Нейромидин в лечении глаукомы
Захарова И.А., Максименков А.Т., Сурнин С.Н.
Актуальность. Глаукома, согласно национальному руководству (2013) представляет собой большую группу хронических заболеваний различного генеза, характеризующихся повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного уровня, развитием глаукомной оптической нейропатии и снижением зрительных функций с возникновением типичных дефектов поля зрения (2). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в медикаментозном и хирургическом лечении, глаукома и в настоящее время остается одной из причин неизлечимой слепоты. Многофакторный анализ, проведенный Либман Е.С. и др.(1) в 2012 году, показал, что в нозологической структуре инвалидности в России по зрению среди взрослого населения лидирующее место занимает глаукома (41%). Слепота при глаукоме развивается от атрофии зрительного нерва, к которой приводит повышение внутриглазного давления выше толерантного уровня.
Основными патогенетическими факторами при глаукоме, по мнению А.П. Нестерова являются: ухудшение оттока внутриглазной жидкости и повышение ВГД, которое приводит к ишемии и гипоксии и способствует накоплению продуктов перекисного окисления липидов, инициируя глутамат — кальциевый каскад реакций, приводящих к образованию нейротоксинов, нарушению транспорта церебральных трофических факторов к ганглиозным клеткам сетчатки и их гибели путем апоптоза (3).
На основе изучения патогенетических факторов разработаны способы лечения глаукомы, направленные на снижение ВГД, улучшение кровоснабжения и метаболических процессов в зрительном нерве. С этой целью используются антиоксиданты, ангио- и нейропротекторы, препараты антисклеротического действия, блокаторы кальциевых каналов.
Решающую роль в стабилизации глаукомного процесса играет стойкое снижение ВГД, но этого можно добиться, как активируя естественные пути оттока, так и угнетая продукцию внутриглазной жидкости. Более физиологичным является первый путь, на который воздействуют препараты холинэргического ряда. Но местное применение пилокарпина, эзерина, прозерина приводит к стойкому сужению зрачка, спазму цилиарной мышцы. Кроме этого в глазах с мелкой передней камерой их применение способствует развитию зрачкового и ангулярного блока. Прозерин и эзерин блокируют холинэстеразу, образуя с ней необратимые соединения.
В последние годы появился препарат нейромидин (ипидакрин): регистрационный номер ПN014238/01. Из инструкции следует, что препарат оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы. Фармакологическое действие нейромидина основано на двух механизмах:
— блокада калиевых каналов мембраны нейронов и мышечных клеток;
— обратимое блокирование холинэстеразы в синапсах.
Учитывая фармакологическое действие нейромидина, мы решили включить препарат в комплекс лечения больных глаукомой в виде в/м инъекций по 15 мг в 1мл №10, а затем по 20 мг х 2 р. в день — 20 дней наряду с местными гипотензивными препаратами (тимолол, ксалатан, альфаган-Р, азопт).
Материалы и методы. Указанным способом проведено лечение 38 больным (76 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой. ВГД у всех было компенсированным, из них в 42 глазах хирургическим путем. В 32 глазах установлен диагноз развитой стадии заболевания, в 41- далекозашедшей и в 3 глазах — терминальной стадии глаукомы. Контрольную группу составили 30 (58 глаз) больных глаукомой, получавших традиционное лечение, которое включало пирацетам в/м, никотиновую кислоту в/м, витамины В1, В6 в/м по №10. Всем больным проводились комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с коррекцией аметропий, компьютерная периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия по Маклакову, тонография по методу А.П. Нестерова, оценка состояния диска зрительного нерва на HRT. Эффективность проводимой терапии оценивали по показателям остроты зрения, поля зрения, ВГД, ширины экскавации, толщины слоя перипапиллярных ретинальных нервных волокон.
Исследования проводились до начала лечения, затем в динамике через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.
