Неотложная помощь при непроникающих ранениях роговицы и склеры

Роговица повреждается чаще, чем склера. Эрозии роговицы сопровождаются значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, ощущением инородного тела.

    Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают одну каплю 2% раствора флюоресцеина. Даже незначительный дефект эпителия роговицы окрасится в зеленый цвет. Неотложная помощь заключается в закапывании дезинфицирующих капель и закладывания мази (мазь тетрациклиновая 1%, альбуцид 30%). Эрозия быстро заживает, если не осложняется инфекцией. Если же осложняется — лечение, как при язвах роговицы.

    Могут быть непроникающие раны роговицы — линейные, лоскутные, разной величины и формы, при присоединении инфекции отмечается инфильтрация краев раны. Раны роговицы не прободные, но глубокие, а также эрозии оставляют помутнения, которые при расположении в оптической зоне могут снижать остроту зрения.

    В роговицу могут внедряться инородные тела. Они бывают поверхностными, когда располагаются в эпителии роговицы или под ним, и глубокими, когда локализуются в собственной ткани роговицы. Поверхностные инородные тела имеют ту же симптоматику, что и эрозии роговицы. Глубоколежащие инородные тела роговой оболочки дают менее выраженные субъективные ощущения. Оказание неотложной помощи зависит от глубины залегания инородных тел.

    Поверхностные легко удаляются с помощью туго скрученного ватного тампона, смоченного в растворе фурациллина (1:5000) или цианистой ртути (1:5000) после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, инокаина 1%, лидокаина или извлекаются с помощью копьевидной иглы, роговичного долотца или обычных инъекционных игл. Закапывают капли сульфацила натрия 30%, левомицетина 0,25%, закладывается дезинфицирующая мазь. Это же лечение больной продолжает проводить дома до осмотра специалиста. Для уточнения глубины залегания инородного тела в роговице необходим осмотр с помощью щелевой лампы, а если ее нет, то с помощью бинокулярной лупы при хорошем боковом освещении.

    Любой глубоко расположенный осколок следует извлекать только в условиях стационара. В качестве неотложной помощи закапывание дикаина, дезинфицирующих капель и наложение повязки. Если инородное тело одним концом выступает в переднюю камеру, ранение надо считать проникающим и оказывать помощь также, как она должна быть оказана при всяком проникающем ранении. Очень опасно проталкивание осколка в переднюю камеру во время попытки его извлечения, о чем должен помнить каждый врач. При наличии инородного тела в роговице с гнойной инфильтрацией вокруг него, следует после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, извлечь инородное тело с помощью указанных ранее игл. Закапывать в глаз капли альбуцида, заложить мазь из сульфаниламидов или антибиотиков, сульфаниламиды внутрь. Далее больного должен наблюдать и лечить офтальмолог.

    Непроникающие ранения склеры всегда сопровождаются одновременным повреждением конъюнктивы. С целью оказания неотложной помощи следует закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь, наложить легкую стерильную повязку на глаз. В условиях глазного стационара проводят ревизию раны, при отсутствии проникающего ранения склеры, если рана более 5 мм, на конъюнктиву накладывают капроновые швы. Если есть проникающее ранение, то обработка идет, как при любых проникающих ранениях глаза.

Лечение проникающих ранений роговицы, склеры. Рекомендации

Выше отмечалось, что в общую группу прободных ранений глазного яблока входят как подгруппы:

а) проникающие ранения глаза,

б) сквозные его ранения и

в) разрушение глаза.

Настоящая статья посвящена вопросам заживления и хирургической обработки проникающих и сквозных ранений глазного яблока.

При проникающих ранениях, как упоминалось, ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока (проникает в его полость). При этом в значительной части случаев оно остается внутри глаза, в других же случаях инородного тела в раненом глазу не оказывается. Это возможно при условии, если осколок только прорезает оболочки глаза при касательных ранениях или, будучи на излете, только прокалывает стенку глаза своим острым краем или острым зубцом.

