Миотические средства и средства для лечения глаукомы
Эффективных способов лечения глаукомы до сих пор не существует. Речь идёт о методиках, которые позволяют в большей или меньшей мере приостановить протекание заболевания без отрицательных изменений в глазном яблоке. Помимо лазерного и хирургического, существует и медикаментозный (терапевтический) метод лечения глаукомы.
Консервативное лечение направлено на снижение внутриглазного давления (ВГД), на стимуляцию кровообращения внутри глаза, а также на нормализацию обмена веществ в глазу с целью затормозить дистрофические явления, свойственные глаукоме. Одним из эффективных средств в лечении глаукомы являются миотики. Эти препараты улучшают отток жидкости внутри глаза.
Лечение глаукомы миотиками
Суть механизма воздействия миотиков на ВГД заключается в деблокирующем влиянии на угол передней камеры глазного яблока, а также венозный синус. От воздействия миотиков сужается зрачок, радужка оттягивается от угла передней камеры и стимулирует его открытию. Такая процедура очень важна при лечении открытоугольной и в особенности закрытоугольной глаукомы.
Препараты-миотики для лечения глаукомы
Для лечения глаукомы используются препараты группы холиномиметиков:
Карбахол. Раствор изопто-карбахола 1,5% или 3% (производится в Соединённых Штатах).
Пилокарпин. Раствор пилокарпина гидрохлорида 1-4% (производится в Украине, России); офтанпилокарпин 1% (производится в Финляндии), изопто-карпин 1-4% (производится в Соединённых Штатах).
Ацеклидин (2-5%).
Холиномиметики характеризуются малой продолжительностью гипотензивного действия, которое не превышает 4-6 часов. Самым популярным миотиком в лечении глаукомы является пилокарпин.
Пилокарпин является алкалоидом, который добывают из растений рода пилокарпус. Вещество вызывает сужение зрачка и снижает внутриглазное давление. Пилокарпин назначают в виде капель, специальных глазных плёнок и мазей. Пилокарпин при закапывании в конъюнктивальный мешок глаза в обычных концентрациях мало всасывается и не оказывает ярко выраженного системного действия.
Пилокарпин также улучшает трофику глаза при тромбозе центральной вены сетчатки, при атрофии глазного нерва, при острой непроходимости артерии сетчатки, кровоизлияниях в стекловидное тело.
Возможные варианты действия миотиков
ВГД снижается уже после первого приёма глазных капель. При последующих закапываниях эффект повторяется.
Эффект глазных капель виден не сразу. Сначала он почти не выражен. В дальнейшем он увеличивается при условии регулярности закапываний.
Некоторые препараты обладают эффектом резистентности. Они невосприимчивы организмом, то есть они никак не влияют на величину ВГД.
Препарат оказывает прямо противоположный эффект. После закапывания глаза внутреннее давление сильно повышается. Чтобы избежать такого явления, опытные офтальмологи берут пробу каждого препарата перед тем, как назначать его пациенту.
Противопоказания
Миотики с сильным действием, например, карбахол, пилокарпин и экотиофата йодид сужают зрачок, отчего зрение человека становится как бы затуманенным. Такой эффект крайне нежелателен у пациентов с помутнением хрусталика. На первых стадиях глаукомы капли, которые делают зрачок уже, могут поспособствовать близорукости, ухудшению зрения в сумерках, хронических воспалительных процессов в глазах и даже отслоений сетчатки.
Врачи назначают миотики с большой осторожностью, поскольку они имеют серьёзные побочные эффекты, например, диарею и тошноту. Также отдельные суживающие зрачок капли при неправильном применении могут стать причиной развития катаракты.
Источник
Глаукома – это общее название группы заболеваний, связанных с повышением глазного давления, в результате чего происходит нарушение нормального функционирования зрительного аппарата.
На ранних стадиях пациент не замечает у себя каких либо выраженных признаков и изменений, заболевание протекает практически бессимптомно. Поэтому регулярные профилактические осмотры у офтальмолога после 40 лет обязательно должны включать в себя такую процедуру, как тонометрия – измерение внутриглазного давления. Такие предупредительные меры позволяют выявить первые признаки глаукомы и распознать заболевание на ранних стадиях, что повышает шансы на успешное лечение патологии.