Результаты и обсуждение. Анализ полученных результатов показал, что при выписке из стационара острота зрения и поле зрения улучшились в обеих группах, но при лечении нейромидином повышение остроты зрения на 0,1 отмечено в 42 из 76 глаз и на 0,2 в 8 глазах, а в контрольной группе — на 0,1 в 22 глазах, на 0,2 — в 3 глазах.
Количество скотом в стандартных точках снизилось в основной группе в 3 раза, а в 30 глазах в 4 раза, в контрольной группе в 1,5 раза.
Показатели HRT при выписке из стационара практически полностью совпадали с показателями при поступлении в обеих группах.
Через 1 месяц после лечения достигнутый эффект сохранялся в обеих группах, а на HRT имело место незначительное уменьшение площади экскавации и расширение нейроретинального пояска в 25 глазах у больных, получавших лечение нейромидином.
Через 3 месяца в контрольной группе снижение показателей отмечено у всех больных, в 3х глазах ниже показателей до лечения из-за прогрессирования катаракты. При лечении нейромидином показатели остроты зрения снизились в 4х глазах (3 – из-за прогрессирования катаракты, а 1 – в результате развития тромбоза центральной вены сетчатки на фоне гипертонического криза), у остальных оставались стабильными.
Через 6 месяцев в 60% случаев имело место снижение полученного эффекта. Показатели HRT достоверно не изменились.
Через 9 месяцев полученный эффект сохранился в 11 из 76 глаз.
За время лечения нейромидином ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов.
Заключение.
1. Нейромидин способствует улучшению зрительных функций и тормозит развитие глаукомного процесса.
2. Учитывая нестабильность полученного эффекта курсы лечения необходимо повторять 1 раз в 6 месяцев.
Источник
1. Нестеров А.П. Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы. Клиническая офтальмология 2003; 4(2):47-48. [Nesterov A.P. Pathogenesis and problems of pathogenetic treatment of glaucoma. Clinical ophthalmology 2003; 4(2):47-48. (in Russ.)].
2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. М: МЕД прес-информ, 2006; 136. [Kurysheva N.I. Glaukomnaya opticheskaya nejropatiya. [Glaucomatous optic neuropathy] M: MEDPres-Inform, 2006; 136 p. (in Russ.)].
3. Еричев В.П., Шамшинова А.М., Ловпаче Дж.Н. и др. Сравнительная оценка действия пептидных биорегуляторов у пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Глаукома 2006; 1:18-24. [Erichev V.P., Shamshinova A.M., Lovpache Dj.N. et al. Comparative assessment of the actions of peptide bioregulators in patients with different stages of primary open-angle glaucoma. Glaucoma 2006; 1:18-24. (in Russ.)].
4. Давыдова Н.Г., Коломойцева Е.М., Цапенко И.В. Результаты применения препарата мексидол в составе комплексной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой. Российский офтальмологический журнал 2012; 3:19-23. [Davydova N.G., Kolomоitseva E.M., Tsapenko I.V. Mexidol in the complex therapy of patients with primary open- angle glaucoma. Russian Ophthalmological J 2012; 3:19-23. (in Russ.)].
5. Полунин Г.С., Нуриева С.М., Баландин Д.Л. и др. Определение терапевтической эффективности отечественного препарата семакс 0,1%. Вестник офтальмологии 2000; 1:1518. [Polunin G.S., Nuriev S.M., Balandin D.L. et al. Definition of therapeutic effectiveness of Semax 0.1%. Vestn Oftalmol 2000; 1:15-18. (in Russ.)].
6. Волик Е.И., Савченко А.И., Волик С.А. и др. К вопросу о нейропротекторной терапии ГОН. РМЖ. Клиническая офтальмология 2012; 4:131-133. [Volik E.I., Savchenko A.I., Volik S.A. et al. On GON neuroprotective therapy. RMJ Clinical ophthalmology 2012; 4:131-133. (in Russ.)].
