Нагрузочные пробы на глаукому

Симакова И.Л., Сухинин М.В., Тихоновская И.А., Петунов В.С.

Введение

Со второй половины ХХ века учеными (Tsamparlakis G.C., 1964; Устинова Е.И., 1965; Волков В.В. и соавт., 1981; Водовозов А.М. и соавт., 1989), преимущественно отечественными, разрабатываются нагрузочные и разгрузочные пробы, прежде всего, для уточнения диагноза у пациентов с подозрением на глаукому [1–6]. Высокая значимость нагрузочных проб для ранней диагностики глаукомы нашла отражение в отечественной классификации глаукомы (1975), а именно в ее дополнительной схеме, предназначенной в основном для работы в глазном стационаре. В соответствии с ней диагноз «преглаукома» устанавливается на основании положительного результата нагрузочных проб.

Первое упоминание о нагрузочной пробе, по-видимому, относится к 1910 г., когда V. Gronholm предложил гоматропиновую пробу, полагая, что повышение внутриглазного давления (ВГД) после инстилляций данного препарата свидетельствует в пользу глаукомы (цит. по Волкову В.В. и соавт., 1985) [7]. В настоящее время в отечественной литературе описано более 40 различных нагрузочных проб (Устинова Е.И., 1965; Волков В.В. и соавт., 1985; Керимова Р.С., 2011), предназначенных для ранней диагностики глаукомы и оценки течения уже имеющегося заболевания [1, 5–8,]. До 70-х годов прошлого века наибольшее распространение в нашей стране и несколько меньшее за рубежом получили такие нагрузочные пробы, как проба Б. Розенгрена-Л. Эриксона (1934, 1956), экспрессионная проба А.И. Дашевского (1944), компрессионно-тонометрическая проба М.Б. Вургафта (1952), ортоклиностатическая проба М.М. Краснова (1963), комбинированная водно-темновая кампиметрическая проба Е.И. Устиновой (1965), позиционный тест S. Hyams (1968), вакуум-периметрическая проба (ВПП) В.В. Волкова и соавт. (1973) и некоторые другие [1, 7]. Р.С. Керимова (2011) полагает, что в большинстве своем нагрузочные пробы мало эффективны [9]. Но многие авторы (Устинова Е.И., 1965; Волков В.В. и соавт., 1985; Астахов Ю.С. и соавт., 2001; Даль Н.Ю., 2002; Морозова Н.В., 2003; Винькова Г.А. и соавт, 2004; Фокин В.П. и С.В. Балалин С.В., 2006; Опенкова Е.Ю., 2014) на основе собственного опыта использования нагрузочных проб признают их весьма полезными и безопасными, считая наиболее диагностически ценными комбинированную водно-темновую кампиметрическую пробу и пробы, основанные на дозированной компрессии глазного яблока, в которых в качестве критерия оценки используются измерение слепого пятна или результат статической периметрии зоны Бьеррума до и после нагрузки [1, 4, 10–16].

Профессор В.В. Волков, придавая большое значение нагрузочным пробам в дифференциальной диагностике офтальмогипертензии, преглаукомы и начальной глаукомы, а также в оценке стабилизации глаукоматозного процесса, внес большой вклад в развитие этого направления. В соответствии с теорией В.В. Волкова о роли трансмембранного градиента внутриглазного и внутричерепного давления в патогенезе глаукомной оптиконейропатии на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии (ВМА) с 1972 г. начали проводить компрессионно-тонометрические исследования с целью ранней диагностики заболевания. Идея создания диагностического нагрузочного теста на глаукому заключалась в оценке устойчивости зрительных функций в центральном поле зрения (ЦПЗ) к дозированной компрессии глазного яблока. Еще раньше на добровольцах учениками В.В. Волкова было показано, что повышение ВГД на 10 мм рт.ст. в течение даже 5 минут не приводит к неблагоприятным последствиям для зрительных функций [7]. В клинических наблюдениях первоначально в подочковое пространство оправы, герметично укрепленной на лице, нагнетали под давлением воздух. Позже, при создании на Ленинградском заводе «Красногвардеец» промышленного образца прибора, названного глаукотестером Волкова – Сухининой – Тер-Андриасова, применили принцип вакуумирования. Проба позволяет дифференцировать не только офтальмогипертензию от глаукомы (или преглаукомы), но и стабилизированное течение глаукомы от нестабилизированного ее течения, в том числе при псевдонормальном давлении. Профессор В.В. Волков, высоко оценивая достоверность положительного результата данной пробы, обращает внимание на то, что ее отрицательный результат не является высоко достоверным, т. к. световая чувствительность сетчатки оценивается всего лишь в 6, по мнению авторов, самых ранимых при глаукоме точках ЦПЗ [7]. Глаукотестер был изготовлен в ограниченном количестве и, к сожалению, дело до серийного производства не дошло, но, несмотря на это, данная нагрузочная проба до сих пор с успехом используется не только на кафедре офтальмологии ВМА, но и в нашей стране, получив дальнейшее развитие в модификациях различных авторов [10–16].

