Неоваскулярная глаукома до и после операции

Глаукома после операции на глазах. Механизмы развития

Повышение внутриглазного давления (ВГД) по разным причинам является слишком частым осложнением витреоретинальных хирургических вмешательств. Для диагностики этого тяжелого осложнения необходимо осуществлять постоянный контроль ВГД.

Гемолитическая глаукома после операции на глазах

Гемолитическая глаукома раньше, до внедрения вакуумной экструзии и метода интраоперационной коагуляции, была достаточно частым осложнением витрэктомии. Этот тип глаукомы является транзиторным и может излечиваться самостоятельно. В подавляющем проценте случаев лечение этого осложнения проводится местными гипотензивными препаратами, такими как ингибиторы карбоангидразы, b-блокаторами и другими лекарственными средствами. Особую осторожность следует проявлять при назначении системных гиперосмотических препаратов пациентам с диабетом.

Авторы никогда не используют их из-за высокого риска инсульта, инфаркта миокарда и кетоацидоза. Также необходимо принять все возможные меры, чтобы не допустить повышения ВГД до значений выше 30 мм рт.ст. у пациентов с заболеваниями сосудов, системной артериальной гипертензией и неадекватной перфузией сетчатки.

Зрачковый блок воздухом (газовоздушной смесью) после операции на глазах

Если выполняется тампонада воздухом (газовоздушной смесью) витреальной полости после выполнения витрэктомии, а также пациентам с афакичными или псевдофакичными глазами, эффект поверхностного натяжения пузыря газа может приводить к закрытию зрачкового отверстия, так же как при разрывах сетчатки, создавая градиент давления между передней и задней камерами.

Продукция внутриглазной жидкости в этих случаях приведет к смещению радужки в сторону роговицы, закрытию угла передней камеры и подъему ВГД. Данный ход событий может быть предотвращен, если пациент будет сохранять правильное положение тела в послеоперационном периоде, таким образом, данное осложнение является следствием неадекватного инструктирования пациента.

В большинстве случаев повторное инструктирование пациента ассистентом хирурга и средним медицинским персоналом может предотвратить возникновение зрачкового блока в раннем послеоперационном периоде. Если это осложнение все-таки возникло и не было диагностировано в течение нескольких дней, то оно может привести к фиксации радужки к роговице, что потребует выполнения повторной операции через плоскую часть цилиарного тела для углубления передней камеры. Иридэктомия не предотвращает возникновение данного осложнения и не показана в большинстве случаев.

Неоваскулярная глаукома после операции на глазах

В терапии неоваскулярной глаукомы (НВГ) может быть выделено несколько компонентов. Терапия основного патологического процесса высвобождения СЭФР, приводящего к неоваскуляризации радужки, проводится антагонистами СЭФР с последующей периферической лазерной коагуляцией (ПРЛК) сетчатки и/или восстановлением прилегания сетчатки.

Если значительно повышено внутриглазное давление (ВГД), лечение должно проводиться агрессивно. У большинства пациентов положительного эффекта удается добиться с помощью тимолола, бримонидина и латанопроста в комбинации с местным применением ингибиторов карбоангидразы. У других пациентов эта схема лечения не приводит к выраженному положительному терапевтическому результату. Если при помощи медикаментозного лечения не удается достичь величины ВГД ниже 35 мм рт.ст., можно выполнить эндоциклофотокоагуляцию цилиарных отростков в комбинации с периферической лазерной коагуляцией (ПРЛК).

Трабскулэктомия обычно не приводит к положительному эффекту, за исключением случаев почти полной инволюции воспаления и неоваскуляризации. Установка клапана Ahmed является предпочтительным методом антиглаукомной операции у данных пациентов. Пациентам с отсутствием световосприятия обычно снижают давление капельно, а лечение производится только местными стероидами и обезболивающими препаратами. Высокое ВГД приводит к повреждению болевых окончаний нервных волокон глаза, так же как зрительного нерва, это устраняет необходимость в энуклеации глаза. Выполнять энуклеацию целесообразно тогда, когда есть риск развития системного инфекционного процесса вследствие эндофтальмита, при наличии некоторых видов опухолей и косметических дефектов, которые нельзя закрыть склеральным лоскутом.

