Неоваскулярная глаукома оперативное лечение

Неоваскулярная глаукома встречается довольно часта и обусловлена рубеозом радужки (неоваскуляризацией радужки). Чаще всего патогенез заболевания обусловлен серьезной хронической ишемией сетчатки. При этом возникают зоны гипоксии, клетки которых в процессе реваскуляризации продуцируют особые вещества, вызывающие вазопролиферацию.

Помимо прогрессирующей неоваскуляризации в зоне сетчатки, эти же вещества воздействуют и на передний сегмент глазного яблока. В результат возникает рубеоз радужки, формируется фиброваскулярная мембрана в угле передней камеры. Все это приводит к нарушению оттока водянистой влаги из глаза, а затем и ко вторичной закрытоугольной глаукоме, которая оказывается резистентной к большинству типов лечения. Профилактикой этого типа глаукомы является ранняя фотокоагуляция при помощи лазера ишемических зон сетчатки.

Причины

Примерно в 36% случаев нарушение кровотока в сетчатке связано с окклюзией ее центральной вены. При этом у половины пациентов с таким заболеванием развивается неоваскулярная глаукома. При флуоресцентной ангиографии можно выявить обширное свечение контраста в периферической области сетчатки. Это является признаком высокого риска развития неоваскулярного типа глаукомы. Обычно после заболевания глаукому выявляют через три месяца (так называемая стодневная глаукома). При этом сроки повышения внутриглазного давления могут различаться от месяца до двух лет.

Сахарный диабет также является причиной формирования неоваскулярной глаукомы примерно в 32% случаев). Обычно это происходит в результате длительно текущего заболевания, когда возникает пролиферативная ретинопатия. Чтобы снизить риск развития глаукомы, можно провести панретинальную фотокогуляцию. Однако после удаления катаракты риск развития глаукомы увеличивается. Только регулярная диспансеризация в течение первого месяца после экстракции катаракты помогает выявить ранние признаки рубеоза радужки. К ускорению развития рубеоза радужки может привести витрэктомия в зоне плоской части цилиарного тела.

Другими причинами формирования витреоретинальной глаукомы являются: сужение сонной артерии, центральной артерии сетчатки, старые отслойки сетчатки, внутриглазные опухоли и хроническое воспаление.

Классификация

По степени выраженности неоваскуляризации этот тип глаукомы можно разделить на:

• Рубеоз радужки.
• Вторичную открытоугольную глаукому.
• Вторичную синехиальную закрытоугольную глаукому.

Рубеоз радужки

Клинические особенности рубеоза радужки включают:

• Наличие мелких капилляров по зрачковому краю. Обычно они представлены красными узелками или печками. Их можно не заметить при осмотре без использования большого увеличения.
• Новые сосуды расположены по поверхности радужки радиально, они направлены к углу глаза и могут соединять между собой расширенные кровеносные сосуды. В этой стадии уровень внутриглазного давления находится в норме, а вновь образованные сосуды иногда регрессируют спонтанно или на фоне лечения.

Так как неоваскуляризация передней камеры (без вовлечения зрачка) может быть связана с окклюзией центральной вены сетчатки, следует соблюдать осторожности при выполнении гониоскопии.

Лечение рубеоза радужки проводят при помощи:

• Панретинальной фотокоагуляции, которую имеет смысл выполнять на ранних сталиях патологии. Это помогает предотвратить развитие неоваскулярной глаукомы и часто приводит к обратному развитию патологических сосудов.
• Ретинальная хирургия используется в том случае, когда рубеоз имеется после витрэктомии у пациентов с отслойкой сетчатки или сахарным диабетом. При успешной операции рубеоз может регрессировать. Дополнительно иногда проводят панретинальную лазеркоагуляцию.

