Наиболее прочный контакт сетчатки и стекловидного тела в области
Стекловидное тело — сложно организованная тканевая структура вязкоэластической консистенции с наличием обменно-транспортной системы, на 99% состоит из воды и 1% — это витрозин и муцин. Стекловидное тело не регенерирует и при частичной потере или его хирургическом удалении заменяется внутриглазной жидкостью.
Функции
- придание глазу правильной (шаровидной) формы;
- проведение и преломление поступающего света на сетчатку глаза;
- поддержание уровня внутриглазного давления
- обеспечение несжимаемости глаза.
- обеспечение нормального расположения внутриглазных структур, в том числе сетчатки и хрусталика
- компенсирование перепадов внутриглазного давления, вследствие резких движений или травм за счет гелеобразной составляющей
Эта субстанция необходима уже во внутриутробном периоде — в ней проходит гиалоидная артерия, которая питает хрусталик и часть переднего отрезка глаза. С возрастом, в завершающей фазе формирования хрусталика, данная артерия самопроизвольно исчезает, хотя иногда у взрослых обнаруживаются ее остатки в форме нежных тяжей. Стекловидное тело играет ведущую роль в созревании сетчатки и организации ее кровоснабжения.
Сосудов и нервов в стекловидном теле нет. Жизнедеятельность и постоянство его среды обеспечивается осмосом и диффузией питательных веществ из внутриглазной жидкости через стекловидную мембрану, обладающую направленной проницаемостью. Стекловидное тело обладает низкой бактерицидной активностью, лейкоциты и антитела обнаруживаются в нем лишь спустя некоторое время после инфицирования.
Витреомакулярный интерфейс – это область контакта между стекловидным телом и сетчаткой. Патология витреомакулярного интерфейса имеет немаловажное значение в развитии различных заболеваний заднего отрезка глазного яблока. Наибольшее влияние на состояние витреомакулярного интерфейса оказывают структуры стекловидного тела (СТ).
Строение
Объем стекловидного тела всего 3,5-4,0 мл, стекловидное тело несколько сплющено в сагиттальном направлении в зависимости от общей формы глазного яблока. Оно располагается позади хрусталика и цинновой связки и составляет большую часть содержимого глазного яблока (65%), соприкасаясь снаружи с плоской частью цилиарного тела, а на всем остальном протяжении — с сетчаткой; сзади стекловидное тело соприкасается с диском зрительного нерва.
В структуре СТ выделяют:
- Зоны, связки – участки повышенной плотности;
- Лакуны – участки пониженной плотности;
- Кора – зона уплотнения, представляет собой конденсат фибрилл с клетками.
Стекловидное тело является проводником внутриглазной жидкости, вырабатываемой цилиарным телом, при ее оттоке. Часть жидкости в стекловидное тело поступает из задней камеры, всасываясь дальше, непосредственно в сосуды сетчатки, а также диска зрительного нерва.
На передней поверхности стекловидного тела имеется углубление (fossa patellaris) соответственно месту прилегания к нему задней поверхности хрусталика. Края углубления образуют низкий вал и соединяются волокнистой связкой (lig. hyaloideum) с капсулой хрусталика по протяжению экваториальной его части.
Связь стекловидного тела с оболочками глаза является наиболее прочной кпереди от зубчатой линии, вдоль плоской части цилиарного тела. Эта зона называется основанием стекловидного тела. При отслойке стекловидного тела оно увлекает за собой и цилиарный эпителий.
Другим местом наиболее плотной связи стекловидного тела с сетчаткой является периферия зрительного нерва и область макулы. При ограниченной отслойке стекловидного тела нередко вместе с ним отделяется и внутренняя пограничная мембрана.
В стекловидном теле топографически различают три зоны:
- позадихрусталиковая часть (pars retrolenticularis); — капиллярная щель между хрусталиком и стекловидным телом
- цилиарная часть (pars ciliaris);
- задняя часть (pars posterior).