Так, одной из модификаций ВПП В.В. Волкова и соавт. является вакуум-компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ) Н.Ю. Даль и соавт. (2002) который выполняется с помощью современной компьютерной периметрии на отечественном автоматическом статическом периграфе Периком. Авторы предложили оценивать 32 точки, расположенные в наиболее уязвимых при глаукоме зонах ЦПЗ, до и после нагрузки, осуществляемой с помощью блока управления ВКАТ [10, 11]. В 2003 г. эти же авторы с помощью компьютерной ретинальной томографии (HRT 2) еще раз подтвердили тот факт, что используемая при выполнении ВКАТ и соответственно оригинальной ВПП вакуумная компрессия является адекватной и безопасной нагрузкой для оценки состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и поэтому обоснованной для проведения такого типа нагрузочных проб [11]. Н.В. Морозова и соавт. (2003), пытаясь объективизировать результаты ВПП В.В. Волкова и соавт., разработали модифицированную вакуум-компрессионную пробу, которая позволяет оценивать толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД с помощью регистрации зрительных вызванных корковых потенциалов, что, по мнению авторов, особенно важно при низкой остроте зрения и непрозрачных оптических средах у испытуемых [12, 13].

С 2004 г. для выполнения ВПП в собственной модификации Г.А. Винькова и Е.Ю. Опенкова используют отечественный автоматизированный периграф Периком и авторской разработки систему, состоящую из компрессора, водяного манометра и компенсационной емкости, сохраняющей необходимое разрежение воздуха в подочковом пространстве во время проведения пробы. Включение в систему водяного манометра, по мнению авторов, дает возможность более точного количественного контроля (в мм рт.ст.) нагрузки вакуумом при исследовании световой чувствительности сетчатки в 28 точках ЦПЗ [14, 16].

С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики между глаукомой и офтальмогипертензией В.П. Фокин и С.В. Балалин в 2006 г. предложили свою модификацию ВПП с исследованием интолерантности зрительного нерва к искусственному повышению офтальмотонуса по данным компьютерной статической селективной периметрии. В разработанной авторами компьютерной программе в ходе тестирования 64 точек ЦПЗ пациента выявляют парацентральные скотомы во время искусственного повышения ВГД, а затем регистрируют время их исчезновения после прекращения нагрузки и рассчитывают индекс интолерантности зрительного нерва по разработанной авторами формуле [15].

Нагрузочные пробы по ряду причин получили достаточно широкое распространение преимущественно в нашей стране. Все вышеуказанные пробы не оказывают отрицательного воздействия на кровоснабжение глазного яблока и безопасны для зрительных функций [11, 16]. Актуальность использования нагрузочных проб для ранней диагностики глаукомы и оценки стабилизации ее течения сохраняется до настоящего времени.

Цель – создание собственной модификации ВПП В.В. Волкова и соавт. и изучение ее эффективности в ранней диагностике глаукомы и оценке стабилизации глаукоматозного процесса в сравнении с результатами оригинальной пробы ВПП и ее известной модификации ВКАТ.

