Можно ли применять корнерегель при глаукоме

Некоторые клинические аспекты использования препарата Корнерегель

Д.м.н. И.А. ЛОСКУТОВ, заведующий центра микрохирургии глаза
ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»
ОАО «РЖД»

Травмы и заболевания роговицы — важная причина снижения зрения и слепоты — представляют собой актуальную проблему офтальмологии. Известно, что в ответ на повреждение тканей в человеческом организме запускается большое количество биохимических реакций, выделяется множество биологически активных веществ. Несмотря на многообразие факторов, вызывающих воспалительную реакцию в ответ на повреждение, закономерности, которые происходят в тканях, однотипны. Они представлены единством трех основных явлений: альтерации (повреждение), экссудации (нарушение микроциркуляции) и пролиферации (восстановление поврежденных тканей), которые протекают параллельно, но являются взаимосвязанными [1].

Исследования in vitro и эксперименты на животных и людях говорят о том, что опосредованно ускорять процессы заживления ран, особенно после хирургического лечения, способна пантотеновая кислота (витамин В5), универсальное вещество, присутствующее во всех живых тканях [2, 3]. Любое повреждение увеличивает потребность организма в пантотеновой кислоте.

По причине чрезвычайно широкого распространения пантотеновая кислота получила свое название от греческого «вездесущий». Попадая в организм, пантотеновая кислота превращается в пантетин, который входит в состав коэнзима А. Коэнзим играет важную роль в процессах окисления и ацетилирования и активно участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов.

Декспантенол является синтетическим производным Д-пантотеновой кислоты. В клетках человека он легко превращается в пантотеновую кислоту, поэтому их витаминная активность сопоставима [4].

В офтальмологической фармакологии используется препарат Корнерегель, который содержит 5%-ный гель декспантенола. Применение препарата направлено на стимулирование процессов регенерации в роговице [5]. При повреждении структуры роговицы декспантенол активирует митоз эпителиальных клеток и ускоряет их миграцию в зону раневого дефекта. Кроме того, декспантенол предотвращает образование рубцов стромы роговицы, влияя на формирование нормальной структуры фибробластов и активизируя их пролиферацию. При использовании декспантенола в регенерированных участках происходит восстановление правильной многослойной структуры коллагеновых волокон, что положительно сказывается на восстановлении прозрачности роговицы [4].

Помимо действующего вещества декспантенола, оказывающего лечебный эффект, Корнерегель содержит мягкую гелевую основу, которая состоит из полиакриловой кислоты (карбомера) и разработана специально для увеличения времени удержания активного вещества на роговице. Гелевая основа обладает уникальной способностью моментально разжижаться при механических воздействиях (мигательных движениях век) и загустевать в покое. Такие превращения геля в жидкость и обратно могут происходить неограниченное число раз, причем каждый раз вязкость препарата полностью восстанавливается, и Корнерегель длительное время удерживается на поверхности глаза.

Корнерегель имеет широкие показания для применения в клинической практике: от лечения элементарных эрозий роговицы и профилактики осложнений при контактной коррекции до использования в комплексной терапии кератитов, ожогов и травм глаза. В последнее время большое внимание уделяется возможности применения декспантенола у послеоперационных больных с наличием роговичного разреза. В многочисленных исследованиях были тщательно изучены отдельные биохимические свойства декспантенола, а также эффективность его практического применения [6]. Так, были показаны целесообразность и эффективность использования препарата Корнерегель в послеоперационном периоде фоторефракционной кератэктомии для снижения выраженности симптомов раздражения глазного яблока в раннем послеоперационном периоде, для профилактики развития синдрома «сухого глаза» в отдаленном послеоперационном периоде, а также для уменьшения частоты возникновения и интенсивности субэпителиальных фиброплазий.

Еще одним аспектом применения кератопротекторов является хирургическое лечение катаракты. Высокая частота этой хирургической манипуляции, с одной стороны, связана со старением населения мира, а с другой — обусловлена доказанной эффективностью, безопасностью и экономической целесообразностью.

Экстракция катаракты и имплантация интраокулярной линзы проводятся через роговичный разрез, а сами манипуляции выполняются в полости передней камеры, поэтому одной из важнейших проблем хирургии катаракты является сохранение функциональных свойств роговицы [7, 8, 9]. В свою очередь, функция роговицы, как части оптического аппарата глаза, определяется такими характеристиками, как толщина и прозрачность. Эти два параметра неразрывно связаны, и высокая степень прозрачности роговицы невозможна без нормальной для каждого глаза толщины роговицы [10,11].

