Нейроретинальный поясок при глаукоме

Дегенерация аксонов ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме ведёт к увеличению размеров экскавации и утрате ткани нейроретинального пояска. Его средняя площадь, как правило, уменьшена в глаукоматозных лисках по сравнению с нормальными дисками — это лучший показатель, чем отношение экскавация/диск при дифференцировании ранних стадий глаукомы от варианта нормы. Утрата нейроретинального пояска может быть фокальной или концентрической.

Фокальная утрата нейроретинального пояска часто начинается с маленького локализованного дефекта в контуре внутреннего края экска-нации, приводящего к сужению нейроретинального пояска.

Такое состояние называют фокальной выемкой или ямочными изменениями.

Этот дефект может увеличиваться и приводить к развитию прорыва экскавации. При сужении до края диска зрительного нерва и отсутствии ткани нейроретинального пояска появляется краевая экскавация. Сосуды, пересекающие истончённое кольцо, резко изгибаются. Это явление называют принудительным изгибом, оно имеет значение при оценке ширины пояска.

Концентрическую глаукоматозную атрофию с увеличением экскавации в виде концентрических кругов иногда сложнее отличить от физиологической экскавации. В этой ситуации следует помнить правило ISNT и то, что в норме экскавация имеет форму горизонтально, а не вертикально ориентированного овала.

Признак решетчатых точек

На поверхности соска зрительного нерва аксоны сильно изогнуты, покидают глаз через фенестрированные листки соединительной ткани или решётчатую пластинку.

Углубление экскавации диска зрительного нерва при глаукоме может привести к просвечиванию отверстий решётчатой пластинки — признак решётчатых точек. Неясно, имеет ли само по себе углубление экскавации какое-либо клиническое значение.

Геморрагии диска

Оскольчатые или пламеобразные геморрагии на границе диска зрительного нерва — геморрагии Дранса (Drance). Эти геморрагии считают неблагоприятным прогностическим признаком для развития глаукоматозной оптической нейропатии. Геморрагии Дранса часто наблюдают при глаукоме с низким внутриглазным давлением. Их связывают с дефектами в слое нервных волокон, выемками в псйроретинальном пояске и кольцевыми скотомами поля зрения.

Дефекты слоя нервных волокон

В норме исчерченность ретинального слоя нервных волокон при офтальмоскопии видна как световые отражения от пучков нервных волокон. Утрата аксонов ретинальных ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме ведёт к потере ткани нейроретинального пояска и дефектам видимого слоя нервных волокон (СНВ). Места истощения ретиналь-ного слоя нервных волокон видны при офтальмоскопии как тёмные клиновидные дефекты, направленные к краю диска зрительного нерва или затрагивающие его границы. Дефекты слоя нервных волокон лучше всего видны в зелёном свете или без красного света. Их выявление используют для ранней диагностики глаукоматозных повреждений. Тем не менее это не патогномоничный признак глаукоматозного повреждения, поскольку дефекты возникают и в глазах с оптической нейропатией иного происхождения.

Парапапиллярная хориоретинальная атрофия

Парапапиллярная атрофия, особенно в бета-зоне, чаще бывает большего размера в глазах с глаукоматозными повреждениями. Она коррелирует с утратой нейроретинального пояска. В секторе наибольшей его утраты максимальная площадь атрофии. Поскольку парапапил-лярную атрофию реже встречают в глазах с неглаукоматозным повреждением диска зрительного нерва, её выявление помогает отличить глау-коматозную оптическую нейропатию от неглаукоматозной.

Вид сосудов

Вид сосудов на диске зрительного нерва может помочь при оценке глаукоматозного поражения нерва. Кроме принудительного изгибания, некоторые исследователи считают феномен эстакады признаком глаукоматозного поражения. Признак эстакады заключён в перекидывании сосудов в виде мостика над углублённой экскавацией. При прогрессирующей утрате подлежащей ткани сосуды теряют поддержку и выглядят висящими над пустым пространством экскавации.