Трабекулэктомия, антиглаукомные операции с имплантацией клапанов или дренажей и антиглаукомные операции через плоскую часть цилиарного тела используются с переменным успехом для лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой (НВГ). Имплантация клапана Ahmed в настоящее время является наиболее приемлемой методикой лечения. При ее использовании наблюдается динамический фильтрационный эффект, который приводит к уменьшению уровня СЭФР за счет увеличения объема инфузионного раствора. Поэтому неоваскуляризация радужки может быстро регрессировать, однако может возникать неоваскуляризация в фильтрационной подушке.

Обширная периферическая лазерная коагуляция (ПРЛК), вызывающая регресс сосудов радужки, должна предшествовать антиглаукомной операции всякий раз, когда это возможно. Часто возникает необходимость местного применения или субконъюнктивального введения стероидов для подавления воспалительной реакции перед антиглаукомной операцией и после нее.

Стероидная глаукома после операции на глазах

Эффективность субконъюнктивального введения стероидов (Декадрон) очень высока при назначении их пациентам, перенесшим витрэктомию, поэтому они должны использоваться всегда, кроме случаев установленной аллергической реакции на эту группу препаратов. Субконъюнктивальное введение Кеналога ранее применялось в большинстве случаев, но последние исследования показали, что стероидная глаукома часто является необратимым осложнением, поэтому отношение к этому препарату у практикующих витреоретинальных хирургов изменилось.

Интравитреальное введение триамцинолона ацетонида примерно в 30% случаев приводит к возникновению стероидной глаукомы, которая часто необратима. Кроме того, вероятность возникновения стероидной катаракты вследствие его применения составляет примерно 90%. Стероидная глаукома после лечения при помощи интравитреальных имплантатов, высвобождающих флуоцинолона ацетонид (Retisert, «Bausch & Lomb»), развивается примерно в 90% случаев, и более 30% процентам пациентов впоследствии требуется антиглаукомная операция.

Открытоугольная глаукома после операции на глазах

Течение открытоугольной глаукомы усугубляется после выполнения витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела. Похоже, что данный тип глаукомы является следствием повреждения трабекулярной сети инфузионными растворами, клетками, цитокинами, белками, клеточным дебрисом. Таким образом, ее патогенез аналогичен метаболической травме эндотелия роговицы инфузионными растворами и другими применяемыми интраокулярно веществами.

Открытоугольная глаукома обычно поддается лечению с помощью топических лекарственных средств, но может потребоваться и оперативное лечение. Chang утверждает, что увеличение парциального давления кислорода после витрэктомии играет роль в патогенезе данного типа глаукомы.

— Также рекомендуем «Циклокриотерапия. Рекомендации»

Оглавление темы «Осложнения операций на глазах»:

1. Супрахориоидальные кровоизлияния: причины, механизмы развития, осложнения
2. Лечение супрахориоидальных кровоизлияний. Техника операции
3. Осложнения со стороны роговицы после операции на глазах. Профилактика
4. Воспаление, неоваскуляризация радужки после операции на глазах. Профилактика
5. Глаукома после операции на глазах. Механизмы развития
6. Циклокриотерапия. Рекомендации
7. Эндофтальмит после операции на глазах. Профилактика
8. Разрывы, отслойки сетчатки после операции на глазах. Профилактика, лечение
9. Кровоизлияния, катаракта, прорезывание швов после операции на глазах. Профилактика
10. Периодичность осмотров после операции на глазах. Рекомендации

    Особое место среди всех разновидностей вторичной глаукомы занимает неоваскулярная глаукома (НВГ), отличающаяся наиболее тяжелым течением и часто неблагоприятным прогнозом. Она развивается, в основном, вследствие диабетической ретинопатии (при пролиферативной ее форме НВГ фиксируется в 20% случаев), тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей, реже – окклюзии центральной артерии сетчатки, внутренней сонной артерии, пульсирующего экзофтальма и височного артериита, опухолей глаза, воспалительных заболеваний органа зрения, внутриглазных хирургических вмешательств, травм, отслойки сетчатки, финальных стадий первичной глаукомы и т. д.