После неосложненной факоэмульсификации можно ожидать увеличения толщины роговицы, которое является преходящим. В послеоперационном периоде толщина роговицы может закономерно использоваться как показатель ее функционального состояния.

В контексте необходимости усиления и ускорения регенерации роговицы [12] декспантенол представляет при данном виде вмешательства особенный интерес. Кроме того, немаловажным преимуществом препарата при ведении пациентов в послеоперационном периоде является способность входящей в его состав полиакриловой кислоты (карбомера) оказывать длительное увлажняющее действие на роговицу.

В офтальмологическом отделении Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко (Москва) для более полной оценки воздействия послеоперационной медикаментозной коррекции с использованием препарата Корнерегель, содержащего декспантенол, нами было проведено изучение влияния данного препарата на динамику изменений толщины роговицы после неосложненной факоэмульсификации.

Исследование было спланировано как проспективное, маскированное у пациентов с возрастной неосложненной катарактой, подвергшихся факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией акриловой интраокулярной линзы.

После проведения дооперационных исследований пациенты были распределены методом случайной выборки на 2 группы: пациенты первой группы получали препарат Корнерегель (содержит декспантенол и карбомер), второй — Видисик (содержит только карбомер). Препараты выпускаются в похожих тюбиках одного размера, что весьма облегчало создание условий маскирования при использовании препарата.

В исследование было включено 43 пациента: 22 человека — в первой группе (использовали в послеоперационном периоде Корнерегель) и 21 человек — во второй группе (получали Видисик). По причине пропуска промежуточных визитов из исследования были исключены 8 пациентов первой группы и 6 пациентов второй группы.

Между группами не было отмечено статистически значимых различий в возрасте, соотношении мужчин и женщин, по показателям остроты зрения, внутриглазного давления, степени плотности ядра. Финальная острота зрения также достоверно не отличалась. У 20 пациентов катаракта была на обоих глазах, и в исследование были включены наблюдения за глазом, который до операции видел хуже. Статистически достоверных различий средней толщины роговицы до операции в обеих группах не отмечено. На следующий день после операции толщина роговицы увеличилась. Так, в первой группе пациентов средняя толщина роговицы составила 538,7 мкм, а во второй — 541 мкм. Однако различия этих величин с учетом величины стандартного отклонения не достигли статистической значимости (р>0,5).

После неосложненной факоэмульсификации во всех случаях было выявлено статистически достоверное увеличение толщины роговицы. Так, в первой группе увеличение толщины достигло 598,2 мкм, а во второй — 590 мкм. Таким образом, исходные «проблемы» в послеоперационном периоде оказались практически идентичными у всех пациентов (р = 0,27). Следующее измерение толщины роговицы было проведено через 8 дней. Результаты показали, что добавление к стандартной противовоспалительной и антибактериальной терапии препарата Корнерегель привело к достоверно более выраженному уменьшению толщины роговицы, по сравнению с пациентами, получавшими Видисик. На фоне применения препарата Видисик отмечено восстановление толщины роговицы до уровня 542,5 мкм к 15-му дню после операции, что достоверно не отличается от дооперационного уровня (р = 0,13). Использование препарата Корнерегель также позволило восстановить дооперационную толщину роговицы к 15-му дню после операции, однако следует заметить, что уже на 8-й день после операции средняя толщина роговицы достигла уровня 543,3 мкм. При этом почти у трети пациентов толщина роговицы в абсолютных значениях на 8-й день после операции не отличалась от дооперационного уровня. На 15-й день после операции средняя толщина роговицы у всех пациентов достигла исходных значений (р = 0,2).

Таким образом, в данном исследовании применение препарата, содержащего декспантенол, статистически достоверно способствовало более быстрому обратному развитию симптомов послеоперационного отека роговицы по сравнению с контрольной группой, получавшей другой препарат.

В то же время следует еще раз отметить, что применение Корнерегеля не ограничивается целями послеоперационной репарации и снижения частоты развития осложнений в виде избыточной гибели клеток эндотелия. Многоплановый характер лечебного действия позволяет рекомендовать Корнерегель в качестве обязательного средства в комплексном лечении ряда других заболеваний роговицы.