Проникающие ранения глаза составляют весьма значительную часть всех боевых травм органа зрения (34,5% — по материалам Великой Отечественной войны). Все они относятся к разряду тяжелых ранений, так как особенно часто протекают с угрожающими зрению осложнениями. Всякое проникающее ранение глазного яблока представляет для него большую опасность.

Несколько десятков лет назад почти каждый глаз с огнестрельным проникающим ранением погибал от описанных выше осложнений. В настоящее время благодаря достижениям современной офталмохирургии и организации специализированной помощи раненым прогноз при таких ранениях значительно изменился в лучшую сторону. Наибольшими достижениями в этой области являются:

а) своевременное и правильное оказание первой врачебной помощи в войсковом районе (с применением сульфаниламидов и антибиотиков);

б) равняя офталмохирургическая помощь в армейском районе (хирургическая обработка с закрытием проникающих ран);

в) своевременное обнаружение и точная локализация инородных тел внутри глаза (главным образом с помощью рентгенографии) ;

г) раннее извлечение инородных тел из глаза, главным образом с помощью хорошо разработанных методов магнитной хирургии.

К группе проникающих ранений, при которых имеется перспектива сохранения глазного яблока со зрением или хотя бы без него, относятся, как правило, не слишком большие раны в роговице, роговично-склеральной области или склере. При них форма глазного яблока сохраняется, так как они не сопровождаются чрезмерно большой потерей стекловидного тела. По материалам Великой Отечественной войны (М. В. Шалауров), раневое отверстие в оболочках глаза имело размеры до 5 мм в 77,5%; от 6 до 10 мм — в 20%; больше 10 мм — в 2,5%. Раны больше 15 мм приводили обычно к полному разрушению глазного яблока.

Так как боевые осколки имеют обычно неправильную, крючковатую форму, огнестрельные проникающие раны роговицы и склеры редко являются линейными. Гораздо чаще они оказываются лоскутными, форма их неправильная, края раны неровны и нередко ушиблены и обожжены. Иногда в ране обнаруживается дефект ткани. Раны роговицы больше 3—4 мм обычно оказываются зияющими. То же относится к ранам роговично-склеральной области и склеры.

Нередко отечная или пропитанная кровью конъюнктива яблока маскирует большие размеры раны склеры, неправильную ее форму и зияние. Поэтому для детального осмотра раны склеры нужно, как правило, отсепаровать покрывающую ее конъюнктиву.

При больших проникающих ранах в оболочках глазного яблока края раны особенно плохо адаптированы и иногда налегают один на другой. Это свидетельствует обычно о более или менее значительной потере стекловидного тела или хрусталика. Небольшие прободения (проколы) роговицы могут представить диагностические затруднения. Если с момента ранения прошло несколько дней, такие точечные рапы в роговице можно принять за непроникающие, и только в свете щелевой лампы в тонком оптическом срезе роговицы удается обнаружить след раневого канала во всех ее слоях (до десцеметовой оболочки включительно).

Еще труднее заметить и правильно оценить при обычном осмотре небольшие ранения склеры (1 —1,5 мм), если рана в конъюнктиве на этом месте уже зажила. И в этих случаях иногда помогает биомикроскопия, выявляющая следы ранения конъюнктивы и склеры.

— Также рекомендуем «Лечение повреждения и выпадения в рану внутренних оболочек и сред глаза. Рекомендации»

Оглавление темы «Тактика при травмах глаза»:

1. Боевые ранения слезных органов: варианты, диагностика, лечение
2. Боевые непрободные ранения глазного яблока. Эпидемиология
3. Лечение непрободных ранений глаз без инородных тел. Рекомендации
4. Лечение непрободных ранений глаз с инородными телами. Рекомендации
5. Прободные ранения глазного яблока. Особенности
6. Лечение проникающих ранений роговицы, склеры. Рекомендации
7. Лечение повреждения и выпадения в рану внутренних оболочек и сред глаза. Рекомендации
8. Заживление проникающих ранений глазного яблока. Особенности
9. Диагностика проникающих ранений глазного яблока. Военно-полевая сортировка
10. Хирургическая обработка проникающих ранений глаз. Рекомендации

Проникающее ранение глаза – одна из разновидностей травм глазного яблока, при которой его тело подвергается прямому контакту с инородным телом, что в результате и приводит к деформации. Почти каждый случай подобного ранения в офтальмологии относится к тяжелому.