    Наиболее признанной в настоящее время теорией развития НВГ является ее возникновение на фоне хориоретинальной ишемии, гипоксии и связанными с ними вазопролиферативными факторами. Ведущую роль при этом играет васкулярный эндотелиальный фактор роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor – VEGF), который вырабатывается сетчаткой и стимулирует рост новых сосудов. В своем развитии НВГ проходит 3 стадии: преглаукомы (рубеоз радужки на фоне нормального внутриглазного давления – ВГД), стадию открытоугольной (стойкое повышение ВГД вследствие блокирования трабекулярного аппарата фиброваскулярными мембранами) и стадию закрытоугольной глаукомы (резкое повышение ВГД из-за тотального закрытия угла передней камеры вследствие контрактуры неоваскулярных мембран и корня радужки с формированием псевдоугла) [1, 2].

    Важное значение для эффективности лечения НВГ имеет как можно более раннее диагностирование неоваскуляризации. Выбор метода во многом зависит от стадии заболевания. В целом, отчетливого успеха при использовании только медикаментозной терапии добиться трудно, а часто и невозможно из-за необходимости комплексного подхода к лечению НВГ. Он включает лечение основного заболевания, например, сахарного диабета; подавление ишемического стимула, который потенцирует образование вазопролиферативных факторов и развитие НВ; лечение воспаления и ликвидацию повышенного ВГД. При этом важно, что для достижения последнего необходимо не только устранить ретенцию камерной влаги (с учетом морфологических изменений в углу передней камеры – УПК), но и блокировать выработку вазопролиферативных факторов с целью предотвращения рецидива заболевания [3, 4].

    Базовое лечение при прозрачных оптических средах, как правило, начинают с панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (ПЛКС), которая направлена на снижение ее гипоксии и ишемии, стимулирующих ангиогенез. Блокируя ишемические зоны сетчатки, при наличии рубеоза она приводит к исчезновению или значительному уменьшению его выраженности [5]. На стадии преглаукомы и открытоугольной глаукомы в течение определенного времени возможно медикаментозное лечение НВГ с применением преимущественно комбинированных форм, чаще всего сочетания неселективного 0,5% бета-блокатора и 2% дорзоламида [6].

    При невозможности выполнить ПЛКС, например, вследствие помутнения хрусталика, отека роговицы или отсутствия адекватного расширения зрачка целесообразна панретинальная криотерапия, которая особенно эффективна при сочетании ее с криоциклокоагуляцией. Однако ряд авторов [7] невысоко оценивают эффективность криоциклотерапии в отдаленные сроки (более половины больных нуждается в повторном вмешательстве), а главным ее достоинством считают ликвидацию болевого синдрома. Основным показанием к криоциклотерапии, как, впрочем, и другим циклодеструктивным операциям (ЦДО), является болящая глаукома при отсутствии у пациентов предметного зрения или наличии остаточных зрительных функций [4, 5, 8].

    В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения ЦДО, которые выполняются при отсутствии эффекта от фистулизирующих или дренажных операций либо наличии противопоказаний к последним. В частности, появились лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная, криптоновая и ИАГ-лазерная транссклеральная (контактная и бесконтактная), трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция и др. Из всех форм вторичной глаукомы наименьший эффект, как правило, наблюдается при НВГ, однако при терминальной болящей глаукоме он все-таки выше, чем после фистулизирующих операций (ФО) [9].