Современные протоколы терапии в офтальмологии подразумевают три основных направления в коррекции повышенного внутриглазного давления (ВГД):
- Офтальмогипотензивное лечение глаукомы. Подразумевает ряд лечебных мероприятий, направленных на снижение повышенного офтальмотонуса больного, нормализацию процессов продукции и выведения водянистой влаги, предупреждение повышения ВГД до критических цифр, опасных для функции зрительной системы.
- Улучшение микроциркуляции и метаболизма. Известно, что внутриглазная жидкость непосредственно участвует в питании внутренних структур глазного яблока. Она омывает оболочки, в которых не предусмотрено наличие собственной капиллярной сети, и наполняет их полезными элементами за счет повышенного содержания биологически активных веществ в своем составе. Соответственно, в случаях нарушения содержания водянистой влаги, уменьшения ее количества или развития застойных явлений необходимо дополнительно подпитывать внутренние оболочки органа зрения, а также улучшать кровенаполнение и метаболизм внутриглазной части зрительного нерва. Это позволяет избежать негативных последствий дистрофических процессов при глаукоме, нормализовать постоянство внутренней среды глаза и предупредить необратимую потерю зрения, которая грозит при отсутствии адекватного лечения повышенного внутриглазного давления.
Существуют различные методики коррекции заболевания, однако предпочтение на ранних стадиях отдается медикаментозной терапии. Лечение препаратами глаукомы достаточно эффективно и безопасно. Назначение специальных капель и препаратов системного действия не связано с негативным воздействием на психоэмоциональную сферу пациента, не вызывает стрессовых реакций, не требует сложного и дорогостоящего проведения операций.
Принципы медикаментозной терапии при глаукоме
Известны основные принципы, по которым происходит медикаментозное лечение глаукомы. Они связаны с особенностью препаратов и метаболическими процессами, которые происходят в условиях повышенного давления внутри камер глаза.
Принципиальный момент лечения глаукомы любой формы – нормализация внутриглазного давления, остальные эффекты лекарственных средств считаются вспомогательными и дополнительными. Однако они помогают корректировать последствия изменения трофических процессов в системе органа зрения.
Важны правила режима лечения:
- Регулярность. Обычно офтальмологи назначают капли для постоянного применения, иногда необходимо закапывать препараты дважды в день – утром и вечером. Лучше выбрать определенные часы и проводить лечебные манипуляции примерно в одно и то же время – тогда эффективность лечения будет выше. Естественно, нельзя пропускать прием препаратов, при необходимости капли следует брать с собой даже на работу или в отпуск.
- Режим. Важно нормализовать режим дня, улучшить условия работы, исключить все факторы риска развития глазных заболеваний. Это позволит избежать негативных последствий несоблюдения правил гигиены органа зрения, а внутриглазное давление может снизиться на несколько единиц самостоятельно. Также необходимо обеспечить нормальный график сна – это обеспечивает необходимое восстановление всей зрительной системы.
Давление внутри глаза может снижаться сразу после инстилляции капель против глаукомы. Тогда повторные закапывания носят поддерживающий характер. Может быть другой вариант действия препаратов – их эффект после первого дня употребления выражен слабо, а при регулярном их использовании давление внутри глазных камер приходит в норму.
Иногда наблюдаются неожиданные эффекты лекарственных средств – полное отсутствие результата из-за индивидуальной резистентности организма пациента или парадоксальное действие – если после закапывания ВГД не только не снижается, а повышается, в отдельных случаях – до опасных значений.
Поэтому выбор лекарственных средств для лечения глаукомы – это задача врача-офтальмолога, который после соответствующих методов обследования определяет все особенности организма пациента, может сделать пробу препарата и в последующем оценить результаты терапии. Самолечение может быть опасным для здоровья и вызвать необратимые изменения внутри органа зрения.
Также важно соблюдать рекомендованные сроки обследования, приходить на консультации в установленные даты – это необходимо для динамического наблюдения за состоянием глаз и действием лекарственных средств против глаукомы.
Подбор правильной терапии для снижения внутриглазного давления это иногда длительный совместный труд офтальмолога и пациента.