Схема топографии системы трактов
1 — Клокетов канал,
2 — экстралентальная часть ПГМ,
3 — задние зонулярные волокна,
4 — переднее основание СТ,
5 — хрусталик,
6 — задняя камера глаза,
7 — преоральный цилиарный эпителий,
8 — сетчатка,
9 — ДЗН,
10 — гиалоидо-капсулярная связка Вегера,
11 — зонулярная щель Зальцмана,
12 — ретролентальная часть ПГМ,
13 — верхняя стенка КК,
14 — нижняя стенка КК,
15 — угол нижней складки,
16-18 — витреальные тракты
При осторожной отсепаровке оболочек глаза обнаженное стекловидное тело не растекается, а сохраняет свою форму даже при наложении на него груза. Это указывает на наличие собственной наружной оболочки.
Нежность структуры стекловидного тела создавала до сих пор ряд затруднений при его микроскопическом изучении: стекловидное тело, легко сморщиваясь при фиксации, давало значительную деформацию, искажавшую истинную его структуру. Современные прижизненные методы исследования стекловидного тела (применение фазовоконтрастного микроскопа, ультрамикроскопа и электронного микроскопа) позволили установить с несомненностью фибриллярную структуру стекловидного тела.
Межфибриллярные промежутки заполнены жидким, вязким, аморфным содержимым. Периферические уплотненные слои стекловидного тела состоят из длинных, очень тонких и нежных субмикроскопических прозрачных фибрилл. В области основания стекловидного тела они расположены более густо, что соответствует заднему пограничному слою, постепенно истончающемуся кзади.
Спереди стекловидное тело также уплотнено, что соответствует его переднему пограничному слою. Он же формирует пограничную мембрану (membrana hyaloida). Последняя по направлению к хрусталику в центре сильно истончается и сходит почти на нет соответственно заднему полюсу линзы. С возрастом пограничный слой все более уплотняется.
Ограничивающая стекловидное тело мембрана делится на заднюю (кзади от зубчатой линии), и переднюю (кпереди от нее). Передняя гиалоидная мембрана разделяется на ретролентальную и зонулярную области, границей между ними служит связка Вигера, которая идет от мембраны к капсуле хрусталика. Задняя гиалоидная мембрана крепко спаяна с сетчатой оболочкой по кромке диска зрительного нерва, а также у зубчатой линии, к кровеносным сосудам в сетчатки она присоединяется менее плотно.
Внутри стекловидное тело разделено так называемыми воронкообразными комплексами, или витреальными трактами — преретинальным, срединным, венечным и гиалоидным. Венечный и срединный тракты начинаются от зонулярной области передней гиалоидной мембраны, что стабилизирует переднюю область стекловидного тела при движении глазного яблока. Все тракты изогнуты буквой S, за исключением преретинального.
Кортикальный слой субстанции содержит клетки – гиалоциты, которые синтезируют ретикулин и гиалуроновую кислоту, необходимые для поддержания составляющего стекловидного тела. В кортикальном слое могут формироваться некие полости, которые при разрывах сетчатки, также легко разрываются, способствуя дальнейшему развитию отслойки.
Несколько назально от центральной оси глаза через стекловидное тело проходит так называемый Клокетов канал (canalis liyaloideus Cloquet), заключавший у эмбриона a. hyaloidea. Это самый крупный центральный S-образный канал, соединяющий ретролентальное пространство (пространство Berger) с препапиллярным пространством (пространство Мартеджиани / Martegiani). Окончание его расположено немного ближе к носу от заднего полюса хрусталика. Клокетов канал лучше выражен у детей. Наличие его у взрослых оспаривается некоторыми авторами. Однако появление экссудата на соске зрительного нерва при иридоциклите может быть объяснено только наличием Клокетова канала.
По каналу Петри и каналу Ганновера, которые расположены в зонулярной части передних кортикальных слоев СТ, водянистая влага попадает из ретролентального пространства в заднюю камеру глаза.