    Хотя основной ожидаемой проблемой хирургии НВГ являются геморрагические осложнения, многие офтальмологи для лечения НВГ традиционно используют ФО типа трабекулэктомии или ГСЭ, а также их многочисленные модификации. Причем, учитывая высокую степень рефрактерности данной формы глаукомы, для пролонгации гипотензивного эффекта нередко ФО проводятся в сочетании с аппликацией антиметаболитов, в частности, митомицина С [10, 11]. Однако эффективность лечения НВГ при использовании только ФО, как и ЦДО, в отдаленные сроки не превышает, как правило, 40-50% [12]. Некоторые авторы [13] считая, что одна ФО не сможет обеспечить стойкий желаемый гипотензивный эффект рекомендуют оперативное лечение выполнять в 2 этапа. Вначале превентивно производится трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, а затем – дренирование, которое возможно с использованием различных биодеградируемых и нерассасывающихся дренажей [14, 15 и др.]. В последние годы большую популярность при НВГ получили бесклапанные имплантаты Molteno, Baerveldt, и клапанные Krupin и особенно Ahmed [16-19]. В настоящее время подавляющее большинство авторов рассматривают операцию аллодренирования при НВГ как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты (эффект в 55-80% случаев) и меньшее число геморрагических осложнений в сравнении с традиционными ФО.

    Учитывая, однако, что и при использовании дренажной хирургии у пациентов с НВГ также наблюдается немалое число геморрагических осложнений, негативно влияющих на гипотензивный результат операции, некоторые авторы сочетают в один этап операции фистулизирующего типа или иридоциклоретракцию с циклоанемизацией, диатермокоагуляцией или криопексией сетчатки и цилиарного тела (в т. ч. прямую), с вазореконструктивным компонентом и декомпрессией вортикозной вены или множественной склерэктомией, субсклеральную электроциклокоагуляцию либо циклокриоретинопексию со склеростомической трабекулэктомией или полностью ФО [12, 20 и др.]. При отсутствии новообразованных сосудов в УПК операцией выбора эффективным является сочетание коллагенодренирующего фильтрующего гониоциклодиализа с крио- или лазерной циклодеструкцией, а при их наличии – циклодеструкция с панретинальной криопексией [21]. Однако большинство офтальмохирургов и, в частности, В.П. Еричев и А.П. Ермолаев [22], для снижения риска развития геморрагических осложнений перед выполнением основной антиглаукоматозной операцией считают целесообразным у больных НВГ с выраженными стадиями рубеоза радужки превентивным этапом проводить вмешательства для уменьшения или ликвидации неоваскуляризации радужки и УПК (лазеркоагуляцию, циклодеструктивные вмешательства, ингибиторы VEGF), а вторым – выполнять уже ФО (желательно с дренажным устройством).

    Рекомендуется, например, производить панретинальную фотокоагуляцию сетчатки с последующей трабекулэктомией или на 1-м этапе – трансконъюнктивальную ретинокриоциклопексию, лучше выполняя ее на 270–300° окружности и сочетая с ретробульбарным введением аминазина, а на 2-м этапе (через 1-2 недели) – ФО не в верхнем, а в нижнем, интактном секторе глаза [23]. Некоторые исследователи [24] предварительно проводят трансконъюнктивальную криоциклотерапию, а через 2-3 недели – транссклеральную криоциклоретинопексию, выполняемую непосредственно перед модифицированной ступенчатой трабекулэктомией. При НВГ и открытом УПК после предварительно проведенной лазер- или криокоагуляции сетчатки положительный эффект отмечен после выполнения трабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дренажа [12]. Отдельные авторы [25] на 1-м этапе проводят фотодинамическую терапию новообразованных сосудов радужки и УПК, а через 2 недели осуществляют лазерное трансцилиарное дренирование, либо вначале выполняют флебодекомпрессию вортикозных вен с микродренированием супрахориоидального пространства, что позволяет снизить офтальмотонус и создать благоприятные условия для последующей (через месяц, на 2 этапе) трабекулэктомии [26]. В целом же, двухэтапный подход позволил повысить эффективность хирургического лечения до 70-85% [5, 43].

