Мкб регматогенная отслойка сетчатки
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Отслойка сетчатки.
Отслойка сетчатки
Описание
Отслойка сетчатки. Патология сетчатой оболочки глаза, при которой происходит ее отделение от подлежащей хориоидеи (сосудистой оболочки). Отслойка сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения, появлением пелены перед глазом, прогрессирующим сужением поля зрения, мельканием «мушек», «искр», «вспышек», «молний» Диагностику осуществляют с помощью визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ глаза, электрофизиологических исследований. Лечение проводится хирургическими (пломбирование склеры, баллонирование склеры, трансцилиарная витрэктомия, витреоретинальная операция, криокоагуляция и тд ) или лазерными методами (лазерная коагуляция сетчатки).
Дополнительные факты
Отслойка сетчатки – опасное по исходу и наиболее сложное в хирургической офтальмологии патологическое состояние, которое ежегодно диагностируется у 5-20 человек на каждые 100 тыс. Населения. На сегодняшний день отслойка сетчатки является ведущей причиной слепоты и инвалидности; при этом 70% случаев данной патологии развивается у лиц работоспособного возраста. При отслойке сетчатки слой фоторецепторных клеток (палочек и колбочек) в силу определенных причин отделяется от наружного слоя сетчатки – пигментного эпителия, что приводит к нарушению трофики и функционирования сетчатой оболочки. Если вовремя не оказать специализированную помощь, отслойка сетчатки может довольно быстро привести к потере зрения.
Отслойка сетчатки
Причины
По механизму формирования патологии различают регматогенную (первичную), травматическую и вторичную (экссудативную и тракционную) отслойку сетчатки. • Развитие регматогенной отслойки сетчатки связано с разрывом сетчатой оболочки и попаданием под нее жидкости из стекловидного тела. Данное состояние развивается при истончении сетчатой оболочки в зонах периферических дистрофий. При различных видах дистрофий сетчатки (решетчатой, кистевидной, ретиношизис и тд ) разрыв в дегенеративно измененной области может быть спровоцирован резкими движениями, чрезмерным физическим напряжением, черепно-мозговой травмой, падениями или возникать спонтанно. По виду дефекта первичная отслойка сетчатки может быть пузыревидной или плоской; по степени отслоения – ограниченной или тотальной. • Отслойка сетчатки травматического генеза обусловлена травмами глаза (в т. Операционными). При этом отслоение сетчатой оболочки может произойти в любое время: непосредственно в момент травмы, стразу после нее или спустя несколько лет. • Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни. • К вторичной экссудативной (серозной) отслойке сетчатки приводит скопление жидкости в субретинальном пространстве (под сетчаткой). Тракционный механизм отслойки обусловлен натяжением (тракцией) сетчатки фибринозными тяжами или новообразованными сосудами, врастающими в стекловидное тело. Факторами, увеличивающими риск отслойки сетчатки, служат близорукость, астигматизм, дегенеративные изменения глазного дна, хирургические вмешательства на глазах, сахарный диабет, сосудистая патология, беременность, случаи аналогичной патологии у близких родственников и тд.
Классификация
В большинстве случаев отслойка сетчатки развивается в одном глазу, у 15% пациентов существует риск возникновения двусторонней патологии. При наличии двусторонней катаракты риск двухсторонней отслойки сетчатки увеличивается до 25-30%.
Симптомы
В начале заболевания появляются симптомы-предвестники – так называемые световые феномены. К ним относятся вспышки света (фотопсии) перед глазами и зигзагообразные линии (метаморфопсии). При разрыве ретинального сосуда появляется мелькание «мушек» и черных точек перед глазами, боли в глазу. Данные явления свидетельствуют о раздражении светочувствительных клеток сетчатки, обусловленном тракцией со стороны стекловидного тела. При дальнейшем прогрессировании отслойки сетчатки перед глазами появляется «пелена» (по словам больных, «широкая шторка, занавеска»), которая со временем увеличивается и может занять большую часть или все поле зрения. Быстро снижается острота зрения. Иногда по утрам на некоторое время острота зрения улучшается, а поля зрения расширяются, что связано с частичным рассасыванием жидкости во время сна и самостоятельным прилеганием сетчатки. Однако в течение дня симптомы отслойки сетчатки возвращаются вновь. Временное улучшение зрительных функций происходит только при недавней отслойке сетчатки; при длительном существовании дефекта сетчатка утрачивает эластичность и подвижность, ввиду чего не может самостоятельно прилегать на место. При разрыве сетчатки в нижних отделах глазного дна отслойка прогрессирует относительно медленно, в течение нескольких недель или месяцев, длительно не вызывая дефектов поля зрения. Такой вариант отслойки сетчатки весьма коварен, поскольку выявляется лишь при вовлечении в процесс макулы, что отягощает прогноз в отношении зрительных функций. При локализации разрыва сетчатки в верхних отделах глазного дна, напротив, отслоение сетчатой оболочки прогрессирует довольно быстро, в течение нескольких суток. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость, своим весом отслаивает сетчатку на значительной площади. Если вовремя не оказать помощь, может произойти отслойка всех квадрантов сетчатки, включая макулярную область – полная, тотальная отслойка. При отслоении макулы возникают искривления и колебания предметов с последующим резким падением центрального зрения.
