Новое в лечении тромбоза сетчатки

E.Yu. Mikshina
Department of Ophthalmology
GOU VPO Russian State Medical University
Advanced Training Faculty
Moscow
There are lots of various methods of treatment of retinal vein thrombosis, including medicamental, laser and surgical approaches.
Etiology of vein thrombosis is complicated and multifactorial, thus there is need for development of new ways of prophylaxis and treatment of this pathology.

Тромбозы ретинальных вен составляют около 60% от всей острой сосудистой патологии органа зрения и стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза. В 15% случаев тромбозы ретинальных вен являются причинами инвалидности по зрению. Окклюзии вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и развитию таких осложнений, как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, результатом чего является инвалидизация пациентов, приводящая к потере профессиональной пригодности у лиц трудоспособного возраста [Т.Н. Ки­селева, 2001].
Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше [R. David, L. Zangwill, 1988]. По некоторым данным, среди лиц старше 49 лет тромбоз был обнаружен у 1,6% обследованных (60 лет – 0,7 %; 60–69 лет – 2,1 %; 70 лет и более – 4,6 %) [J. Mizener et al., 1997].
Несмотря на проводимое лечение, тромбозы вен сетчатки часто приводят к потере зрительных функций. По данным Макарова П.Г., инвалидность от указанной нозологической формы составляет 0,85% от всех глазных болезней [П.Г. Макаров, 1986].
Тромбозы ретинальных вен являются полиэтиологическим заболеванием.
Следует отметить, что растет число заболеваний не только среди пациентов пожилого возраста, но и работоспособного населения [Алексеева Л.Л. и соавт., 1999; А.И. Антонова, 1989; В.В. Пильчугин, 1984]. Такой рост связан с широким распространением в современном мире количества сердечно–сосудистых и эндокринных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, височный артериит, поражение сонных артерий и др. [Т.Н. Киселева, 2001; Е.Н. Михайлова, 2002; В.Э. Танковский, 2000].
Расстройства венозного кровообращения вследствие присущих венам анатомо–функциональных особенностей обусловлено в основном процессами тромбообразования [М.Л. Краснов и соавт., 1985].
Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии в лечении острых сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва, в последние два–три десятилетия не уменьшается число работ, посвященных данной проблеме [Л.Л. Алексеева и соавт., 1996; Т.О. Ели­се­е­ва, 1999; М.С. Касымова, 1998; Neubauer A.S. et al., 2000; R. Padolecchia et al., 1999; B. Romanowska et al., 1999; N.G. Swartz et al., 1995; Л.А. Кацнельсон и соавт., 1990].
На сегодняшний день лечение тромбозов ретинальных вен остается достаточно сложной проблемой.
В настоящее время разработано множество различных методов лечения тромбозов ретинальных вен, включающее назначение медикаментозных препаратов, лазерные и хирургические вмешательства, а также криотерапию.
Медикаментозная терапия включает в себя назначение антитромботических, гипотензивных, антиоксидантных, а также глюкокортикоидных средств и применяется при всех стадиях и типах тромбозов ретинальных вен, а также в период развития осложнений [Л.А. Кацнельсон и соавт., 1990; Л.Л. Алексеева и соавт., 1996; Л.П. Ильин, 1998; Т.Н. Киселева, 2001; Н.А. Бишеле, 2001; О.Ю. Яценко, 2004; Ю.С. Астахов и соавт., 2005 и др.].
Антитромботическая терапия направлена на скорейшее восстановление проходимости окклюзированного сосуда сетчатки, а также на борьбу с его реокклюзией. Для растворения тромба, закрывающего просвет вены, используют тромболитические препараты [Ю.С. Астахов и соавт., 2005].
Наилучший эффект будет наблюдаться при своевременном и комплексном лечении больных с тромбозом ретинальных вен. Лечение должно подбираться индивидуально в каждом отдельном клиническом случае и согласовываться с терапевтом, а при необходимости и с гематологом [В.И. Лучик, 1991; В.С. Лысенко, 2001].
Среди основных лекарственных средств, применяемых при закупорках вен сетчатки выделяют следующие группы препаратов: тромбо– или фибринолитики, антикоагулянты, дезагреганты, кортикостероиды [В.Э. Танковский, 2000].
К тромбо– и фибринолитическим препаратам относятся стрептокиназа, урокиназа и близкие к ним соединения, тканевой активатор плазминогена и непосредственно сам плазминоген. Данные о высокой эффективности стрептодеказы (иммобилизированной стрептокиназы) при терапии тромбозов ретинальльных вен впервые опубликованы Л.А. Кацнельсоном и соавт. в 1983 году. Препарат вводили ретробульбарно по 30000–45000 ЕД в 0,2–0,3 мл физиологического раствора с перерывом 5 дней. Срок лечения состав­лял от 2 до 10 недель.