7. Алексеев И.Б., Ломакина О.Е., Шиналиева О.Н. и др. Эффективность использования препарата семакс 0,1% в качестве нейропротекторной терапии у глаукомных больных. Глаукома 2012; 1:48-52. [Alekseev I.B., Lomakina O.E., Shinalieva O.N. et al. Efficacy of Semax 0,1% as neuroprotective therapy in glaucoma patients. Glaucoma. Zhurnal NII Glaznyh Bolezney 2012; 1:48-52. (in Russ.)].
8. Джумова А.А., Фролов М.А., Марченко Л.Н. и др. Нейропротекторная терапия глаукомной оптической нейропатии. РМЖ. Клиническая офтальмология 2013; 4:169171. [Djumova A.A., Frolov M.A., Martchenko L.N. et al. Neuroprotective therapy of glaucomatous optic neuropathy. RMJ. Clinical Ophthalmology 2013; 4:169-171. (in Russ.)].
9. Шкребец Г.В., Должич Г.И. Нейропротекторная терапия в комплексном лечении глаукомной оптической нейропатии при близорукости высокой степени. Офтальмохирургия 2012; 1; 73-76. [Shkrebets G.V., Doljitch G.I. Neuroprotective therapy in complex treatment of glaucomatous optic neuropathy with high myopia. Ophthalmosurgery 2012; 1; 73-76. (in Russ.)].
10. Нестеров А.П. Глаукома. М: МИА 2008; 357. [Nesterov A.P. Glaukoma [Glaucoma] M.: MIA, 2008; 357. (in Russ.)].
11. Фролов М.А., Гончар П.А., Барашков В.И. и др. Влияние парентерального применения цитиколина на зрительные функции и качество жизни больных с первичной открытоугольной глаукомой. Вестник офтальмологии 2011; 5: 18-20. [Frolov M.A., Gonchar P.A., Marchenko L.N. et al. Effect of parenteral citicoline on visual functions and quality of life of patients with primary open-angle glaucoma. Vestn Oftalmol 2011; 5:18-20. (in Russ.)].
12. Бойко А.Н., Кабанов А.А. Цитиколин: новые возможности нейропротекции и фармакотерапии при заболеваниях нервной системы. Фарматека 2007; 15:42-48. [Boyko A.N., Kabanov A.A. Citicoline: new possibilities of neuroprotection and pharmacotherapy of the nervous system pathology. Farmateka 2007; 15:42-48. (in Russ.)].
13. Захарова И.А., Махмутов В.Ю., Приставка В.А. Клиническая оценка эффективности сочетанного применения общих и местных гипотензивных средств у больных первичной глаукомой с гипертонической болезнью. Вестник офтальмологии 2002; 2:20. [Zakharova I.A., Makhmutov V.Y., Pristavka V.A. Clinical evaluation of the efficacy of combined use of systemic and local hypotensive agents in patients with primary glaucoma and hypertensive disease. Vestn Oftalmol 2002; 2:20. (in Russ.)].
14. Нестеров А.П., Вургафт М.Б. Оценка показателей аппла- национной тонографии. Вестник офтальмологии 1972; 2:20. [Nesterov A.P., Wurgaft M.B. Assessment of applanation tonography results. Vestn Oftalmol 1972; 2:20. (in Russ.)].
15. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М: Медицина 1993; ч.1: 132. [Mashkovsky M.D. Lekarstvennye sredstva. [Medical agents]. M: Medicine 1993; part 1: 132 p.] (in Russ.)].
16. Фролов М.А., Джумова А.А., Марченко Л.Н. и др. Влияние комбинированной нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии на структурные характеристики зрительного анализатора у больных первичной открытоугольной глаукомой. Глаукома 2012; 1:53-57. [Frolov M.A., Djumova A.A., Marchenko L.N. et al. The neuroprotective effect of combined neuroprotective therapy of glaucomatous optic neuropathy on the structural characteristics of the visual analyzer in patients with primary open-angle glaucoma. Glaucoma. Zhurnal NII Glaznyh Bolezney 2012; 1:53-57. (in Russ.)].