Диагностика
При подозрении на отслойку сетчатки необходимо полное офтальмологическое обследование, поскольку ранняя диагностика позволяет избежать необратимой потери зрения. В случае наличия в анамнезе ЧМТ, пациент должен быть в обязательном порядке проконсультирован не только неврологом, но и офтальмологом для исключения разрывов и признаков отслойки сетчатки. Исследование зрительных функций проводится путем проверки остроты зрения и определения полей зрения (статической, кинетической или компьютерной периметрии). Выпадения полей зрения возникают на стороне, противоположной отслойке сетчатки. С помощью биомикроскопии (в т. С использованием линзы Гольдмана) определяется наличие патологических изменений стекловидного тела (тяжей, деструкции, кровоизлияний), осматриваются периферические участки глазного дна. Данные тонометрии характеризуются умеренным снижением ВГД по сравнению со здоровым глазом. Ключевая роль в распознавании отслойки сетчатки принадлежит прямой и непрямой офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина позволяет судить о локализации разрывов и их количестве, взаимоотношениях отслоенной сетчатки со стекловидным телом; позволяет выявлять участки дистрофии, требующие внимания при хирургическом лечении. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнений в хрусталике или стекловидном теле) показано выполнение УЗИ глаза в В-режиме. В диагностический комплекс при отслойке сетчатки включаются методы исследования энтопических феноменов (феномена аутоофтальмоскопии, механофосфен и тд ). Для оценки жизнеспособности сетчатки и зрительного проводятся электрофизиологические исследования – определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, КЧСМ (критической частоты слияния мельканий).
Лечение
Выявление патологии требует немедленного хирургического лечения. Промедление с лечением данной патологии чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, неизлечимой слепоты. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва. В хирургии отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором — внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры. Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившаяся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры. Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временного подшивания в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию (вал вдавления склеры и рассасывание субретинальной жидкости). Эндовитреальные методы лечения отслойки сетчатки могут включать витреоретинальную операцию или витрэктомию. В процессе витрэктомии производится удаление измененного стекловидного тела и введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку. К щадящим методам лечения отслойки сетчатки относятся криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Криопексия и лазеркоагуляция сетчатки могут использоваться как для профилактики отслойки сетчатки, так и в лечебных целях самостоятельно или в сочетании с хирургическими методиками.
Прогноз
Прогноз зависит от давности патологии и своевременности лечения. Операция, проведенная в ранние сроки после развития отслойки сетчатки, обычно способствует благоприятному исходу.
Профилактика
В большинстве случаев отслойку сетчатки возможно предупредить. С этой целью пациентам с миопией, дистрофией сетчатки, сахарным диабетом, травмами головы и глаз необходимо регулярное профилактическое обследование у офтальмолога. Осмотр окулиста входит в стандарт ведения беременности и позволяет предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам групп риска по возникновению отслойки сетчатки противопоказаны тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, занятия некоторыми видами спорта.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Рубрика МКБ-10: H33.0
МКБ-10 / H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата / H30-H36 Болезни сосудистой оболочки и сетчатки / H33 Отслойка и разрывы сетчатки
Определение и общие сведения[править]
Отслойка сетчатки
Синоним: Ретинальная отслойка
Отслойка сетчатки — отделение слоя нейроэпителия от ПЭС (пигментный эпителий сетчатки), обусловленное скоплением между ними субретинальной жидкости.
