Неправильный и правильный астигматизм
Форма роговицы здорового глаза имеет сферичную форму, ее поверхность гладкая. О присутствии астигматизма можно говорить, если поверхность покрыта небольшими «выпуклостями» или «ямками».
Такие неровности вызывают неправильное преломление света в глазу. Это, в свою очередь, является причиной размытого зрения.
Для точного понимания астигматизма и его видов необходимо познакомиться с определением – главные меридианы глаза. Это условные линии на поверхности глазного яблока. Они расположены перпендикулярно друг другу. Одна – по вертикали, другая – по горизонтали.
При астигматизме один из меридианов более плоский, а другой более крутой. Соответственно они обладают различной преломляющей силой. Более крутой меридиан имеет большую преломляющую силу.
При выявлении астигматизма окулист определяет форму меридианов, разницу их преломляющей силы, наличие близорукости или дальнозоркости. По этим показателям он может установить, какой конкретно вид этой патологии присутствует в глазу.
Выделяют следующие виды астигматизма в зависимости от преломляющей силы главных меридианов глаза:
1. Неправильный астигматизм – зачастую имеет приобретенный характер. Возникает в результате глазных инфекций, операций или травмы глаза. Может быть обусловлен таким заболеванием как кератоконус. Помутнения или рубцы роговой оболочки, появляющиеся после операций или инфекций, и вызывают эту патологию.
В этом случае не только разные меридианы глаз обладают разной силой преломления, но и каждый из меридианов имеет разную преломляющую силу на разных своих отрезках. Сложность состоит в том, что он практически не корригируется.
2. Правильный астигматизм – при таком нарушении роговице глаза присуща форма эллипса, а не половинки шара.
Световые лучи, попадая на поверхность такой формы, преломляются по-разному в различных меридианах. Больше преломляются лучи, проходящие в меридиане, соответствующем короткой оси эллипса. Меньше преломляются в меридиане, идущем по длинной оси эллипса.
При правильном (прямом) астигматизме вертикальный меридиан обладает самой большой кривизной. Горизонтальный более плоский. Таким образом, разные меридианы обладают различной преломляющей силой. Но, в отличие от неправильного типа астигматизма, на протяжении всего меридиана его преломляющая сила одинакова.
Пациенты с таким астигматизмом четче видят вертикальные линии. Это обстоятельство помогает диагностировать этот тип патологии, поскольку является характерным конкретно для этого заболевания.
Правильный астигматизм встречается наиболее часто. Чаще всего он представляет собой врожденное нарушение формы роговицы. С течением времени изменяется мало. В процессе взросления ребенка глаз развивается анатомически, а также развиваются его зрительные функции.
С возрастом астигматизм у детей уменьшается примерно в 30% случаев. Примерно в 26 % случаев наблюдается его увеличение. И почти в половине случаев он остается стабильным и не изменяется со временем.
Распространенное состояние — правильная форма астигматизма слабой степени (до 0,5 диоптрии). Он назван физиологическим. Такая незначительная степень патологии очень мало влияет на нормальную остроту зрения. Часто наблюдается и в здоровом глазу. Но астигматизм глаз больших степеней почти всегда понижает зрение значительно.
Типы астигматизма
• Прямой астигматизм — наибольшей преломляющей силой обладает вертикальный меридиан. В этом случае четче воспринимаются вертикальные линии. Такой тип заболевания встречается чаще всего.
• Обратный астигматизм — наибольшую преломляющую силу имеет горизонтальный меридиан. Больные с такой патологией четче различают горизонтальные линии. Этот тип встречается достаточно редко. Однако снижает зрение он сильнее, так как мы живем в вертикально ориентированном мире.
Наиболее распространен прямой тип астигматизма. Однако после шестидесяти лет наблюдается его изменение на обратный.
Главные меридианы глаза расположены по вертикали и горизонтали и перпендикулярны друг другу. Если они развернуты под углом 30-60 градусов (оставаясь при этом перпендикулярными), можно говорить об астигматизме с косыми осями.