Вторичная октрытоугольная глаукома

Клиническое течение вторичной открытоугольной глаукомы имеет некоторые особенности:

• Вновь образованные сосуды направлены перпендикулярно по поверхности радужки, они направлены к ее корню.
• Иногда неоваскулярные участки распространяются на склеральные шпоры и поверхность ресничного тела. При этом они проникают в угол передней камеры глаза, где сосуд разветвляется и вызывает формирование фиброваскулярной мембраны. Последняя блокирует трабекулярную зону и приводит к развитию открытоугольной глаукомы.

Лечение этого типа глаукомы проводят при помощи:

• Медикаментозной терапии. При этом методика сходна с лечением первичной открытоугольной глаукомы, но следует избегать применения миотиков. Чтобы купировать воспаление назначают большие дозы глюкокортикостероидов, а стабилизации процесса удается добиться при назначении 1% атропина.
• Панретинальная фотокоагуляция не предотвращает формирование фиброваскулярной мембраны и используется только при медикаментозной стабилизации уровня внутриглазного давления.

Вторичная закрытоугольная глаукома

Этот тип глаукомы развивается в результате сокращения фиброваскулярной ткани. Это приводит к натяжению и смещению корня радужки к трабекулярной сети. В результате угол передней камеры глаза закрывается (это происходит по окружности наподобие молнии).

Клинические особенности вторичной закрытоугольной глаукомы включают:

• Боль и застойную инъекцию;
• Значительное снижение остроты зрения;
• Высокий уровень внутриглазного давления, отек роговицы;
• В водянистой влаге имеется взвесь крови, белки, попавшие туда сквозь стенку новообразованного сосуда;
• Выраженный рубеоз радужки, который сопровождается изменением формы зрачка (иногда возникает его выворот из-за сокращения фиброваскулярной мембраны);
• Гониоскопическое исследование позволяет выявить синехиальное закрытие угла, в результате чего за линией Шабле невозможно визуализировать структуры.

Так как прогноз при этом типе глаукомы для зрения неблагоприятный, то основной целью лечения является устранение боли:

• Медикаментозная терапия включает местные и системные лекарства для снижения давления внутри глаза (за исключением миотиков). Чтобы стабилизировать процессы воспаления используют атропин и высокие дозы стероидов.
• При отслойке сетчатки назначают аргонлазерную коагуляцию. Если в глазном яблоке оптические среды непрозрачны, то проводят транссклеральную диодлазерную коагуляцию или криокоагуляцию сетчатки.
• В качестве операций можно проводить трабекулэктомию с использованием миоцина или дренажные вмешательства. Если операция успешна, то уровень внутриглазного давления стабилизируется, однако может возникнуть субатрофия глаза и исчезновение цветовосприятия. Однако основная цель этой методики – купирование боли.
• Транссклеральную диодлазерную циклоредукцию проводят для стабилизации процесса и нормализации офтальмотонуса. Ее можно сочетать с медикаментозным лечением.
• Для купирования болевого синдрома используют также ретробульбарную алкоголизацию, однако иногда она вызывает постоянный птоз.
• Энуклеация является крайней мерой и проводится при отсутствии эффекта от других методик.

Дифференциальная диагностика

Следует отличать неоваскулярную глаукому от некоторых заболеваний глаз:

• Первичная застойная закрытоугольная глаукома. Иногда при неоваскулярной глаукоме возникает внезапная боль, отек роговицы, застой. При гониоскопии, которую проводят после ликвидации отечных явлений (с использованием глицерола или местных гипотензивных препаратов), угол передней камеры может быть не изменен.
• Воспаление после выполнения витрэктомии пациентам с сахарным диабетом иногда вызывает застой, временное повышение внутриглазного давления, васкуляризацию радужки. Эти признаки могут быть ошибочно приняты за неоваскулярную глаукому. Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести курс активной стероидной терапии.

    Особое место среди всех разновидностей вторичной глаукомы занимает неоваскулярная глаукома (НВГ), отличающаяся наиболее тяжелым течением и часто неблагоприятным прогнозом. Она развивается, в основном, вследствие диабетической ретинопатии (при пролиферативной ее форме НВГ фиксируется в 20% случаев), тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей, реже – окклюзии центральной артерии сетчатки, внутренней сонной артерии, пульсирующего экзофтальма и височного артериита, опухолей глаза, воспалительных заболеваний органа зрения, внутриглазных хирургических вмешательств, травм, отслойки сетчатки, финальных стадий первичной глаукомы и т. д.

    Наиболее признанной в настоящее время теорией развития НВГ является ее возникновение на фоне хориоретинальной ишемии, гипоксии и связанными с ними вазопролиферативными факторами. Ведущую роль при этом играет васкулярный эндотелиальный фактор роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor – VEGF), который вырабатывается сетчаткой и стимулирует рост новых сосудов. В своем развитии НВГ проходит 3 стадии: преглаукомы (рубеоз радужки на фоне нормального внутриглазного давления – ВГД), стадию открытоугольной (стойкое повышение ВГД вследствие блокирования трабекулярного аппарата фиброваскулярными мембранами) и стадию закрытоугольной глаукомы (резкое повышение ВГД из-за тотального закрытия угла передней камеры вследствие контрактуры неоваскулярных мембран и корня радужки с формированием псевдоугла) [1, 2].

    Важное значение для эффективности лечения НВГ имеет как можно более раннее диагностирование неоваскуляризации. Выбор метода во многом зависит от стадии заболевания. В целом, отчетливого успеха при использовании только медикаментозной терапии добиться трудно, а часто и невозможно из-за необходимости комплексного подхода к лечению НВГ. Он включает лечение основного заболевания, например, сахарного диабета; подавление ишемического стимула, который потенцирует образование вазопролиферативных факторов и развитие НВ; лечение воспаления и ликвидацию повышенного ВГД. При этом важно, что для достижения последнего необходимо не только устранить ретенцию камерной влаги (с учетом морфологических изменений в углу передней камеры – УПК), но и блокировать выработку вазопролиферативных факторов с целью предотвращения рецидива заболевания [3, 4].

    Базовое лечение при прозрачных оптических средах, как правило, начинают с панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ПЛКС), которая направлена на снижение ее гипоксии и ишемии, стимулирующих ангиогенез. Блокируя ишемические зоны сетчатки, при наличии рубеоза она приводит к исчезновению или значительному уменьшению его выраженности [5]. На стадии преглаукомы и открытоугольной глаукомы в течение определенного времени возможно медикаментозное лечение НВГ с применением преимущественно комбинированных форм, чаще всего сочетания неселективного 0,5% бета-блокатора и 2% дорзоламида [6].

    При невозможности выполнить ПЛКС, например, вследствие помутнения хрусталика, отека роговицы или отсутствия адекватного расширения зрачка целесообразна панретинальная криотерапия, которая особенно эффективна при сочетании ее с криоциклокоагуляцией. Однако ряд авторов [7] невысоко оценивают эффективность криоциклотерапии в отдаленные сроки (более половины больных нуждается в повторном вмешательстве), а главным ее достоинством считают ликвидацию болевого синдрома. Основным показанием к криоциклотерапии, как, впрочем, и другим циклодеструктивным операциям (ЦДО), является болящая глаукома при отсутствии у пациентов предметного зрения или наличии остаточных зрительных функций [4, 5, 8].

    В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения ЦДО, которые выполняются при отсутствии эффекта от фистулизирующих или дренажных операций либо наличии противопоказаний к последним. В частности, появились лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная, криптоновая и ИАГ-лазерная транссклеральная (контактная и бесконтактная), трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция и др. Из всех форм вторичной глаукомы наименьший эффект, как правило, наблюдается при НВГ, однако при терминальной болящей глаукоме он все-таки выше, чем после фистулизирующих операций (ФО) [9].