Препараты для лечения глаукомы
Известны две основные группы препаратов при глаукоме:
Лекарственные средства, нормализующее отток повышенного количества водянистой влаги. Включают в себя несколько классов медикаментов:
- Миотики. Препараты пилокарпина и его аналоги применяются при закрытоугольной, открытоугольной и вторичной глаукоме. Также используется средство «Карбахол».
- Симпатомиметики. Эпинефрин в форме глазных капель применяется в виде препарата «Глаукон». Он эффективно поддерживает нормальное ВГД.
- Простагландины. Препараты с содержанием таких действующих веществ, как латанопрост, улучшают увеосклеральный путь оттока водянистой влаги.
Лекарства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.
- Селективные симпатомиметики. Применяются капли на основе клонидина различной концентрации.
- Бета-адреноблокаторы. Включают в себя две группы – селективные («Бетаксолол») и неселективные («Тимолол»).
- Ингибиторы фермента карбоангидразы. Офтальмологи в своей практике применяют капли на основе дорзоламида и его аналогов.
Также популярны комбинированные препараты – комплексное действие их активных компонентов обуславливает более быстрое и эффективное протекание лечения глаукомы. Такие препараты, как «Нормоглаукон», «Проксофелин», «Фотил» и другие сочетают в себе пилокарпин, тимолол, клофелин и другие действующие вещества в различных пропорциях и концентрации.
Изначально врач выполняет комплекс необходимых диагностических мероприятий и назначает препараты при глаукоме из первого ряда – «Пилокарпин», «Тимолол», простагландины F2-альфа. Если эффект лечения этими каплями недостаточный, назначается лекарственное средство второго ряда – «Бетаксолол», «Проксодолол», «Бринзоламид», «Клонидин» и другие. Если известен факт непереносимости препаратов из первого ряда, офтальмолог выбирает наиболее безопасный препарат из второго.
Также не назначаются комбинированные капли в сочетании с аналогичными группами, чтобы не вызвать побочные эффекты от передозировки препаратов.
Лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы имеет ряд особенностей – эта неотложная ситуация требует быстрой реакции на повышение внутриглазного давления, поскольку цифры ВГД могут достигать 40-60 мм. рт. ст., что опасно для сохранности внутренних структур глаза и может привести к слепоте.
Медикаментозная терапия во время острого нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие закрытия угла передней камеры глаза включает в себя:
- Закапывание миотика. Капли пилокарпина 1% концентрации используются по схеме: вначале по 1 капле четыре раза в час, потом – дважды, а затем по одной капле раз в час в течение двух часов. Дальнейшее применение пилокарпина – инстилляции от 3 до 6 раз в день, исходя из ответа организма пациента и скорости снижения ВГД.
- Дополнение к миотическому средству – закапывание дважды в день по капле неселективного бета-адреноблокатора тимолола в виде 0,5% раствора.
- Препараты для приема внутрь. Назначаются системные ингибиторы карбоангидразы – диакарб, осмотические диуретики, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства.
Грамотное и своевременное назначение медикаментозной терапии способно предотвратить необратимую потерю зрения, а также избежать сложного хирургического вмешательства.
В случае не достижения нормализации глазного давления с помощью медикаментов используются как лазерные, так и хирургические операции.
Источник
Лечение
глаукомы имеет патогенетическую
направленность и включает: снижение
ВГД до толерантного (целевого) уровня;
коррекцию нарушенного метаболизма;
использование цито- и нейропротекторов
для сохранения клеток как н переднем
сегменте глаза, так и (особенно) в
сетчатке; лечение тех сопутствующих
заболеваний, которые оказывают
неблагоприятное влияние на течение
глаукомного процесса.
Ведущая
роль в лечении глаукомы принадлежит
снижению ВГД. В настоящее время используют
три основных метода гипотензивного
лечения: медикамептозный, лазерный и
хирургический.
К
современным офтальмогипотензивным
средствам относятся миотики,
адреноагонисты (адреналин и
α2-адреностимуляторы),
(β-адреноблокаторы, ингибиторы
карбоангидразы, некоторые простагландины,
средства, оказывающие осмотическое
действие. Механизм их влияния на ВГД
связан или с улучшением оттока ВВ из
глаза (миотики, адреналин, латанопрост),
или с уменьшением секреции внутриглазной
жидкости (α2-адреноагонисты,
(β-адреноблокаторы, ингибиторы
карбоангидразы).
