях следует постепенно приучать ребенка к окклюзии, проводя ее в первые дни по 2-3 ч в день, постепенно переходя к более длительному ношению заклейки. На фоне заклейки показаны систематические зрительные нагрузки, соответствующие возрасту ребенка. Можно рекомендовать раскладывание мелкой цветной мозаики, рисование, конструирование и др.
После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, прямая постоянная окклюзия сменяется на периодическую, которая постепенно отменяется. Однако, если после назначения прямой окклюзии в течение 1-2 месяцев острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то целесообразно её прекратить.
Попеременная окклюзия — попеременное выключение одного из глаз осуществляется таким образом, что на 3-4 дня в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.
Обратная окклюзия — выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на 1-1,5 месяца) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и дальнейшего применения других методов плеоптики.
Макулярный засвет
Это лечение амблиопии локальным раздражением макулы сетчатки слепящим светом импульсной лампы или световода (прибором ББО-58) большого безрефлексного офтальмоскопа или его аналога — монобиноскопа (МБС). Метод применяется при устойчивой правильной (т.е. центральной и парацентральной) фиксации амблиопичного глаза.
Сеанс лечения, как и все виды засвета, проводится в темном помещении. Ребенка удобно устраивают перед аппаратом, при этом он сам должен смотреть на лампочку. Засвет производят в течение 20 с, после 5-и секундного перерыва повторяют; и так трижды за один сеанс.
Сеансы рекомендуется проводить 1-2 раза в день. Курс лечения включает 15-25 сеансов. Рекомендуется проверка динамики зрительных функций через каждые 10-15 процедур и наблюдение невропатолога за состоянием ребенка, так как интенсивные засветы могут вызвать невротические реакции.
Общий засвет
Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2-3 летнего возраста (при любой фиксации, даже при нистагме), а детям более старшего возраста — при неустойчивой фиксации амблиопичного глаза. Этот метод лечения амблиопии является вспомогательным. Засвет проводится либо обычным (белым) источником света, либо с применением красного фильтра на аппаратах ББО-58 или МБС. В оптическую систему ББО-58 могут вводиться решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазное дно. Такие засветы одновременно осуществляют световую стимуляцию и активацию каналов зрительной системы.
Лазерплеоптика
Лазерплеоптика — метод локального раздражения макулы с применением гелий-неонового лазера малой мощности является одним из способов плеоптики и применим так же у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.
Разработаны приемы функционального биоуправления (биологической обратной связи) для лечения амблиопии: с помощью компьютера осуществляют запись ЭЭГ затылочной области пациента при просмотре им видеокадров на экране монитора. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которой вызывает у ребенка необходимость сосредоточиться на просмотре, что стимулирует зрение амблиопичного глаза.
Лечение косоглазия с помощью отрицательного последовательного образа
Метод основан на феномене последовательного образа и остаточных «возбуждений» нейронов, возникающего в зрительной проекционной зоне коры головного мозга, после засвета сетчатки. Суть метода в том, что всю сетчатку подвергают засвечиванию на ББО-58 или МБС, тогда как макулу закрывают специальным шариком диаметром 3 мм, установленным перед глазом. После окончания засвета непродолжительно сохраняется последовательный образ, который может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре). Для лечения используют отрицательный последовательный образ. Методика выполнима при любой устойчивой фиксации (правильной или неправильной) амблиопичного глаза лишь у детей старшего возраста, так как требует понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений.
Источник
Please reload
Метод локального засвета сетчатки. Применение методики локального засвета начинается с определения зрительной фиксации. Исследование, как и лечение на ББО- 58 или МБС, проводится в затемненном помещении. Ребенка нужно усадить на стул так, чтобы ему было удобно зафиксировать голову. Второй глаз закрывают заслонкой. Зрачок амблиопичного глаза как правило не расширяется, но можно применять мидриатики короткого действия. Иглу для фиксации взора прибора ББО- 58 или МБС устанавливают так, чтобы ее конец примерно совпадал с оптической осью прибора, т. е. с центром его линзы. Ребенка просят смотреть точно на конец фиксационной иглы. Через оптическую систему прибора исследователь определяет, на какой участок глазного дна падает тень от кончика фиксационной иглы, на которую смотрит ребенок. Этот участок глазного дна является фиксирующим. Фиксация бывает устойчивой, если в процессе наблюдения видно, что изображение объекта (кончика иглы) проецируется на один и тот же участок сетчатки. Если же это не так и в процессе наблюдения видно, что изображение объекта проецируется на разные участки сетчатки, то такая фиксация называется неустойчивой. Зрительная фиксация считается правильной (центральной), если изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки.
Локальный засвет центральной ямки сетчатки проводится лампочкой устройства для локального засвета, которая устанавливается так, чтобы ее свет проецировался на центральную ямку сетчатки. Засвет производят в течение 20 с, после 5 с перерыва повторяют и так трижды за один сеанс. Сеансы рекомендуется проводить 1- 2 раза в день. Курс лечения включает 15- 25 сеансов. Рекомендуется проверка динамики зрительных функций через каждые 10- 15 процедур, наблюдение невропатолога за состоянием ребенка, так как интенсивные засветы могут вызвать невротические реакции. При устойчивой центральной фиксации локальный засвет можно проводить световодом. Это дополнительное устройство к ББО- 58 или МБС позволяет еще более интенсивно провести засвет центральный ямки сетчатки. Сеанс лечения, как и все виды засвета, проводится в темном помещении. Ребенка удобно устраивают перед аппаратом, при этом он сам должен смотреть на лампочку световода. Сеанс лечения так же включает три засвета по 20 с (с интервалами по 5 с).
Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2- 3 летнего возраста (при любой фиксации, даже при нистагме), а детям более старшего возраста — при неустойчивой фиксации амблиопичного глаза. . Этот метод лечения амблиопии является вспомогательным. Засвет проводится либо обычным (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра) на аппаратах ББО- 58 или МБС.
В оптическую систему ББО- 58 или МБС могут вводиться высококонтрастные решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазное дно. Такие засветы осуществляют одновременно световую стимуляцию и активацию каналов зрительной системы, анализирующих разные пространственные частоты. Способ лечения амблиопии одновременно структурированными и световыми стимулами осуществим у пациентов с устойчивой правильной (центральной) фиксацией.
НАШ АДРЕС:
Россия
127422, Москва, Тимирязевская ул., д. 1, стр. 2
метро «ДМИТРОВСКАЯ»
Источник
Плеоптика– система методов, направленная на лечение амблиопии.
Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модифиации В.М. Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе корректоре (и других приборах этого типа).
Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя также организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.
Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия – выключение здорового глаза. Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Режим окклюзии определяется врачом. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день – в зависимости от степени снижения остроты зрения.
Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза начинает снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день амблиопичный или, соответственно, 5 дней и 2 дня и т. д. У части больных, несмотря па значительное повышение остроты зрения амблиопичногоглаза и даже на получение равной остроты зрения обоих глаз, косоглазие остается монолатеральным, и зрение косящего глаза после прекращения окклюзии постепенно вновь ухудшается. Таким больным целесообразно периодически повторять окклюзионное лечение, чтобы сохранить высокое зрение до 4—6 летнего возраста, когда в комплекс лечения косоглазия можно ввести дополнительные приемы (ортоптические упражнения, операция).
Основное назначение прямой окклюзии — снизить форменное зрение лучше видящего глаза настолько, чтобы «ведущим» стал амблиопичный глаз. Следовательно, при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении здорового глаза.
Здесь целесообразно пользоваться заслонками из нейтральных светофильтров различной плотности, снижающими зрение лучше видящего глаза в нужной степени.