    В последние годы перспективным направлением в комбинированном лечении НВГ является применение ингибиторов VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб), которые существенно снижают риск геморрагических осложнений и позволяют проводить операцию в более безопасных условиях [27, 28]. Доза для интраокулярного введения авастина при НВГ обычно составляет 1,25 мг (0,05 мл), луцентиса – 0,5 мг (0,05 мл). Однако однократного введения анти-VEGF препаратов не всегда достаточно и во многих случаях требуются повторные инъекции препарата [29, 30].

    Уменьшение рубеоза радужки после введения анти-VEGF препаратов начинается значительно быстрее и в большем числе случаев в сравнении с лазер-, фотокоагуляцией сетчатки или криопексией – в ряде случаев оно становится заметно уже через 24-48 часов [31, 32]. Антиангиогенный эффект сохраняется не менее 4 недель [33]. Сочетание интраокулярного введения ингибиторов-VEGF с панретинальной фото-, лазеркоагуляцией или криопексией сетчатки позволяет получить более стабильный и эффективный регресс неоваскуляризации [34, 35].

    Предложено использовать ингибиторы ангиогенеза в качестве подготовительного этапа перед проведением фотокоагуляции сетчатки [34, 36], лазерной циклофотокоагуляции [35], криоциклоретинодеструкции [37], а также хирургического лечения [3, 38, 39]: фильтрующей операции [3, 40-43] и при ее сочетании с цитостатиками [40, 41] или дренажной хирургией [44-48]. Это позволило при хирургии глаукомы в 2-3 раза уменьшить риск геморрагических осложнений и улучшить гипотензивные (до 80-90%) исходы лечения НВГ. Применяют ингибиторы ангиогенеза чаще интравитреально, реже – в переднюю камеру (ПК) и/или под конъюнктиву. Причем наблюдения R.U. Desai et al. [49] свидетельствуют, что однократной предварительной инъекции ранибезумаба (за 7-9 дней до имплантации дренажа Ahmed) недостаточно для эффективного подавления остаточной НВ, как и в случае ее рецидива. По мнению авторов, необходимы реинъекции анти-VEGF-препарата, оптимальными сроками для которых являются первый и второй послеоперационные месяцы.

    По данным Т.К. Ботабековой и соавт. [50], способ введения луцентиса (в ПК или интравитреально) не влияет на скорость регрессии новообразованных сосудов радужки. Однако ряд исследователей [32, 33, 51] считает более эффективным введение анти-VEGF-препарата в переднюю камеру, причем наибольшего уменьшения НВ, по мнению H. Elmekawey, A. Khafagy [51], удается достичь после повторной инъекции. При неоваскуляризации радужки и УПК М.М. Бикбов и соавт. [52] рекомендуют комбинацию контрапертурной ФО с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально.

    Таким образом, наиболее целесообразным и эффективным при НВГ представляется комбинированный подход, включающий на ранних этапах ПЛКС и применение (как правило, временное) комбинаций гипотензивных капель (предпочтительнее использовать сочетание ингибитора карбоангидразы и тимолола). На более поздних либо при невозможности выполнить лазеркоагуляцию сетчатки – проведение на первом этапе циклодеструктивной операции (в основном, при потере зрения и болевом синдроме или остаточных зрительных функциях) или интраокулярное введение ингибитора VEGF (при достаточно высоких зрительных функциях) для уменьшения или ликвидации неоваскуляризации и уменьшения риска возможных геморрагических осложнений при последующем хирургическом лечении, а на втором – выполнение антиглаукоматозной операции, желательно с дренажом (в частности, хорошо себя зарекомендовали имплантаты типа клапана Ahmed). Нельзя забывать и о том, что огромную роль в успешном лечении НВГ, например, при сахарном диабете имеет компенсация основного заболевания.