Неванак при отеке сетчатки

Большинство пациентов, которых мы оперируем, имеют прекрасные функциональные результаты. Однако у части больных в послеоперационном периоде развивается отек сетчатки макулярной области, который может привести к снижению функциональных результатов.

    Впервые данное заболевание описал S.R. Irvine в 1953г. после интракапсулярной экстракции катаракты. Конечно, после того как стала широко использоваться факоэмульсификация катаракты, количество больных с данной патологией значительно уменьшилось. Однако большое количество проводимых факоэмульсификаций говорит о том, что нам необходимо заниматься и диагностикой этого заболевания, и лечением, и самое главное, находить патогенетически обоснованные методы профилактики данной патологии. Несмотря на то, что уже в течение 60 лет ученые занимаются этой проблемой, точные причины этого заболевания до сих пор не известны.

    Факторы, имеющие значение:

    — Вид хирургического вмешательства

    — Интракапсулярная экстракция — до 60%

    — Экстракапсулярная экстракция — 2 — 6,7%

    — Факоэмульсификация — до 4,0%

    — Операционные осложнения

    — Воспаление

Основной причиной данной патологии все-таки считается развитие воспаления в послеоперационном периоде. Хирургическая травма индуцирует синтез циклооксигеназы — 2 (ЦОГ-2), в результате повышается синтез простагландинов, а биологическая активность простагландинов в тканях глаза приводит к вазодилятации, изменяет проницаемость барьера «кровоток-внутриглазная жидкость», усиливает миграцию лейкоцитов. Это может привести к развитию отекам сетчатки макулярной области.

    Современные методы диагностики всем хорошо известны. Это биомикроскопия сетчатки, стереофотографирование, ретинальная конфокальная томография, флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография, которая занимает ведущее место в диагностике данной патологии.

    На основании данных, полученных после всех методов обследования, авторы разделяют макулярный отек на субклиническую форму (41% по данным ОКТ) и клиническую (до 4%). Большинство авторов считают, что утолщение сетчатки даже на 10 микрон в центральной ее зоне приводит к снижению контрастной чувствительности, а при использовании ИОЛ премиум класса, даже небольшое снижение контрастной чувствительности может влиять на функциональные результаты. У 4% больных данная патология из субклинической переходит в клиническую стадию со своими симптомами и, как результат — снижение зрения.

    Учитывая, что основной причиной заболевания является воспалительный феномен, большинство авторов предлагают нам известные методы лечения.

    • Кортикостероиды, которые были предложены еще в 50-е годы и используются до настоящего времени;

    • Фокальная лазеркоагуляция применяется при упорном и рецидивирующем течении заболевания;

    • Хирургические методы лечения (витрэктомия передняя, задняя).

    Однако негативные стороны применения кортикостероидов (повышение ВГД, снижение репаративных процессов), отсутствие перспектив в улучшении зрения при применении лазеркоагуляции и хирургических методов позволяют искать новые подходы к данной проблеме и, прежде всего, к профилактике данного серьезного осложнения.

    Еще в 80-е годы прошлого столетия офтальмологи предположили, что нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают количество простогландинов в переднем отрезке глаза и, таким образом, способствуют профилактике и лечению макулярного отека. Однако только с введением местных форм лекарственных препаратов эта задача была решена. Последней группой НПВС, которая имеется в арсенале офтальмологов, являются производные индолуксусной кислоты (Indometacin 0,1% раствор), среди которых есть препарат, о котором сегодня идет речь. Это Неванак® (непафенак). Это пролекарственное средство. Под действием внутриглазных гидролаз превращается в активную форму — амфенак — мощный ингибитор циклооксигеназы. По сравнению с другими препаратами препарат значительно быстрее проникает в передний отрезок глаза.

    Пиковая концентрация во ВГЖ достигнута:

    — Непафенак — через 30 минут

    — Кетаролак — через 60 минут

    — Бромфенак — через 240 минут

    По данным ряда авторов, при обследовании in vivo в отличие от других НПВС неванак ингибирует синтез простагландинов:

    — в радужке и цилиарном теле — на 85-95% в течение 6 часов

    — в сетчатке и хориоидее — на 55% в течение 4 часов.