17. Бахтритдинова Ф.А., Агзамова С.С., Каримов У.Р. Оценка эффективности комплексной терапии пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Глаукома 2011; 3:20-23. [Bahriddinova F.A., Agzamova S.S., Karimov U.P. Evaluation of efficacy of complex therapy of patients with primary open- angle glaucoma. Glaucoma. Zhurnal NII Glaznyh Bolezney 2011; 3:20-23. (in Russ.)].
18. Еричев В.П. Комбинированная терапия глаукомы. Глаукома 2009; 1:7-9. [Erichev V.P. Combined glaucoma therapy. Glaucoma 2009; 1:7-9. (in Russ.)].
19. Курышева Н.И., Шпак А.А., Иойлева Е.Э. и др. Семакс в лечении глаукомной оптической нейропатии у больных с нормализованным офтальмотонусом. Вестник офтальмологии 2001; 4:5-8. [Kurysheva N.I., Shpak A.A., Ioyleva E.E. et al. Semax in the treatment of glaucomatous optic neuropathy in patients with normalized intraocular pressure. Vestn Oftalmol 2001; 4: 5-8. (in Russ.)].
20. Алексеев В.Н., Джан Шаша, Левко М.А. Нейропротекция при ПОУГ: экспериментально-клиническое исследование. Глаукома 2008; 4:3-6. [Alexeev V.N., Djan Shasha, Levko M.A. Neuroprotection in POAG: experimental and clinical research. Glaucoma 2008; 4:3-6. (in Russ.)].
21. Flammer J. The vascular concept of glaucoma. Surf Ophthalmol 1994; 38 suppl: 3-6.
22. Flammer J. Glaucomatous optic neuropathy a Reperfusion injury. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218:290-291.
23. Flammer J., Haefliger I.O., Orgul S. et al. Vascular dysre- gulation: a principal risk factor for glaucomatous damage. J Glaucoma 1999; 8:212-219.
24. Фламмер Дж., Моцафарри М. Современная патогенетическая концепция глаукомной оптической нейропатии. Глаукома 2007; 4:3-15. [J. Flammer J., Mozafari M. Modern pathogenic concept of glaucomatous optic neuropathy. Glaucoma 2007; 4: 3-15. (in Russ.)].
25. Борзунов О.И., Коротких С.А. Патогенетическое комбинированное лечение ПОУГ. Новости глаукомы 2014; 1:(29)16. [Borzunov I., Korotkih S.A. Pathogenetic combined treatment of POAG. Glaucoma news 2014; 1(29):16. (in Russ.)].
26. Еричев В.П., Туманов В.П., Панюшкина Л.А. Глаукома и нейродегенеративные заболевания. Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН 2012; 1:62-68. [Erichev V.P., Tumanov V.P., Paniushkina L.A. Glaucoma and neurodegenerative diseases. Glaucoma. Zhurnal NII Glaznyh Bolezney 2012; 1:62-68. (in Russ.)].
27. Tenzel G. Oxidative stress in glaucomatous neurodegeneration: mechanisms and consequences. Prog Retin Eye Res 2006; 25:490-513.
28. Газизова И.Р. Коррекция митохондриальной дисфункции как основа нейропротекции при глаукоме. Офтальмологические ведомости 2011; 4(4):63-67. [Gazizova I.R. Mitochondrial dysfunction correction as the basis of glaucoma treatment. Ophthalmic Vedomosti 2011; 4(4):63-67. (in Russ.)].
Источник
Первичную открытоугольную глаукому относят к мультифакторным заболеваниям с пороговым эффектом. До настоящего времени существуют значительные противоречия между различными научными и клиническими школами в используемой терминологии, классификации глаукомы, между представлениями о факторах риска, антириска, о патогенных факторах, критериях диагностики глаукомы, а также противоречия в оценке эффективности различных методов лечения [1].