При применении плазминогена восстанавливается проходимость тромбированных вен. По некоторым данным, был получен более выраженный эффект при сочетанном применении плазминогена и стрептодеказы [В.В. Никольская , 1987; В.Э. Танковский , 1996].
Однако все перечисленные тромболитические препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, свежих кровоизлияниях, включая интраокулярные, эрозивно–язвенном поражении желудочно–кишечного тракта в фазе обострения, тяжелых заболеваниях печени и почек, геморрагическом инсульте в анамнезе, активном туберкулезе легких, лучевой болезни и др.
Также в настоящее время применяются препараты, обладающие антиагрегантным действием. Существует три поколения антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота (первое поколение), блокирующая синтез тромбоксана А2 – мощного индуктора агрегации тромбоцитов; клопидогрел и тиклоподин (второе поколение), блокирующие АДФ–рецеп­торы; абсиксимаб (третье поколение), ингибирующий IIb/IIIa–рецепторы тромбоцитов [Ю.С. Аста­хов и соавт., 2005].
Среди препаратов, применяемых для локального введения, наиболее широко используется антикоагулянт прямого действия гепарин. Считается, что терапевтический эффект от применения гепарина достигается при удлинении активированного частичного протромбинового времени (АЧТВ) на 1,5–2,5 раза. Следует помнить о высоком риске геморрагических осложнений, связанных с возможной передозировкой прямых антикоагулянтов [Е.Н. Ча­зов, 1977; М.П. Савенков и соавт., 1997; О.Ю. Яценко, 2004].
Предложено использование при тромбозах ретинальных вен парабульбарное введение гепарина в комбинации с раствором дексаметазона с целью создания локальной гипокоагуляции [Л.А. Кацнельсон, 1990].
В комплексном лечении ишемических и неишемических тромбозов центральных вен сетчатки и ее ветвей многие офтальмологии применяют гемодилюцию. Гемоди­люция – метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление крови плазмозаменяющими растворами [A. Remky et al., 1994; H.C. Chen et al., 1998].
Предложено множество методик разведения крови. H.C. Chen et al. (1998) проводили курс изоволемической гемодилюции в течение 6 недель, причем первые 2 недели процедура проводилась 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю в последующие 4 недели. Во время сеанса удалялось 500 мл крови и замещалось равным объемов 6% раствора гидроксиэтилкрахмала.
Ю.С. Астахов и соавт. (2005) использовали три методики разведения крови:
– гемодилюция осуществлялась путем удаления 300–400 мл крови с последующим введением такого же объема раствора реополиглюкина – 2 раза в неделю в течение 2 недель;
– в течение 10–14 дней через день назначался трентал внутривенно в дозе 50–200 мг/день с 200–400 мл совместимого низкомолекулярного плазмозаменителя;
– 200–400 мл раствора реополиглюкина внутривенно через день в течение 14 дней, иногда в комбинации с небольшими дозами дексаметазона (4–8 мг).
В клинической практике наибольшее распространение получили методы, основанные на использовании лазерного излучения. Лазеркоагуляция занимает особое место в терапии тромбозов ретинальных вен [С.Н. Федоров, 1983; П.И. Сапрыкин, 1982; F.A. L’Esperance, 1983].
Основной причиной снижения зрения при тромбозах вен сетчатки является макулярный отек. В случае длительности отека более 3 месяцев необходима лазеркоагуляция, так как при более поздних стадиях диффузный макулярный отек переходит в кистовидный, что в последующем приводит к необратимому снижению зрения. Для лазеркоагуляции используются аргоновые и криптоновые источники лазерного излучения. Проводится лазеркоагуляция по типу «решетки». При тромбозах центральных вен сетчатки также проводится панретинальная лазеркоагуляция при наличии неоваскуляризации сетчатки, диска зрительного нерва, радужки и угла передней камеры. Важно отметить, что при тромбозах ретинальных вен неоваскуляризация прогрессирует довольно быстро, поэтому за такими пациентами необходимо тщательное динамическое наблюдение. При выполнении панретинальной лазеркоа­гу­ляции ис­пользуются большие размеры пятна (500 мкм для линзы Гольдмана). При нанесении коагулятов, расстояние между ними равно половине диаметра коагулята. В первый сеанс производится как минимум 750–1000 коагулятов [Н.К. Захарова, 1996; F.A. Gurtman et al., 1981; F.A. L’Esperance, 1983].