Материал и методы

В пилотном исследовании приняли участие 22 пациента (37 глаз), из них 12 женщин и 10 мужчин с начальной открытоугольной глаукомой (ОУГ) и подозрением на нее в возрасте от 39 до 76 лет, средний возраст составил 58,6±8,2 года. Критериями исключения стали пациенты с аномалией рефракции, превышающей ±5,0 дптр, остротой зрения ниже 0,5 и глазным или системным заболеванием, влияющим на состояние поля зрения. Пациенты были распределены на две группы. В 1 группу вошли 11 пациентов (19 глаз) с подозрением на глаукому, во 2 группу – 11 пациентов (18 глаз) с ОУГ начальной стадии.

Во всех случаях диагноз глаукомы подтверждали, впервые устанавливали или отвергали, прежде всего, на основании результатов общепринятых в мировой офтальмологической практике стандартов по исследованию состояния ДЗН и ЦПЗ с учетом данных офтальмотонометрии [17]. Пациенты из 2 группы получали местную гипотензивную терапию, на фоне которой уровень офтальмотонуса был нормализован. Всем пациентам, помимо общепринятого стандартного офтальмологического обследования (визометрия, биомикроскопия, стереоофтальмоскопия, кинетическая периметрия и измерение ВГД), выполняли исследование ЦПЗ на компьютерном анализаторе поля зрения Humphrey II (HFA II, «Carl Zeiss», США) по программе «24-2», Frequency-Doubling Technology Perimetry (FDT периметрию) – периметрию с удвоенной пространственной частотой в модификации И.Л. Симаковой и соавт. (2003–2009), конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию на гейдельбергском ретинальном томографе (Heidelberg Retinа Tomograph, Германия) и три нагрузочные пробы: ВПП, ВКАТ и собственную модификацию – вакуум-частотноконтрастную пробу (ВКЧП) [18, 19].

Результаты и обсуждение

Идея модифицировать ВПП В.В. Волкова и соавт. на основе FDT периметрии возникла у нас в связи с ограниченным количеством исследуемых точек (всего 6) в оригинальной пробе и в связи с этим невысокой достоверностью ее отрицательного результата, а также возможностью использования в новой пробе специфического стимула в виде черно-белой синусоидальной решетки низкой пространственной частоты при контрфазном ее предъявлении с высокой временной частотой. С 2003 г. отечественный вариант FDT периметрии, который по чувствительности и специфичности результатов не уступает зарубежному FDT периметру, широко используется не только в клинике глазных болезней ВМА, но и ряде глазных отделений военных госпиталей МО РФ [19]. При выполнении нашей модификации ВПП (ВКЧП) пациенту, с учетом пресбиопической коррекции, проводили пороговый вариант FDT периметрии, в котором исследуется световая чувствительность сетчатки в ЦПЗ в пределах 40 градусов, разделенного на 16 равных квадратов (каждый 10*10 градусов). Нагрузку вакуумом осуществляли по аналогии с ВКАТ – с помощью глазного колпачка от блока управления. Перед установкой глазного колпачка однократно закапывали местный анестетик, а сам колпачок помещали в наружном отделе склеры в 2 мм от лимба. Величина создаваемого давления разрежения в глазном колпачке контролируется исполнителем по положению стрелки на отсчетной шкале индикатора блока управления. Уровень вакуума увеличивали до 40 мм рт.ст., что соответствует повышению уровня офтальмотонуса на 7–8 мм рт.ст. от его исходного уровня. Преимущества блока управления заключаются в том, что данный прибор не требует электропитания, кроме того, компактный и бесшумный. На фоне нагрузки повторно выполняли FDT периметрию исследуемого глаза по той же программе. Результат ВКЧП оценивали путем сравнения данных FDT периметрии до и после нагрузки. Отрицательным считали результат при отсутствии патологических изменений или ухудшения уже имеющейся депрессии светочувствительности сетчатки в ЦПЗ под влиянием нагрузки. Пробу оценивали как слабоположительную при углублении депрессии светочувствительности сетчатки на фоне нагрузки по сравнению с исходными данными только в одном из 16 тестируемых квадратов ЦПЗ. При снижении светочувствительности сетчатки в 2 и более квадратах проба оценивалась как положительная.

В таблице 1 представлены технические характеристики приборов, используемых при выполнении нагрузочных проб, результаты которых подвергали сравнительному анализу. В группе с подозрением на глаукому по результатам комплексного обследования и данным нагрузочных проб (по техническим причинам в этой группе выполняли только две пробы – ВПП и ВКЧП), в 8 глазах (42,1%) была впервые выявлена начальная глаукома, в 5 глазах (26,3%), несмотря на отсутствие структурно-функциональных признаков глаукомной оптиконейропатии, была установлена преглаукома на основании положительного результата нагрузочных проб. В 6 глазах (31,6%) данных за наличие глаукомы или преглаукомы не было получено.

Во 2 группе у всех пациентов с начальной открытоугольной глаукомой подтверждено наличие депрессии светочувствительности сетчатки, соответствовавшей I стадии заболевания. В 12 глазах (66,6 %) отмечалось некоторое ухудшение в состоянии ЦПЗ по данным периметрии по Humphrey и FDT периметрии, а на фоне нагрузочных проб депрессия светочувствительности сетчатки усиливалась, в связи с чем было сделано заключение о нестабилизированном течении глаукомы. Несмотря на офтальмонормотонию, гипотензивный режим в этих глазах был усилен.

В ходе сравнительного анализа (табл. 2) более информативной нагрузочной пробой из всех трех, выполнявшихся нами, оказалась ВКЧП. В своем предварительном суждении мы полагаем, что это обусловлено не столько выполняемой нагрузкой вакуумом, которая во всех трех пробах практически одинакова, сколько специфичностью используемого при выполнении ВКЧП стимула, на который преимущественно реагируют крупные по размеру ганглиозные клетки сетчатки, так называемые My-клетки, на которые приходится всего лишь 15–25% от популяции клеток магносистемы зрительно-нервного пути. Именно My-клетки отвечают за нелинейный компонент зрительного пути, обеспечивая восприятие движения и смену контрастов, и благодаря их физиологической деятельности у человека в норме возникает зрительная иллюзия удвоения низкой пространственной частоты, предъявленной в условиях высоких временных модуляций. Вследствие более крупных размеров эти клетки при глаукоме страдают первыми, а поскольку их мало, и они имеют реже перекрывающиеся рецептивные поля, то их поражение проявляется у больного в самом начале болезни нарушениями в ощущении данной иллюзии [18].

Кроме того, предлагаемая нами новая нагрузочная проба требует не более 4 минут для тестирования одного глаза, а нагрузка вакуумом осуществляется с помощью глазного колпачка, а не специальных очков и поэтому переносится испытуемыми легче, чем ВКАТ (длительность теста до 30 мин.) и ВПП (использование герметичной оправы).

Заключение

Предложенная новая модификация вакуум-периметрической пробы В.В. Волкова и соавт. ВКЧП эффективна при диагностике и мониторинге ОУГ, безопасна, легко переносится пациентами и поэтому может стать полезным дополнительным методом в ранней диагностике и мониторинге открытоугольной глаукомы.

Источник

Ранняя диагностика глаукомы Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении глаукомы, заболевание и до настоящего времени остается одной из причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Удельный вес слепоты от глаукомы составляет 14,2%. Даже успешное проведение хирургического лечения не гарантирует сохранение зрительных функций, особенно если оно выполняется в развитой или далекозашедшей стадии заболевания.

Основой профилактики слепоты от глаукомы является диагностика заболевания на ранних этапах его развития. Если учесть, что глаукома чаще начинается незаметно, характеризуется длительным латентным периодом, малой и скрытой симптоматикой, то постановка диагноза на ранних стадиях является сложной задачей не только для начинающих, но и достаточно опытных офтальмологов. Наличие глаукоматозной экскавации в сочетании с повышением ВГД и изменение поля зрения позволяет поставить диагноз глаукомы, но эти симптомы характерны для развитой стадии заболевания, а в самом начале патологического процесса, когда он только проявляется, необходимо выявлять микросимптомы.

Для постановки диагноза на ранних стадиях глаукомы, необходимо использовать комплекс исследований, включающий оценку жалоб и анамнеза, клинической микросимптоматики в переднем отделе глаза и диске зрительного нерва, тонометрические и тонографические показатели, нагрузочные и разгрузочные пробы, тестирование поля зрения.