В литературе в последние годы все чаще стали появляться сообщения, указывающие на подтверждение гипотезы, что прогрессирование нейродегенерации при глаукоме происходит примерно по такому же пути, как и при болезни Альцгеймера [2]. Изменения развиваются не только в ганглиозных клетках сетчатки, но и в проводящих путях зрительного анализатора. Это побуждает исследователей к поиску новых средств нейропротекторного и нейромедиаторного действия. Наше внимание привлек ипидакрин (препарат нейромидин в таблетированной форме), который, блокируя холинэстеразу, оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы. Усиливая энергетический потенциал клетки, он оказывает положительное действие на когнитивные функции, улучшая память и тормозя прогредиентное течение деменции. Учитывая фармакологическое действие нейромидина, мы изучили возможность его использования в комплексной терапии с антиоксидантами, препаратами, улучшающими метаболизм и трофику у больных с первичной глаукомой с компенсированным внутриглазным давлением (ВГД). Убедившись, что включение нейромидина повышает эффективность существующего лечения [3], мы решили оценить возможность использования его в виде монотерапии на фоне местного применения гипотензивных средств.
Цель работы — изучить эффективность нейромидина при лечении больных с первичной глаукомой с компенсированным ВГД.
Лечение проведено 40 больным (80 глаз) в амбулаторных условиях. нейромидин назначался в таблетках по 20 мг 2 раза/сут в течение 25 дней. Из 80 глаз 10 были с начальной стадией глаукомы, 36 — с развитой, 33 — с далеко зашедшей и 1 глаз с терминальной стадией глаукомы.
ВГД было компенсированным в 19 глазах с помощью бета-блокаторов, в 11 — ингибиторами карбоангидразы, в 10 — препаратами простагландинового ряда, в 39 — комбинированными средствами. По данным анамнеза, на 26 глазах проведено хирургическое лечение.
Эффективность нейромидина при лечении больных с первичной глаукомой с компенсированным ВГД оценивали по состоянию зрительных функций, показателей гидродинамики, стереометрических параметров диска зрительного нерва (ДЗН).
В работе использован стандартный комплекс исследований, включающий визометрию, тонометрию, биомикроскопию, пахиметрию, прямую и обратную офтальмоскопию, гониоскопию, статическую и кинетическую периметрию, а также оценку стереометрических параметров диска методом сканирующей лазерной офтальмоскопии с помощью гейдельбегского ретинального томографа (HRT, Version III). Суммарную границу периферического поля зрения определяли по 8 меридианам методом кинетической периметрии с использованием полусферического проекционного универсального периграфа ППУ (Россия). Абсолютные и относительные скотомы выявляли с помощью автоматического статического периграфа «Периком» (Россия) в режиме «Глаукома» и «Тотальная периметрия». В 26 случаях для уточнения стадии глаукомы выполняли периметрию с применением компьютерного анализатора поля зрения Humphrey Field Analyzer (Германия, США). Рефрактометрию и кератометрию осуществляли для подбора корригирующих очковых линз с помощью авторефкератометра Huvets 3000, кератопахиметрию — с использованием прибора Quantel Medical Axis II (Франция) в целях оценки показателей ВГД с учетом толщины роговицы.
Обследование проводили до начала лечения, затем сразу после завершения курса лечения и в динамике через 3, 6, 9 и 12 мес. Таким образом, в нашем исследовании было проведено более двух повторных измерений. Статистический анализ множественных повторных измерений позволяет выполнить дисперсионный анализ повторных измерений и его непараметрические аналоги — критерии Кокрена и Фридмана. Применялись параметрические методы, обеспечивающие большую чувствительность по сравнению со своими непараметрическими аналогами. Математическая модель, на которой основано проведение дисперсионного анализа, предполагает следующее:
— совокупность нормально распределена;
— дисперсии всех выборок равны.
