Можно ли удалять катаракту при отслоении сетчатки

Изобретение относится к офтальмологии и касается сочетанной патологии: осложненной отслойки сетчатки и катаракты. Катаракту удаляют через клапанный разрез. Лечение отслойки сетчатки осуществляют путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС). Имплантируют заднекамерную линзу. Производят замену ПФОС на силиконовое масло. Способ позволяет получить полное анатомическое прилегание сетчатки и более высокую остроту зрения.

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и касается сочетанной патологии: осложненной отслойки сетчатки и катаракты.

Известны современные способы лечения сочетанных патологий, например, «Способ экстракции катаракты при миопии средней и высокой степени» (заявка на изобретение N 92007756/14, МПК 6 A 61 F 9/00, БИ N 25 10.09.95 г.), суть которого состоит в том, что перед экстракцией катаракты делают проколы в плоской части цилиарного тела, а после удаления хрусталика производят субтотальную витрэктомию через предварительно произведенные проколы.

Известен способ экстракции катаракты при пролиферативной диабетической ретинопатии, заключающийся в экстракапсулярной экстракции катаракты и проведении витрэктомии, причем перед проведением витрэктомии в капсульный мешок имплантируют искусственную мембрану из биологически инертного и оптически прозрачного материала, после чего через тот же склеральный разрез витреотомом в задней капсуле хрусталика образуют отверстие, соответствующее оптической зоне, после чего проводят субтотальную витрэктомию.

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ комбинированной одномоментной операции у больных с отслойкой сетчатки и катарактой (Федоров С.Н., Глазко В.И., Хавиди Ф.Д. Офтальмо-хирургия. 1990 г.,N 4, с. 3-5). Суть способа состоит в следующем. Наложение круговой силиконовой пломбы и фиксация ее П-образными швами. Удаление катаракты через роговичный разрез и разрез передней капсулы от 10 до 14 часов эндокапсулярно. Затем после удаления остаточных кортикальных масс в капсульный мешок имплантировали заднекамерную линзу модели Т-26 или Т-28. Проводили герметизацию операционной раны с помощью бинокулярного офтальмоскопа и локализовывали разрыв сетчатки, после чего в эту зону накладывали дополнительную пломбу из силиконовой губки, проводили криопексию. Завершающим этапом операции была фиксация круговой силиконовой ленты и наложение коньюнктивальных швов.

Недостатки способа.

1. При старых, осложненных отслойках (именно такие характерны для данной патологии) сетчатка не будет полностью расправлена, адаптирована к подлежащим структурам, т.к. наружного пломбирования для этого оказывается недостаточно. В результате не удастся обнаружить и блокировать разрывы, расположенные в складках. По этой же причине не удается определить мембраны, шварты. Следовательно тракционный процесс в полости стекловидного тела будет продолжаться и создавать новые проблемы, ведущие к отслоению сетчатки.

2. ИОЛ имплантируют сразу после экстракции катаракты, это затрудняет хороший обзор глазного дна, особенно периферии, где видимость ухудшается за счет расположенных опорных элементов и экватора тела линзы.

3. Нет достаточной герметизации роговичного разреза. Лечение отслойки сетчатки осуществляется сразу после экстракции катаракты путем наложения кругового циркляжа и дополнительной пломбы в зоне разрыва, при этом создается повышенное давление в полости глаза и возникает опасность расхождения свежего роговичного шва.

Задачей изобретения является повышение эффективности и надежности способа, а также снижение его травматичности.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в полном анатомическом прилегании сетчатки и более высокой остроте зрения.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментного хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки, состоящем в экстракапсулярной экстракции катаракты и последующем лечении отслойки, катаракту удалять через клапанный разрез, а лечение отслойки сетчатки осуществлять путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС), после чего имплантировать заднекамерную линзу, а затем производить замену ПФОС на силиконовое масло с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: — катаракту удаляют через клапанный разрез; — отслойку сетчатки лечат путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки ПФОСом; — после введения ПФОС имплантируют заднекамерную линзу; — после имплантации линзы производят замену ПФОС на силиконовое масло; — затем осуществляют эндолазеркоагуляцию сетчатки.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Экстракапсулярная экстракция катаракты проводится на первом этапе комплексной операции, тем самым создаются условия для хорошего визуального контроля за проведением следующего этапа, а именно лечения отслойки сетчатки. При этом катаракту удаляют через клапанный разрез, позволяющий обеспечить надежную герметизацию, необходимую для успешного выполнения второго этапа операции — лечения отслойки сетчатки. Так же клапанный разрез оправдывает свое применение и тем, что его используют дважды: для удаления катаракты и позже (на этапе лечения отслойки сетчатки) для имплантации интраокулярной линзы. Именно эта конструкция разреза позволяет обеспечивать надежную герметизацию и в тоже время быстрый и атравматичный повторный доступ к капсульному мешку.