По данным Worst J.G.F . (1975) по обеим сторонам от центрального канала расположены лентико-макулярный и оптико-цилиарный каналы. Лентико-макулярный канал связывает ретролентальное пространство с премакулярной сумкой, а оптико-цилиарный соединяет препапиллярную область с ретроцилиарными цистернами СТ. Каналы сообщаются на уровне премакулярной сумки и препапиллярного пространства посредством соединительного канальца. Клапанные механизмы в оптико-цилиарном канале обеспечивают направленное движение водянистой влаги из передних отделов СТ к диску зрительного нерва.
По мнению Абдуллина Е.А. (2008) и Барановой Е.В. (1987) системы ретроцилиарных, экваториальных и петалиформных цистерн обеспечивают метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур. Ретроцилиарные цистерны представляют собой полости цилиндрической формы, сообщающиеся между собой и формирующие кольцо в проекции цилиарного тела. Ретроцилиарные цистерны располагаются в виде кольца на передней, несколько вогнутой поверхности этого плотного каркаса, экваториальные и петалиформные цистерны находятся в его толще, ориентируясь вокруг центрального конуса стекловидного тела, образованного каналами.
К поверхности сетчатки плотно прилежит тонкий слой коры стекловидного тела, который с возрастом уплотняется. Перед ним, над макулой, находится разжиженный слой (прекортикальный витреальный карман), за которым следует собственно витреальный гель. Прекортикальный витреальный карман (премакулярная сумка) представляет собой замкнутую чашеобразную полость, имеющую со стороны сетчатки вид усеченного овала, переднюю стенку которой образует интравитреальная мембрана, пронизанная множественными отверстиями. Задняя стенка сумки образована тонкой мембраной СТ, которая изнутри покрыта слоем губчатого вещества (витреального кортекса) за исключением участка, соответствующего фовеальной зоне сетчатки
Изменения с возрастом
У новорожденных стекловидное тело представляет собой однородный гель. С возрастом, по не до конца известным причинам, происходит перерождение стекловидного тела, приводящее к слипанию отдельных молекулярных цепочек в крупные скопления. Однородное в младенчестве, стекловидное тело с возрастом разделяется на две составляющие — водный раствор и скопления молекул-цепочек. В стекловидном теле образуются водные полости и плавающие, заметные самому человеку в виде «мушек», скопления молекулярных цепочек. В конечном итоге этот процесс приводит к тому, что задняя поверхность стекловидного тела отслаивается от сетчатки. Это может приводить к резкому увеличению количества плавающих помутнений — мушек. Сама по себе такая отслойка стекловидного тела ничем не опасна, но в редких случаях может приводить к отслойке сетчатки.
Современные исследования
В настоящее время разработаны методы культивирования гиалоцитов, которые надеются использовать для создания искусственного стекловидного тела, лишенного недостатков силиконовых и других жидкостей, применяемых в настоящее время после витрэктомии.
Патологии
Помутнения стекловидного тела можно разделить на: претролентальные (за хрусталиком), центральные, комбинированные и преретинальные.
Генетически обусловленные патологии:
- Остатки эмбриональной артерии, питавшей хрусталик кровью во внутриутробном периоде.
- Первичное персистирующее стекловидное тело.
Приобретенные патологии:
- Разжижение стекловидного тела.
- Деструкция стекловидного тела.
- Помутнение стекловидного тела.
- Грыжи стекловидного тела.
- Кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм).
- Воспалительные изменения стекловидного тела (эндофтальмит или панофтальмит).
- Задняя отслойка стекловидного тела, при которой происходит нарушение связи мембраны в местах прикрепления, при этом жидкое стекловидное тело растекается в область между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой; возникновение плотного соединения мембраны в зоне макулы с развитием тракций сетчатки, приводящих к снижению зрения.
Как правило, большинство патологий стекловидного тела проявляется как плавающие помутнения в виде точек, клякс, нитей различного размера и прочее. Снижение остроты зрения может возникнуть при выраженном кровоизлиянии или выраженном воспалительном процессе, а также тракциях в макулярной зоне.