Для проверки однородности дисперсий использовали критерий Ливена. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применяли критерий χ2. Здесь необходимо отметить, что влияние отклонения от нормальности распределения на вероятность ошибки при дисперсионном анализе незначительно.
Указанные проверки показали, что в данном случае допустимо использование дисперсионного анализа повторных измерений. Поскольку это параметрический метод, в качестве описательной статистики выборки использовали среднее арифметическое показателей с указанием стандартной ошибки среднего значения χ±sx [4].
Выявлен положительный эффект влияния ипидакрина на остроту зрения и поле зрения (табл. 1).
Таблица 1. Динамика зрительных функций при лечении нейромидином больных с первичной глаукомой Примечание. Здесь и в табл. 3: * — различия достоверны (р <0,05).
Из табл. 1 видно, что полученный эффект сохранялся до 6 мес в развитой стадии и до 3 мес в далеко зашедшей стадии, затем ослабевал.
При анализе внутри группы установлено, что острота зрения повысилась после окончания приема препарата: в развитой стадии на 0,1 в 16 (44,4%) глазах, на 0,2 — в 6 (16,7%) глазах, на 0,3 — в 2 (5,6%) глазах. Таким образом, после проведенного лечения зрение повысилось в 24 (66,7%) из 36 глаз и не изменилось в 12 (33,3%) глазах. Следует отметить, что пациенты с начальной стадией при анализе остроты зрения и периферических границ поля зрения не учитывались, так как острота зрения и периферическое поле зрения у них были в норме и после лечения не изменились.
В далеко зашедшей стадии глаукомы острота зрения после лечения нейромидином повысилась на 0,1 в 15 (45,5%) глазах и на 0,2 — в 2 (6,0%) глазах. Таким образом, в 17 (51,5%) из 33 глаз острота зрения повысилась, а в 16 (48,5%) осталась без изменения. Снижение остроты зрения через 12 мес в сравнении с исходными показателями связано с прогрессированием катаракты в 5 случаях.
Поле зрения в развитой стадии расширилось после завершения курса лечения на 35°. Достоверность результатов прослеживалась до 6 мес, затем эффект ослабевал и к 12 мес возвращался к исходным показателям.
В далеко зашедшей стадии поле зрения расширилось на 25°, стабильный эффект до 3 мес, через 6 мес оно достоверно не отличалось от исходного и сохранялось до 12 мес.
При оценке влияния нейромидина на световую чувствительность сетчатки установлено, что и в качестве монотерапии он способствовал ее повышению (табл. 2).
Таблица 2. Влияние нейромидина на световую чувствительность сетчатки Примечание. Различия достоверны: * — р<0,05; ** — р<0,01.
В начальной стадии изменения выражались в наличии скотом 1-го типа, которые до лечения составляли 4,5%, после лечения их количество снизилось до 1,4%. Соответственно, увеличилось количество точек с нормальной чувствительностью с 94,8 до 97,5% при лечении больных с развитой стадией глаукомы.
Выявлено уменьшение скотом 1 и 2-го типа, появилась светочувствительность в области абсолютных скотом в 5,2% случаев. Число точек с нормальной чувствительностью увеличилось на 14,9%. Полученный эффект достоверно сохранялся до 3 мес, затем ослабевал, и к 12 мес возвращался к исходному уровню.
В далеко зашедшей стадии эффект был выражен слабее. Число скотом 1-го типа под влиянием нейромидина уменьшилось на 3,0±0,6%, 2-го типа —на 2,9±0,8%, а количество абсолютных скотом достоверно не изменилось, но имелась тенденция к снижению. Число точек с нормальной чувствительностью увеличилось на 7,4±2,0%. Через 6 мес показатели превышали исходный уровень, но разница была недостоверной. В далеко зашедшей стадии через 9 мес значения приблизились к исходному уровню.