Для лечения тяжелой отслойки сетчатки применен современный метод, включающий проведение субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки ПФОСом. Использование ПФОС позволяет расправить сетчатку, осуществить полную диагностику, выявив разрывы, шварты, мембраны, освободить сетчатку от фиброзных стяжек, адаптировать ее к подлежащим оболочкам, спроектировать на склеру места необходимого экстрасклерального пломбирования. После заполнения полости стекловидного тела ПФОС осуществляют имплантацию линзы в капсульный мешок. Именно на этом этапе следует имплантировать линзу, т.к. теперь основные манипуляции в полости стекловидного тела, в том числе и на периферии, закончены. В случае имплантации линзы сразу после экстракции катаракты, манипуляции на периферии глазного дна пришлось бы выполнять без должного визуального контроля (помеха — опорные элементы, экватор линзы). Также следует заметить, что имплантация ИОЛ осуществляется при оптимальных условиях, обеспеченных замещением СТ ПФОСом,: оболочки и структуры глаза в нормальном состоянии, легкая гипотония, капсула хрусталика лежит на опоре — ПФОС, нет опасности ее повреждения. Если использовать легкое силиконовое масло или газ, а они тоже широко применяются для тампонирования сетчатки, эти вещества, являясь легче физраствора, будут смещать капсульный мешок кпереди, что может повлечь разрыв капсульного мешка и осложнить имплантацию ИОЛ в капсульный мешок и даже полностью исключить такую возможность.

После имплантации линзы и герметизации клапанного разреза осуществляют замену ПФОС на силиконовое масло, т.к. из тампонирующих материалов наиболее длительную тампонаду дает силиконовое масло (до 2-х лет), именно это и требуется при старых, осложненных отслойках. На заключительном этапе осуществляют эндолазеркоагуляцию сетчатки. Когда имплантирована линза, когда произведена замена ПФОС на силиконовое масло, т.е. когда все действия (движения в полости глаза) завершены, при этом сетчатка расправлена и занимает свое окончательное положение, необходимо ее закрепить. Для этого выполняют эндолазеркоагуляцию, что ведет к возникновению хориоретинальных спаек, которые в течение 7-10 дней окончательно сформируются и будут надежно фиксировать сетчатку.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

Начало операции по общепринятой методике.

Приступают к выполнению экстракапсулярной экстракции катаракты. Формируют склеральный клапанный разрез. Производят вскрытие передней капсулы хрусталика (желателен капсулорексис, т. к. линза в этом случае будет надежно фиксирована в капсульном мешке), удаляют ядро и хрусталиковые массы. На склеральный разрез накладывают 1 или 2 узловых шва. Склеральный клапанный разрез дает хорошую герметизацию, не ведет к опорожнению передней камеры даже при значительных колебаниях офтальмотонуса, что очень важно на этапе выполнения витрэктомии.

Переходят ко второму этапу операции. Выполняют 3 склеральных отверстия в 4 мм от лимба. Подшивают ирригационную систему и приступают к выполнению витрэктомии. После выполнения витрэктомии в полость СТ вводят ПФОС, в полном объеме, с одновременной аспирацией физиологического раствора из витреальной полости и с помощью ПФОС расправляют отслоенную сетчатку, выявляя разрывы, наличие шварт и мембран, которые, при расправлении сетчатки, отчетливо контрастируют, что позволяет безопасно и по возможности полно их удалить. Снимают узловые швы с клапанного разреза и имплантируют заднекамерную линзу в капсульный мешок. Накладывают окончательные 1-2 узловых шва на разрез.

Затем с помощью экструзионной иглы удаляют ПФОС, замещая его легким силиконовым маслом. Вокруг обнаруженных разрывов сетчатки производят эндолазеркоагуляцию. Накладывают швы на склеральные разрезы и на конъюнктиву.

Пример. Больная К.59 лет, поступила 12.01.1996г. с диагнозом OS — зрелая катаракта, высокая секторальная отслойка сетчатки с разрывами, организующийся частичный гемофтальм. OD — в норме.

При поступлении: жалобы на снижение зрения и выпадение верхней половины зрения левого глаза.

При осмотре: OS передний отдел глаза без патологических изменений, помутнение хрусталика. Ультразвуковое сканирование показало наличие отслойки сетчатки в нижней половине глазного дна. Острота зрения OS = pr.certa Выполнена одномоментная операция хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки на левом глазу согласно заявляемого способа. Через склеральный клапанный разрез удалена катаракта. Переднюю капсулу вскрывали путем капсулорексиса.

Выполнили субтотальную витрэктомию, выявили старую с фиброзными изменениями отслойку сетчатки, которую расправили введением в полость СТ ПФОС, что позволило выявить 2 разрыва. Произвели имплантацию линзы модели Т-26 в капсульный мешок. Заменили ПФОС на легкое силиконовое масло. Выполнили эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг выявленных разрывов. Наложили швы. Через 1 день: структуры глаза прозрачные, линза надежно крепится в капсульном мешке, сетчатка прилежит на всем протяжении. При выписке на 4-й день: сетчатка прилежит, линза в капсульном мешке, острота зрения OS =0,1 При контрольном осмотре через 1 год: структуры глаза прозрачные, линза в капсульном мешке, сетчатка прилежит на всем протяжении, острота зрения с коррекцией 0,5.

В Екатеринбургском центре МНТК «МГ» заявляемым способом прооперировано 7 пациентов. У всех пациентов получены положительные результаты: сетчатка заняла свое анатомическое положение, ИОЛ в капсульном мешке, значительно повысились зрительные функции.

Формула изобретения

Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки, заключающийся в экстракапсулярной экстракции катаракты и последующем лечении отслойки, отличающийся тем, что катаракту удаляют через клапанный разрез, а отслойку сетчатки лечат путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС), после чего осуществляют имплантацию заднекамерной линзы и затем замену ПФОС на силиконовое масло с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки.