Незрелая сетчатка у недоношенных форум

13.08.2019 в 19:24, Евгенияяяя сказал(а):

@Леля9245 Спокойно! Важно ваше состояние и уверенность в том, что малыш будет в порядке. НАЙДИТЕ ХОРОШЕГО ВРАЧА. Хотя все они пугают (на всякий случай). Мой ребенок родился 26 недель  1320 г врожденный сепсис, менингит, внутрижелудочковые кровоизлиния, на ИВЛ 33 дня, оценка Апгар 3 балла. Прогноз — глухой, слепой, без интеллекта, паралич. Сказали не ходить и не привыкать к нему. Я сказала, что если есть один шанс на выздоровление, то он будет наш. Выписались в 2,5 месяца. Работали каторжно до 3х лет: массаж ежедневно, логопед с 3,5 месяцев ежедневно. В 5 месяцев ставили тетрапарез, изредка фиксировал взгляд на игрушке. Продолжали пахать. В 10 месяцев сел, в 1год пополз,  в  1г 2 мес пошел. После болезней терял навыки. В 3 года забыли об этих ужасах. В 1г 10 мес заговорил,  к 2 годам выучил буквы, в 4 года начал читать. Дольше всего оставались обструктивные бронхиты — до 10 лет. Сейчас 183 см здоровый парень 18 лет, закончил 1 курс универа. Врачи говорят, что это моя заслуга, но я понимаю, что без их квалифицированной помощи не справилась бы. Дети хорошо восстанавливаются. У вас все получится. Главное — начать работать с ребенком как можно раньше.  Верьте и работайте! Сил вам и удачи!

Забыла про РАС написать. Не шумите дома, не истерите, должна быть спокойная обстановка вокруг малыша. Важно, чтобы ребенок не пугался, а чувствовал защищенность и безопасность. А она идет  от мамы. И тогда никаких РАС не будет. Можете тихонько включать классическую музыку, чтобы он прислушивался.

А расскажите, пожалуйста, про реабилитацию подробнее. У меня тоже недоношенный 30 нед 1900. Такая же проблема с глазным контактом как у автора, ребенку сейчас 7 паспортных мес, аналогичный страх рас или органического поражения мозга и сопутствующими отсюда аутичными чертами. Все врачи в голос говорят, что сейчас нельзя ничего диагностировать, слишком рано. А я уже с ума сошла из-за этого совсем.

Вы и я не одни, кто беспокоятся о недоношенных детях с плохим глазным контактом, весной на бп еще девушка писала о такой же проблеме. Сейчас вставлю в вашу тему то, за что я переживаю, психиатру вопрос писала.

Здравствуйте, Ариэль Аркадьевич! Я мама недоношенного мальчика. Родился в 30 нед, 6/7 по Апгар, 4 часа ивл, три дня сипап, всего 9 дней реанимации, далее до 37 нед по гестации 2 этап выхаживания. Кровоизлияния зафиксированы не были, из значимого рефлюкс 3 степени, из ребенка выливалось молоко просто неестественно из-за сокращений желудка. Мочевая инфекция, пролечена 15 дневным курсом антибиотиков. ПЭП. На нсг полость Верге и незаросшая межполушарная щель. Больших размеров 1 см, узист сказала, что это указывает на сильную морфо-функциональную незрелость, никак не лечится, нужно наблюдать. Нсг делали в 5 паспортных месяца. Что меня начало беспокоить. В 4 паспортных мес я еле дождалась фиксации взгляда. Сначала сын начал фокусировать взгляд на неодушевленных предметах, потом стал видеть лица, изредка улыбаться при виде лица. Почти в 5 мес появился комплекс оживления. Когда смотрит на лицо, не понятно на какую часть. То на волосы, то чаще на губы, особенно, если они шевелятся при разговоре. Сейчас ребенку 7 месяцев. Может очень долго играться на коврике самостоятельно, не требует и не привлекает к себе внимание. Практически не плачет, только на голод. На руки не просится. Привлечь его внимание очень сложно. Аудиосрининг делали 2 раза, слух в норме. Поворачивается в сторону звука. Очень сильно взрагивает при сильных звуках. Гулит с классическими гу, агу. Может громко петь гласные, при этом чаще всего смотрит на люстру. Рассматривает часто руки. Еще беспокоит, что очень сильно мотает головой из стороны в сторону, особенно на засыпание. При чем делает это и когда лежит на спине, и когда на животе. В последнем случае выглядит это как-будто нос чешет об кровать. Делает это длительно, бывает и более получаса к ряду, пока не заснет. Иногда начинает мотать головой во сне. Иногда мне кажется, что всю ночь мотает. Иногда бывает спит спокойно. Заводил периодически глаза за нижние веки, лежали неделю в нпц солнцево на обследовании, делали ээг с видеомониторингом, эпилепсию исключили. Причину невролог выяснить не смог, объяснил незрелостью. Со стороны офтальмологов ретинопатию исключили, что со зрительными нервами пока сказать никто не может. Ставили сходящееся косоглазие и горизонтальный нистагм (был при засыпании и сосании бутылочки). Нистагма больше нет, прошел, косоглазие тоже стало проявляться значительно реже и менее заметно. Стал смотреть на себя в зеркало, иногда улыбается отражению. Купание. Эмоциями при купании не делится, на лица не смотрит. Купаться очень нравится, начинает чувствовать тело в воде, брыкаться сильно ногами, брызги на всю ванную. Игрушки рассматривает, берет в руки, перекладывает из руки в руку. Переворачивается на живот со спины. К физическому развитию вопросов у меня нет. Кушает хорошо, сейчас смесь, пюре из кабачка, цветной капусты и гречневая безмолочная каша. Вес и рост прибавляет хорошо, соответсвует скоррегированному возрасту. На животе поднимается на вытянутые руки. С позиции на спине, если потягивать за ручки, то группируется, голова идет впереди корпуса, не провисает. Если папа держит на руках в позиции лицом к миру, то кажется ребенок меня видит лучше, чем из положения лежа, когда я к нему приближаюсь. Не любит укладываний на руках, засыпает сам, когда кладешь на свою кровать рядом. Может проснуться, не звать и не плакать. Может играть на коврике, потом там же уснуть, потом проснуться и никак не привлекать к себе внимание все это время. У меня двое старших доношенных детей. Пугает то, что у меня практически отсутствует контакт с ребенком. Я интуитивно чувствую, что что-то не так. Старшие дети развивались совсем по другому. Из положительного. Появился смех в голос. Но чаще всего смеется на тормошения, когда качаешь, щекочешь. Добиться улыбки и смеха чрезвычайно трудно. Эмоционально очень скуден. Если что-то не нравится, то даже не плачет, может вздохнуть грустно «ах» и все. Когда беру на руки в позу колыбелька, выворачивается в бок, утыкается носом в мышку, при этом глазами плотно к руке моей (предплечье). Не льнет к телу на руках. В положении вертикально можно носить спокойно, все рассматривает кругом, если не хочет спать. На что это похоже? Аутичные черты, незрелость нервной системы, органические поражения мозга, задержка развития, может что-то другой может вызывать такое поведение? Консультацию каких врачей нужно получить? Невролог в катамнезе сказала, что я тревожная мама, что слишком рано для диагнозов. Но я, действительно, очень беспокоюсь за развитие ребенка и отсутствие контакта с ним.