Эпидемиология
Частота встречаемости отслойки сетчатки в популяции колеблется от 8,9 до 24,4 случая в год на 100 000 населения. Доля двусторонней отслойки сетчатки — от 0,3 до 30,0% (в среднем 10%). Миопическую рефракцию на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки регистрируют в 40-82% случаев, регматогенную отслойку сетчатки на афакических глазах — в 30-50%, на артифакичных глазах — до 10% случаев.
Классификация
1. По этиологии различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.
Дистрофическую отслойку сетчатки называют также первичной, идиопатической или регматогенной (от греч. rhegma — разрыв). Для развития этого заболевания необходимо несколько определённых предрасполагающих факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит дистрофическим процессам в сетчатке, наследственности, дефектам эмбрионального развития.
Вторичная отслойка сетчатки может возникать при различных патологических процессах в глазу: воспалительных, онкологических и др.
2. По степени распространённости выделяют локальную, распространённую, субтотальную и тотальную отслойку сетчатки. По виду выделяют плоскую, высокую, пузыревидную; по отношению к макулярной зоне — с захватом макулярной зоны, без захвата макулярной зоны.
По давности существования выделяют свежую, несвежую и старую отслойку сетчатки.
Как показали исследования, любая отслойка сетчатки сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В 1983 г.
Этиология и патогенез[править]
Причина регматогенной отслойки сетчатки — отверстие в сенсорной сетчатке, при этом жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия, отслойка при этом имеет выпуклую поверхность и выпуклые контуры.
Среди факторов, предрасполагающих к её возникновению, ведущая роль принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям. Наиболее опасные из них — изолированные разрывы сетчатки, решётчатая дистрофия и периферический дегенеративный ретиношизис.
Травматическая отслойка сетчатки развивается вследствие прямой травмы глазного яблока — контузии или проникающего ранения.
Вторичная (экссудативная или тракционная) отслойка сетчатки — следствие заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии
и др.
Патогенез
Основной патогенетический фактор в развитии дистрофической отслойки сетчатки — её разрыв или отрыв от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство. Разрывы сетчатки, возникающие вследствие витреоретинальных динамических тракций на фоне задней отслойки СТ, чаще располагаются в верхней половине глазного дна, в основном с наружной стороны. По виду такие разрывы клапанные, при неполном клапанном разрыве — L-образные, если же клапан полностью оторван, то он приобретает вид разрыва с крышечкой. Отрывы относят к периферическим разрывам вдоль зубчатой линии с прикреплением СТ к заднему краю разрыва.
Разрывы, захватывающие зону от 90° и более, относят к гигантским разрывам (рис. 11.49, см. цв. вклейку). Разрывы, возникающие при длительно существующей атрофии сетчатки, имеют вид круглых или овальных отверстий, которые располагаются с наружной стороны глазного дна. Разрывы могут быть как единичными, так и множественными.
Тракционная отслойка сетчатки возникает вследствие натяжения сетчатки витреоретинальными тяжами и/или швартами.
Экссудативная отслойка сетчатки образуется в результате отделения сенсорной сетчатки от пигментного эпителия жидкостью, проникающей из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки.
Клинические проявления[править]
Предвестники регматогенной отслойки сетчатки — вспышки или фотопсии, возникающие при задней отслойке СТ. Если при этом разрывается ретинальный сосуд и возникает кровотечение, то пациент отмечает появление чёрных точек или летающих мушек. Затем появляются жалобы на завесу или вуаль перед глазом с последующим снижением зрения. При регматогенной отслойке сетчатки отмечают снижение ВГД в среднем на 5 мм рт.ст., в СТ наблюдают симптом «табачной пыли» — плавающие глыбки пигмента. Свежая отслоённая сетчатка имеет выпуклую поверхность и контуры, она несколько мутная, рисунок сосудистой оболочки не просматривается, сетчатка подвижная при движении глазного яблока. Начинается отслойка сетчатки у зубчатой линии, прогрессирует до ДЗН, затем распространяется вокруг диска. Разрывы видны как ярко-красные дефекты сетчатки различной конфигурации, при этом отслойка сетчатки прогрессирует быстрее, если разрыв располагается в верхнем отделе глазного дна. Отслойки, происходящие из нижних разрывов, прогрессируют значительно медленнее, поэтому при этой локализации более вероятно появление пигментных демаркационных линий. Первичные разрывы располагаются в верхнем наружном квадранте в 60% случаев, в верхнем внутреннем — в 15%, нижнем наружном — в 15%, нижнем внутреннем — в 10% случаев. При длительно существующей отслойке сетчатки появляются вторичные дистрофические изменения сетчатки в виде её истончений и интраретинальных кист, возможно появление линий самоотграничений, которые формируются при существовании отслойки сетчатки более 3 мес.