Основные отличия травм

Врачи классифицируют два вида травмирования глаза: проникающее и непроникающее. При непроникающем повреждении деформируется склера либо роговая оболочка, но инородное тело не проникает в саму толщину элементов глаза. Следует отметить, что повреждения подобного типа не вызывают особых осложнений, а работа зрительного органа не нарушается. В 8 случаях из 10 после ранения глаза возникает непроникающая травма.

Проникающее ранение роговицы глаза отличается тем, что инородное тело проникает сквозь сразу несколько оболочек глаза, что приводит к их деформации и нарушению целостности. При этом инородный предмет может остаться в теле глазного яблока, что в результате потребует обязательного удаления хирургическим путем. По МКБ проникающее ранение глаза имеет код SO5.

Разновидности травм

Все проникающие ранения можно поделить на:

• основное проникающее ранение глаза (травма, при которой инородный материал пробивает стенку глазного яблока);
• деформация глазного яблока, при которой восстановить функции зрительного органа уже не удается;
• сквозное ранение – оно приводит к двойному повреждению каждой оболочки зрительного органа.

Несмотря на то что все описанные состояния относят к разряду тяжелых, в некоторых случаях больному все-таки удается почти полностью восстановить свое зрение с сохранением основных функций глаза.

Иногда же происходит и наоборот – легкое ранение приводит к опасным последствиям и осложнению проникающего ранения глаза, например, полной потере зрения без возможности провести восстановление.

Симптомы ранения

Признаки проникающего ранения глаза очевидны, а определить их довольно просто. Судить о наличии подобного недомогания можно как по абсолютным (достоверным), так и относительным признакам.

К абсолютным признакам повреждения органа относят:

• наличие очевидной сквозной раны и входного отверстия;
• в глазу проглядывается постороннее тело;
• происходит выпадение внутренних оболочек глазного яблока.

Относительные признаки

Относительные признаки недомогания следующие:

• гипотония (снижение внутриглазного давления);
• уменьшение размера передней камеры глаза либо ее полное отсутствие;
• меняется форма самого зрачка (происходит не всегда);
• углубляется передняя камера в результате повреждения целостности склер;
• смещается радужная оболочка и хрусталик (начинают прилегать к задней части глаза).

И хотя описываемые признаки являются очевидными, иногда определиться с проникающим ранением довольно трудно. Чаще всего это случается, когда предмет, которым нанесена травма, небольшого размера либо очень острый. Это приводит к адаптации краев раны и к их склеиванию, передняя камера успевает восстановиться всего за несколько дней.

Какие причины травмы существуют?

Главной причиной появления проникающих ран является воздействие острых, колющих либо режущих предметов на тело глазного яблока.

Важно помнить, что в зависимости от того, какая сторона глаза повреждена, рана может быть роговичной (деформация роговицы), склеральной (иссечение самой склеры) и лимбальной (повреждение границы глазной камеры).

Что делать запрещено?

При проникающем ранении больному важно оказать профессиональную помощь врача, но в момент ожидания бригады скорой помощи либо при доставке пострадавшего непосредственно в больницу кое-что делать запрещено. Противопоказанные манипуляции при проникающих ранениях глаз:

1. Применять вату с целью наложения на больной глаз повязки. В этом случае мелкие волокна ваты могут случайно проникнуть в саму рану, что вызовет негативную реакцию.
2. Надавливать на больной глаз, растирать его даже аккуратно.
3. Промывать глаз любой жидкостью (исключением считается ситуация, когда совместно с проникающим ранением существует риск химического ожога).
4. Пытаться самостоятельно устранить инородное тело, которое осталось в глазном теле.