Имеются подтвержденные данные о том, что последовательное включение препарата Корнерегель и в дальнейшем прочих увлажняющих средств в комплексное лечение ожоговой травмы и ожоговой болезни глаз способствует существенному изменению клинического течения послеожогового периода. Значительно сокращаются сроки эпителизации и восстановления прозрачности роговичного эпителия, снижается частота развития персистирующих эрозий, изъязвлений и перфораций роговицы [13].

При глаукоме Корнерегель способствует формированию менее интенсивных помутнений роговой оболочки по сравнению с традиционной консервативной терапией кератопатий, развившихся вследствие нарушения трофических процессов [14].

Основываясь на многолетнем опыте широкого клинического использования препарата Корнерегель, можно заключить, что препарат может эффективно применяться как универсальное средство активной профилактики в ситуациях, связанных с риском повреждения роговицы [5,15].

Литература

Бяловский Ю.Ю. Курс лекций по патофизиологии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов: В 3-х частях. Ч.1. Общая патофизиология. Рязань. 2003. 400 с.
Glasser D.B., Matsuda M., Ellis J.G. et al. Effects of intraocular irrigating solutions on the corneal endothelium after in vivo anterior chamber irrigation//Am.J.Ophthalmol. 1985. Vol. 99. №3. P.321-328/
Weimann B.I., Hermann D. Studies on wond healing: effects of calium D-pantothenate on the migration, proliferation and protein synthesis of human dermal fibroblasts in culture // Int.J.Vitam. Nutr. Res. 1999. Vol. 69. № 2. P. 113-119.
Ebner F., Heller A., Rippke F. et.al. Topical use of dexpanthenol in skin disorders // Am. J. Clin. Dermatol. 2002. Vol. 3. № 6. P 427-433.
Рыбакова Е.Г., Егорова Г.Б., Калинич Н.И. Корнерегель — новый стимулятор репаративной регенерации // Медицинская панорама. 2006. № 1. С. 69-70.
Stozkowska W., Piekos R. Investigation of some topical formulations containing dexpanthenol // Acta Pol. Pharm. 2004. Vol. 61. № 6. P. 433-437.
Rosado-Adames N., Afshari N.A. The changing fate of the corneal endothelium in cataract surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. 2012. Vol. 23. № 1. P. 3-6.
Ventura A.C., Walti R., Bohnke M. Corneal thickness and endothelial density before and after cataract surgery // Br. J. Ophthalmol. 2001. Vol. 85. № 1. P. 18-20.
Waring G.O. 3 rd, Bourne W.M., Edelhauser H.F. et al. The corneal endothelium. Normal and pathologic structure and function // Ophthalmology. 1982. Vol. 89. № 6. P. 531-590.
Bourne W.M., Nelson L.R., Hodge D.O. Central corneal endothelial cell changes over a tan-year period // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. Vol. 38. № 3. P. 779-782.
Dick H.B., Kohnen T., Jacobi F.K. et al. Long-term endothelial cell loss following phacoemulsification through a temporal clear corneal incision // J. Cataract Refract. Surg. 1996. Vol. 22. № 1. P. 63-71.
Mishima S. Clinical investigations on the corneal endothelium // Ophthalmology. 1982. Vol. 89. № 6. P. 525-530.
Гундорова Р.А., Макаров П.В., Давашева З.Р. Лечение синдрома «сухого глаза» при ожоговой болезни глаз // Офтальмология в Белоруси. 2010. № 1. С. 84-89.
Судалин А.В., Джафарли Т.Б., Егоров Е.А. Премение препарата Корнерегель при лечении глубоких инфицированных дефектов роговоцы у пациентов, страдающих терминальной глаукомой // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2004. № 1. С. 27-28.
Инструкция по медицинскому применению препарата Корнерегель.

Источник

Судалин А.В., Джафарли Т.Б., Егоров Е.А.

The complex treatment of deep defects of cornea of patients with terminal glaucoma with use ofkorneregel medicine was carried out

А. V. Sudalin, T.B. Djafarii, E.A. Egorov

In cases of deep defects with perforation of cornea or its threat, or deep purulent defects in cornea of great area, the surgical methods of their capsulation is more effective. Komeregel contributes to forming less intensive cornea blooming as compared with traditional conservative therapy. It leads to reduction of bed–staying of patients and affects positively on bed–rotation of hospital.

