Неселективный адреномиметик для лечения открытоугольной глаукомы
Фармакотерапия глаукомы: регуляция внутриглазного давления и механизмы действия основных групп лекарственных средств.
В лечении глаукомы применяют следующие группы препаратов: а-адреномиметики, б-адреноблокаторы, м-холиномиметики, блокаторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. Прежде чем перейти их механизмам действия, следует рассмотреть некоторые особенности физиологии глаза.
• Величина зрачка зависит от освещённости и регулируется вегетативной нервной системой
Яркий свет вызывает миоз (сужение), а уменьшение освещённости — мидриаз (расширение) зрачка. Свет, попадающий в один глаз, заставляет сужаться и зрачок парного глаза. Этот рефлекс, называемый согласованным ответом зрачков, является результатом работы головного мозга. Согласованный ответ зрачка происходит только тогда, когда мозг способен обработать визуальную информацию, получаемую с двух сетчаток, поэтому он является полезным диагностическим инструментом для оценки степени повреждения головного мозга у пациентов, находящихся в коме. Деятельность парасимпатической нервной системы (ПСНС) сужает зрачок. Стимуляция симпатической нервной системы, например при испуге, вызывает мидриаз и уменьшает влияние ПСНС, хотя последняя всё равно преобладает в рефлекторной регуляции размера зрачков. Радиальная гладкая мышца радужки, расширяющая зрачок, иннервируется симпатической нервной системой через волокна от верхнего шейного нервного узла. Нейромедиатор норадреналин и агонисты а1-адренорецепторов радиальной мышцы вызывают ограниченное расширение зрачка (мидриаз). Круговая гладкая мышца радужки, сужающая зрачок, иннервируется волокнами ресничного узла ПСНС. Нейромедиатором выступает ацетилхолин, который действует на мускариновые рецепторы. Средства, стимулирующие М-холинорецепторы, вызывают миоз и называются миотиками. Блокаторы а-адренорецепторов (фентоламин и др.) редко используют в клинической офтальмологической практике из-за ограниченного участия норадреналина в регуляции размера зрачка.
• Сокращение гладких мышц — важный элемент физиологической регуляции глаза
Расширение и сужение зрачка, тонус кровеносных сосудов и ресничной мышцы зависят от сокращения гладких мышц. Эти процессы регулируются разными отделами вегетативной нервной системы, использующей различные медиаторы и рецепторы. И а1, и М3-рецепторы активируют Gq-белки, которые, в свою очередь, активируют фермент фосфолипазу С для сокращения гладких мышц.
• Аккомодация глаза
Аккомодация глаза позволяет регулировать рефрактерную силу и изменять путь светового потока. Преломляющую функцию тканей глаза обычно измеряют в единицах оптического преломления — диоптриях. Наибольшая преломляющая система глаза расположена на внешней границе роговицы и имеет фиксированное значение. Способность хрусталика изменять радиус кривизны обеспечивает фокусировку изображения на оптической части сетчатки. Хрусталик в глазном яблоке поддерживает ресничная (цилиарная) мышца на подвешивающих (цинновых) связках. Когда ресничная мышца расслабляется, эти связки вытягивают хрусталик в форму эллипсоида. Малый радиус кривизны хрусталика позволяет сфокусировать на сетчатке изображение отдалённых объектов. Когда под действием ПСНС ресничная мышца расслабляется, хрусталик приобретает сферическую форму. Кривизна хрусталика увеличивается, и на сетчатке фокусируются объекты, расположенные вблизи. Непрерывное сокращение ресничных мышц обеспечивает адаптацию остроты зрения, что объясняет утомление глаз от чтения в течение длительного времени. Во время адаптации зрения зрачки сужаются, ограничивая попадание лучей света в центр хрусталика. Происходит сферическое отклонение, и таким образом улучшается качество изображения на сетчатке. Адаптация зрачка происходит рефлекторно. Средства, блокирующие адаптацию глаза (паралич аккомодации), называют циклоплегиками. Почти все они являются М-холиноблокаторами. Соответственно М-миметики вызывают сокращение ресничной мышцы и спазм аккомодации. В ресничной мышце нет адренорецепторов, поэтому на кривизну зрачка не влияют ни симпатолитики, ни симпатомиметики.