При низкой остроте зрения амблиопичного глаза (0,1 и менее) ребенок нередко сопротивляется проведению прямой окклюзии и осуществить ее бывает нелегко. В таких случаях целесообразно выключать лучше видящий глаз вначале на один-два часа в день, а затем на все большее время, или применять просвечивающую окклюзию, постепенно переходя от более прозрачных к менее прозрачным пленкам. Чтобы ребенок не мог пользоваться ведущим глазом, последний следует прикрыть также с боков.
Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используется тактика постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.
Принциппенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется) и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигается это путем назначения на лучше видящий глаз стекол, существенно ухудшающих его зрение и создающих оптимальные условия для амблиопичного глаза. Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения. При низкой остроте зрения, когда ребенок сопротивляется проведению окклюзии и очковой пенализации, возможно применение медикаментозной пенализации путем назначения мидриатиков в лучше видящий глаз. Такой метод пенализации имеет дополнительные преимущества при сходящемся косоглазии, так как при назначении мидриатиков выключается аккомодация, что приводит к уменьшению конвергенции.
Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводится по методике Э.С. Аветисова. Ребенок усаживается на стул перед аппаратом, голова фиксируется с помощью налобника и подбородника. Медицинская сестра – ортоптистка настраивает прибор так, чтобы отчетливо видеть картину глазного дна. Лампочку устройства для локального засветаустанавливают так, чтобы она проецировалась на центральную ямку сетчатки и включают её на 20 секунд. Затем лампочку выключают на 5 секунд. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.
Лечение амблиопииметодом отрицательного последовательного образа.
Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова.
Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причем при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и темного (положительного) последовательного образа.
Методика лечения заключается в следующем. Зрачок амблиопичного глаза расширяют (если плохо видно глазное дно), голову пациента фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиноскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест – объекта 3-4мм в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.
При правильной фиксации это удается без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивныйзасвет сетчатки в течение 15 секунд, для чего рукоятку трансформатора переводят в срединное положение. Затем больной быстро пересаживается (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50 на 50см) и смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана ставится красная фиксационная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно концом указательного пальца ведущей руки (рис.5).
Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3-4с – освещение, 1-2 с затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран.
Выключатель лампы находится в руке больного.
После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют еще два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.
Общийзасвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4 летнего возраста с любой фиксацией, детей с резко неустойчивой фиксацией и детей 5 – 6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста.
Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а также перерывы – такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В целях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер – ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанныезасветы проводятся при расширенном зрачке.
Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.
Метод лечения амблиопии частотно – контрастными стимулами (КЭМ – стимуляция).
Активно используется для лечения амблиопии метод (CampbellF., HessR. с соавт., 1978), основанный на контрастно – частотных стимулах. Метод получил название КЭМ – стимуляции по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1 – 2 оборота в минуту черно – белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом), т.е. шириной полос которая меняется от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.
В.М. Чередниченко с соавт. апробировали и усовершенствовали метод КЭМ стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора «Иллюзион».
Ребенок в течение 7 – 10 минут наблюдает за вращающимися решетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемого рисунка – клиновидные черно – белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуального подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимости от степени амблиопии.
Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздействие. На курс 20 –25 десяти – пятнадцати минутных сеансов.
КЭМ – стимуляция может применятся самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.
Рефлексотерапия.
Электропунктурная рефлексотерапия является разновидностью рефлексотерапии – лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с многофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости. Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотерапии.
Обладающие подобным действием методы магнито- и электостимуляции могут использоваться при так называемой «относительной амблиопии», возникающей при врожденной миопии, нистагме.
Также при плеоптическом лечении используют лазерное излучение в виде отраженного лазерного света, так называемыхспеклов. Путем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей стимулирующее действие на сетчатку (используют отечественные приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ»).
В настоящее время активно используются отечественные компьютерные программы «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.), оказывающие комплексное воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии: частотно – контрастную, цветовую. Компьютерные программы позволяют менять размеры, контраст и цвет тест – объекта («Зебра»). Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.
Источник