Жалобы и анамнез

Больные глаукомой на ранних стадиях заболевания могут не предъявлять никаких жалоб. Иногда можно услышать жалобы на

чувство тяжести, распирания,
«мушки» перед глазами,
быструю утомляемость при зрительной нагрузке,
приступы слезотечения или увлажнение глаза при отсутствии патологии слезоотводящих путей,
периодическое затуманивание и,
в отдельных случаях, радужные круги при взгляде на источник света, аналогичные тем, которые мы видим при взгляде на уличный фонарь через замерзшее или запотевшее стекло
может быть и боль, которая локализуется не в самом глазу, а в области брови, лба, в височной зоне или в соответствующей половине головы.

Настороженность и мысли о наличии у пациента глаукомы должны появиться при обращении больного за пресбиопическими очками в раннем возрасте или при частой их смене.
В анамнезе важное значение имеет наличие родственников, больных глаукомой, и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, эндокринных расстройств, вегетативных дисфункций.

Глаукома часто сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, диэнцефальной патологией, климаксом. Необходимость учитывать возможность развития глаукомы на фоне лечения кортикостероидами, после интоксикаций, черепно-мозговых травм.

Объективные микросимптомы

При биомикроскопии обращаем внимание на состояние сосудов конъюнктивы. Расширение конъюнктивальных сосудов свидетельствует о наличии затруднения в циркуляции внутриглазной жидкости. На это же указывают «симптом кобры», «симптом эмиссария» — скопление пигмента по ходу передних цилиарных сосудов, в местах их выхода из склеры; «симптом подушечки» — приподнятость конъюнктивы с образованием прозрачных пузырьков в области выхода передних цилиарных сосудов. Уменьшение количества водяных вен, их пульсация, ретроградный ток крови, отрицательный «феномен отлива» и дилятация эписклеральных вен также относятся к признакам, характерным для глаукомы, т.к. свидетельствуют о затруднении оттока жидкости из глаза.

Феномен «отлива» или проба Ашера заключается в наблюдении за состоянием водяной вены при сдавлении ее стеклянной палочкой. При этом она может оставаться прозрачной-положительный (+) феномен отлива, или заполниться кровью отрицательный (-) феномен отлива, что свидетельствует о слабой активности оттока внутриглазной жидкости. Этот феномен можно наблюдать при давлении на глазное яблоко со стороны, противоположной наблюдаемой вене.

В роговице какие-либо характерные признаки при нормальных цифрах офтальмотонуса отсутствуют, при его повышении может наблюдаться отек. В ранних стадиях глаукомы можно выявить снижение чувствительности, мельчайшие частички пигмента в виде россыпи на заднем эпителии или светло-серые, в виде таких же мельчайших «чешуек» преципитаты.

Передняя камера может оставаться нормальной или становиться несколько мельче. Угол передней камеры в здоровых глазах чаще средней ширины, реже (в 1/3)-широкий и еще реже – узкий. Закрытый угол в норме не встречается. При глаукоме угол передней камеры может оставаться широким, средней ширины, но при этом выявляется снижение прозрачности трабекулярной ткани, склероз, отложения псевдоэксфолиаций или пигмента, или он приобретает тенденцию к сужению, вплоть до закрытия. Ориентировочное определение угла по феномену внутреннего преломления, предложенное Вургафтом, не может быть использовано в ранней диагностике глаукомы, т.к. не позволяет выявить имеющиеся в углу изменения. Следует учитывать и степень развития гребенчатой связки, которая может усиливать сопротивление оттоку с возрастом у здоровых лиц.

В радужке обращаем внимание на такие признаки, как атрофия стромы, сглаживание малого сосудистого круга, перераспределение пигмента, деструкция пигментной бахромки, секторообразная атрофия стромы по зрачковому краю, легкое расширение зрачка и нарушение его реакций.

