Нидлинг при глаукоме что это такое
Аннотация:
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для проведения нидлинга фильтрационной подушки. Осуществляют прокол стенки фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия в бессосудистой зоне на периферии кисты при мощности 2-10 мДж и количестве импульсов 5-10. Способ позволяет ликвидировать избыточные межтканевые сращения, кистозное перерождение фильтрационной подушки, обеспечивает пролонгированный гипотензивный эффект, уменьшение травматичности лечения и снижение потребности в повторных операциях за счет прокола кистозной стенки фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия в бессосудистой зоне на периферии кисты в определенном режиме. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики и лечения избыточного рубцевания в зоне вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций.
Самым неблагоприятным осложнением хирургического лечения глаукомы является облитерация зоны антиглаукомной операции, что приводит к повышению внутриглазного давления в послеоперационном периоде. На сегодняшний день самый признанный способ решения проблемы избыточной репаративной активности тканей является трансконъюнктивальная ревизия фильтрационной подушки (ФП) — нидлинг (от английского слова needle — игла).
Известен способ предупреждения рубцевания зоны фильтрации с помощью различных лекарственных веществ. За рубежом наибольшее распространение получило использование антиметаболитов и цитостатиков: 5-фторурацила (5-ФУ) и митомицина С (ММС) в послеоперационном периоде в виде субконъюнктивальных инъекций (Wallace L., 1996, Mardelli P., 1996; Shetty R., 2005; Gutierrez-Ortiz C, 2006). Использование данных препаратов не может получить широкое распространение из-за выраженных побочных явлений, связанных с токсичностью применяемых препаратов: повреждение роговицы и склеры, мелкая передняя камера, супрахориоидальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, поздние эндофтальмиты, прогрессирование катаракты, развитие тяжелых кератитов и эндофтальмита.
Известен способ проведения нидлинга с использованием раствора дексаметазона (Бессмертный A.M. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных статей. М, 2008 г. С. 48-50). Кортикостероиды снижают степень аутоиммунного воспалительного процесса за счет уменьшения сосудистой проницаемости, сокращения численности макрофагов и подавления таких их функций, как фагоцитоз, высвобождение ряда энзимов и факторов роста, снижающих активность фибробластов и ингибирующих ранозаживление и фиброз. Пациентам с нефункционирующими ФП на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД проводят нидлинг ФП с введением 0,2 мл раствора дексаметазона под контролем щелевой лампы.
Известен способ разрушения избыточных сращений посредством однократного нидлинга ФП с введением 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл в сроки от 14 до 30 дней после оперативного лечения и последующими ежедневными инсталляциями в течение 10-20 дней раствора коллализина 50 КЕ/мл 6 раз в течение 1 часа для поддержания результата (патент RU 2465872, 06.09.2011). Был получен пролонгированный положительный результат применения данной методики. Однако, раствор коллализина необходимо приготавливать ежедневно, что затруднительно пожилым пациентам.
Известен способ восстановления оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) с помощью пальцевого массажа глазного яблока. (Червяков А.Ю., Бессмертный A.M. «Хирургическая тактика при гипертензии после фистулизирующих операций», ж. Глаукома, 1, 2002 г. с. 39-42). В этой же работе говорится о более сложной технологии — использование аргонового лазера для трансконъюнктивального рассечения швов, укрепляющих склеральный лоскут. Но данные методы применимы не во все сроки и не всегда достаточно эффективны.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является проведение нидлинга фильтрационной подушки с введением в полость подушки фотосенсибилизатора с последующим воздействием коагулирующим излучением аргонового лазера (патент RU 2233146, 27.07.2004). В качестве фотосенсибилизатора используют порфирины хлоринового ряда, например, «Радахлорин». Под местной эпибульбарной анестезией субконъюнктивально производят вкол иглы для подкожных инъекций на расстоянии 3-5 мм от зоны фильтрационной подушечки. Затем иглу продвигают в субконъюнктивальных тканях в полости подушечки и вводят фотосенсебилизирующий препарат, а именно фотосенсебилизатор «Радахлорин», 0,35%-ный раствор для внутривенного введения в количестве 0,1-0,3 мл. Далее по всей поверхности подушечки в произвольном порядке от периферии к центру производят коагуляцию аргоновым лазером, работающим в непрерывном режиме при следующих параметрах: длина волны 488-514 нм, мощность излучения 0,3-0,5 Вт, экспозиция 0,15-0,2 с, диаметр фокального пятна 50-500 мкм до получения подушечки заданных размеров. Контроль за эффективностью манипуляции проводят визуально при биомикроскопическом исследовании. О правильности выполнения операции судят по уменьшению подушечки до заданных размеров и по уплощению ее стенки.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка наименее травматичного способа проведения нидлинга после проникающих антиглаукомных операций фильтрующего типа.