Величина астигматизма выражается в специальных единицах — диоптриях. Ее определяют как разницу в преломляющей силе наиболее сильного и наиболее слабого меридиана.
Направление главных меридианов глаза характеризует ось астигматизма, которая выражается в градусах.
Сочетание астигматизма с близорукостью и дальнозоркостью
В зависимости от вида нарушения рефракции, присутствующей в глазу, различают астигматизм таких видов:
1. Миопический астигматизм простой — характеризуется сочетанием эмметропии (нормального зрения) в одном из главных меридианов с близорукостью (миопией) в другом;
2. Миопический астигматизм сложный – в обоих главных меридианах глаза присутствует близорукость (миопия), но в одним меридиане ее степень больше, а в другом меньше;
3. Гиперметропический астигматизм простой – в одном из главных меридианов имеется дальнозоркость (гиперметропия), сочетающаяся с эмметропией в другом меридиане;
4. Гиперметропический астигматизм сложный — в обоих главных меридианах глаза наблюдают дальнозоркость (гиперметропию), но в одном из меридианов ее степень больше, а в другом меньше;
5. Смешанный астигматизм — определяется наличием близорукости в одном меридиане и дальнозоркости в другом.
При проведении офтальмологического обследования специалист диагностирует конкретный вид и тип астигматизма и подбирает необходимый в каждом отдельном случае способ лечения.
На данный момент основной метод коррекции – очковая коррекция. Однако пациенту может потребоваться длительный период адаптации к очкам. Особенно при значительной степени астигматизма или же если очки прописываются впервые в зрелом возрасте.
Также возможно корригировать астигматизм с помощью специальных торических контактных линз. Ранее для этих целей использовались только жесткие линзы. Но в последнее время мягкие торические контактные линзы становятся все более популярными.
При желании для лечения этого нарушения можно прибегнуть к операции. Сегодня существует широкий спектр различных вариантов хирургического лечения данной патологии. Это позволяет успешно оперировать астигматизм различных видов и сложности.
Источник
31 декабря 201826159 тыс.
Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
При посещении офтальмолога люди нередко сталкиваются с диагнозом «астигматизм». В этой статье мы рассмотрим, что такое астигматизм, его симптомы, виды астигматизма и методы лечения. Астигматизм — вид аметропии, при котором световые лучи не могут сфокусироваться в виде точки на сетчатке глаза, без правильно подобранных очков или контактных линз. В норме роговица и хрусталик имеют форму, близкую к сферической. При астигматизме она нарушается, в результате чего преломляющая сила оптических структур глаза начинает различаться в разных плоскостях (меридианах).
Астигматизм может быть врожденным (вследствие врожденных особенностей роговицы или хрусталика) и приобретенным (после перенесенной травмы, некоторых заболеваний роговицы, оперативных вмешательств на глазу). Чаще всего причиной астигматизма является неправильная форма роговицы — в таком случае он называется роговичным. Гораздо реже астигматизм обусловлен аномальной формой хрусталика — он называется хрусталиковым, или лентикулярным. Их сумму составляет общий астигматизм.
Обычно выделяют два главных меридиана, в одном из которых преломляющая сила наибольшая, а в другом – наименьшая. Разница между ними обусловливает степень астигматизма. Если внутри каждого из меридианов рефракция остается постоянной, а расположены они перпендикулярно, то астигматизм называется правильным. Если главные меридианы расположены не под углом 90° или рефракция изменяется в различных его участках, либо при переходе от одного меридиана к другому рефракция изменяется скачкообразно, такой астигматизм называется неправильным.
Виды астигматизма
В зависимости от рефракции глаза астигматизм может быть следующих видов:
• простой гиперметропический или простой миопический астигматизм – сочетание гиперметропии или миопии в одном меридиане и эмметропии в другом;
• сложный гиперметропический или сложный миопический астигматизм – сочетание гиперметропии или миопии разной степени в главных меридианах;
• смешанный астигматизм – сочетание гиперметропии в одном меридиане и миопии в другом.