Многие другие изменения неспецифичны. Фокальное сужение артериол сетчатки и диффузное сужение её сосудов, более выраженное в области наибольшей утраты нейроретинального пояска, можно наблюдать при нейропатиях зрительного нерва различного генеза.

Неглаукоматозная нейропатия зрительного нерва

Отличить глаукоматозную от неглаукоматозной оптической неиропатии бывает сложно. Бледность, непропорциональная экскавации или бледность при интактном нейроретинальном пояске — признаки неглаукоматозной оптической неиропатии. Примерами неглаукоматозной оптической неиропатии могут быть гигантоклеточный артериит и компрессионные повреждения зрительного нерва. Неглаукоматозное повреждение диска зрительного нерва не всегда ассоциировано с утратой нейроретинального пояска. поэтому его форма мало изменена. В противоположность этому при глаукоматозной неиропатии зрительного нерва происходит утрата ткани нейроретинального кольца с нарастанием бледности из-за увеличения размеров экскавации.

Стереофотографии

Для оценки изменений в зрительном нерве с течением времени можно использовать цветные стереофотографии. Стереофотографии можно получить, делая последовательно два фотоснимка, камеру можно перемещать как вручную, так и с помощью скользящего адаптера (сепаратор Аллена). Другой способ получения стереофотографий — делать две фотографии синхронно двумя камерами, используя при этом принцип непрямой офтальмоскопии (стереоскопическая фундус-камера Дональдсона) или двупризменный сепаратор. В целом одновременные снимки диска более воспроизводимы.

К другим методикам, позволяющим получить изображения и измерить диск зрительного нерва для сравнения во времени, относят HRT, GDx-лазерную поляриметрию и оптическую когерентную томографию (ОКТ).

Источник

Шахалова А.П.

1Клиника «Тонус Амарис»

Клиника «Тонус АМАРИС», г. Нижний Новгород

Согласно современным представлениям, ведущими критериями в ранней диагностике глаукомы являются специфические морфологические изменения диска зрительного нерва, отражающие развитие глаукомной оптической нейропатии. Офтальмоскопическое исследование состояния диска зрительного нерва недостаточно информативно, так как дает информацию только о линейных показателях (в частности, об отношении диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва), в то время как сложность архитектуры диска зрительного нерва и нейроретинального пояска требует введения в клиническую практику целой группы трехмерных показателей.

  Технические достижения последних десятилетий дали офтальмологам новые аппаратные решения, которые позволяют объективно оценивать параметры диска зрительного нерва, перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и проводить их количественный анализ.

  Одним из наиболее популярных методов исследования является оптическая когерентная томография (ОКТ). Разрешающая способность метода составляет 5 мкм, что позволяет выявлять мельчайшие изменения структуры исследуемого объекта, до появления функциональных изменений. Метод ОКТ неинвазивен, поскольку использует излучение в ближнем инфракрасном диапазоне с мощностью 5 мВт, которое не оказывает повреждающего воздействия на организм. Сканирующее лазерное видеоизображение обеспечивает «живую» картину глазного дна высокого качества в реальном времени. Существенными достоинствами метода являются также отсутствие необходимости расширения зрачка при достаточно прозрачных оптических средах и короткое время исследования.



  Цель — количественно оценить объем и площадь нейроретинального пояска при различных стадиях глаукомы по данным оптической когерентной томографии.



  Материал и методы. Исследование проводилось на базе офтальмологического центра «Тонус АМАРИС» (г. Нижний Новгород). В работе суммированы результаты собственных наблюдений за период с апреля 2010 г. по январь 2011 г. Всего обследовано 82 человека в возрасте от 35 до 69 лет. В исследование были включены 4 группы пациентов:

  1 группа — пациенты, направленные на обследование с подозрением на глаукому — 27 человек (54 глаза);

  2 группа — пациенты с I стадией глаукомы — 22 человека (44 глаза);

  3 группа — пациенты со II стадией глаукомы — 24 человека (48 глаз);

  4 группа — пациенты с III стадией глаукомы — 9 человек (18 глаз).

  Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию (пневмотонометр Tomey FT1000, Япония, и тонометр Маклакова), компьютерную статическую периметрию (периметр Twinfield II фирмы Oculus), гониоскопию и биомикроскопию диска зрительного нерва и сетчатки. Для оценки параметров диска зрительного нерва и толщины слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки всем пациентам проводилось обследование на оптическом когерентном томографе Cirrus HD-OCT фирмы Carl Zeiss (Германия), используемые протоколы сканирования-ONH и RNFL Analysis. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.)



  Результаты и обсуждение. Данные об объеме и площади нейроретинального пояска в исследуемых группах представлены в таблице.

  Таким образом, объективная регистрация объема и площади нейроретинального пояска показала их прогрессивное уменьшение от стадии к стадии глаукомы. Различие данного параметра межу всеми группами статистически достоверно (p<0.05).



  Выводы. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва позволяет объективно оценить уменьшение объема и площади нейроретинального пояска уже в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, и в еще большей степени уменьшение данных параметров во II и III стадиях заболевания. Введение в алгоритм динамического наблюдения пациентов с глаукомой оптической когерентной томографии, позволяющей в микроскопических масштабах наблюдать прогрессирование изменений диска зрительного нерва, позволит практикующему врачу оптимизировать тактику лечения.

Страница источника: 211

Источник

Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры ДЗН и СНВС является стереоскопия:

— непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60, 78 или 90 Д;

— прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или Ван Бойнингена.

Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу. В таких случаях мидриаз возможен после проведения лазерной иридэктомии или на фоне применения системных диуретиков.

При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при ПОУГ необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.

Количественная оценка ДЗН:

— размер диска зрительного нерва;

— соотношение экскавации к диску (Э/Д);

— соотношение НРП к диску.

Качественная оценка ДЗН:

— форма, высота, цвет нейроретинального пояска (НРП), его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к истончению;

— деколорация атрофических участков ДЗН;

— геморрагии на поверхности ДЗН;

— сдвиг и обнажение сосудистого пучка;

— характеристики перипапиллярной атрофии;

— слой нервных волокон сетчатки (СНВС).

Количественная оценка ДЗН

Однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукомных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных особенностей.

Размер диска зрительного нерва. Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8 мм2. К малым размерам ДЗН относят диски площадью меньше 1,5 мм2, к средним – от 1,51 до 2,5 мм2, к большим >2,51 мм2.

При миопии он может слегка (на 1,2±0,15%) возрастать на каждую диоптрию аметропии. Чем больше ДЗН, тем больше Э/Д и НРП. Большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической, в то время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может говорить о глаукомном повреждении зрительного нерва. В этом случае офтальмоскопическая диагностика представляет особенные затруднения.

Соотношение Э/Д. Обычно физиологическая экскавация ДЗН имеет горизонтально — овальную форму: горизонтальный диаметр длиннее вертикального примерно на 8%. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2 ДД. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН, проявляющиеся в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукомной экскавацией не существует. Однако следует учесть, что размер Э/Д от 0,0 до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 – к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 – к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии.

Расширение экскавации при глаукоме обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего – в вертикальном направлении за счет истончения НРП в верхнем и нижнем секторах ДЗН, что связано с особенностями решетчатой пластинки.

В норме глубина экскавации зависит от площади экскавации и, косвенно, от размеров диска. При глаукоме глубина экскавации зависит от уровня ВГД и типа глаукомы. Самые глубокие экскавации наблюдаются в глазах с высоким уровнем ВГД. Неглубокие широкие экскавации встречаются в глазах с ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени и при возрастной (сенильной) форме ПОУГ. На дне глубокой экскавации можно видеть сероватые точки – отверстия в решетчатой пластинке склеры. В норме глубокая экскавация встречается редко и решетчатую пластинку можно видеть только в центральной ее части. На глаукоматозный характер экскавации указывает обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная.

Качественная оценка ДЗН

Форма нейроретинального пояска (НРП). Для оценки состояния НРП необходимо знать о ширине нейроретинального пояска по сегментам в норме.