Из
миотических
препаратов
используют холиномиметики – пилокарпин,
карбохолин, бензамон и ацеклидин. Они
действуют аналогично ацетилхолину,
вызывают сокращение сфинктера зрачка
и ресничной мышцы, способствуют
расширению кровеносных сосудов и
увеличению их проницаемости. Суживая
зрачок и оттягивая складку радужки
от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к
дренажной системе глаза. Одновременно
вследствие сокращения ресничной мышцы
растягивается трабекулярная диафрагма,
уменьшается блокада шлеммова канала и
улучшается отток ВВ из глаза.
Пилокарпина
гидрохлорид выпускают
в виде глазных капель 1, 2 и 4% концентрации
и глазных лекарственных пленок.
Инстилляцию пилокарпина производят
2-4 раза в день, а при остром приступе
глаукомы 8-10 раз в 1-е сутки.
Карбохолин
(1,5
и 3% раствор) назначают 2-4 раза в день.
Ацеклидин(2,
3 и 5% раствор) применяют в виде глазных
капель 3-6 раз в день.
Из
адреностимуляторов
в клинической практике используют
дипивалат адреналина (дипивефрин) и
α2-адреноагонист
(клонидин, клофелин).
Дипивалат
адреналина(дипивефрин
0,1% раствор) снижает ВГД за счет улучшения
оттока ВВ из глаза. Дипивефрин вызывает
расширение зрачка, поэтому противопоказан
при закрытоугольной глаукоме.
Клонидин
(клофелин)–
глазные капли 0,125, 0,25 и 0,5% концентрации.
При однократной инстилляции препарат
вызывает уменьшение продукции ВВ на
20-30%, продолжительность гипотензивного
действия около 8 ч.
β-Адреноблокаторы
играют ведущую роль в лечении глаукомы.
Их делят на неселективные, блокирующие
и β1,
и β2-адренорецепторы,
и селективные, выключающие в основном
только β1
рецепторы.
Тимолола
малеат(тимоптик,
офтан-тимолол, арутимол и др.) – глазные
капли 0,25 и 0,5% концентрации – относится
к неселективным (β-адреноблокаторам.
При однократном его применении ВГД
снижается на 6-12 мм рт. ст. Тимолол
противопоказан при бронхиальной
астме, выраженной брадикардии и нарушениях
сердечной проводимости. Тимолол
применяют 2 раза в день.
Тимоптик-депо
–
глазные капли тимолола малеата длительного
действия в концентрации 0,25 и 0,5% –
оказывает такое же гипотензивное
действие, как и водные растворы этого
препарата, но продолжительность его
более 24 ч. Инстилляции производят 1
раз в сутки.
Проксодолол
–
оригинальный отечественный α- и
β-адреноблокатор. Препарат, применяемый
в виде 1 и 2% глазных капель 2 раза в день,
оказывает выраженное гипотензивное
действие.
Бетаксалола
гидрохлорид (бетоптик)–
селективный β1
адреноблокатор.
Гипотензивное действие препарата
несколько менее выраженное, чем у
тимолола, но его можно назначать с
осторожностью и больным бронхиальной
астмой, а также с
другими
бронхообструктивными поражениями.
Глазные капли бетаксалола в концентрации
0,5 % применяют 2-3 раза в день. Получены
данные, свидетельствующие
о
том,
что бетоптик не только снижает ВГД, но
и оказывает нейропротективное действие.
Ингибиторы
карбоангидразы
подавляют ее активность, уменьшают
секрецию ВВ на 30-40% и снижают ВГД.
Гипотензивный эффект сохраняется 6-8 ч.
Наиболее эффективными препаратами этой
группы являются ацетазоламид и дорзоламида
гидрохлорид.
Ацетазоламид(диамокс,
диакарб) выпускают в виде таблеток,
содержащих 0,25 г активного вещества.
Препарат принимают внутрь по 0,125-0,25 г
2-4 раза в день. При лечении ацетазоламидом
необходимо назначать препараты,
содержащие калий.