    Это позволило нам использовать данный препарат конкретно для профилактики развития макулярного отека при факоэмульсификации катаракты. Были обследованы 58 больных — 61 глаз, которым была проведена факоэмульсификации возрастной катаракты. Операции были выполнены амбулаторно без осложнений на факоэмульсификаторе «Infiniti Vition System» (фирма Alcon) по технологии Ozil Pulse. Использовалась методика «Phaco chop».

Для оценки результатов пациенты были разделены на 2 группы. В первую (основную) группу вошли больные, которые использовали препарат Неванак®, а в качестве контроля была группа больных, которая применяла Индоколлир (Indometacin 0,1% раствор), который до настоящего времени является эталоном, по которому оцениваются другие новые НПВС. По возрастному составу, функциональным результатам и схемам применения НПВС группы были однотипные Табл. 1.

    В предоперационном периоде средняя толщина сетчатки макулярной области имела практически одинаковые результаты, как в основной 204,8±7,6 мкм, так и в контрольной группе 209,4±6,1 мкм. Объем макулы в 6-и мм зоне составил в основной группе 6,48±0,17 мм3, в контрольной группе 6,72±0,13 мм3. В послеоперационном периоде оценивалась эффективность препарата по клиническому течению (инъекция глазного яблока, состояние роговицы и влаги передней камеры), функциональным результатам и состоянию сетчатки макулярной области, а переносимость препарата по субъективным жалобам больных (боль, жжение, покраснение, чувство инородного тела?, затуманивание зрения).

    В послеоперационном периоде, как в основной, так и в контрольной группе проходило ареакционное течение заболевания. У большинства больных отсутствовала инъекция глазного яблока, только в единичных случаях это отмечалось в легкой степени, в единичных случаях имел место отек роговицы в области операционного разреза, а также практически отсутствовал феномен Тиндаля во влаге передней камеры. Острота зрения в послеоперационном периоде как в первый день, так и через месяц была достаточно высокой (Рис.1).

    Обследование сетчатки макулярной области показало, что в послеоперационном периоде через месяц наступило небольшое утолщение сетчатки макулярной области как в основной, так и в контрольной группе (Табл. 2). Однако, ни в одном случае увеличение толщины сетчатки не превышало 10 мкм. Объем макулы в 6-и мм зоне в послеоперационном периоде как в основной, так и в контрольной группе также несколько увеличился (Табл.3). Однако хочу подчеркнуть, что в группе, где использовался препарат Неванак®, восстановление структуры сетчатки происходило значительно быстрее, чем при использовании препарата Индоколлир.

    В качестве примера хочу показать несколько больных. Использовался препарат Неванак®. Как видите, толщина сетчатки и объем макулы в 6-и мм зоне, как до операции, так и через 1 мес. после нее увеличилась очень незначительно (Рис.2,3). При использовании препарата Индоколлир мы получили практически такие же результаты (Рис.4,5).

Переносимость препарата оценивалась по субъективным жалобам больных. И тот, и другой препарат пациенты переносили очень хорошо. Только в редких случаях были жалобы на боль, жжение, ощущение инородного тела.

    В нашей клинике принята следующая схема ведения больных в послеоперационном периоде:

    • Фторхинолоны 4 поколения — до 1 недели;

    • Стероидные препараты — 1 неделя;

    • Неванак® / индоколлир — 4 раза в день до1 месяца .

    Таким образом, ареактивное течение послеоперационного периода, хорошая переносимость препарата, а также отсутствие реакции сетчатки на операционную травму позволяет сказать, что препарат может с успехом применяться при факоэмульсификации катаракты для профилактики отека сетчатки макулярной области. Профилактика — доказанная эффективность в снижении частоты, клинических проявлений, сохранения функциональных результатов после факоэмульсификации катаракты.