Оценивали эффективность влияния нейромидина на Ро, С, F, коэффициент Беккера и тонометрическое давление. Динамика показателей представлена в табл. 3. Под влиянием нейромидина у больных с начальной стадией глаукомы достоверно активируется отток внутриглазной жидкости.
Таблица 3. Влияние нейромидина на гидродинамику глаза
В далеко зашедшей стадии снижается уровень истинного ВГД и активируется отток в меньшей степени, чем в начальной стадии. Полученный эффект не стойкий, и через 3 мес достоверных различий в указанных показателях не отмечается.
Вероятно, снижение истинного ВГД и активацию оттока можно объяснить непосредственным влиянием нейромидина на тонус цилиарной мышцы. После прекращения действия препарата показатели возвращаются к исходному уровню.
При использовании нейромидина в виде монотерапии на фоне местного применения гипотензивных средств было выявлено (табл. 4), что препарат оказывает положительный эффект на морфометрические параметры диска.
Таблица 4. Динамика показателей HRT у больных с первичной глаукомой при лечении нейромидином Примечание. Различия достоверны: * — р<0,05; ** — р<0,001.
В таблице приводятся только данные, которые имели динамику, остальные параметры достоверно не изменялись под влиянием лечения. Отмечены достоверные изменения площади экскавации, увеличение площади нейроретинального пояска и толщины слоя ретинальных нервных волокон.
Аналогичная динамика отмечена и у больных с развитой стадией глаукомы, но в начальной стадии эффект был более стойкий. Достоверность различий в общих стадиях прослеживается до 3 мес в параметрах площади экскавации и нейроретинального пояска и до 6 мес — в толщине слоя ретинальных нервных волокон, но в начальной стадии достигнутое улучшение сохраняется, а в развитой стадии к 12 мес показатели возвращаются к исходным.
В далеко зашедшей стадии достоверные различия имелись только в толщине слоя ретинальных нервных волокон и полученный эффект сохранялся до 6 мес в 19 (57,7%) из 33 глаз, но это в целом по группе, а в 30% случаев даже в далеко зашедшей стадии имело место улучшение и других показателей.
Примером может служить выписка из амбулаторной карты больного Г. 1937 года рождения, страдающего глаукомой с 2007 г. (см. рисунок). Несмотря на проводимые курсы комплексной терапии, при обращении у пациента установлен диагноз: OD-глаукома открытоугольная IIIа; OS-глаукома открытоугольная IVа, оперированная. Постоянно закапывает в оба глаза дорзоламид — 2 раза, травопрост с тимололом — 1 раз. До лечения нейромидином острота зрения OD=0,4±1,0=0,5, поле зрения (сумма по 8 меридианам)=150°. ВГД=21/19 мм рт. ст. После лечения острота зрения OD=0,4±1,0=0,7, поле зрения расширилось на 100°, ВГД=19/18 мм рт. ст.
Динамика морфометрических параметров ДЗН и поля зрения под влиянием нейромидина. а — до лечения; б — после лечения.
Эффект повышения зрительных функций на фоне лечения нейромидином можно объяснить улучшением микроциркуляции под влиянием блокирования холинэстеразы. Так, исследования [5, 6] свидетельствуют о нарушении микрогемодинамики и ухудшении в результате этого морфометрических параметров диска. Улучшение гемодинамики, обусловленное вазодилатационным эффектом нейромидина, приводит к улучшению морфометрических параметров диска, которое выражается уменьшением площади экскавации, увеличением нейроретинального пояска и толщины слоя ретинальных нервных волокон.
Включение в комплекс терапии больных с глаукомой нейромидина позволило значительно улучшить результаты лечения. Вероятно, это обусловлено тем, что нейромидин способствует активации парасимпатической нервной системы и восстановлению нормального соотношения симпатической и парасимпатической активности, так как избыточная активность симпатического звена вегетативной нервной системы является одной из возможных причин, ведущих как к первичной сосудистой дизрегуляции, так и снижению перфузионного давления в сосудах сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи [7, 8].