Техническим результатом предлагаемого способа является ликвидация избыточных межтканевых сращений, кистозного перерождения фильтрационной подушки, обеспечение пролонгированного гипотензивного эффекта, а также уменьшение травматичности лечения и снижение потребности в повторных операциях.
Технический результат достигается за счет прокола кистозной стенки фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия в бессосудистой зоне на периферии кисты в определенном режиме.
Известно, что у пациентов с нефункционирующими плоскими, кистозными, инъецированными ФП и с четко отграниченными ФП нарушен ток жидкости по вновь сформированным путям оттока, что может являться причиной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде. В то же время движение камерной влаги препятствует адгезии созданных дренажных путей, тормозит развитие рубцовой ткани. Кистозное перерождение ФП является самым неблагоприятным и трудно-лечимым исходом рубцевания фильтрационных путей. Проведение нидлинга ФП с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия обеспечивает вскрытие кисты и разделение межтканевых сращений, восстановление движения жидкости по сформированным путям оттока, что значительно снижает травматизацию и риск осложнений от проводимого курса лечения, при этом минимально механически травмируя ткани.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентам с нефункционирующими кистозными ФП на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД проводят нидлинг ФП с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия под местной эпибульбарной анестезией. Луч лазера направляют в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществляют прокол ее стенки. Мощность излучения — 2-10 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов 5-10. В течение трех суток после прокола возможно дополнительно проведение бужирования места прокола, выполненного с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия, для опорожнения кисты и тем самым достижения пролонгированного эффекта.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациент Т., 63 года. Диагноз: правый глаз — оперированная (дважды) открытоугольная 3 «а» глаукома, начальная катаракта, левый глаз — оперированная открытоугольная 2 «а» глаукома, начальная катаракта. На правом глазу первая синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры произведена 10 лет назад. Вторая антиглаукомная операция на правом глазу — синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры выполнена при ВГД по Маклакову 25 мм рт. ст.Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре через 3 месяца после операции ВГД по Маклакову 28 мм рт. ст.Объективно: правый глаз спокоен. ФП кистозная, роговица прозрачная, передняя камера 3 мм, влага передней камеры прозрачная, зрачок округлой формы 3 мм в диаметре, помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. ДЗН с сероватым оттенком, глаукомная экскавация Э/Д=1,0, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. В макулярной зоне перераспределение пигмента. Пациенту проведен нидлинг фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия под местной эпибульбарной анестезией — трехкратной инсталляцией 0,5% раствора Проксиметакаина (Алкаин). Луч лазера направили в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществили прокол ее стенки. Мощность 10 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов 5. Через 5 дней после процедуры ВГД по Маклакову 19 мм рт. ст., ФП плоская. При осмотре через 3 мес ВГД по Маклакову 18 мм рт. ст.
Клинический пример 2.
Пациент К., 76 лет.Диагноз: правый глаз — оперированная (дважды) открытоугольная 3 «в» глаукома, артифакия, левый глаз — открытоугольная 3 «а» глаукома, незрелая осложненная катаракта. Первая антиглаукомная операция на правом глазу (модифицированная синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры) произведена 1 год назад. До операции ВГД по Маклакову — 43 мм рт. ст.на максимальном медикаментозном гипотензивном режиме. В раннем послеоперационном периоде выявлена цилиохориоидальная отслойка, в связи с чем произведена операция — задняя трепанация склеры в нижнем внутреннем квадранте. Через 30 дней после операции ВГД по Маклакову 25 мм рт. ст. Объективно — правый глаз спокоен, ФП на 12 часах кистозная, роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, зрачок округлой формы, 3 мм в диаметре. ЗКЛ в правильном положении. ДЗН с сероватым оттенком, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, глаукоматозная экскавация Э/Д=0,8. В макулярной зоне перераспределение пигмента. Пациенту проведен нидлинг фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного деструктора под местной эпибульбарной анестезией — трехкратной инстилляцией 0,5% раствора Проксиметакаина (Алкаин). Луч лазера направили в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществили прокол ее стенки. Мощность 2 мДж, длина волны 1064 нМ, количество импульсов 10. В течение 3 дней после проведения процедуры отверстие в стенке кисты бужировали 1 раз в сутки для достижения лучшего результата. Через 5 дней после процедуры ВГД по Маклакову 19 мм рт. ст., ФП плоская. При осмотре через 3 мес. ВГД по Маклакову 18 мм рт. ст.