Помощь пострадавшему

При проникающем ранении глаза необходимо закапать в глаза слабые антибиотические капли и осторожно промыть больной глаз раствором «Фурациоина» либо «Риванола», но при этом избегать любых растираний.

Антибактериальными средствами могут быть следующие капли: «Вигамокс», «Гентамицин», «Альбуцид» либо «Левомицетин».

Если ранение не слишком крупное, то в глаз можно дополнительно закапать раствор «Новокаина» либо «Лидокаина» для обезболивания. Хотя некоторые специалисты рекомендуют не беспокоить деформированный орган, а сделать внутримышечный укол анальгина либо другого препарата с похожим действием. После на больной глаз накладывают чистую марлю.

По прибытии в клинику больному делают рентгенографию орбиты для выявления инородного тела. Неотложная помощь при проникающем ранении глаза заключается в проведении незамедлительной операции. При процедуре проводят иссечение поврежденных тканей. Главная цель врача в этом случае – сохранить как можно больше жизнеспособных тканей.

После выявления места расположения инородного тела его извлекают. Если это металлическое тело, то для его устранения используется магнит. В противном случае операция проходит с использованием хирургических инструментов.

Повязка при ранении

Первая помощь при проникающем ранении глаза заключается в обязательном наложении повязки на травмированный глаз, неважно правый либо левый – порядок наложения одинаков. При этом повязка должна быть стерильной, мягкой, эластичной и гигроскопичной (впитывать влагу). Лучше всего для этого подойдет чистая марля.

Если есть возможность, то материал рекомендуется дополнительно погладить с внешней и обратной стороны горячим утюгом. Марлю нужно сложить пополам, между слоями равномерно распределить вату. Трогать материал можно только обработанными спиртом руками. Закрепляется готовая повязка простым пластырем (к коже лба). Также можно перебинтовать голову простым стерильным бинтом.

Какие осложнения возможны?

Кроме того что проникающее ранение глаза может полностью лишить человека возможности нормально видеть из-за сильной деформации глазного яблока, существует ряд других осложнений, которые могут возникнуть даже при небольшой травме.

Это происходит, когда в глазу остаются железные инородные тела – радужная оболочка со временем может изменить свой цвет до рыжеватого. Чаще всего подобные изменения распространяются в передней части хрусталика. Это явный признак развития токсической ретинопатии, которая впоследствии может спровоцировать начало патологических процессов, затрагивающих зрительный нерв. Это в свою очередь может привести к полной слепоте.

Если инородное тело медное либо включает в себя примеси подобного металла, то у человека может начаться халькоз (изменение глазных тканей из-за отрицательного воздействий меди). При подобной болезни внутри хрусталика глаза формируются помутнения желтовато-зеленого оттенка. Второе распространенное название такого заболевания – медная катаракта. Осложнения подобного типа могут развиваться на протяжении нескольких недель, но в некоторых случаях на развитие потребуются годы.

Специализированная помощь офтальмологов

Специализированная помощь офтальмологов оказывается незамедлительно пациенту в любое время дня и ночи в глазном травматологическом центре, который есть в любом городе. В перечень услуг специализированной офтальмологической помощи входит дополнительная диагностика и рентгенлокализация, удаление внутриглазных инородных тел, осуществление первичной хирургической обработки ранения.

После того как диагноз будет официально подтвержден, врач проводит обзорную рентгенографию глазниц в нескольких проекциях – боковой и переднезадней.

Для этого важно правильно уложить пациента. При переднезадней рентгенографии глазницы больной ложится лицом вниз таким образом, чтобы касаться столика концом носа и губами. При такой укладке головы выводится тень пирамидной кости из проекции глазницы. При боковом снимке пациент переворачивает голову таким образом, чтобы был доступ к больному глазу.