Глаукоме часто сопутствует катаракта, но патогномоничным для глаукомы можно считать только помутнение белого цвета в виде вакуолей, локализующиеся под задней капсулой (так называемая «катаракта Фогта»), возникающая после острого приступа. Других изменений в хрусталике, позволяющих заподозрить наличие глаукомы, на сегодняшний день пока не выявлено.

Несомненно, большую информацию дает нам исследование диска зрительного нерва. Оценка проводится как субъективно, при прямой и обратной офтальмоскопии, так и с помощью приборов, позволяющих не только качественно, но и количественно оценить имеющиеся изменения, и получить цветные фотографии, для последующего наблюдения состояния в динамике.

К ранним признакам глаукомы относят изменение цвета диска. Колен (1956 г.) и Sugar (1957 г.) описали гиперемию диска, обусловленную расширением капилляров, в качестве одного из ранних признаков глаукомы, но многолетний опыт работы по ранней диагностике глаукомы свидетельствует о том, что этот признак если и является характерным, то встречается крайне редко.

Более типичным для лиц с подозрением на глаукому и ранних стадий заболевания является симптом западения диска зрительного нерва с височной стороны:

снижение количества и уменьшение калибра сосудов, пересекающих край диска;
выход опоясывающих сосудов за пределы физиологической экскавации, или их запустение. Это артерия и вена, которые берут начало выше и ниже бифуркации. Центральная артерия и вены сетчатки огибают по контуру физиологическую экскавацию и выходят через темпоральную часть диска к макулярной зоне сетчатки;
расширение физиологической экскавации, особенно по вертикали. Этот признак будет свидетельствовать о глаукоме, если имеется разница в экскавации на двух глазах и если экскавация увеличивается при наблюдении в динамике. В норме физиологическая экскавация может быть широкой, но этот признак бывает одинаково выражен на обоих глазах. Принято оценивать отношение диаметра экскавации к диаметру диска и чем больше экскавация, тем больше будет отношение, тем больше будет данных за то, что она развивается в результате глаукоматозного, а не другого процесса и не является физиологической. За максимальные границы норы принято соотношение 3/10 или 0,3.

Cледует отметить, что при глаукоме возможны варианты, но чаще встречается именно экскавация с подрытым краем, т.н. краевая, когда при офтальмоскопии сосуды как бы прерываются на диске и появляются на поверхности сетчатки у края диска зрительного нерва.

Исследование зрительных функций

Снижение центрального зрения не характерно для ранних стадий глаукомы. В начале заболевания изменение в состоянии диска отражаются на состоянии поля зрения. Используются различные варианты статической периметрии, но чаще кинетическая, квантитативная периметрия. При этом выявляется увеличение слепого пятна, центральные и парацентральные скотомы. При подозрении на глаукому целесообразно тестирование центрального поля зрения с использованием синего тест-объекта. Этот метод широко использовался раньше, а затем был незаслуженно забыт, т.к. на наш взгляд, он является специфичным для глаукомы и позволяет определить диффузное снижение световой чувствительности сетчатки в самом начале патологического процесса.
При кампиметрии в ранней стадии заболевания увеличение слепого пятна, скотомы Бьерума, Зайделя.

В литературе приводятся самые различные данные по нормальным размерам слепого пятна, в зависимости от используемых величин оценки: 4-700 угловых, 30-350 дуговых, 1,5-5,7 см2.

Тонометрия

При подозрении на глаукому для ранней диагностики, измерение офтальмотонуса проводится в течение нескольких (3-5) суток, утром и вечером, а в отдельных случаях и каждые 2-3 часа в течение суток. Очень важно, какое давление принимать за норму. Большинство офтальмологов нашей страны пользуются тонометром Маклакова. При измерении офтальмотонуса этим тонометром, грузом 10 гр., у 3,5 тысяч здоровых лиц, различного возраста, мы пришли к выводу, что максимальная граница, которая может считаться нормальной – это 23 мм.рт.ст. Давление 24 мм.рт.ст. уже вызывает подозрение и требует дополнительного обследования.
Следует учитывать различные колебания офтальмотонуса, Sugar (1957) выделяет 4 типа суточных кривых: поднимающийся, падающий, плоский и двугорбый (двухвершинный).