Глаукома уже давно рассматривается мировым медицинским сообществом, как медико–социальная и экономическая проблема. В структуре инвалидности по зрению и слепоте она занимает лидирующее положение. Но, кроме этого, повышение внутриглазного давления ведет к нарушению трофических процессов в роговице и, как следствие, к кератопатиям. Они обусловлены повышенной чувствительностью к различным этиологическим факторам, таким как бактерии, вирусы, грибы, а также развитию глубоких дефектов при механических воздействиях, индифферентно переносимых роговицей в норме, т.е. при отсутствии глаукоматозного процесса в глазу.

Исходя из этого факта можно предположить, что благополучие исхода лечения глубоких дефектов роговицы при данной сопутствующей офтальмопатологии, осложняющей процесс выздоровления, зависит не только от степени эффективности противовирусных, противогрибковых или антибактериальных препаратов, подавляющих патогенную флору, явившуюся причиной заболевания или потенциально способную попасть на раневую поверхность роговицы. Большое значение имеет также выбор методики лечения и сопутствующая фармакотерапия регуляции репаративного процесса в роговичной ткани.

Новый препарат Корнерегель – 5% гель декспантенола (активная форма – пантотеновая кислота) является эффективным стимулятором процессов регенерации в роговице. Пантотеновая кислота, как компонент коэнзима А, присутствует во всех живых тканях, а их повреждение резко увеличивает потребность в ней.

Применение Д–пантенола стимулирует митоз и сокращает сроки эпителизации. Гистохимические исследования показали, что Корнерегель усиливает пролиферативную активность эпителиальных клеток, а также стимулирует миграцию клеток, способствуя более быстрой эпителизации раневого дефекта. Следует отметить, что за счет стимуляции процессов миграции эпителиальных клеток под воздействием Корнерегеля происходит более ранняя реэпителизация раневой поверхности, закрываются ворота для инфекции и повышается процент прозрачного заживления роговицы. Производитель препарата – компания Bausch & Lomb.

Было проведено сравнительное изучение клинической эффективности и переносимости препарата Корнерегель у больных с глубокими дефектами роговицы.

Материалы и методы исследования

Всего в исследование было включено 103 пациента в возрасте от 14 до 90 лет. Из них 13 пациентов страдали глаукомой в терминальной стадии. Пациенты исследовались по мере их обращения в отделение неотложной помощи Офтальмологической Клинической Больницы и при дальнейшем поступлении в стационар. Все больные в процессе исследования были разделены на три группы по методам лечения.

Этиологическими причинами глубоких дефектов роговицы у больных, страдающих трофическим кератитом, вследствие глаукоматозного процесса, во всех 13 случаях были механические микротравмы, возникшие в процессе контактной тонометрии методом Маклакова.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию с флюоресцеиновой пробой, офтальмотонометрию (пальпаторно), микробиологическое исследование и офтальмоскопию. Дефект структур роговицы изучали по схеме Вентворта (Wentworth J.S., 1993).

Микробиологические исследования (мазок, посев, соскоб), выполненные при госпитализации, не выявили роста микроорганизмов, что подтверждает трофическое происхождение глубоких дефектов роговицы у данной группы пациентов.

Всем пациентам назначались миотики, противовоспалительные, противовирусные и антибактериальные препараты в инстилляциях, внутривенных (капельно), внутримышечных, подконъюнктивальных и парабульбарных инъекциях, а также физиотерапия с антибиотиками и препаратами витаминов.

6 пациентам I группы на глубокий дефект роговицы в условиях операционной проведено биопокрытие кадаверной роговицей. К данной группе были отнесены пациенты с перфорацией роговицы (2 пациента), угрозой перфорации роговицы (1 пациент) и пациенты с обширными глубокими гнойными дефектами роговицы, ярко выраженным десцеметитом и подрытыми краями инфильтрата (3 пациента). У 1 больного наблюдался выраженный гипопион (до 3 мм). Внутриглазное давление, исследованное пальпаторным методом, было следующим: Тп повышенное (от «+» до «+++») – 4 пациента, Тп пониженное – 1 пациент, Тп норма – 1 пациент.

Четырем пациентам II группы было проведено традиционное консервативное лечение. К данной группе были отнесены пациенты с дефектами роговицы, для которых не были характерны вышеперечисленные признаки. Гипопион наблюдался у двух пациентов. Данные пальпаторного исследования внутриглазного давления у пациентов при поступлении в отделение были следующие: Тп «+» у 2 пациентов, у 2 пациентов Тп = N.