    Хотя основной ожидаемой проблемой хирургии НВГ являются геморрагические осложнения, многие офтальмологи для лечения НВГ традиционно используют ФО типа трабекулэктомии или ГСЭ, а также их многочисленные модификации. Причем, учитывая высокую степень рефрактерности данной формы глаукомы, для пролонгации гипотензивного эффекта нередко ФО проводятся в сочетании с аппликацией антиметаболитов, в частности, митомицина С [10, 11]. Однако эффективность лечения НВГ при использовании только ФО, как и ЦДО, в отдаленные сроки не превышает, как правило, 40-50% [12]. Некоторые авторы [13] считая, что одна ФО не сможет обеспечить стойкий желаемый гипотензивный эффект рекомендуют оперативное лечение выполнять в 2 этапа. Вначале превентивно производится трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, а затем – дренирование, которое возможно с использованием различных биодеградируемых и нерассасывающихся дренажей [14, 15 и др.]. В последние годы большую популярность при НВГ получили бесклапанные имплантаты Molteno, Baerveldt, и клапанные Krupin и особенно Ahmed [16-19]. В настоящее время подавляющее большинство авторов рассматривают операцию аллодренирования при НВГ как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты (эффект в 55-80% случаев) и меньшее число геморрагических осложнений в сравнении с традиционными ФО.

    Учитывая, однако, что и при использовании дренажной хирургии у пациентов с НВГ также наблюдается немалое число геморрагических осложнений, негативно влияющих на гипотензивный результат операции, некоторые авторы сочетают в один этап операции фистулизирующего типа или иридоциклоретракцию с циклоанемизацией, диатермокоагуляцией или криопексией сетчатки и цилиарного тела (в т. ч. прямую), с вазореконструктивным компонентом и декомпрессией вортикозной вены или множественной склерэктомией, субсклеральную электроциклокоагуляцию либо циклокриоретинопексию со склеростомической трабекулэктомией или полностью ФО [12, 20 и др.]. При отсутствии новообразованных сосудов в УПК операцией выбора эффективным является сочетание коллагенодренирующего фильтрующего гониоциклодиализа с крио- или лазерной циклодеструкцией, а при их наличии – циклодеструкция с панретинальной криопексией [21]. Однако большинство офтальмохирургов и, в частности, В.П. Еричев и А.П. Ермолаев [22], для снижения риска развития геморрагических осложнений перед выполнением основной антиглаукоматозной операцией считают целесообразным у больных НВГ с выраженными стадиями рубеоза радужки превентивным этапом проводить вмешательства для уменьшения или ликвидации неоваскуляризации радужки и УПК (лазеркоагуляцию, циклодеструктивные вмешательства, ингибиторы VEGF), а вторым – выполнять уже ФО (желательно с дренажным устройством).

    Рекомендуется, например, производить панретинальную фотокоагуляцию сетчатки с последующей трабекулэктомией или на 1-м этапе – трансконъюнктивальную ретинокриоциклопексию, лучше выполняя ее на 270–300° окружности и сочетая с ретробульбарным введением аминазина, а на 2-м этапе (через 1-2 недели) – ФО не в верхнем, а в нижнем, интактном секторе глаза [23]. Некоторые исследователи [24] предварительно проводят трансконъюнктивальную криоциклотерапию, а через 2-3 недели – транссклеральную криоциклоретинопексию, выполняемую непосредственно перед модифицированной ступенчатой трабекулэктомией. При НВГ и открытом УПК после предварительно проведенной лазер- или криокоагуляции сетчатки положительный эффект отмечен после выполнения трабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дренажа [12]. Отдельные авторы [25] на 1-м этапе проводят фотодинамическую терапию новообразованных сосудов радужки и УПК, а через 2 недели осуществляют лазерное трансцилиарное дренирование, либо вначале выполняют флебодекомпрессию вортикозных вен с микродренированием супрахориоидального пространства, что позволяет снизить офтальмотонус и создать благоприятные условия для последующей (через месяц, на 2 этапе) трабекулэктомии [26]. В целом же, двухэтапный подход позволил повысить эффективность хирургического лечения до 70-85% [5, 43].