Таким образом, предложенный способ проведения нидлинга фильтрационной подушки для профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукомной операции позволяет опорожнить образовавшуюся кисту в зоне вновь созданных путей оттока и предотвратить дальнейшее рубцевание без грубого инвазивного вмешательства, тем самым повысить эффективность антиглаукомной операции и снизить травматизм воздействия и потребность в повторных хирургических вмешательствах.
Источник
Бачалдин И.Л., Марченко А.Н.
Актуальность
Одним из сложных моментов выполнения антиглаукоматозных вмешательств на глазу является риск стойкого рецидива подъема внутриглазного давления (ВГД). Его причинам и методам коррекции посвящен ряд работ [1, 4, 6-8]. В настоящее время приоритетную роль в хирурги первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) играет микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) как наименее травмирующая операция. Однако, и после ее проведения может произойти рецидив повышения ВГД. Он, как правило, обусловлен фиброзом сформированной в результате МНГСЭ трабекулодесцеметовой мембраны, отделяющей влагу передней камеры от созданного во время данной операции пути оттока. Фиброз мембраны снижает легкость оттока внутриглазной жидкости и приводит в итоге к коллапсу послеоперационой интрасклеральной полости. В отдаленном периоде это завершается избыточным рубцеванием интрасклерального пространства, приводя, таким образом, к повышению ВГД [2].
Для поддержания нормальной гидродинамики и сохранения толерантного уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде после МНГСЭ показано проведение лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП), даже если значения уровня ВГД находится в пределах статистической нормы [3]. При отсутствии нормализации уровня ВГД, как правило, назначаются местные гипотензивные препараты или проводится повторное микрохирургическое вмешательство [3].
Одним из методов пролонгации гипотензивного эффекта после проведенных МНГСЭ и ЛДГП при рецидиве подъема ВГД в таких случаях является нидлинг субконъюнктивального пространства [5, 11, 12]. Нидлинг (от англ. needle – игла) – включает в себя методику механической ревизии фильтрационной подушки (ФП) с помощью инъекционной иглы 27-30 G на шприце. Данная процедура направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по ранее созданным хирургически путям оттока.
Наиболее часто выполняется нидлинг субконъюнктивального пространства области сформированных хирургическим и лазерным вмешательствами путей оттока внутриглазной жидкости в сочетании с введением цитостатических препаратов (профилактика избыточного рубцевания) [9, 10].
Попытка ревизии склерального лоскута методом нидлинга возможна только при наличии сохранных путей оттока внутриглазной жидкости под склеральный лоскут. В противном случае необходима либо повторная операция в соседнем участке, либо (говоря о ревизии) полноценная интраоперационная отсепаровка старого лоскута, что зачастую оказывается более травматично и менее эффективно в отдаленном периоде [8].
Значительной помощью в осуществлении этого метода, по нашему мнению, является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая визуализировать интрасклеральное пространство для решения вопроса о целесообразности проведения нидлинга.
Цель
Оценка клинической эффективности стойкой нормализации ВГД при его рецидиве после антиглаукоматозных операций у больных ПОУГ путем выполнения нидлинга.
Материал и методы. Проведено динамическое наблюдение 17 пациентов ПОУГ (17 глаз) с рецидивами повышения уровня ВГД после ранее выполненной антиглаукоматозной операции. Мужчин было 9, женщин – 8. Возраст пациентов – от 65 до 78 лет. В 9 глазах имела место развитая, в 8 глазах – далекозашедшая стадии ПОУГ.
Во всех глазах ранее была выполнена МНГСЭ (2-5 лет тому назад), дополненная спустя 1-3 месяца в 17 глазах ИАГ-лазерной десцеметогониопунктурой.