Поднимающийся, когда офтальмотонус утром ниже, а вечером повышается.
Падающий, когда внутриглазное давление утром выше, а к вечеру понижается.
Плоский, когда внутриглазное давление остается практически на одном уровне при измерении утром и вечером.
Двухвершинный, когда утром и вечером офтальмотонус выше, а в течение дня – ниже.

Следует учитывать, что в норме разница в величине офтальмотонуса между утренним и вечерним измерением не должна превышать 3 мм.рт.ст. Разница между одним и другим глазом также не должна превышать 3 мм.рт.ст. При анализе суточной кривой мы оцениваем также разницу между самым минимальным и максимальным показателями офтальмотонуса. Так, если в течение 3 суток внутриглазное давление колебалось с 15 до 23 мм.рт.ст., т.е. абсолютные величины не превышают норму, то разница, которая в данном случае равна 8 мм указывает на наличие патологии, т.к. в норме она не должна превышать 5 мм.рт.ст.

Измерение давления различными грузами (эластотонометрия) не требует больших затрат времени и может быть выполнено в любой поликлинике, дает нам дополнительную информацию о нарушении в системе регуляции гидродинамики. Если в норме при измерении давления различными грузами мы видим повышение внутриглазного давления по мере увеличения груза и самые высокие цифры будут соответствовать грузу 15.0 гр, то уже в ранних стадиях глаукомы, мы можем на груз 5.0 гр. получить ВГД выше, чем на 7,5 или 10,0 гр.

Все патологические типы эластокривых свидетельствуют об имеющихся расстройствах в регуляции офтальмотонуса. Основную информацию о состоянии гидродинамики дает нам тонография. Чаще других, поликлинические врачи пользуются упрощенной тонографией по А.П.Нестерову, а в стационарах с этой целью используют электронные тонографы.

Оцениваются основные показатели:

истинное внутриглазное давление (Р0), которое в норме не должно превышать 20 мм.рт.ст.,
скорость оттока (С) — в норме = 0,14 — 0,56 мм3/мс,
скорость секреции (F) — в норме от 2 — 4 мм3,
соотношение Р0/C, или коэффициент Беккера, который в норме не превышает 100%.

При латентно протекающей глаукоме, даже проведя все вышеуказанные методики, мы не всегда можем с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз глаукомы. В таких случаях приходится использовать нагрузочные и разгрузочные пробы, когда один или несколько показателей проверяются в изменившихся условиях. Существует несколько десятков проб, но не все они выполнимы в условиях поликлиники, отдельные требуют сложного оборудования, другие могут повлечь тяжелые осложнения, поэтому мы предлагаем пробы, которые на наш взгляд, могут быть выполнены с использованием оборудования, имеющегося в каждом офтальмологическом кабинете, и являются наиболее информативными.

До настоящего времени, нет единого мнения об информативности и чувствительности проб, поэтому для повышения чувствительности проб, предлагается при проведении каждой пробы оценивать несколько показателей – тонометрию, кампиметрию и тонографию.
Из нагрузочных проб в условиях офтальмологического кабинета можно выполнить водно-питьевую, темновую.

Водно-питьевая проба

Впервые предложена Шмидтом (1928 г.), с тех пор претерпела ряд изменений. Рекомендуется при проведении пробы измерить у пациента ВГД, провести тонографию и кампиметрию, затем даем ему стакан (200 гр.) воды, после чего повторно через 45 мин. определяем все показатели. Проба считается положительной, если разница в показателях ВГД 5 мм.рт.ст. и выше., площадь слепого пятна увеличивается на 1/3 или ангиоскотомы «выйдут» за пределы 300, а при тонографии — изменение С и коэффициента Беккера (Р0/C) на 30%.

Водно-темновая проба

Предложена как кампиметрическая Зейделем (1927). Мы предлагаем при этой пробе также определять офтальмотонус, оценивать тонографические и кампиметрические показатели. После проведения исследований, пациент помещается на 1 час в затемненную комнату, после чего все показатели определяются повторно. Оценивается так же, как и предыдущая проба. Для того чтобы повысить чувствительность, можно сочетать две пробы вместе. Дать пациенту стакан воды и поместить его на 1 час в темную комнату. В остальном все выполняется как описано выше.