Согласно международному правилу I.S.N.T. (рис. 1), которое позволяет определить относительный размер пояска в различных областях, окружающих диск, самая широкая зона ДЗН — нижняя, затем следуют по убывающей — верхняя, назальная и темпоральная (нижняя (Inferior) > верхняя (Superior) > носовая (Nasal) > височная (Temporal), правило I.S.N.T.). Отклонение от этого правила («косой» выход и нарушение рефракции от — 6,0 до + 6,0 дптр) подразумевает дальнейшее обследование и не обязательно говорит о наличии глаукомы.

При развитии ПОУГ постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального пояска, которое может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Для документирования состояния ДЗН удобно использовать схематические рисунки – офтальмоскопия с зарисовкой (рис. 2).

Цвет пояска. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) участков НРП, чаще в темпоральной зоне. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Побледнение всего нейроретинального пояска может являться неврологическим проявлением заболевания.

Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) просматривается лучше при использовании бескрасного или синего фильтров. В здоровых глазах сосуды сетчатки погружены в СНВС. Чем СНВС толще (здоровее), тем ярче фоновая окраска глазного дна. С возрастом СНВС виден хуже, поэтому его можно увидеть не у всех пациентов. В некоторых случаях состояние СНВС можно определить по четкости контуров сосудов, проминенции сосудов сетчатки – стенки кровеносных сосудов выглядят очень отчетливо на фоне матовой сетчатки, что свидетельствует об истончении СНВС. Локальные дефекты можно определить по темным дугообразным полосам, которые начинаются у диска зрительного нерва, они шире, чем сосуды сетчатки. Равномерное истончение СНВС выглядит как уменьшение яркости/плотности исчерченности, глазное дно становится более темным, происходит утрата складчатости, сосуды выступают еще больше. В связи с тем, что у здоровых людей той же возрастной группы такие изменения встречаются редко, как правило, это свидетельствует о патологии.

Перипапилярная атрофия – истончение/разрушение хориоретинальной ткани вокруг диска зрительного нерва. При глаукоме распространенность перипапиллярной атрофии выше, особенно с носовой стороны перипапиллярного пространства. Самый обширный участок атрофии соответствует месту наибольшего истончения пояска диска. Атрофию не следует считать диагностическим признаком, так как она может присутствовать и в норме, тем не менее обширная или окружающая весь диск атрофия, не соответствующая предполагаемой по возрасту или степени миопии, может свидетельствовать в пользу патологии.

Бета — зона (зона атрофии, расположенная ближе к ДЗН) и ее динамика имеет большую клиническую и прогностическую значимость при ПОУГ,

Геморрагии обнаруживают у пациентов с глаукомой с частотой до 0 — 40% случаев. Наличие геморрагий – признак ишемии и реперфузионной травмы, а значит, неблагоприятного течения патологического процесса. Чаще встречаются при глаукоме нормального давления. Важно отметить местоположение геморрагий и проследить, исчезли ли они при последующих осмотрах. Наличие геморрагий на диске зрительного нерва может свидетельствовать о прогрессировании глаукомы. Геморрагии непостоянны, сохраняются на протяжении 2 — 35 недель (в среднем рассасываются через 10,5 недель) и могут отсутствовать во время большинства обследований.

Следует помнить, что большинства из приведенных симптомов в отдельности недостаточно для постановки правильного диагноза. Правильное решение может дать только комплексная оценка состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Для документирования состояния ДЗН и СНВС удобно использовать цветные фотографии, а при отсутствии фундус — камеры можно использовать схематические рисунки (офтальмоскопия с зарисовкой).

Кроме клинических методов обследования ДЗН и СНВС сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную и количественную оценку его морфометрической структуры.

К ним относятся:

— конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (гейдельбергская ретинотомография, HRT);

— лазерная поляриметрия с функцией роговичной компенсации (GDx VCC);

— оптическая когерентная томография (ОСТ).

Гейдельбергская ретинотомография – технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом HRT является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

Лазерная поляриметрия проводит качественную и количественную оценку состояния глаукомной нейропатии, объема ППА, толщины СНВС в зоне ДЗН в динамике.

Оптическая когерентная томография – технология, которую используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой.

Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние диска, поля зрения, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

Источник