Диагностика заболеваний стекловидного тела
- Визометрия
- Биомикроскопия – оценка состояния переднего отрезка стекловидного тела под микроскопом.
- Офтальмоскопия – выявление изменений преретинальных отделов и заднего отрезка стекловидного тела.
- Оптическая когерентная томография – поиск изменений соотношения сетчатки в зоне макулы и задней гиалоидной мембраны на предмет тракций сетчатки.
- Ультразвуковая диагностика
Источник
Згоба М.И., Струсова Н.А.
Резюме: Несмотря на многолетние исследования строения и функций стекловидного тела, оно до сих пор остается наименее изученной структурой в полости глаза. Стекловидное тело обладает сложным анатомическим и гистологическим строением, а также уникальными механизмами саморегулирования.
Развитие стекловидного тела глаза начинается уже на 5-6 неделе эмбрионального развития и последовательно проходит несколько стадий:
1. Мезенхимное (первичное) стекловидное тело (5-6 нед. эмбрионального развития).
2. Сосудистое (вторичное) стекловидное тело (7 нед. — 4,5 мес. эмбрионального развития).
Формируется самостоятельный сосудистый бассейн стекловидного тела.
3. Инволюция сосудистого стекловидного тела (4,5-8 мес. эмбрионального развития). С 5 мес. эмбрионального развития гиалоидная артерия подвергается обратному развитию.
4. Дефинитивное (третичное) стекловидное тело (после 8 мес.) — представлено клетками и межклеточным веществом. Происходит уплотнение коллагеновых волокон вторичного стекловидного тела. Кровоток в гиалоидной артерии полностью прекращается к седьмому месяцу. На последних этапах окончательного формирования стекловидного тела гиалоциты начинают интенсивно синтезировать гиалуроновую кислоту.
Стекловидным телом называют прозрачную, бесцветную, студнеобразную массу, заполняющую полость глазного яблока, ограниченную спереди хрусталиком, цинновой связкой и цилиарными отростками, а на всем остальном протяжении — сетчатой оболочкой. Стекловидное тело является самым обширным образованием глаза, составляющим 55% его внутреннего содержимого. Объем его у взрослого человека равен 3,5—4 мл, вес — около 4 г.
Ключевым моментом в изучении структуры стекловидного тела стали труды Worst. Вводя в изолированное стекловидное тело человека красители Worst (1977) обнаружил и впервые описал мешкообразные полости и назвал их «цистерны». В зависимости от локализации он выделил circulus cisternalis retrociliaris (кольцо ретроцилиарных цистерн), circulus cisternalis equatorialis (кольцо экваториальных цистерн), circulus cisternalis petaliformis (кольцо петалиформных или, в переводе с английского, лепестковых цистерн).
Bursa premacularis (премакулярная сумка) была впервые описана Worst в 1975 г. как мешкообразная полость грушевидной формы, находящаяся в непосредственной близости к желтому пятну сетчатки.
Cisterna preoptica (преоптическая цистерна) — это небольшая полость, находящаяся в непосредственной близости к диску зрительного нерва и соответствующая spatium prepapillare Martegiani (препапиллярное пространство Мартежиани, 1814).
Ретроцилиарные цистерны представляют собой полости цилиндрической формы, сообщающиеся между собой и формирующие кольцо в проекции цилиарного тела. При введении в них красителя цистерны постепенно заполняются в виде круга со стыкующимися концами.
По периферии кольцо ретроцилиарных цистерн соединяется с плотным веществом, составляющим формообразующий каркас стекловидного тела.
Ретроцилиарные цистерны располагаются в виде кольца на передней, несколько вогнутой поверхности этого плотного каркаса, экваториальные и петалиформных цистерны находятся в его толще, ориентируясь вокруг центрального конуса стекловидного тела, образованного каналами.
Стекловидное тело прикрепляется к окружающим его отделам глаза в нескольких местах. Главное место прикрепления, или базис стекловидного тела, представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края, прочно связанное с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела – к задней капсуле хрусталика – называется гиалоидохрусталиковой связкой; она имеет важное клиническое значение. Передняя поверхность стекловидного тела прикреплен к задней капсуле хрусталика в круговой зоне около 8 мм в диаметре. Третье заметное место прикрепления стекловидного тела приходится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока. J. Wolf обозначил связку Wieger, находящуюся на поверхности задней капсулы хрусталика, аккомодационным кольцом. По его мнению, в области тесного соприкосновения мембраны стекловидного тела с капсулой хрусталика происходит максимальная передача механического давления на линзу со стороны стекловидного тела.
Места фиксации стекловидного тела в области базиса имеют клиническое значение в аспекте формирования периферических разрывов в зоне тракционного воздействия при патологических процессах. Периферические разрывы являются показанием к проведению ограничительной лазеркоагуляции сетчатки. При травмах, отслойке сетчатки, сахарном диабете возникает местный воспалительный процесс с выделением большого количества активных медиаторов воспаления, стимулирующих восстановление тканей. При этом в процесс всегда вовлекается стекловидное тело – возникают тракции. Большое влияние на заболевания заднего отрезка глаза оказывают патологические процессы, происходящие в области витреоретинального соединения. В зависимости от того, в какой области сетчатки развиваются подобные пролиферативные изменения, принято выделять переднюю и заднюю пролиферативную витреоретинопатию. Передние кортикальные слои стекловидного тела играют важную роль в образовании передней пролиферации при витреоретинальных патологиях, и довольно часто этим обуславливается возникновение рецидива ОС после успешно проведенной хирургии.
Приложение
Рисунок 1. Мезенхимальное (первичное) стекловидное тело на 5 – 6 неделе развития эмбриона. Сосудистое (вторичное) стекловидное тело на 7 неделе развития эмбриона.
Рисунок 2. 5-я неделя эмбрионального развития. Мезенхимальные клетки проникают в полость зрительного бокала через эбриональную щель. На 2-м месяце развития эмбриона первичное сосудистое стекловидное тело достигает своего максимального развития. В течение 4-го месяца развития эмбриона обратному развитию подвергается гиалоидная артерия и сосудистая сумка.
Рисунок 3. Инволюция гиалоидной артерии с формированием центрального клокетова канала.
Рисунок 4. Состав дефинитивного (третичного) стекловидного тела.
Рисунок 5. Препарат глаза эмбриона с формирующимся центральным (клокетовым) каналом.
Рисунок 6. Биохимические характеристики стекловидного тела. Гиалуроновая кислота.
Рисунок 7. Биохимические характеристики стекловидного тела.
Рисунок 8. Гистологическое строение стекловидного тела. Клетки. Коллагены. Гликозаминогликаны.
Рисунок 9. Объёмная структура стекловидного тела.
Рисунок 10. Объёмная структура стекловидного тела. Пути формирование пролиферативной витреоретинопатии. (ПВР).
Рисунок 11. Препарат стекловидного тела с выделенными экваториальными цистернами. При нарушении баланса между передними и задними отделами стекловидного тела возникают тракции при ПВР.
Рисунок 12. Препарат стекловидного тела с выделенными цистернами, обеспечивающие обменные и транспортные процессы.
Рисунок 13. Препарат стекловидного тела с выделенными премакуляной и препапилярной цистернами, контактирующие друг с другом.
Рисунок 14. Препарат стекловидного тела с выделенной премакуляной цистерной, связанной с ретролентальной областью.
Рисунок 15. Главное место прикрепления, базис стекловидного тела, представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края, прочно связанное с ресничным эпителием.
Рисунок 16. Гистологический препарат среза места прочного прикрепления базиса стекловидного тела.
Рисунок 17. Место прочного прикрепления стекловидного тела: гиалоидно – хрусталиковая связка.
Рисунок 18. Место прочного прикрепления стекловидного тела вокруг диска зрительного нерва.
Рисунок 19. Места наименее прочного прикрепления стекловидного тела к сетчатке.
Источник