Исследования авторов [9] показали, что метод комбинированного нейропротекторного лечения первичной открытоугольной глаукомы с включением симпатокоррекции пациентам с нарушенным балансом вегетативной нервной системы позволил получить достоверное улучшение функциональных и морфологических параметров в сравнении с данными до лечения, а именно — повышение остроты зрения на 33,3%, улучшение периметрических индексов, снижение порога электрической чувствительности на 27,3%.
Полученные нами результаты свидетельствуют о положительном влиянии нейромидина на состояние зрительных функций, гидродинамические показатели и отдельные показатели HRT. Эффект был больше выражен в развитой стадии, чем в далеко зашедшей. Вероятно, это связано с сохранением большего количества функционально активных нервных волокон или активацией нейронов, находившихся в состоянии парабиоза. Повышение зрительных функций и увеличение поперечного сечения слоя ретинальных нервных волокон можно объяснить не только стимуляцией проведения импульсов, но и опосредованным сосудорасширяющим действием нейромидина в связи с блокированием холинэстеразы.
Расширение поля зрения преимущественно с височной стороны, по-видимому, обусловлено особенностями анатомического строения ДЗН, так как назальная часть диска содержит больше нейроглии, но там аксоны ганглиозных клеток лучше защищены от механического воздействия повышенного ВГД, чем в темпоральной половине диска, где они гибнут раньше. Поэтому в назальной половине остается больше нервных волокон, способных восстанавливать свою функцию. При лечении нейромидином, который оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, нельзя исключить и влияния на центральные отделы зрительного анализатора, учитывая способность нейромидина стимулировать проводимость импульсов не только в нервных волокнах, но и в синапсах центральной нервной системы.
Изменения гидродинамических показателей при использовании медиаторов парасимпатической нервной системы А.П. Нестеров [10] объясняет деблокирующим действием на угол передней камеры и шлеммов канал. Являясь агонистом ацетилхолиновых, серотониновых, гистаминовых и окситоциновых рецепторов, нейромидин способствует сокращению цилиарной мышцы, что приводит к активации оттока водянистой влаги и снижению ВГД, так как тонус цилиарной мышцы повышается, трабекула натягивается, шлеммов канал расширяется и его блокированные участки открываются. Определенное значение может иметь и увеличение проницаемости внутренней стенки синуса, вызванное ее натяжением.
С центральным действием нейромидина и активацией ганглиозных клеток, находящихся в состоянии парабиоза, вероятно, связано и более выраженное, чем при известной терапии, повышение остроты зрения, расширение поля зрения, влияние на светочувствительность сетчатки и показатели HRT.
Учитывая появившиеся в последние годы в литературе сообщения о возможной общности патогенетических механизмов первичной глаукомы и нейродегенеративных заболеваний, обусловленных митохондриальными дисфункциями, с поражением всего зрительного пути, повышение остроты зрения, поля зрения и светочувствительности сетчатки можно объяснить способностью нейромидина влиять на энергетический потенциал клетки, оказывать положительное воздействие на когнитивные функции, улучшать память и тормозить прогредиентное течение деменции.
Полученные результаты свидетельствуют, что включение нейромидина (таблетки по 20 мг 2 раза/сут в течение 25 дней) в комплекс лечения больных с глаукомой способствует повышению эффективности существующей терапии. Являясь препаратом нейромедиаторного действия, он позволяет получить повышение остроты зрения, расширение периферических границ поля зрения, повышение световой чувствительности сетчатки, улучшение состояния морфометрических параметров диска.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: И.З., Р.А.
Сбор и обработка материала: В.П., С.С., И.С.
Статистическая обработка: С.С., В.М.
Написание текста: И.З.
Редактирование: Р.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник
