Наращивание роговицы глаза обсуждение
Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)
Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.
Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:
- Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
- DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
- DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.
Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.
Показания
DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.
DMEK(Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.
Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.
Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.
Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.
DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.
Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.
Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:
Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.
На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.
Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.
Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.
Осложнения
Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.
На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.
Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.
DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.
На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.
Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.
Восстановление
Глаз держится под защитной повязкой 1 день.
В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.
По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.
По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.
Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.
После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.
Что ещё надо знать про операции кератопластики в России
Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.
Источник
История моей близорукости уходит корнями далеко в начальные или средние классы, а причина кроется в наследственности. Очки появились у меня в классе 6, чтобы смотреть на доску, но я их адски ненавидела и практически не одевала. В 10 классе, когда мое зрение упало до -4 я начала носить линзы, они мне как-то сразу подошли и стали моими вторыми глазами практически на 11 лет. Смешных историй связанных с их потерей предостаточно, я их и в карман складывала после бурного веселья, а наутро в здравом уме ползала слепая по всем поверхностям и пыталась найти несчастные засохшие кругляшки, а потом полгода ходила в одной линзе, т. к. не хотела маме говорить при каких обстоятельствах другая была потеряна (это еще в школе было), а как-то купаясь в море в Геленджике линза вообще выпала из глаза когда я выныривала и что удивительно я ее тут же обнаружила на спасательном круге и одной левой обратно вставила. Конечно я росла, а вместе со мной росла и моя близорукость. Врачи особо ничего не советовали ну кроме стандартных приема витаминов и ограничения работы на компьютере и т. д., говорили, что в определенном возрасте зрение перестанет падать и установится, так к годам 23 оно у меня установилось на значении -10. Наверное как и каждый настоящий очкарик (я имею ввиду тех кто носит очки не для придания лицу более умного выражения или из соображений моды, а для кого это необходимость) я мечтала когда-нибудь сделать операцию, но всегда были разные но, да и прогрессировать мой «-» перестал не так давно. Слетав летом в отпуск и вернувшись обратно в Якутск я решила оставшееся время отпуска посвятить обследованию глаз.
В дневниках я читала отчеты Лерчика и Goovre о сделанной ими лазерной коррекции, они собственно и подействовали на меня побудительно, т. к. всегда было куча но, а тут люди пошли и сделали , причем в нашем городе и бесплатно. Итак в конце августа я пошла в глазную больницу на Свердлова, где в регистратуре платных услуг мне завели карточку и отправили в кассу оплатить 1550 руб., а после приняли в 115 каб., измерили зрение, глазное давление и т. д. на нескольких аппаратах, в т.ч. и на аппарате пукающем в глаз. После этого приняла врач Никифорова Евгения Александровна, молодая приятная девушка, она объяснила на схематичном изображении глаза как проходит операция и сказала подойти на следующий день на измерение толщины роговицы глаза, ну и еще дала заполнить анкету о наличии или отсутствии всяческих заболеваний. Кстати еще у меня и астигматизм нашли приличный о существовании которого я даже не подозревала. Морально я была готова, что меня отправят наращивать эту самую роговицу глаза поскольку я постоянно носила линзы, но в душе надеялась что может обойдется, не обошлось. Аппарат похожий на старый фотоаппарат (он был накрыт темной тканью и меня собственно тоже накрыли этой тканью когда обследовали) вынес вердикт, что роговицы моих глаз неравномерной толщины и недостаточно толсты для проведения операции. Врач сказала, что нужно ходить 3 месяца в очках, а после опять прийти на измерение роговицы.