Дорзоламидагидрохлорид
(трусопт), азопт –
глазные капли, оказывающие такое же
действие, как и ацетазоламид. Препарат
применяют 3 раза в день, а в комбинации
с тимололом – 2 раза.
Синтетические
аналоги простагландина F2а–
латанопрост (ксалатан), травопрост
(траватан) – глазные капли. Оказывают
выраженное и продолжительное
гипотензивное действие, которое объясняют
улучшением увеоскле-рального оттока
ВВ из глаза. Препараты применяют 1 раз
в день.
Из
комбинированных
препаратов
для лечения глаукомы используют
следующие:
Тимпило,
фотил и фотил-форте –
включают 0,5% раствор тимолола малеата
и 2% или 4% раствор пилокарпина. Показанием
к их применению служит недостаточно
выраженный гипотензивный эффект каждого
из компонентов в отдельности. Препараты
назначаются 2 раза в день.
Ксалоком
–
комбинация латанопроста
0,005%
и тимолола 0,5%. Прием – 1
раз
в день вечером.
Проксофилин
содержит
2% раствор проксодолола и
0,25%
раствор клофелина. Средства, оказывающие
осмотическое действие. Препараты этой
группы повышают осмотическое давление
крови, оттягивают жидкость из всех
структур глаза, главным образом из
стекловидного тела. Осмотическое
действие является основным в механизме
снижения ВГД.
Глицерол
назначают
внутрь в виде 50% раствора в дозе 1-1,5 г
глицерина на 1 кг массы тела. Гипотензивное
действие достигает максимальной
выраженности через 1-2 ч после приема
препарата и
прекращается
через 5-8 ч.
Маннитол
–
шестиатомный спирт – вводят внутривенно
в виде 20% раствора в дозе 2-2,5 г/кг со
скоростью 10 мл/мин. ВГД снижается через
30-45 мин, продолжительность действия 2-4
ч.
Принципы
фармакотерапии хронической глаукомы
Вначале
назначают одно гипотензивное лекарственное
средство. Более двух препаратов
используют временно до предполагаемой
операции или постоянно в тех случаях,
когда выполнение операции связано с
большим риском, а также при отказе
больного от оперативного вмешательства.
Гипотензивное
лечение глаукомы направлено на снижение
ВГД до «целевого» уровня. Под этим
термином понимают предположительный
уровень индивидуального толерантного
ВГД. При этом принимают во внимание
возраст пациента, уровень системного
артериального давления, стадию глаукомы
и другие индивидуальные особенности.
Величину «целевого» давления корригируют
в процессе динамического наблюдения
за больным.
Гипотензивную
терапию начинают с назначения одного
из препаратов первого выбора, к которым
относят β-адреноблокаторы, ксалатан и
пилокарпин. При недостаточно выраженном
гипотензивном эффекте первого препарата
добавляют второй. Наиболее часто
применяемая комбинация препаратов –
тимолол (или бетаксалол) и пилокарпин.
Вместо раздельной инстилляции этих
средств можно использовать комбинированный
препарат – фотил.
Все
остальные гипотензивные средства
относятся к препаратам второго,
дополнительного, выбора. Показаниями
к применению препаратов второго выбор;
служат противопоказания к назначению
средств первого выбора, их плохая
индивидуальная переносимость или
недостаточная эффективность.
Для
устранения феномена привыкания
целесообразно ежегодно производить
замену лекарственных препаратов на 2-3
месяца.
Лечение
острого приступа глаукомы, относящегося
к неотложным состояниям, включает
следующие действия.
В
течение 1-го часа производят инстилляции
пилокарпина каждые 15минут,
затем через каждые 30 минут (2-4 раза)
и в последующем – через каждый час до
купирования приступа. Одновременно в
пораженный глаз закапывают какой-либо
β-адреноблокатор. Внутрь больной
принимает ацетазоламид и глицерол.
Назначается гирудотерапия и отвлекающие
мероприятия – горячие ножные ванны.
При отсутствии эффекта в течение 1-2
часов под контролем артериального
давления применяют седативные,
антигистаминные, обезболивающие
препараты в виде литической смеси.