Если на обзорных рентгенограммах видна тень инородного тела на участке глазницы больного глаза, то после этого важно провести рентгенолокализацию инородного тела, чтобы выявить его место расположения. Именно от этого фактора будут зависеть дальнейшие действия врача при оказании помощи больному.

Если инородное тело располагается в клетчатке глазницы и оно не крупное, то устранять его не требуется. Удаление химическим путем осуществляется лишь тел крупного размера, которые приводят к появлению болевого синдрома в глазнице.

Внутриглазные инородные тела устраняются незамедлительно. Если инородное тело будет слишком долго находиться внутри глазного яблока, то в результате это может привести к некоторым трудностям его удаления из-за обрастания соединительной тканью. В тканях глаза инородное тело быстро окисляется, а продукты окисления отрицательно влияют на нежные структуры органа. Вместе с этим присутствие инородного предмета может привести к началу распространения гнойной инфекции, что потребует дополнительного лечения.

Кровоизлияние в стекловидное тело глаза

Ранение стекловидного тела глаза приводит к началу кровотечения. Кровь в ретролентальном пространстве стекловидного тела увеличивает его размер, а кровяные выделения в орбикулярном пространстве ведут к формированию специфичного ободка (полоски), который окружает периферию хрусталика с обратной стороны.

Ретролентальное кровоизлияние рассасывается намного дольше, чем орбикулярное. В некоторых случаях небольшие кровоизлияния могут диагностироваться лишь тогда, когда они перейдут в нижний отдел передней камеры. Гемофтальмом – массивное кровоизлияние в стекловидное тело, в результате которого последнее наполняется большим объемом крови.

Уже на третий день после начала кровоизлияния в стекловидном теле начинается гемолиз с потерей эритроцитами гемоглобина, в результате чего они становятся бесцветными, а в будущем и вовсе исчезают. Гемоглобин же в свою очередь приобретает форму зерен, которые после поглощаются фагоцитами.

Происходит формирование гемосидерина, который отравляет сетчатку. В некоторых случаях кровь не рассасывается полноценно и начинается образование сгустка крови с замещением его соединительнотканными швартами.

Деформация стекловидного тела

При гемофтальме распространены случаи потери остроты зрения от светоощущений до полной слепоты. Фокальное освещение и биомикроскопия помогает определить наличие за хрусталиком темно-коричневой зернистой, иногда с красноватыми сгустками массы крови, которая пропитывает стекловидное тело.

Офтальмоскопия помогает определить отсутствие рефлекса с глазного дна. Далее во время рассасывания сгустка крови можно увидеть деформацию стекловидного тела с последующим разжижением. Гемофтальм важно отличать от частичного кровоизлияния в стекловидное тело, которое быстро и полностью рассасывается.

Если не начать вовремя лечить заболевания, то вскоре начнется дегенеративный процесс стекловидного тела.

Особенности лечения

Первая помощь при проникающем ранении глаза очень важна. При кровоизлиянии в стекловидное тело врач выписывает пациенту постельный режим и повязку с холодом на больной глаз. Используют лекарственные средства с кальцием (таблетки, глазные капли, внутримышечные инъекции), гемостатики («Викасол»).

Чтобы ускорить процесс рассасывания кровяных сгустков, применяют «Гепарин» (1-2 дня), «Калия йодид» и ферментативные медикаменты. Во время сна голова пациента должна располагаться в приподнятом положении. Также ему накладывают бинокулярную повязку на 2-3 дня.

Раз в день больной пьет «Хлорид кальция», «Пилокарпин» 1%, глюкозу с аскорбиновой кислотой, подконъюнктивно вводится раствор «Дицинона». По прошествии 2-3 дней начинают курс рассасывающих лекарств: «Дионина», «Лидаза» и «Калия Йодида». Дополнительно могут быть назначены кортикостероиды и фибринолизин. На позднем этапе лечения хорошего эффекта можно добиться от физиотерапии и ультразвука.