Положение главных меридианов принято обозначать по градусной полукруговой шкале с отсчетом против часовой стрелки от 0° до 180°. В связи с этим, различают астигматизм:
1) прямого типа – меридиан с большей силой преломления расположен вертикально или ±30° от вертикали;
2) обратного типа – меридиан с большей силой преломления расположен горизонтально или ±30° от горизонтали;
3) с косыми осями – оба меридиана лежат в зонах 30°-50° и 120°-150°.
Выделяют также астигматизм симметричный (главные меридианы обоих глаз симметричны и их сумма составляет приблизительно 180°) и ассиметричный (главные меридианы несимметричны, их сумма отлична от 180°).
Астигматизм до 0,5 дптр присущ большинству людей и не приводит к ухудшению зрения. Его можно назвать физиологическим, и в коррекции он не нуждается. Также прямой астигматизм часто выявляется у детей первого года жизни и исчезает впоследствии. Обратный астигматизм чаще встречается у пациентов старшего возраста.
Как показало недавнее исследование в США, среди обследованных 2523 детей в возрасте от 5 до 17 лет более 28% имели астигматизм в 1 и более диоптрий. Кроме этого, было установлено, что чаще данная аномалия рефракции встречается среди детей латиноамериканской и азиатской рас (36,9% и 33,6% соответственно), чем у детей европеоидной (26,4%) и афроамериканской (20%) рас. В другом исследовании среди более 11000 пользующихся очками жителей Великобритании 47,4% имели астигматизм в 0,75 и более диоптрий по крайней мере на одном глазу и 24,1% — на обоих. При этом миопический астигматизм встречался приблизительно в 2 раза чаще (31,7%), чем гиперметропический (15,7%).
Большинство людей не отмечает ухудшения зрения при имеющемся у них небольшом астигматизме. Однако, в зависимости от его величины, могут появляться жалобы на:
— искажение, размытость, двоение изображения;
— быструю утомляемость глаз;
— постоянное напряжение глаз;
— головную боль;
— необходимость прищуриваться, чтобы лучше рассмотреть какой-либо предмет.
Для диагностики астигматизма используются кератометрия, кератотопография, скиаскопия, авторефрактометрия.
Показания к коррекции:
• снижение остроты зрения;
• развитие и прогрессирование миопии на фоне астигматизма;
• астенопия.
Лечение астигматизма
1) Оптическая коррекция является наиболее распространенным методом лечения астигматизма. Для этого применяются цилиндрические или сфероцилиндрические очковые линзы. В связи с тем, что мозг способен адаптироваться к искаженному изображению, формирующемуся из-за некорригированного астигматизма, впервые выписанные очки с такими линзами могут временно приводить к дезориентации в пространстве, искажению контуров видимых предметов. Чем старше пациент, тем дольше и труднее он привыкает к такой коррекции.
Для коррекции могут также применяться жесткие газопроницаемые либо мягкие контактные линзы торической или обычной, сферической формы. Они обычно доставляют меньше неудобств при ношении, чем очки, особенно при высоких цифрах астигматизма.
2) Кардинальным методом лечения данного вида аномалии рефракции является рефракционная хирургия. Различные варианты лазерной коррекции и имплантация торической ИОЛ позволяют, в отличие от контактных линз и очков, максимально полно и на длительное время, исправить астигматизм.