Экссудативная отслойка сетчатки также характеризуется отсутствием фотопсий, однако изменения поля зрения возникают внезапно и быстро прогрессируют. Отслоённая сетчатка имеет выпуклую форму, поверхность её гладкая, уровень субретинальной жидкости довольно высокий и может достигать задней поверхности хрусталика, разрывы отсутствуют. Сетчатка очень подвижна,
характерен симптом перемещения жидкости под сетчаткой в зависимости от положения тела.
Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки: Диагностика[править]
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо учитывать:
• жалобы пациента, указывающие на вероятность формирования витреоретинальных тракций и разрывов сетчатки;
• наличие отслойки сетчатки на одном глазу, миопии высокой степени;
• длительность существования симптомов, связь их появления с физической и эмоциональной нагрузкой, травмой, соматическим или глазным заболеванием;
• наличие нарушений рефракции, диагностированных ранее витреохориоретинальных дистрофий, наличие афакии, артифакии;
• наличие в анамнезе глазных лазерных и хирургических вмешательств;
• профессиональную деятельность пациента.
Физикальное обследование
Физикальное обследование включает:
• определение остроты зрения, ВГД, поля зрения (при достаточной остроте зрения определяют участки выпадения, соответствующие локализации отслойки сетчатки);
• биомикроскопию (определяют наличие рубцов роговицы, состояние водянистой влаги передней камеры, положение хрусталика, наличие афакии (артифакии), наличие пигментных глыбок в СТ, его деструкции, гемофтальма, шварт, уточняют наличие задней отслойки СТ);
• непрямую бинокулярную офтальмоскопию (осмотр центральных и периферических отделов сетчатки);
• непрямую биомикроскопию с помощью линз большой оптической силы (определение состояния СТ и сетчатки);
• биомикроскопию с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана (детальный осмотр сетчатки и ДЗН с целью оценки состояния сетчатки и её сосудов, обнаружения разрывов, зон витреохориоретинальных дистрофий, уточнения характера витреоретинальных взаимоотношений, оценки степени развития ПВР).
Инструментальные исследования
Электрофизиологические методы: определяют порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва, производят ЭРГ.
Основное значение функциональных исследований зрительнонервного анализатора при отслойке сетчатки заключается в
возможности прогноза оперативного лечения, контроля динамики функционального состояния сетчатки и оценки конечных функциональных результатов операции. Считают плохим прогностическим признаком повышение порога электрической чувствительности выше 500-600 мкА, что указывает на тяжёлые дистрофические изменения сетчатки. Особенно важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование электрической чувствительности при помутнении оптических сред глаза. Определение электрической чувствительности даёт возможность судить о функциональном состоянии внутренних слоёв сетчатки, а лабильность — преимущественно о состоянии аксиального пучка зрительного нерва.
Проводят УЗИ отслоившейся сетчатки.
При прозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на отслойку сетчатки, возникающем при офтальмоскопии, эхографию проводят в основном для дифференциации первичной отслойки сетчатки с вторичной, вызванной объёмным образованием сосудистой оболочки или иным патологическим внутриглазным процессом.
Эхография позволяет количественно определить высоту, распространённость и конфигурацию отслойки сетчатки
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями.
• С дегенеративным ретиношизисом. Отсутствуют фотопсии и плавающие помутнения, процесс не распространяется до заднего полюса, практически отсутствуют изменения поля зрения. При осмотре глазного дна обнаруживают приподнятую, выпуклую, гладкую, тонкую и неподвижную отслойку сетчатки. Демаркационные линии и вторичные цисты при ретиношизисе во внутреннем листке отсутствуют, разрывы могут быть в одном или двух слоях.
• С отслойкой хориоидеи. Отслойка сосудистой оболочки выглядит как коричневое, выпуклое, гладкое, неподвижно возвышающееся образование, которое не распространяется к заднему полюсу, при этом периферию сетчатки и зубчатую линию можно видеть без применения склерокомпрессии. ВГД, как правило, очень низкое вследствие сопутствующей отслойки цилиарного тела.