    В последние годы перспективным направлением в комбинированном лечении НВГ является применение ингибиторов VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб), которые существенно снижают риск геморрагических осложнений и позволяют проводить операцию в более безопасных условиях [27, 28]. Доза для интраокулярного введения авастина при НВГ обычно составляет 1,25 мг (0,05 мл), луцентиса – 0,5 мг (0,05 мл). Однако однократного введения анти-VEGF препаратов не всегда достаточно и во многих случаях требуются повторные инъекции препарата [29, 30].

    Уменьшение рубеоза радужки после введения анти-VEGF препаратов начинается значительно быстрее и в большем числе случаев в сравнении с лазер-, фотокоагуляцией сетчатки или криопексией – в ряде случаев оно становится заметно уже через 24-48 часов [31, 32]. Антиангиогенный эффект сохраняется не менее 4 недель [33]. Сочетание интраокулярного введения ингибиторов-VEGF с панретинальной фото-, лазеркоагуляцией или криопексией сетчатки позволяет получить более стабильный и эффективный регресс неоваскуляризации [34, 35].

    Предложено использовать ингибиторы ангиогенеза в качестве подготовительного этапа перед проведением фотокоагуляции сетчатки [34, 36], лазерной циклофотокоагуляции [35], криоциклоретинодеструкции [37], а также хирургического лечения [3, 38, 39]: фильтрующей операции [3, 40-43] и при ее сочетании с цитостатиками [40, 41] или дренажной хирургией [44-48]. Это позволило при хирургии глаукомы в 2-3 раза уменьшить риск геморрагических осложнений и улучшить гипотензивные (до 80-90%) исходы лечения НВГ. Применяют ингибиторы ангиогенеза чаще интравитреально, реже – в переднюю камеру (ПК) и/или под конъюнктиву. Причем наблюдения R.U. Desai et al. [49] свидетельствуют, что однократной предварительной инъекции ранибезумаба (за 7-9 дней до имплантации дренажа Ahmed) недостаточно для эффективного подавления остаточной НВ, как и в случае ее рецидива. По мнению авторов, необходимы реинъекции анти-VEGF-препарата, оптимальными сроками для которых являются первый и второй послеоперационные месяцы.

    По данным Т.К. Ботабековой и соавт. [50], способ введения луцентиса (в ПК или интравитреально) не влияет на скорость регрессии новообразованных сосудов радужки. Однако ряд исследователей [32, 33, 51] считает более эффективным введение анти-VEGF-препарата в переднюю камеру, причем наибольшего уменьшения НВ, по мнению H. Elmekawey, A. Khafagy [51], удается достичь после повторной инъекции. При неоваскуляризации радужки и УПК М.М. Бикбов и соавт. [52] рекомендуют комбинацию контрапертурной ФО с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально.

    Таким образом, наиболее целесообразным и эффективным при НВГ представляется комбинированный подход, включающий на ранних этапах ПЛКС и применение (как правило, временное) комбинаций гипотензивных капель (предпочтительнее использовать сочетание ингибитора карбоангидразы и тимолола). На более поздних либо при невозможности выполнить лазеркоагуляцию сетчатки – проведение на первом этапе циклодеструктивной операции (в основном, при потере зрения и болевом синдроме или остаточных зрительных функциях) или интраокулярное введение ингибитора VEGF (при достаточно высоких зрительных функциях) для уменьшения или ликвидации неоваскуляризации и уменьшения риска возможных геморрагических осложнений при последующем хирургическом лечении, а на втором – выполнение антиглаукоматозной операции, желательно с дренажом (в частности, хорошо себя зарекомендовали имплантаты типа клапана Ahmed). Нельзя забывать и о том, что огромную роль в успешном лечении НВГ, например, при сахарном диабете имеет компенсация основного заболевания.