Однако существует целый ряд клинических состояний, при которых невозможно проведение лазеркоагуляции (например, помутнение оптических сред глаза). В данных случаях применяется способ транссклеральной криоретинопексии, механизм воздействия которой сходен лазеркоагуляцией. Холодовая деструкция сетчатки приводит к атрофии ишемизированных участков, а следовательно, к улучшению обменных процессов и кровообращения в оставшейся сетчатке. Еще одним важным показанием проведения транссклеральной криоретинопексии является отсутствие желаемого эффекта от панретинальной лазеркоагуляции [В.Э. Танковский, 2000; С.Ю Аста­хов и соавт., 2005].
В настоящее время применяются также хирургические методы терапии тромбозов ретинальных вен. Предложено множество методик, применяемых при данном заболевании. Так, M.D. Osterloh et al. (1968) предложили метод декомпрессии венозной ветви. Суть вмешательства заключалась в рассечении глиальных волокон выше места окклюзии после предварительной витрэктомии. При этом артерия полностью отделялась от вены. Однако, во время операции возможны некоторые осложнения: отслойка сетчатки, повреждение артерии или вены с последующими интраретинальными геморрагиями и др.
J.N. Weiss и соавт. (1998) впервые для лечения тромбозов ретинальных вен использовали введение тканевого активатора плазминогена в верхнюю ветвь центральной вены сетчатки. После задней витрэктомии катетеризировали верхнюю ветвь центральной вены сетчатки, затем по направлению к ДЗН через катетер в вену вводили тканевой активатор в дозе 0,1 мл. Лечебная доза составляла 20 мкг.
Н.С. Сергиенко и соавт. (1989) производили парацентез роговицы с выпусканием жидкости с целью создания острой гипотонии глазного яблока, в результате чего происходит резкое расширение сосудов сетчатки, следовательно, улучшается микроциркуляция, идет выброс биологически активных веществ, стимулирующих фибринолиз и восстановление кровотока в сосудах сетчатки. Курс лечения – 8–10 раз.
Наряду с данными методами хирургического лечения существуют такие операции, как реваскуляризация хориодеи, интравитреальное введение тромболитиков, а также декомпрессия зрительного нерва с центральной артерией и веной сетчатки [О.А. Джалиашвили, Г.С. Бойко, 1981].
При наличии осложнений тромбозов ретинальных вен – неоваскулярной глаукомы, рецидивирующих кровоизлияний, тракционной отслойки сетчатки, формирования эпиретинальной мембраны, применяются такие методы терапии, как панретинальная лазеркоагуляция, фистулизирующие операции, циклодеструктивные вмешательства, интравитреальное введение кортикостероидов, витрэктомия с одномоментной эндолазерной коагуляцией, частичное или полное удаление эпиретинальной мембраны [В.Э. Танковский, 2000; С.Ю Астахов и соавт., 2005; J.N. Weiss et al., 1998].
Таким образом, поиск наиболее эффективных и безопасных методов терапии тромбозов ретинальных вен продолжается и требует дальнейшего изучения.

Литература
1. Алексеева Л. Л., Давыдова И. В. и соавт. Лечение тромбозов центральной вены сетчатки с учетом функционального состояния сосудов глаза.//Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаза, 1996: с. 92 – 95.
2. Алексеева Л. Л., Черных Л. А. и соавт. Клинико–ста­тис­тическая характеристика тромбозов центральной вены сетчатки. //Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаза. Красноярск, 1999. – c. 131 – 133.
3. Антонова А. И. Распространенность острых сосудистых оптических нейропатий. //Офтальмологический журнал. – 1989. – т. 7. – с. 411 – 413.
4. Астахов Ю. С., Петрищев Н. Н. и соавт. Тромбоз вен сетчатки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)/Пособие для врачей, 2005, с. 41.
5. Елисеева Т. О. Сравнительная оценка различных методов лечения ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки. Автореф. Дис…. Канд. мед. наук. М., 1999, 25 с.
6. Захарова Н. К., Махмутова Т. И. Оценка эффективности эндоваскулярного лазерного облучения крови в комплексной терапии тромбозов ретинальных вен.// Вестник офтальмологии. – 1996. – №5. – с. 17 – 20.
7. Ильин Л. П., Мастыков В. Э., Тимаева В. И. и соавт. Применение фраксипарина у больных находящихся на программном гемодиализе. //Клиническая фармакология и терапия. – 1998. – т. 7. – №1. – с. 96.
8. Касымова М. С. Результаты лечения острой непроходимости сосудов сетчатки и зрительного нерва. Автореф. Дис…. Канд. мед. наук. Ташкент, 1998, 17 с.
9. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. М., Медицина, 1990, 270 с.
10. Киселева Т. Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение). Дис…. Д–ра. мед. наук. М., 2001, 32с.
11. Краснов М. Л., Шульпина Н. Б. Терапевтическая офтальмология. Москва, 1985, 560 с.