Сейчас ответ врача вставлю

Здравствуйте! Учитывая достаточно тяжелый перинатальный анамнез, Вы вполне имеете право на беспокойство. Я бы не говорил об аутичных чертах на данный момент, а скорее, действительно, органическое поражение ЦНС с резидуальной энцефалопатией. Проблема в том, что в этом возрасте вряд ли кто-либо возьмется заниматься с Вами профессионально. Даже первый уровень VB-MAPP он от 0 до 18 месяцев. В общем, надо его смотреть очно и подходить не стандартно.

До сих пор ведутся разработки хирургических операций в активных и рубцовых стадиях болезни. На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии недоношенных происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40 неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны (если ребенок родился до 34 недели, то соответственно аваскурярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34 недели развития (или с 3 недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы Вашего ребенка осмотрел офтальмолог — специалист, знающий о ретинопатии недоношенных и имеющий специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза у мальньких детей. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000г. При выявлении признаков ретинопатии недоношенных осмотры проводят каждую неделю (при так называемой «плюс»-болезни — каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей (чтобы не оказывать давление пальцами на глаз).

Чаще всего пороговая стадия ретинопатии недоношенных развивается к 36-42 неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии.)

Активная ретинопатия — это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновение проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.

Согласно международной классификации активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

1 стадия — появление разделительной беловатой линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.

2 стадия — появление вала на месте линии. Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях ретинопатии недоношенных возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне

3 стадия — характеризуется появлением роста сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала. При небольшой протяженности процесса также как и в первых двух стадиях возможен самопроизвольный регресс, однако, остаточные изменения при этом более выражены.

Когда рост сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией ретинопатии недоношенных, когда процесс прогрессирования ее становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения.

Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции бессосудистой сетчатки колеблется в пределах 50-80%. Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания. Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио-, лазеркоагуляции не возможно. Дальнейший прогноз по развитию зрения на таком глазу крайне неблагоприятный.

Операцию чаще проводят под наркозом (реже применяют местную анестезию) во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций. Оценку результатов лечения проводят через несколько дней для решения вопроса о повторе процедуры. Об эффективности профилактического лечения можно судить через 2-3 недели после формирования рубцов на месте вала. Если лечение не было проведено или не было достигнуто эффекта после проведенного лечения (тяжелое течение ретинопатии недоношенных) развиваются терминальные стадии.

4 стадия — частичная отслойка сетчатки.

5 стадия — полная отслойка сетчатки.

Даже если процесс достиг 4 и 5 стадии необходимо проведение целого спектра терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений.

Отдельно выделяется «плюс»-болезнь, как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, не имеет четко определяемых стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки не достигая пороговой стадии. Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка. Эффективность лечения при «плюс»-болезни пока остается низкой.

Если активный процесс достиг в своем развитии 3 и более стадий, то после его завершения (с профилактическим лечением или без него) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.

1 степень — минимальных изменений на периферии глазного дна; 
2 степень — дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани;
3 степень — деформация диска зрительного нерва, со смещением центральных отделов сетчатки;
4 степень — наличие складок сетчатки, сочетающихся с изменениями характерными для 3-ей стадии;
5 степень — полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.

При первой и второй степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии третей и более степеней происходит резкое, часто безвозвратное снижение остроты зрения.

Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий ретинопатии недоношенных строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка. В любом случае функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.

Однако при достижении 5-ой стадии рубцовой ретинопатии недоношенных патологический процесс может продолжаться и приводить к развитию осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о повышении остроты зрения).

Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной ретинопатии недоношенных, или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки. Исходя из этого дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год, до достижения 18-летного возраста.

Успешное выхаживание и последующее развитие недоношенных детей, в том числе сохранение зрительных функций, является хотя и сложной, но вполне выполнимой задачей. Достижение хорошего реабилитационного результата зависти от совместных усилий неонатологов, офтальмологов и психологов.