Источник
В оптической системе глаза астигматизм наблюдается, если одна из преломляющих поверхностей имеет торическую форму, то есть образована вращением окружности вокруг прямой, не проходящей через ее центр [3, 35, 179]. Такая линза имеет два главных сечения – меридианы с максимальной и минимальной рефракцией. Параллельный пучок лучей, проходящих через торическую линзу, фокусируется не в одной точке, а образует более сложную геометрическую фигуру – коноид Штрума. Астигматизм является правильным если главные меридианы расположены под углом 90°. Мерой астигматизма является разность преломляющего действия поверхности в двух главных сечениях, выраженная в диоптриях[35, 179]. В случае, когда главные меридианы расположены не под прямым углом астигматизм является неправильным. При неправильном астигматизме рефракция изменяет свою силу в одном меридиане глаза [59, 179]. В данной работе более подробно рассматривается неправильный роговичный астигматизм высокой степени и способы его коррекции. При иррегулярной поверхности роговицы аметропия не может быть скорригирована сфероциллиндрической линзой [35]. Такие состояния сопровождаются появлением у пациента нежелательных зрительных эффектов, резко снижающих как остроту, так и качество зрения. Применение очковой коррекции и коррекции мягкими контактными линзами часто неэффективно, что ограничивает способность выполнения пациентом различных видов зрительных задач и снижает качество жизни [3, 6, 52, 158, 179]. Неправильный астигматизм может встречаться после перенесенных воспалительных или дистрофических заболеваний роговицы (кератиты, кератэктазии, птеригиум), травм и осложнений кераторефракционной хирургии (нарушение формирования клапана, децентрация зоны абляции или неравномерная абляция стромы, нарушение процесса заживления после операции) или в результате несовершенства ее техники (узкая оптическая зона, ремоделирование роговицы после радиальной кератотомии) [4, 5, 7, 6, 8, 19, 48, 158, 167, 179].
Иррегулярность поверхности роговицы также может быть последствием хирургии катаракты с широким разрезом, сквозной или различных видов послойной кератопластики , последствием ношения контактных линз. В менее выраженной степени иррегулярный астигматизм присутствует при синдроме сухого глаза [2, 11, 48]. Появление неправильного астигматизма после эксимерлазерных операций может быть связано с нарушением технологии формирования клапана, иррегулярной абляцией стромы или с нарушением процесса заживления после операций с поверхностной абляцией[5, 7, 17, 48, 52]. На сегодняшний день процент осложнений, связанных с формированием роговичного клапана при проведении операции ЛАЗИК является достаточно низким и по данным ряда авторов (Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. 2002; Дога, 2004; Yoo S.H. 2009; Lee J.K. 2009;) составляет 0,7 — 2% случаев. К интраоперационным осложнениям, связанным с формированием клапана относят неполный или иррегулярный клапан, свободный клапан и “buttonhole”. Причинами неправильного формирования клапана могут являеться дефекты лезвия микрокератома, потеря вакуума во время реза. Свободный клапан чаще встречается на роговицах с нестандартной кератометрией (очень плоских или очень крутых) [5, 32, 52]. В послеоперационном периоде астигматизм может быть вызван смещением клапана или врастанием эпителия под клапан [3, 4, 48, 179]. Появление неправильного роговичного астигматизма так же может быть связано с иррегулярной абляцией стромы во время эксимерлазерной операции [3, 6, 52, 167]. Одним из видов иррегулярной абляции стромы является децентрация зоны абляции [3, 48, 52]. Совершенствование систем слежения за глазом («Eyetracking») – сочетание активной и пассивной систем слежения, комбинирование фиксации глаза по краю зрачка, по лимбу, по рисунку радужки, контроль циклоторсии, слежение не только по оси Х У но и по оси Z, значительно снизили частоту и степень выраженности децентрации зоны абляции в последние годы [3, 5, 43, 167, 179].