12. Лучик В. И. Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с острым нарушением кровообращения в сетчатке и зрительном нерве. //Офтальмологический журнал. – 1991. – №5. – с. 274 – 277.
13. Лысенко В. С., Муха А. И., Бунин А. я. и соавт. Тромбо­цитопатии и их роль в развитии геморрагического синдрома при сосудистых заболеваниях глазного дна. //Вестник офтальмологии. – 2001. – №1 – с. 24 – 26.
14. Макаров П.Г. Глазные болезни и их профилактика. Красноярск, 1986, 200 с.
15. Михайлова Е. Н. Глазные симптомы при ишемических нарушениях мозгового кровообращения.// Клиническая физиология зрения, Москва, 2002. – с. 656 – 664.
16. Никольская В. В. Патогенез, клиника и лечение гипертонических тромбозов вен сетчатки. Дис. Д–ра мед. наук. М., 1987, с. 379.
17. Пильчугин В. В. Пути оказания современной неотложной медицинской помощи при острых сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва.// Офтальмологический журнал. – 1984. – т. 7. с. 436 – 439.
18. Савенков М. П., Борщевская М. В. и соавт. Опыт применения низкомолекулярного гепарина (Фраксипарина) при инфаркте миокарда. // Терапевтический архив. – 1996. – №8. с. 8–12.
19. Сапрыкин П. И. Лазеры в офтальмологии, Саратов, 1982, 206 с.
20. Танковский В.Э. Лечение больных со свежими тромбозами вен сетчатки препаратом «Плазминоген» и его влияние на уровень тканевого активатора плазминогена в слезной жидкости//Актуальные вопросы офтальмологии, часть 1, М. – 1996 – с. 184 – 185.
21. Танковский В. Э. Тромбозы вен сетчатки, Москва, 2000, 263с.
22. Федоров С. Н., Семенова А. Д. Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии. Сборник научных трудов, М., 1983, 284 с.
23. Чазов Е. Н., Лакин К. М. Антикоагулянты и фибринолитические средства, Москва, Медицина, 1977, с. 312.
24. Яценко О. Ю. Применение низкомолекулярного гепарина – фраксипарина в комплексном лечении острой сосудистой патологии глаза. Дис…. Канд. мед. наук. М., 2004, с. 193.
25. Chen H. C., Wiek J. et al. Effect of isovalaenmic haemodilution on visual outcome in branch retinal vein occlusion// Br. J. Ophthalmol. – 1998. – v. 82. – №2. – p. 152 – 167.
26. David R., Zangwill L., Badarna M., Yassur Y. Epidemiology of retinal vein occlusion and its association with glaucoma and increased intraocular pressure.//Ophtalmologica. – 1988. – v. 197. – №2. – p. 69 – 74.
27. Gurman F. A., Zegarra H. et al Photocoagulation in retinal branch vein occlusion // Am. Ophthalmol. – 1981. – v. 13. – p. 1359 – 1363.
28. L’Esperance F. Ophthalmic laser: Photocoagulation, photoradiation and surgery 2–nd ed. – St. Louis: Mosby, 1983. – 606 p.
29. Mizener J. B. Podhajsky P., Hayreh S.S. Ocular ischemic syndrome. Ophtalmol. – 1997. – v. 104. – №5. – p. 859–864.
30. Neubauer A. S., Mueller A. J. Et al. Minimal invasive Therapie bei klinisch komplettem Zentralarterienverschluss – einige Ergebnisse und Literaturvergleich. //Klin. Monatsbl. Augen. – 2000 – v. 217 – №1. – р. 30 – 36.
31. Osterloh M. D. et al. Surgical decompression of branch retinal vein occlusion. //Arch. Ophthalmol. – 1968 – v. 106. – №10. – p. 1469–1471.
32. Padolecchia R., Puglioli M., et al. Superselective intraarterial fibrinolysis in central retinal artery occlusion.// Am. J. Neuroradiol, 1999. – v. 20. – №4. – p. 565 – 567.
33. Remky A., Wolf S. et al. Enfluss der haemodilution aut die retinale hamodynamik be vanenastverschlussen// Ophthalmolge. – 1994. – v.91. – №3. – s. 288 – 292.
34. Romanowska B., et al. Ocena skutecznosci frakyparyny w leczeniu niedroznosci zyl siatkowski. //Klin. – Oczna. – 1999. –v. 101. p. 451 – 454.
35. Swartz N. G. et al. Pain in anterior ischemic optic neuropathy.// J. Neuroophthtalmol. – 1995. – v. 15.– №1. – p. 9 – 10.
36. Weiss J. N. Treatment of central retinal vein by injectionof tissues plasminagen activator into a retinal vein. // AM. J. Ophthalmol. – 1998. – v. 109. – №3. – p. 298 – 302.