Не прободных ранений роговицы
Описание
Неосложненная прободная рана роговицы не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии передней камеры влага сочится наружу. В качестве минимального вмешательства используют нанесение биологического клея или ?-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы или введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру, причем входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. После введения крови больного укладывают на 2 ч в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Если эти процедуры в герметизации фистулирующей раны, особенно если она расположена на периферии, не дали эффект, делают конъюнктивальное покрытие по Кунту.
После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко — под эпителиальный слой конъюнктивы, выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсекаровки ее в нужном секторе острыми ножницами. При выкраивании лоскута необходимо визуально контролировать уровень каждого сечения подслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, с захватом эписклеральной ткани. Используется толстый, медленно прорезывающийся шелк.
Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами, но при этом наносится дополнительная травма — может выпасть радужка и через шовные каналы может сочиться камерная влага, так как она почти не содержит белка.
Hеосложненная прободная рана роговицы с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то накладывают непрерывный шов из синтетического материала 09—010. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и может деформировать роговицу. Если его затянуть слабо, края раны сблизятся, но их плотное смыкание не будет обеспечено. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка 08.
При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственные участки. Частота швов (стежков) переднем должна соответствовать 1 на 1 — 1,5 мм ткани. При косом направлении раны в строме швы накладываются реже. Первыми обычно накладываются узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы. Особую осторожность соблюдают, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах особенно внимательно необходимо следить за радужкой, которую незаметно можно прошить при наложении очередного, даже несквозного, шва. Во избежание этого шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает придохрусталиковую диафрагму вглубь глазного яблока. Особое внимание необходимо уделять точному сопоставлению краев раны на еще не ушитом отрезке.
Чтобы уменьшить опасность ущемления в ране радужной оболочки, швы необходимо проводить до десцеметовой мембраны или даже с захватом ее слегка разошедшихся краев, чтобы швами смыкались и самые глубокие части раневых краев. Перед завязыванием последнего шва переднюю камеру заполни ют стерильным воздухом, взятым через пламя спиртовки. Тонкую канюлю лишь чуточку вводят в рану, чтобы внутренние се края обеспечивали клапанный эффект, не выпуская воздух из передней камеры. Воздушный пузырь не должен быть избыточно велик, так как прижатие зрачкового края к хрусталику может привести к острому повышению внутриглазного давления. Не следует вводить много воздуха и при периферических ранах, так как газ сначала довольно правильно формирует переднюю камеру, но затем, после слияние отдельных пузырь ков и восстановления тургора глаза, пузырь воздуха сжимается и приобретает почти шарообразную форму, хрусталик отдавливается им кзади, а корень радужки подается вперед и вступает в контакт с областью роговичной раны.
Если флюоресценовая проба показывает, что ушитая рана где-то негерметична, то в камеру между швами «впрыскивают» 1—2 капли аутокрови больного, после чего больного кладут вниз лицом на 1 ч, но без опоры раненым глазом на подушку,
Рана роговицы с ущемлением радужной оболочки. Если роговичная рана не сомкнута, и в ней ущемлена выпавшая наружу радужка, и с момента травмы прошло всего несколько часов, то ее обмывают раствором антибиотика. Освобождают от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями, а затем осторожно погружают в переднюю камеру, наложив в роговичные швы на шпателе. Если есть сомнения в жизнеспособности выпавшей радужки, ее загрязнение или дефект, радужную оболочку иссекают в пределах неизмененной ткани, т. е. всякий раз несколько подтягивают радужку в рану, чтобы разрез приходился на те ее части, которые находились до того в передней камере (с максимальным их щажением; особенно это касается сфинктера радужки). Если размер роговичной оболочки достаточный и радужная оболочка умеренно иссечена, то можно ушить образовавшийся в радужке дефект автоматической иглой с синтетической нитью 010. Затем рану роговицы герметизируют.
Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика. При ранении хрусталика хирургическая обработка заключается в возможно полном удалении хрусталикового вещества. Как помутневшие, так и еще прозрачные массы у детей легко вымываются через рану при помощи хорошо протертого, не очень тугого шприцы со средней изогнутой канюлей. В момент аспирации хрусталиковое вещество измельчается и затем легко вымывается из передней камеры очередными порциями подогретою на водяной бане до 30—35 °С изотонического раствора хлорида натрия. Предварительно зрачок (даже при повреждении его края) расширяется введением в камеру 0,2 мл 1%-ного раствора мезатона. Это облегчает контроль над полным удалением хрусталикового вещества.
При аналогичном расширении у взрослого убрать через рану твердое ядро хрусталика удается редко. Имея ультразвуковой или механической фанофрагментатор, сделать это можно.
Небольшая периферическая рана роговицы сопровождается обширным разрывом передней сумки хрусталика и быстрым набуханием мягкой катаракты. Обширная периферическая рана роговицы сопровождается повреждением хрусталика без существенной травматизации радужки.
Планировать имплантацию искусственного хрусталика в ходе первичной хирургической обработки осложненной раны роговицы можно лишь при отсутствии признаков инфицировании раны, отсутствии внутриглазных инородных тел, а также мри нормальном функционировании зрительно-нервного аппарата.
Приводная рана роговицы с повреждением хрусталика и выходом стекловидного тела в переднюю камеру или в рану является трудной для хирургической обработки, так как аспирировать хрусталиковое вещество из более вязкого стекловидного тела почти невозможно. Такие ранения должны обрабатываться специальными устройствами, например механическим факофрагментатором Коссовского.
Если таких приборов нет, то сначала накладывают основные роговичные швы, иссекают при необходимости часть радужной оболочки, аспирпируют катаральные массы, а затем через тy же рану выполняют леневитреоэктомию, захватывая блоки мутного хрусталикового вещества со стромой стекловидного тела ложечковым пинцетом.
Основную часть масс удаляют из глаза лишь вместе с хрусталиковой сумкой — целиком или по частям.
Образующийся дефицит содержимого глазного яблока восполняется одним из заменителей стекловидного тела с обязательным добавлением в конце процедуры стерильного воздуха, который необходимо для остатков стекловидного тела кзади.
Прободная рана роговицы с признаками гнойной инфекции герметизироваться не должна. Переднюю камеру промывают раствором антибиотиков, гнойно-фибринозные пленки с роговицы, радужной оболочки, из передней камеры по возможности удаляют шпателями и пинцетами и рану покрывают лоскутом-фартуком конъюнктивы, который не препятствует повторным лечебным манипуляциям в камере и в то же время защищает рапу от дальнейшего инфицирования. После такой обработки начинают интенсивную общую и местную терапию.
—-
Статья из книги: Глазные болезни. Полный справочник | Передерий В.А.
Источник
Оглавление темы «Инородные тела конъюнктивы и роговицы. Ранения глаз. Контузии глаз. Ожоги глаз.»: Прободные ( проникающие ) ранения глазного яблока. Клиника ( признаки ) проникающего ранения глазного яблока. Неотложная ( первая ) помощь при проникающем ранении глазного яблока.Прободные ( проникающие ) ранения глазного яблока бывают в виде сквозных повреждений роговицы и склеры глазного яблока. Сквозные ранения глазного яблока возникают при повреждении режущими и колющими инструментами, кусочками стекла и другими инородными телами и сопровождаются наличием входного и выходного отверстия, а также соединяющего их спадающегося канала. При обследовании выявляется рана, которую при ее локализации в области верхнего века довольно нелегко заметить, и наличие кровоизлияний вокруг нее. Такие повреждения очень часто сопровождаются выпадением хрусталика, стекловидного тела, ретробульбарной гематомой. Выделяют три достоверных признака прободного ранения глаза: 1. Наличие зияющей раны роговицы или склеры, когда видно, что целостность наружной оболочки глаза нарушена по всей ее толщине; 2. Наличие ущемления между краями раны роговицы или склеры внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, собственно сосудистой оболочки, сетчатки), либо стекловидного тела; 3. Наличие внутри глаза инородного тела.
К относительным признакам прободного ранения глаза относятся внутриглазные кровоизлияния, снижение внутриглазного давления, повреждения радужки, помутнения и смещения хрусталика и др. Примечание. 1. Радужка, ущемленная между краями роговичной раны, выглядит в виде темно-серого, коричневого, либо черного округлого или колбасовидного комочка. Такой же формы черный комочек, ущемленный между краями раны склеры, образуется при выпадении ресничного тела или сосудистой оболочки. Врач, не имеющий опыта лечения больных с подобными ранениями, может принять данный комочек за инородное тело. При попытке удалить такое «инородное тело» оказывается, что это внутренняя оболочка глаза, вытясивание которой пинцетом обычно приводит к гибели глаза. Вот почему, при отсутствии должного опыта, никогда не следует пытаться удалить инородные тела со склеры. 2. Наличие инородного тела, при нахождении его в прозрачных оптических средах, может быть установлено при осмотре глаза с боковым освещением и при исследовании в проходящем свете. При нахождении инородного тела в непрозрачных структурах глаза его визуализация возможна только при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Клиника прободного ранения аналогична непрободным ранениям глаза.
Неотложная ( первая ) помощь при проникающем ранении глазного яблокаПри проникающих ранениях все манипуляции, связанные с осмотром и лечением, нужно проводить очень осторожно, так как это может вызвать рефлекторный спазм век и выдавливание внутреннего содержимого глазного яблока через рану. Обработка кожи век производится 1% раствором бриллиантового зеленого, для снятия болевого синдрома — инсталляции 0,5% раствора дикаина. Профилактика инфекционных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь. При условии, что этап транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение может занять более 2—3 часов, необходимо в/м введение антибиотиков, а для предупреждения возможного развития столбняка — введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина. После наложения асептической повязки больного необходимо доставить в специализированный стационар на санитарном транспорте, лежа на боку, на стороне раненого глаза. При таком положении, в случае наличия инородного тела внутри глаза, оно обычно опускается на дно глаза в месте, наиболее удобном для удаления. — Также рекомендуем «Разрушение глаза. Клиника ( признаки ) разрушения глаза. Неотложная ( первая ) помощь при разрушении глаза.» |
Источник
Прободные ранения роговицы
Если у пострадавшего удается увидеть локальное изменение прозрачности роговицы, которое может быть местом прободного ранения, но явных признаков перфорации глаза нет, если уточнить диагноз не позволяет оснащение или опыт врача, то нужно направить больного в специализированный стационар с диагнозом подозрение на прободную рану роговицы. При этом соблюдаются все меры предосторожности, как и при безусловно прободном ранении (см. ниже). Хирургическая тактика при прободных ранениях роговицы зависит от конкретных характеристик раны.
Неосложненная прободная рана роговицы не сопровождается травмой глубжележащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется и радужка с раной не контактирует. Но это благополучие обманчиво. Нередко и при наличии передней камеры влага сочится наружу, что подтверждается положительной пробой Зейделя. В качестве минимального вмешательства здесь можно рекомендовать нанесение биологического клея или V-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы. Можно рекомендовать также введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру. При этом входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. Следует плотно прижать к ней срез инъекционной иглы и слегка надавить на поршень шприца с аутокровью, чтобы небольшое ее количество проникло в камеру. Затем больного укладывают на 2 ч в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Смена положительной пробы Зейделя на отрицательную будет свидетельствовать об успешности такого вмешательства. При неэффективности упомянутых процедур методом выбора в герметизации такой фистулизирующей раны, особенно если она расположена на периферии, является конъюнктивальное покрытие по Кунту.
После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко — под эпителиальный слой конъюнктивы (но не под теноновую капсулу!) -выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсепаровки ее в нужном секторе острыми ножницами (рис.) При этом должны учитываться не только меридиан раны, но и ее основная направленность, так как тяга лоскута конъюнктивы после его фиксации должна способствовать самогерметизации раны, но отнюдь не ее зиянию. При выкраивании поверхностного лоскута конъюнктивы необходимо пользоваться тупоконечными, лучше пружинными, ножницами с хорошо отточенными вблизи их концов лезвиями, а также визуально контролировать уровень каждого сечения полслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. А вот вблизи свода поперечные надрезы лоскута безопасны и помогают сместить конъюнктиву без избыточного ее натяжения на рану, чем обеспечивается большая длительность покрытия.
Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, лучше с захватом эписклеральной ткани. Здесь используют сравнительно толстый, медленно прорезывающийся шелк (О4). Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами. Но при этом наносится большая дополнительная травма, может выпасть радужка, да и сами шовные каналы, когда камерная влага почти не содержит белка, нередко становятся путями фильтрации водянистой влаги. Поэтому выбор метода хирургической обработки должен быть здесь строго индивидуален.
Неосложненная прободная рана роговицы, с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулизирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то следует наложить непрерывный шов из синтетического материала О9-Ою. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и вследствие этого деформирует роговицу. А если его затянуть недостаточно, то края раны сблизятся, но не будет обеспечено их плотное смыкание. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка Оя. Правда, в послеоперационном периоде они вызывают большее раздражение глазного яблока, особенно у детей, но с этим приходится мириться.
При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственных участках, где направление раны сильно изменяется (б-г). Частота швов (стежков) в среднем должна соответствовать 1 на 1—1,5 мм ткани. Чем более косо проходит рана в строме, тем реже можно накладывать швы (наиболее часто — при разрезе, перпендикулярном к поверхности роговицы).
Первыми обычно накладывают те узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы (при лоскутных ранах) или же делят линейную рану, как и каждый из ее отрезков, примерно пополам.
Чрезвычайную осторожность следует соблюдать тогда, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах трудно избавиться от радужки, которая стремится вплотную подойти к ране и может быть незаметно прошита при наложении очередного, даже несквозного шва. Во избежание этого надо визуально контролировать и выкол иглы из глубоких слоев раны, и вкол ее в симметричный участок второй губы раны. Если это не удается, то шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает иридохрусталиковую диафрагму в глубь глазного яблока. В этой напряженной ситуации после наложения каждого узловатого шва необходимо проверять, насколько точно сопоставляются края раны на еще не ушитом отрезке.
Если с какой-либо стороны обнаруживается избыток в длине губы раны, то шов перекладывается с соответствующим сдвигом вкола или выкола или же (при небольшой асимметрии) вносится соответствующая поправка в проведении следующего шва.
Чтобы уменьшить опасность ущемления в ране радужной оболочки, необходимо проводить швы до десцеметовой мембраны или даже с захватом ее слегка разошедшихся краев, чтобы швами смыкались и самые глубокие части раневых краев.
Известные трудности вызывает точное сопоставление краев раны при их неодинаковой толщине. Обычно быстрее и больше отекает та губа, которая располагается дальше от лимба. Но и в таком случае необходимо стремиться сопоставить прежде всего глубокие края раны, чтобы не образовалась ступенька с боковой стромальной поверхностью, к которой может подклеиться радужка (Рис.8).
Перед завязыванием последнего шва переднюю камеру заполняют стерильным воздухом, взятым через пламя спиртовки. Тонкую канюлю лишь чуточку вводят в рану, чтобы внутренние ее края обеспечивали клапанный эффект, не выпуская воздух из передней камеры. Воздушный пузырь не должен быть избыточно велик, так как прижатие зрачкового края к хрусталику может привести к острой гипертензии. Не следует вводить много воздуха и при периферических ранах, так как газ, особенно имеющий вид пены, первоначально довольно правильно формирует переднюю камеру (рис. 9а). Но затем, после слияния отдельных пузырьков и восстановления тургора глаза, пузырь воздуха сжимается и приобретает почти шарообразную форму, хрусталик отдавливается им кзади, а корень радужки подается вперед и вступает в контакт с областью роговичной раны (б).
Поскольку этой манипуляцией не всегда можно отделить радужку от раны на всем ее протяжении, а вхождение микрошпателем через рану глубоко в камеру приводит к потере ее содержимого, лучше воспользоваться микроканюлей с хорошо закругленным и отогнутым длинным концом, которую вводят в камеру не через рану, а после ее частичного ушивания — сквозь отдельный прокол лезвием где-либо у лимба (рис. 10). Затем рану герметизируют полностью.
Если флюоресцеиновая проба показывает, что ушитая рана где-то негерметична, то в камеру между швами полезно «вспрыснуть» 1-2 капли аутокрови больного и положить его после этого на 1 ч лицом вниз, но без опоры раненым глазом о подушку.
Источник