Зрачки способны к максимальной (около 12 диоптрий) степени адаптации в юношеском возрасте, затем эта способность постепенно уменьшается, поскольку хрусталик становится менее эластичным. К 50 годам аккомодативная способность хрусталика уменьшается до 1 или 2 диоптрий, поэтому пожилым людям для чтения обычно нужны очки. Это явление, называемое пресбиопией (старческая дальнозоркость), — естественное проявление старения.
• Процесс образования внутриглазной жидкости
Передняя камера глаза заполнена внутриглазной жидкостью. Она образуется в сосудах цилиарного тела непрерывно в количестве 3 мл/сут. Эта жидкость сначала попадает в заднюю камеру глаза, затем через зрачок — в переднюю камеру. Большая её часть оттекает в эписклеральные вены через трабекулы и шлеммов канал. Около 10% внутриглазной жидкости всасывается в толще склеры. Образование и последующий отток внутриглазной жидкости поддерживают внутриглазное давление в нормальном диапазоне от 12 до 20 мм рт. ст. Образование внутриглазной жидкости косвенно связано с давлением крови и кровоснабжением цилиарного тела. Активация а1-адренорецепторов вызывает спазм кровеносных сосудов в цилиарном теле, а а2-рецепторы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости. Напротив, активация б-адренорецепторов увеличивает образование внутриглазной жидкости.
• Карбоангидраза — фермент, играющий важную роль в образовании внутриглазной жидкости
Фермент карбоангидраза играет важную роль в образовании внутриглазной жидкости. Его действие в органах зрения подобно его действию в почках или в других органах, где образуются тканевые жидкости. Ионный состав внутриглазной жидкости похож на состав плазмы крови, но содержание белка (10 мг/100 мл) намного ниже, чем в плазме (6000 мг/100 мл). Из-за низкого содержания белка внутриглазная жидкость прозрачна. Внутриглазная жидкость не является ультрафильтратом плазмы, на что указывает более высокое содержание в ней бикарбонатов и аскорбиновой кислоты. Это различие в составе предполагает, что внутриглазная жидкость образуется за счет более активных, чем фильтрация, процессов. Этот факт является важным для понимания того, как ингибиторы карбоангидразы уменьшают производство внутриглазной жидкости.
• Фармакотерапия глаукомы
Глаукома — медицинский термин, означающий снижение функций клеток сетчатки, которое заканчивается прогрессирующим уменьшением остроты зрения и в итоге слепотой. Исторически это состояние связывали с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), но повреждение клеток сетчатки может происходить и без повышения ВГД. Это поражение называют глаукомой нормального давления. С другой стороны, повышение ВГД может не повреждать сетчатку. Снижение ВГД — основа лечения глаукомы, но окончательная цель терапии — предотвращение потери зрения.
Открытоугольная глаукома и закрытоугольная глаукома
Открытоугольная глаукома — хроническое заболевание, причиной которого является нарушение оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал. В некоторых случаях заболевание может иметь врождённый характер. В основе фармакотерапии глаукомы лежат две задачи. Первая — уменьшение образования внутриглазной жидкости, вторая — увеличение её оттока. Закрытоугольная глаукома связана с некоторыми анатомическими особенностями радужки глаза, приводящими к её срастанию с хрусталиком, что также сопровождается нарушением оттока внутриглазной жидкости.
Причины возникновения закрытоугольной глаукомы, основные мишени препаратов и иннервация глаза
1. Средства, уменьшающие образование внутриглазной жидкости
1.1. бета-Андреноблокаторы
б-адреноблокаторы являются типичными препаратами выбора, используемыми при глаукоме для уменьшения образования внутриглазной жидкости. Пропранолол для лечения глаукомы не используют, т.к. он оказывает местноанестезирующее действие, лишая роговицу её защитного рефлекса. Неселективные б-адреноблокаторы, используемые в лечении глаукомы (картеолол, левобунолол и тимолол), одинаково блокируют и б1, и б2 адренорецепторы. Блокаторы б-рецепторов уменьшают образование внутриглазной жидкости за счёт блокирования б-рецепторов в цилиарном теле и уменьшения действия адреналина из мозгового вещества надпочечников и норадреналина, высвобождаемого из цилиарного тела. Для уменьшения внутриглазного давления также используют селективные антагонисты б1-рецепторов типа бетаксолола гидрохлорида. Бетаксолол можно применять у пациентов с патологией дыхательных путей (астма и др.), но фармакотерапия таких пациентов требует особого контроля и осторожности.
1.2. альфа-Адреномиметики
Образование внутриглазной жидкости также может быть уменьшено адреномиметиками. Адреналин не очень эффективен для этой цели, т.к. плохо всасывается с поверхности глаза и быстро метаболизируется моноаминоксидазой. Этого не происходит с пролекарством дипивефрина гидрохлоридом. Он липофилен и при попадании внутрь глаза под действием эстераз роговицы преобразуется в адреналин. Механизм действия адреналина (дипивефрин) при уменьшении внутриглазного давления точно не установлен. Возможно, он действует на б2-рецепторы в цилиарном теле, вызывая снижение продукции внутриглазной жидкости. Адреналин сначала увеличивает внутриглазное давление, однако длительный приём препарата ВГД снижает; вероятно, адреналин десенсибилизирует б-адренорецептор-опосредованный ответ в глазу. Длительное применение адреналина приводит к уменьшению кровоснабжения цилиарного тела через активацию а1-рецепторов в артериях, что вызывает сужение сосудов и снижение скорости образования внутриглазной жидкости.
Апраклонидин (производное клонидина) — селективный а2-агонист, но в высоких концентрациях он также активирует а1-адренорецепторы. Использование апраклонидина ограничивает его побочные эффекты — увеличение ВГД, аллергический конъюнктивит или дерматит при длительном применении (=40% пациентов). Механизм действия апраклонидина, как и адреналина, в снижении ВГД пока неясен.
Существует несколько теорий:
• активация а2-адренорецепторов в цилиарном теле ингибирует активность аденилатциклазы, снижает количество цАМФ и таким образом уменьшает образование внутриглазной жидкости и повышает увеосклеральный отток. Увеличение увеосклерального оттока при продолжительном использовании можно объяснить увеличением освобождения простагландина в связи с а-адренергической стимуляцией;
• активация а1-адренорецепторов уменьшает приток крови в цилиарное тело подобно адреналину;
• активация пресинаптических а2-рецепторов ведет к ограничению выброса адреналина и уменьшению образования внутриглазной жидкости после уменьшения возбуждения постсинаптических б-рецепторов.
Обычными неблагоприятными побочными эффектами для препаратов группы агонистов а-рецепторов являются гиперемия, ретракция века, вазоконстрикция конъюнктивы и мидриаз.
Бримонидин – высокоселективный а2-адреномиметик. Снижает внутриглазное давление за счет снижения образования и повышения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. По эффективности сопоставим с тимололом (эффект бримонидина чуть слабее). Наиболее частым побочным эффектом является аллергический конъюктивит. В бримонидин-сожержащем препарате Альфаган Р в качестве консерванта использован Purite (как альтернатива бензалконию), что повышает переносимость препарата.
1.3. Ингибиторы карбоангидразы
Ингибиторы карбоангидразы — средства, которые применяют перорально при терапии глаукомы. Преобразование диоксида углерода и воды в угольную кислоту катализируется ферментом карбоангидразой; скорость преобразования зависит от конкретной изоформы фермента. Поскольку образование внутриглазной лекарственной жидкости зависит от активного транспорта бикарбоната и ионов Na, ограничение активности карбоангидразы уменьшает образование внутриглазной жидкости. Производное сульфонамидов ацетазоламид, синтезированный еще в 1950-х гг., является ингибитором карбоангидразы, эффективно снижающим ВГД. Однако из-за побочных эффектов его применение ограничено. Неблагоприятными эффектами, особенно в пожилом возрасте, могут быть парестезия, гипокалиемия, снижение аппетита, сонливость и депрессия. Выраженность этих эффектов значительно меньше в новых препаратах с замедленным высвобождением лекарственного вещества. Снижение частоты побочных эффектов может быть связано с более низкими пиковыми концентрациями лекарственного вещества. Ингибитор карбоангидразы дорзоламид блокирует специфическую изоформу карбоангидразы — карбоангидразу II, выделенную в цилиарном теле и эритроцитах. Дорзоламид рекомендуется комбинировать с б-адреноблокаторами и миотиками.
2. Лекарственные средства, увеличивающие отток внутриглазной жидкости
2.1. Миотики улучшают отток внутриглазной жидкости в результате увеличения увеасклерального дренажа, но оказывают неблагоприятный эффект — сужают зрачки, что может ухудшать зрение в темноте. Хронический спазм аккомодации, вызванный миотиками, через какое-то время может привести к нарушению зрения и головной боли. Эти неблагоприятные эффекты наблюдаются у большинства пациентов, но обычно уменьшаются со временем у пожилых пациентов. Лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества (например, пролонгированная форма М-холиномиметика пилокарпина) имеют минимум побочных эффектов у молодых пациентов. В отличие от глазных капель, лекарственные формы с замедленным высвобождением не создают высокую начальную концентрацию лекарственных веществ.
2.2. Аналоги простагландинов
Латанопрост — синтетический аналог простагландинов, увеличивающий увеасклеральный отток посредством того же механизма, что и эндогенный простагландин ПГ2а. Его действие связано с расслаблением цилиарной мышцы. Успех латанопроста привел к созданию его аналогов — биматопроста и травопроста. Побочные эффекты: гиперемия конъюнктивы, повышенный рост ресниц, пигментация радужки и раздражение глаз.
Тафлупрост — фторированный аналог простагландина F2α. Гидролизируется карбоксилэстеразой с образованием активного метаболита кислоты тафлупроста, который обладает высокой активностью и селективностью в отношении F-рецепторов простагландинов (сродство к рецептору в 12 раз выше, чем у ланапроста).
Также к препаратам этой группы относятся биматопрост (синтетический простамид, структурно связанный с ПГF2а, имитирует эффекты простамидов) и травопрост (синтетический аналог ПГF2a).
•Эффективность лекарственных средств в терапии глаукомы.
В сравнительных тестах ингибиторы карбоангидразы оказались также эффективны, как и симпатомиметики. Однако клиническая эффективность — не единственный фактор, определяющий выбор препарата, также нужно учитывать побочные эффекты и индивидуальные особенности пациента. Препаратами первой линии являются аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост) и тимолол. Ко второй линии фармакотерапии относят ингибиторы КА, а-адреномиметики и б-блокаторы.
3. Особенности терапии:
3.1. Фармакотерапия открытоугольной глаукомы.
Тактика лечения глаукомы строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них. Поскольку ведущим фактором патогенеза и гибели ретинальных ганглиозных клеток при глаукомной оптической нейропатии признано повышение внутриглазного давления выше индивидуально переносимого уровня основной задачей в лечении глаукомы является снижение ВГД до целевого уровня. Целевое давление – верхний уровень тонометрического ВГД, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Целевое давление не должно превышать толерантное ВГД (верхняя граница нормального ВГД, присущего данному больному, выше которой оно становится патологическим). Целевое давление определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва. Для 75% здоровых лиц нормальное ВГД составляет 20-21 мм рт.ст.
Оптимальный препарат для лечения пока ещё не найден. Обычно терапию начинают с б-блокаторов, но если целевое ВГД не достигнуто, к терапии добавляют миотики и симпатомиметики. Кажется парадоксальным использование и б-адреноблокаторов, и агонистов этих же рецепторов у одного пациента, но, как это было описано ранее, эти средства, вероятно, действуют через различные механизмы снижения ВГД и могут иметь совместные эффекты. Ингибиторы карбоангидразы, как правило, используют как препараты третьей линии, т.к. они могут оказывать существенные неблагоприятные эффекты. Ингибиторы карбоангидразы типа дорзоламида могут стать более широко используемыми. Латанопрост даёт возможность фармакотерапии стойких случаев повышения ВГД. Биматопрост, агонист рецепторов ПГ2а, используют при лечении глаукомы местно (0,03% раствор), как и травопрост. В конечном счёте выбор препарата при глаукоме зависит от особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Например, антагонисты б-рецептора противопоказаны пациентам с астмой. В молодом возрасте и у пациентов с увеличенным риском отслойки сетчатки миотики нужно использовать с осторожностью.
3.2. Фармакотерапия закрытоугольной глаукомы
В критической ситуации используют средства, опосредованно снижающие внутриглазное давление. Маннитол (осмотический диуретик), вводимый внутривенно, и глицерин, назначаемый внутрь, увеличивают осмолярность крови и могут быстро уменьшить высокое внутриглазное давление, являющееся непосредственной угрозой зрению. Миотики типа пилокарпина или карбахолина способны сильно натягивать радужку и временно уменьшать ВГД. Гиперосмотические средства снижают ВГД, сокращая объем стекловидного тела. Увеличение осмолярности плазмы вызывает отток воды от стекловидного тела во внутриглазные кровеносные сосуды, уменьшая его размер на 10%. Это позволяет уменьшить ВГД и углубить переднюю камеру глаза за счёт движения радужки, что особенно полезно.
Источники:
Клайв Пейдж “Фармакология. Клинический подход” 2012 г.
Robert B. Raffa, Netter’s Illustrated Pharmacology Updated Edition 2013 г.
Robert B. Raffa, Rang & Dale’s Pharmacology, 8e 2015 г.
Kanski’s Clinical Ophthalmology, 8th Edition A Systematic Approach 2016 г.
Medscape
Источник
До настоящего времени нет четкого и общепринятого определения глаукомы. Длительное время кардинальным признаком глаукомы считали повышение внутриглазного давления (ВГД), обусловленное ухудшением оттока водянистой влаги из глаза. В настоящее время большинство авторов определяют глаукому как глаукомную оптическую нейропатию (ГОН), а ухудшение оттока водянистой влаги и повышение ВГД рассматривают только как факторы риска.
К основным патогенным факторам при глаукоме относят ухудшение оттока водянистой влаги из глаза, ВГД, превышающее индивидуальное толерантное давление, ишемию и гипоксию головки зрительного нерва.
К вторичным патогенным факторам относят нарушение транспорта церебральных трофических факторов к ганглиозным клеткам сетчатки (ГКС) и их гибель путем апоптоза. В условиях хронической гипоксии накапливаются продукты перекисного окисления липидов и возбуждающие аминокислоты (глутамат и аспартат), возникает глутамат-кальциевый каскад реакций, приводящий к образованию опасных нейротоксинов и гибели нервных клеток.
Играют роль и церебральные изменения: возрастное уменьшение массы мозга и числа нейронов приводит к снижению продукции церебральных трофических факторов и их поступления в ГКС, а также в подкорковые зрительные центры и в нейроны зрительной коры. Это индуцирует гибель нейронов не только в сетчатке, но и в других церебральных структурах (А.П. Нестеров, 2008).
Исходя из современных взглядов на глаукому, ее лечение должно быть направлено не только на снижение внутриглазного давления, но и на сохранение волокон зрительного нерва, то есть должно быть нейропротекторным.
Выбор местной терапии глаукомы зависит от формы глаукомы, анамнеза жизни больного, наличия сопутствующих заболеваний у больного и побочных эффектов у препаратов, применяемых для лечения глаукомы. Местные гипотензивные препараты могут вызывать не только местные, но и системные побочные реакции в результате абсорбции в кровяное русло. Системные побочные эффекты наиболее опасны, так как больные глаукомой — это в основном пожилые люди, которые имеют сопутствующие заболевания. Поэтому крайне важно, чтобы гипотензивные препараты имели минимальные не только местные, но и системные побочные эффекты.
Таким образом, современными требованиями к местным гипотензивным препаратам, которые применяются для лечения глаукомы, являются снижение внутриглазного давления (достижение «давления цели») в течение длительного времени с небольшими колебаниями уровня ВГД в течение суток, минимум побочных эффектов, удобный и простой режим дозирования. Кроме этого, в лечении глаукомы приоритетным всегда будет тот препарат, который одновременно снижает внутриглазное давление и обладает прямым нейропротекторным действием.
В нашей стране для лечения глаукомы применяются следующие группы местных гипотензивных препаратов: холиномиметики, простагландины, β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, агонисты α2-адренорецепторов.
Гипотензивные препараты, применяемые для местного лечения глаукомы, по их влиянию на гидродинамику глаза условно можно разделить на две группы: гипотензивные препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и гипотензивные препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости. Агонисты α2-адренорецепторов, в частности бримонидин, обладают двойным механизмом действия — снижают продукцию внутриглазной жидкости и улучшают отток внутриглазной жидкости из глаза.
К группе агонистов α2-адренорецепторов (α2-адренергические агонисты, адреномиметики) относят:
— клонидин,
— апроклонидин,
— бримонидин.
Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества (2008), агонисты α2-адренорецепторов наряду с β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы и аналогами простагландина F2α являются препаратами первого выбора для лечения глаукомы.
Клонидин (клофелин) был первым препаратом из группы адреномиметиков, который применили в офтальмологии еще в 60-х годах прошлого века. Препарат обладает большой липофильностью, в связи с чем хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и системно всасывается при местном применении, вызывая значительную системную артериальную гипотонию, брадикардию и выраженный седативный эффект. В настоящее время из-за своих системных побочных эффектов клонидин в офтальмологии применяется редко.
Вторым препаратом из этой группы, который применили для лечения глаукомы, был апроклонидин. Апроклонидин, являясь гидрофильным аналогом клонидина, обладает меньшей липофильностью, в связи с чем хуже проходит через гематоэнцефалический барьер. По сравнению с клонидином апроклонидин менее селективен по отношению к α2-адренорецепторам. При длительном применении препарата отмечены развитие гиперчувствительности и высокая частота тахифилаксии, что ограничивает использование апроклонидина для длительного лечения глаукомы.
Бримонидин — это третье поколение агонистов α2-адренорецепторов. Впервые бримонидин начали использовать для лечения глаукомы в США еще в 1996 году. В настоящее время бримонидин зарегистрирован более чем в 50 странах мира.
Бримонидин химически отличается от клонидина и апроклонидина наличием квиноксалинового кольца и заменой хлора на бром, что повысило селективность бримонидина и снизило его липофильность. В концентрации 0,2 % бримонидин практически не проходит через гематоэнцефалический барьер. Бримонидин в 10 раз более селективен, чем клонидин, и в 28 раз — чем апроклонидин. Бримонидин часто рассматривают как стандарт высокого уровня селективности. Он имеет 1780-кратную селективность к α2-адренорецепторам. Селективность к α2-рецепторам у бримонидина в 1000 раз больше, чем к α1-рецепторам. В связи с этим бримонидин не влияет на размер зрачка и не вызывает сужения сосудов.
Бримонидин (Бримонал), обладая двойным механизмом действия, снижает внутриглазное давление за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости и улучшения увеосклерального оттока. Стимулируя пресинаптические и постсинаптические α2-рецепторы, бримонидин уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, а воздействуя на имидазоловые рецепторы цилиарного тела — улучшает увеосклеральный отток внутриглазной жидкости.
Также экспериментально доказано, что бримонидин обладает прямым нейропротекторным действием. Считают, что нейропротекторное действие бримонидина заключается в блокаде поступления ионов кальция в нервную клетку, вследствие чего повышается ее жизнедеятельность в условиях транзиторной ишемии; торможении высвобождения аспартата и глутамата нервной клеткой, что препятствует ее апоптозу; стимуляции синтеза нейротрофических факторов в сетчатке глаза, что повышает жизнеспособность фоторецепторов и ганглиозных клеток сетчатки; сохранении и улучшении офтальмогемодинамики за счет увеличения ретинального капиллярного кровотока (F.A. Ahmed et al., 2001; E. Yoles еt al., 1998, 1999; J.E. Donello et al., 2001).
В исследованиях in vitro было обнаружено, что бримонидин создает нестойкое депо с меланином и накапливается в радужной оболочке, цилиарном теле, пигментном эпителии сетчатки и хориоидее. В исследованиях in vivo при местном применении бримонидина выявлено его наличие в высоких концентрациях в стекловидном теле. Эти результаты свидетельствуют о возможности непосредственного воздействия бримонидина на сетчатку и зрительный нерв (A.R. Kent et al., 2001).
Бримонидин применяют для лечения:
1) открытоугольной глаукомы;
2) глазной гипертензии.
Фармакодинамика бримонидина:
— основная абсорбция препарата происходит через роговую оболочку, в меньшей степени — через конъюнктиву и склеру;
— начало действия — через 15–30 минут после закапывания;
— максимальный гипотензивный эффект наступает через 2 часа;
— максимальная концентрация отмечается через 1–4 часа;
— длительность действия — 12 часов;
— применение — 2 (1–3) раза в сутки;
— метаболизируется в печени;
— выводится через почки;
— степень снижения уровня ВГД — до 25 % от исходного.
Бримонидин рекомендуется закапывать в конъюнктивальную полость по 1–2 капли с интервалом в 12 часов.
Бримонидин противопоказан больным, получающим ингибиторы моноаминооксидазы; больным в состоянии депрессии; больным с мозговой или коронарной недостаточностью, с синдромом Рейно, с ортостатической гипотензией и с облитерирующим тромбангиитом.
Бримонидин не назначают женщинам в период кормления грудью и детям до 18 лет.
Бримонидин хорошо переносится больными. Из побочных эффектов отмечены аллергический конъюнктивит (менее чем в 1 % случаев), синдром сухого глаза, седативный эффект, слабость и сухость во рту. Перечисленные побочные эффекты в основном возникают при концентрации бримонидина 0,5 %.
В Украине зарегистрирован препарат Бримонал 0,2%, который выпускается компанией Unimed Pharma, Словакия. Бримонал имеет в своем составе увлажнитель поверхности глаза — гипромелозу, который предотвращает развитие синдрома сухого глаза у пациентов. Также Бримонал имеет в своем составе минимальную концентрацию консерванта бензалкония хлорида.
В связи с тем, что бримонидин оказывает минимальное действие на сердечно-сосудистую и легочную систему, его также следует назначать тем больным, которым противопоказан тимолола малеат (бронхиальная астма, эмфизема легких, хронический бронхит, брадикардия, хроническая сердечная недостаточность и др.).
Бримонидин применяют не только в качестве монотерапии, но и в комбинации с другими местными гипотензивными препаратами — β-адреноблокаторами (тимолола малеатом), ингибиторами карбоангидразы (дорзаламидом или бринзоламидом), аналогами простагландинов (латанопростом или травопростом). Благодаря тому, что бримонидин хорошо комбинируется с другими местными гипотензивными препаратами, его широко применяют в качестве дополнительного лекарственного средства у больных глаукомой, которым требуется агрессивная гипотензивная терапия.
Таким образом, бримонидин является эффективным местным гипотензивным препаратом для лечения открытоугольной глаукомы, который помимо двойного механизма действия снижения внутриглазного давления обладает нейропротекторным действием, хорошо переносится больными, обладая минимальными побочными эффектами.
Печатается в сокращении
Источник