Редким на сегодняшний день видом иррегулярной абляции является паттерн центрального островка, который присутствовал в широкоапертурных лазерах. Появление таких островков связано с экранированием центральной зоны продуктами абляции. Лазерные установки, работающие по принципу летающего пятна, а так же снабженные системой аспирации испаряющихся продуктов абляции лишены данного недостатка [5, 6, 52, 179]. Появление неправильного астигматизма может быть связано с процессами репарации роговицы и течение послеоперационного периода. Формирование субэпителиальной фиброплазии является одним из осложнений эксимерлазерных операций с поверхностной абляцией (ФРК, ЭпиЛАЗИК, ЛАСЕК) [5, 17, 48, 179]. Выделяют следующие степени выраженности субэпителиальной фиброплазии [48, 52]: — Степень 0 отсутствие помутнений роговицы — Степень 1 единичные «следы» или очень бледные помутнения, видимые только при непрямой биомикроскопии под боковым освещением — Степень 2 помутнение минимальной плотности, видимое с трудом при прямом широком освещении — Степень 3 помутнение умеренной степени легко видимое при фокальном щелевом освещении — Степень 4 выраженное помутнение, которое полностью скрывает детали глубже лежащих структур глаза Субэпителиальная фиброплазия степени 2.0 и выше может приводить к появлению иррегулярности поверхности роговицы [5, 17, 52]. Выраженность формирования субэпителиальной фиброплазии зависит от многих факторов: профиль переходной и оптической зоны и алгоритм сканирования эксимерлазерного излучения, величина оптической зоны и степень корригируемой аметропии, а так же наличия аутоимунных заболеваний, повышенного фона ультрафиолетового облучения (в частности UV-B)[17, 48, 52]. Durrie выделил 3 основных типа репаративного ответа после операции ФРК [69]: 1) Первый тип – нормальный репаративный ответ встречается в 84.5% и проявляется слабой гиперметропической рефракцией в срок 1 месяц после операции, и затем постепенной регрессией до эмметропии к сроку 6 месяцев после операции. 2) Второй тип – не нормальный (сниженный) репаративный ответ (11.2%) проявляется достаточно ранней и выраженной перекоррекцией (рефрация составляет +1.5 диоптрии в срок 1 месяц) и минимальной регрессией к 6 месяцам. 3) Третий тип – агрессивный репаративный ответ (4.3%) приводит к недокоррекции миопии и формированию выраженной субэпителиальной фиброплазии степени 2 и более в сроки 6 месяцев после операции, что в свою очередь приводит к снижению корригированной остроты зрения.
На сегодняшний день, одной из редко встречаемых и тем не менее клинически значимых причин неправильного роговичного астигматизма является ремоделирование роговицы после радиальной кератотомии и лазерной термокератопластики. Появление иррегулярности поверхности роговицы может быть объяснено как неравномерностью сформированных надрезов (по глубине и по длине рубца) так и особенностями типа рубцевания [12, 19, 52]. Так по данным Проспективного исследования радиальной кератотомии (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy PERK 1981) через 1 год после операции 60% пациентов имели рефракцию в пределах 1 дптр от эмметропии, 30% были недокорригированы и 10% гиперкорригированы на более чем на 1 дптр. В период 5 лет после операции 3% пациентов имели выраженный неправильный астигматизм, что проявлялось потерей 2-х строк максимально корригированной остроты зрения. За период наблюдения с 1- го до 5-и лет после операции у 22% пациентов развился сдвиг рефракции в сторону гиперметропии на одну и более дптр (гиперметропический сдвиг). При этом, гиперметропический сдвиг был больше на глазах с миопией высокой степени, что связано с меньшим диаметром оптической зоны (изменения рефракции в срок наблюдения от 6мес до 10лет были на +0.5 дптр больше при диаметре оптической зоны 3 мм , при сравнении с группой где оптическая зона была 4 мм) и с большей глубиной насечек [52, 180]. Лазерная термокератопластика (ЛТК) и кондуктивная кератопластика имеют сходный механизм действия (периферическая «сшивка» волокон коллагена вызывает увеличение преломляющей силы роговицы в центре) и может быть использована при коррекции гиперметропии или пресбиопии. Не смотря на то, что в целом методика является достаточно безопасной, поскольку воздействие не затрагивает центральную оптическую зону роговицы, в ряде случаев она может привести к появлению неправильного астигматизма [31, 52]. Появление астигматизма часто сопровождает птеригиум, с этим связана неполная реабилитация зрительных функций пациентов даже после успешного хирургического удаления птеригиума.