• С эффузионным синдромом. Это редкое идиопатическое состояние, характеризующееся сочетанием экссудативной отслойки сетчатки с отслойкой сосудистой оболочки.
Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки: Лечение[править]
Возможно хирургическое и лазерное лечение регматогенной и/или тракционной отслойки сетчатки.
Цели лечения
Лечение регматогенной и тракционной отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость СТ.
При вторичной отслойке проводят лечение, направленное на купирование патологического процесса, приведшего к отслойке сетчатки.
Показания к госпитализации
Наличие регматогенной отслойки сетчатки — безусловное показание к госпитализации для проведения хирургического и лазерного лечения в течение одной недели. В случаях свежей регматогенной отслойки сетчатки с верхними разрывами и высокой остротой зрения госпитализацию необходимо проводить в ускоренном порядке.
Медикаментозное лечение
• При регматогенной и тракционной отслойке сетчатки неэффективно.
• При экссудативной отслойке сетчатки направлено на купирование основного патологического процесса.
Хирургическое лечение
При регматогенной отслойке сетчатки применяют аргоновую или диодную лазерную коагуляцию сетчатки, используемую в случаях локальных отслоек сетчатки, расположенных, как правило, в нижних отделах глазного дна. Цель этого вмешательства — формирование прочного хориоретинального рубца, который отграничивает отслойку сетчатки и препятствует дальнейшему её распространению.
Используемые хирургические методы лечения отслойки сетчатки условно можно разделить на экстрасклеральные, интравитреальные и комбинированные.
К экстрасклеральным вмешательствам относят локальное пломбирование, циркулярное вдавление и их сочетание, осуществляемые в основном с помощью специально разработанных силиконовых жгутов и пломб различной конфигурации, а также баллонирование (баллонная ретинопексия). Цель этих вмешательств — блокирование разрыва сетчатки в результате вдавления наружных оболочек глаза и хориоидеи до соприкосновения с отслоённой сетчаткой в зоне разрыва.
Профилактика[править]
Профилактика отслойки сетчатки сводится к ранней диагностике периферических витреохориоретинальных дистрофий сетчатки и других предрасполагающих к возникновению отслойки сетчатки факторов, своевременному проведению профилактических мероприятий, рациональному трудоустройству пациентов и динамическому наблюдению.
К профилактическим методам лечения относят транспупиллярную аргоновую или диодную лазерную коагуляцию вокруг зон витреохориоретинальных дистрофий или разрывов либо транссклеральную криопексию или диодную лазерную коагуляцию этих зон, проводимую под контролем непрямой офтальмоскопии со склерокомпрессией.
Прочее[править]
Показания к консультации других специалистов
Показание для консультации других специалистов — случаи вторичной отслойки сетчатки, возникающей на фоне соматического заболевания.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности после проведённой операции по поводу отслойки сетчатки составляют от 1 до 1,5 мес в зависимости от состояния оперированного глаза, вида операции и характера трудовой деятельности пациента.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде проводят местную противовоспалительную, антибактериальную и репаративную терапию. Через 1 мес возможно проведение курсов лечения, направленных на повышение зрительных функций и включающих назначение антиоксидантов, витаминов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию.
Информация для пациента
Рекомендовано строгое ограничение физической нагрузки, исключены наклоны вниз, поднятие тяжестей, занятия спортом, связанные с сотрясением тела, посещение бани и сауны в течение 1,0-1,5 мес после операции по поводу отслойки сетчатки; в дальнейшем возможно расширение физической нагрузки после консультации с лечащим врачом. В случае ухудшения зрения, появления завесы перед оперированным глазом необходимо срочно обратиться к офтальмологу. Рекомендован периодический осмотр второго глаза с целью ранней диагностики разрывов или возможной отслойки сетчатки.
Прогноз
Основной фактор, ответственный за конечные зрительные функции после успешного прилегания сетчатки, — состояние макулярной зоны и продолжительность её вовлечения в процесс. В случае если отслойка сетчатки не захватывает макулу, прогноз в отношении остроты зрения хороший. В случае распространения отслойки сетчатки на макулу возможность восстановления зрительных функций по сравнению с дооперационной остротой зрения незначительна.
Источники (ссылки)[править]
Офтальмология [Электронный ресурс] / Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428924.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