Не рекомендуется в условиях поликлиники проводить пробу с медикаментозным мидриазом, т.к. наблюдали развитие острого приступа, иногда не сразу, а спустя несколько часов после проведения пробы, в результате чего больные поступали в стационар в порядке скорой помощи.

Разгрузочные пробы

могут дать нам достоверную информацию в тех случаях, когда исходные показатели превышают средне-статистический уровень. Поэтому, эти пробы используются преимущественно у больных глаукомой в ранних стадиях или при глаукоме, когда имеет место нормальный уровень офтальмотонуса и отмечается прогрессирование экскавации и сужение поля зрения. В этих случаях целесообразно использовать разгрузочную пробу с диакарбом с целью определения толерантности диска к имеющемуся офтальмотонусу.

Это проба А.М.Водовозова, Ю.Ф.Мартемьянова (1976). У больного измеряется ВГД и слепое пятно. Проба занимает 3 часа. Толерантным считается то давление, которое соответствует наименьшему слепому пятну. Проба в связи с тем, что является трудоемкой, естественно, проводится в отдельных случаях. Особенно она помогает именно в тех случаях, когда у наблюдаемого с глаукомой пациента при нормальном офтальмотонусе мы видим развитие и прогрессирование экскавации и падение зрительных функций.

Постановка диагноза

Признаки, по мнению А.П.Нестерова (1982), относятся:

ВГД при измерении тонометром Маклакова 26 мм рт. ст.;
наличие в анамнезе родственников с глаукомой;
жалобы, характерные для глаукомы;
мелкая передняя камера, бомбаж радужки у корня;
подозрение на глаукоматозную экскавацию;
ассиметрия в состоянии переднего отрезка и зрительного нерва обоих глаз.

Многолетний опыт работы по диагностике глаукомы и осмотр с тонометрией большого количества здоровых свидетельствует о том, что за средне-статистическую норму при измерении тонометром Маклакова необходимо считать офтальмотонус = 23 мм.рт.ст., поэтому рекомендуется пациентов, у которых офтальмотонус превышает 23 мм.рт.ст., обследовать на глаукому. Группа лиц, с подозрением на глаукому, выявленная с учетом предлагаемых признаков при наблюдении в динамике оказывается неоднородной и разделяется на 3 подгруппы.

Пациенты, у которых при наблюдении появляются признаки глаукомы. Они берутся на учет и получают лечение как больные глаукомой.
Пациенты, у которых ВГД превышает средне — статистический уровень, но признаков глаукомы нет, и они не появляются при наблюдении в динамике. Это лица с эссенциальной гипертензией.
Пациенты, которые реагируют на саму процедуру тонометрии при первом ее проведении. При повторных измерениях, уже через 15 — 20 мин., у них мы получаем нормальные показатели ВГД, и они переходят в разряд здоровых лиц после нескольких повторных измерений.

Диагноз «гипертензии» ставится в тех случаях, когда на уровень повышено ВГД, в анамнезе нет близких родственников, больных глаукомой, имеется патология щитовидной железы, диэнцефальные расстройства, климакс; нет жалоб, типичных для глаукомы, хорошо выражены водяные вены, нет признаков атрофии и дистрофии стромы радужки, псевдоэксфолиаций, характерных для глаукомы, отсутствуют изменения в углу передней камеры и со стороны диска зрительного нерва. Отмечено, что при гипертензии, местные гипотензивные препараты неэффективны. Офтальмотонус при наблюдении в динамике имеет тенденцию к снижению, а при глаукоме — к повышению. При тонографии может быть несколько повышена секреция.

Для ранней диагностики глаукомы необходимо тщательное и неоднократное обследование пациента с правильной оценкой выявляемых микросимптомов. Только комплексное использование биомикроскопии, кампиметрии, периметрии, тонометрии, тонографии, нагрузочных проб и наблюдение в динамике позволит поставить диагноз в ранней стадии заболевания, провести дифференциальную диагностику с гипертензией, правильно выбрать тактику лечения, и, следовательно, поможет сохранить больному зрительные функции.

Источник