Уровень стойкого повышения ВГД варьировал от 27 до 32 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме, составив в среднем 30,3±0,03 мм рт.ст. Средний показатель остроты зрения в исследуемых глазах до проведения нидлинга равнялся 0,59±0,04.
По данным УБМ было видно наличие фиброзных изменений между внутренними поверхностями склерального лоскута, что препятствовало оттоку внутриглазной жидкости из интрасклеральной полости. Во всех глазах имелись ложные кистозные фильтрационные подушки, их высота (внутри подушки) составляла от 1,2 до 1,7 мм, в среднем 1,3±0,8 мм.
Результаты и обсуждение
Во всех 17 глазах с целью стойкой нормализации уровня ВГД был проведен хирургический нидлинг зоны первичного хирургического вмешательства. Он выполнялся амбулаторно, в положении сидя за щелевой лампой, после эпибульбарной анестезии 0,4% раствором инокаина при помощи инъекционной иглы 27-30 G (на инсулиновом шприце). Методика: при фиксации пациентом взгляда вниз после анестезии хирург проводил продольную субконъюнктивальную инъекцию с местом вкола иглы в 3-5 мм от верхней конъюнктивальной складки. При этом для профилактики развития активного наружного истечения жидкости следует избегать одномоментной перфорации конъюнктивы и теноновой капсулы, а смещение этих отверстий друг относительно друга напротив способствует даже улучшению герметизации.
После вхождении наконечника иглы под склеральный лоскут, в интрасклеральную полость вводилось от 0,1 до 0,4 (0,4-1,6 мг) дексаметазона, что, по мнению авторов, является эффективной и безопасной стероидная терапией для устранения спаек [5].
Во всех случаях данное вмешательство прошло без осложнений. Все пациенты перенесли процедуру спокойно.
Динамический мониторинг выполнялся в сроки: на 2 сутки, через 1 и 6 мес. после данной процедуры. Проводилась офтальмоскопия, визометрия, тонометрия по Маклакову, УБМ области фильтрационной подушки, при которой оценивалось наличие интрасклерального пространства и измерялась внутренняя высота фильтрационной подушки.
В динамике наблюдения во всех 17 глазах, по данным УБМ, отмечено уменьшение высоты фильтрационной подушки от исходного среднего значения 1,3±0,8 мм до 0,7±0,3 мм (р<0,05). Кроме этого, на снимках УБМ во всех случаях отмечали появление выраженных щелевидных пространств, заполненных жидкостью или частичный коллапс кистозных образований. У всех 17 пациентов сразу после проведения нидлинга имело место значительное снижение офтальмотонуса – с 30,3±0,03 мм рт.ст. до 11±0,02 мм рт.ст. (р<0,05), уровень ВГД у них достиг значений давления цели без назначения какого-либо дополнительного гипотензивного режима.
Жалоб пациенты не предъявляли. Острота зрения не снизилась ни в одном глазу, а в 5 глазах имело место ее достоверное повышение, что в среднем по группе составило прибавку от исходного уровня на 0,1±0,05 (р<0,05).
При контрольной тонометрии через 6 мес. уровень толерантного давления (от 16 до 19 мм рт.ст.) без назначения гипотензивных препаратов сохранялся в 8 глазах (47,1%), в 7 глазах (41,2%) он оставался стойко нормализованным при монотерапии с однократными инстилляциями латанопроста 0,05% (4 глаза) или двукратными инстилляциями бринзоламида (3 глаза).
В 2 глазах пришлось выполнить повторную МНГСЭ, т.к. уровень ВГД являлся интолерантным (27 и 29 мм рт.ст.), несмотря на применение комбинированных гипотензивных препаратов.
Заключение
В хирургии глаукомы и врачу и пациенту известно, что проведение оперативного вмешательства не избавляет от заболевания и не повышает зрительные функции, а даже напротив, обладает высоким риском их снижения, особенно часто при повторных хирургических антиглаукомных операциях. Единственная цель, преследуемая при этом – достижение толерантного или целевого внутриглазного давления. Это делает проведение нидлинга методом выбора у пациентов, имеющих соответствующие показания. Ультразвуковая биомикроскопическая визуализация жидкости в субконъюнктивальном пространстве, после проведенных ранее МНГСЭ и ЛДГП помогает хирургу в выборе оптимальной тактики. В данных случаях у 15 из 17 пациентов проведение нидлинга позволило продлить гипотензивный эффект первой операции и избежать повторной антиглаукоматозной операции.
Источник