Пациентам III группы (3 пациента) в курс консервативной терапии был добавлен глазной гель Корнерегель по следующей схеме: 3–5 раз в день, в конъюнктивальную полость. Данная группа была сформирована из пациентов, патология роговицы которых соответствовала условиям II группы. Гипопион наблюдался у двух пациентов. Данные пальпаторного исследования внутриглазного давления у пациентов при поступлении в отделение были следующие: Тп «+» у 1 пациента, у 2 пациентов Тп = N.

Ввиду отсутствия предметного зрения у пациентов на глазах с глубокими дефектами роговицы, обусловленного далекозашедшим глаукоматозным процессом, мы были вынуждены отказаться от использования в качестве основного критерия клинической эффективности лечения динамики данных визометрии до и после проведения курса лечения.

Критериями в данном случае являлись:

– заращение глубокого дефекта роговицы;

– степень прозрачности образующегося помутнения на месте глубокого дефекта роговицы, что является важным с косметической точки зрения;

– сроки койко–дня, проведенного пациентами в стационаре.

Терапия признавалась эффективной при том условии, если прозрачное заживление дефекта роговицы наступало в сроки от 1 до 10 дней; удовлетворительной, при прозрачном заживлении дефекта роговицы в сроки от 11 до 15 дней; ранее при непрозрачном заживлении дефекта прозрачной роговицы или заживлении дефекта роговицы в сроки более 15 дней терапия считалась неэффективной.

В процессе проведения лечения у пациентов отмечалось очищение дефектов роговицы от патологического отделяемого, стихание воспалительных процессов в ней и реэпителизацией раневого дефекта с восстановлением нормальных эпителиально–стромальных взаимодействий.

В I группе ввиду того, что пациенты выписывались с наложенным биопокрытием из стационара, достоверно утверждать о степени прозрачного заживления не представлялось возможным. В этом случае критерием излеченности являлся факт заращения глубокого дефекта роговицы и тот временной промежуток, за который этот процесс стал возможен. Отторжение биопокрытия отмечалось только у одного пациента.

Во II и III группе купирование дефекта роговицы определялось визуально. Разница между пациентами этих групп выражалась в степени прозрачности образующегося помутнения на месте глубокого дефекта роговицы и выраженности новообразованных сосудов. В III группе эти показатели были более благоприятными.

Препарат Корнерегель хорошо переносился больными III группы, не вызывая каких–либо неприятных и болевых ощущений при закладывании его в конъюнктивальную полость.

Выводы

Таким образом, анализируя результаты проведенного комплексного лечения глубоких дефектов роговицы у больных с терминальной глаукомой, которое включало применение препарата Корнерегель, можно предположить:

1) В случаях глубоких дефектов роговицы с перфорацией, либо ее угрозой, глубоких гнойных дефектов роговицы, большой площади, с ярко выраженным десцеметитом и подрытыми краями эффективно применение хирургических методов герметизации дефекта.

2) Корнерегель способствует формированию менее интенсивных помутнений роговой оболочки по сравнению с традиционной консервативной терапией, что обеспечивает высокие анатомические и функциональные результаты лечения.

3) Применение контактных методов измерения внутриглазного давления тонометром Маклакова у пациентов с терминальной глаукомой недопустимо, поскольку ведет к развитию трофических кератитов и глубоких дефектов роговицы. Возможно применение лишь неконтактных методов (ИГД – 1, пневмотонометр).

4) При применении Корнерегеля происходит сокращение койко–дней, что благотворно влияет на койко–оборот стационара, давая возможность увеличить количество пролеченных пациентов с данной патологией, не требуя дополнительных инвестиций в сферу здравоохранения.

Литература

1. Егоров Е.А., Калинич Н.И., Киясов А.П.: Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы. – Вестник офтальмологии. – 1999. Том 115, №6. С 13– 16.

2. Судалин А.В. : Опыт использования препарата корнерегель в лечении глубоких инфицированных кератитов. – сборник «Актуальные вопросы офтальмологии.» – Ижевск. – 2003.

3. Чернакова Г.М.: Корнерегель в комплексном лечении поражений роговицы. – Синдром сухого глаза. – 2002. Том 1.

Источник