Очки для меня это пыточный инструмент, мне везде не удобно, жмет, трет, я даже темные не очень люблю по этой причине. У меня конечно были очки, но одно дело когда ты носишь их всего час до и после снятия линз и совсем другое, когда целый день. О визуально-эстетической стороне вопроса я вообще молчу, очки мне категорически не идут, я не выгляжу не более модно, не более стильно и тем более не более умно, а еще они мои и без того небольшие глаза делают еще меньше. Но я решилась на этот ад и отходила в очках 2 месяца и пошла проверять роговицу раньше, а вдруг наросла (это меня моя умная сестра надоумила) и она НАРОСЛА нужной толщины))) В глазной провели еще какие-то исследования глаз, дали список с необходимыми анализами и консультациями врачей и сказали приходить когда я все это сдам. На это мне потребовалось примерно 1,5 недели времени, немного нервов и 756 рублей. Рентген пазух носа я прошла в поликлинике МВД по Петра Алексеева за 236 руб., результат выдают сразу, анализы на ВИЧ, гепатит С и В сдавала в СПИД-центре на Очиченко: ВИЧ — бесплатно, гепатит С и В по 260 руб. каждый, результат готов через три дня. Справку от стоматолога я взяла в частной клинике, где лечила зубы, все остальные анализы и врачей я прошла в 1 поликлинике по месту прописки абсолютно бесплатно.
И вот 6 ноября я со всеми бумажками снова иду в глазную, все анализы подшили в карточку, измерили глазное давление и сказали завтра подойти на осмотр к хирургу, который назначит дату операции. 7 ноября отстояв хоть и небольшую, но очень долгую очередь (хирург долго осматривает) я попала на прием к хирургу-офтальмологу Белолюбскому Иннокентию Николаевичу, тоже очень доброжелательный, он ознакомившись с историей болезни и осмотрев меня подобрал программу для лазера и предложил несколько дат проведения операции, я выбрала на следующий день, т. к. вообще не люблю ждать, да и в понедельник у меня бы уже вышел срок общего анализа крови, который годен только 10 дней.
Я не верила, что все может произойти так скоро, сегодня меня только осмотрел хирург, а завтра уже операция, в очереди к хирургу сидели люди у которых операция откладывалась по 2, 3 раза по разным причинам, то лазер сломается, а когда сделают, то у них срок анализов выходит, заново сдадут, а в больнице расходных материалов нет и т. д. Поэтому я совершенно не боялась самой операции, а боялась, что ее отменят или перенесут.
8 ноября в 9.30 утра мы собрались в актовом зале больницы, нас было кажется 16 человек, где Белолюбский рассказал на что мы будем видеть и чувствовать во время операции, а также очередность оперируемых. Я была 5 в списке. Сначала позвали первых троих, потом минут через 20 вернулась первая оперированная девушка, немного поделилась впечатлениями и тут же позвали нас двоих- четвертую и пятую, в предоперационной мы переоделись в одежду приготовленную и взятую из дома, а поверх одели стерильную одноразовую одежду. Операция длилась недолго, но мне показалось, что очень, подробно описывать сам процесс операции не буду, все безболезненно и терпимо, лично для меня самое трудное было не шевелиться, т.к. голову не закрепляют. После операции каждый сидел час в актовом зале, а потом шел на прием к врачу. Этот час довольно трудно высидеть, т. к. глаза трудно открыть из-за постоянного слезотечения, но никакой боли я не испытывала, просто дискомфорт, а да и еще сильную светобоязнь. После осмотра врача отпускают домой. Дома главной задачей было не трогать глаза, спать первые сутки только на спине и умываться можно только на следующий день кипяченой водой. Я как приехала домой, сразу легла спать, а когда проснулась не чувствовала никакой боли и в этот же день хорошо все видела, но раздражал яркий свет и мелькание резкое, так что я еще неделю даже дома ходила в темных очках и еще у меня были довольно большие кровоподтеки на белках глаз. На следующий день нас тоже осмотрели, сказали, что роговица у всех хорошо прилегла, проверили остроту зрения, мне сказали, что 1, но правый немного хуже видит, но меня об этом предупреждали. Также провели осмотр через неделю, потом нужно будет подойти через месяц и спустя год после операции.
Сейчас прошло 2 недели после операции, я очень довольна, что решилась на нее, а еще я очень рада, что у нас в глазной больнице такие хорошие врачи, чувствуется их участие и доброжелательное отношение, к таким приятно идти на прием.
Ах, да и напоследок самострел до операции, надеюсь мне больше не понадобятся очки, если только я сама этого не пожелаю)
Источник