Степень клинической выраженности астигматизма зависит от размера птеригиума и его положения по отношению к краю зрачка [52, 179]. Одними из самых часто встречаемых дистрофических заболеваний роговицы, приводящих к неправильному астигматизму являются кератэктазии [10, 11, 15]. На сегодняшний день принято выделять первичные кератэктозии, самая распространенная из которых — кератоконус, являющийся самостоятельным заболеванием и индуцированные кератэктазии, являющиеся осложнением кераторефракционных операций [10, 11, 48, 179]. Кератоконус – прогрессирующее невоспалительное дистрофическое заболевание роговицы, проявляющееся ее истончением в парацентральной зоне и конусовидным выпячиванием. Данное заболевание вызывает выраженное расстройство зрительных функций при изменении формы роговицы, что приводит к увеличению аберраций низких и высоких порядков и призматическому эффекту, возникающему за счет асимметрии между верхней более плоской частью роговицы и нижней – крутой [3, 11, 14, 21, 57]. Заболевание сопровождается такими субъективными симптомами как снижение корригированной остроты зрения, монокулярное двоение, появление «теней» предметов и искривление контуров предметов. Объективно определяется характерные биомикроскопические признаки в виде разреженности стромы роговицы (симптом фейерверка), истончение роговицы, появлении субэпителиального кольца Флейшера, большого количества видимых нервных окончаний, линий кератоконуса (стрии Фогта), помутнений Боуменовой мембраны [10, 11, 15, 20]. Частота встречаемости клинической стадии кератоконуса в популяции составляет от 50 до 230 на 100000 [10, 20, 101, 127, 129]. Заболевание, как правило проявляется в наиболее социально активном возрасте от 17 до 35 лет – что значительно ограничивает активность пациентов, связанную с выполнением зрительных заданий и снижает качество их жизни[10, 102, 104]. Индуцированная кератэктазия, как правило является осложнением эксимерлазерной операции ЛАЗИК. Впервые это осложнение было описано T.Seiler в 1998г [179].
По мнению M Wang (2007) оно является наиболее выраженной формой иррегулярного астигматизма после кераторефракционных вмешательств на роговице [179]. Истинная частота встречаемости этого осложнения остается неопределенной и по данным различных авторов составляет от 0.04% до 0.6% при выполнении операции ЛАЗИК по поводу миопии [3, 4, 5, 68, 111, 113, 122]. Основным моментом в патогенезе эктазии после операции ЛАЗИК является тот факт, что формирование клапана вызывает снижение прочностных свойств роговицы (сформированный клапан не вносит вклад в биомеханические свойства всей роговицы) [52, 57, 137]. Таким образом от биомеханичесих свойств остаточного стромального ложа зависит разовьётся кератэктазия или нет [48, 52, 111, 113, 179]. Факторами риска развития кератэктазии являются: наличие начальной или скрытой формы кератоконуса (keratoconus Suspect и Form Fruste keratoconus), молодой возраст, низкое значение центральной пахиметрии роговицы, глубокая эксимерлазерная абляция, большая толщина роговичного клапана и недостаточная остаточная толщина стромального ложа [5, 10, 68, 122, 179]. Согласно определению Renato Ambrosio Form Fruste keratoconus – это форма кератоконуса, при которой топография передней поверхности роговицы нормальная, но имеется увеличение элевации задней поверхности роговицы или индекса прогрессии пахиметрии (увеличение процента прироста толщины роговицы от центра к периферии) [57]. Термин keratoconus Suspect предполагает асимметрию значений кератометрии верхнего и нижнего сегмента роговицы, которое скрининговые программы кератотопографов оценивают как подозрение на кератоконус [3, 48, 52, 57, 101]. На раннем этапе развития кераторефракционной хирургии профессором Barraqer было предложено значение толщины остаточного стромального ложа 250мкм и более. Однако, отмечались случаи как отсутствия развития эктазии при толщине резидуальной стромы 200мкм, так и развитие эктазии при толщине остаточной стромы 300мкм[5, 48]. Различные скрининговые системы и диагностические устройства позволяют более эффективно выявлять начальные формы кератэктазии и следовательно уменьшить выполнение эксимерлазерных операций у пациентов из группы риска [52, 57, 179].
Таким образом, неправильный астигматизм может являться следствием как различных глазных заболеваний так и хирургических вмешательств. Сложность зрительной реабилитации пациентов с неправильным астигматизмом делает проблему его коррекции актуальной задачей офтальмологии.
Источник