Если
через 24 часа приступ не удалось купировать,
показана лазерная или хирургическая
иридэктомия (рисунок 15.11).
Рис.
15.11 – Периферическая иридэктомия
Операцию
рекомендуется производить и при успешном
медикаментозном лечении острого приступа
глаукомы, но в более поздние сроки. С
профилактической целью производят
иридэктомию и на втором глазу.
Лечение
подострого приступа зависит от его
выраженности. В легких случаях достаточно
дополнительно произвести 3-4 инстилляции
пилокарпина, тимолола и принять
ацетазоламид. В последующем необходимо
выполнить иридэктомию.
Особенно
упорно и тяжело протекает приступ
злокачественной
глаукомы.
Злокачественная
глаукома
Миотики
в таких случаях противопоказаны, так
как они расслабляют цинновы связки и
способствуют возникновению
витреохрусталикового блока. Больным
назначают мидриатики циклоплегического
действия (1% раствор атропина) 3-4 раза в
день, тимолол 2 раза в день, внутрь диакарб
и глицерол. Для устранения
воспалительных
явлений в глазу используют кортикостероиды.
Если приступ удается купировать, то
постепенно отменяют все препараты,
кроме тимолола и атропина. Отмена
атропина может привести к рецидиву
приступа. В случае неэффективности
лекарственного лечения производят
операцию (удаление хрусталика,
витрэктомию).
Лазерная
хирургия глаукомы
Лазерная
хирургия направлена прежде всего на
устранение внутриглазных блоков на
пути движения ВВ из задней камеры
глаза в эписклеральные вены.
Лазерная
иридэктомия
заключается
в формировании небольшого отверстия в
периферическом отделе радужки (рисунок
15.12).
Рис.
15.12 – Колобома радужки после лазерной
иридэктомии
Операция
показана при функциональном или
органическом блоке зрачка. Она приводит
к выравниванию давления в задней и
передней камерах глаза и открытию УПК.
С профилактической целью операцию
производят во всех случаях закрытоугольнои
глаукомы и при открытоугольной глаукоме
с узким УПК.
Лазерная
трабекулопластика состоит в нанесении
серии прижиганий на внутреннюю
поверхность трабекулярной диафрагмы
(рисунок 15.13),в
результате чего улучшается ее проницаемость
для ВВ и снижается опасность блокады
шлеммова канала.
Рис.
15.13 – Схема расположения прижиганий
при лечении открытоугольной глаукомы
с помощью лазера
Показанием
к операции служит ПОУГ, не поддающаяся
компенсации с помощью лекарственных
средств. С помощью лазеров могут быть
произведены и другие оперативные
вмешательства, в частности, направленные
на коррекцию микрохирургических
«ножевых» операций.
Микрохирургия
глаукомы
Существует
большое разнообразие оперативных
вмешательств, которые можно разделить
на 4 основные группы.
Операции,
улучшающие циркуляцию ВВ внутри глаза,
– иридэктомия (устранение зрачкового
блока) и иридоциклоретракция (расширение
УПК). Показанием к выполнению этих
операций служит первичная или вторичная
закрытоугольная глаукома.
Иридоциклоретракция
Фистулизирующие
операции
позволяют создать новый путь оттока ВВ
из передней камеры в подконъюнктивальное
пространство, откуда жидкость всасывается
в окружающие сосуды. Наиболее
распространенные операции этого
типа – трабекулэктомия, синустрабекулэктомия
(рисунок 15.14).
Рис.
15.14 – Синустрабекулэктомия
Фистулизирующая
операция может быть произведена при
хронической глаукоме как открыто-, так
и закрытоугольной.
Непроникающие
фильтрующие операции
(НФО) основаны на субсклеральном иссечении
наружной стенки склерального синуса
(синусотомия, рисунок 15.15) в сочетании
с растяжением трабекулярной стенки с
помощью микроприжиганий (рисунок 15.16).
Рис.
15.15 – Синусотомия
Рис.
15.16 – Субсклеральная синусотомия с
трабекулоспазисом
а
– приготовлен склеральный лоскут,
иссечена наружная стенка шлеммова
канала; б – нанесенные на склеру коагуляты
вызвали растяжение внутренней
(трабекулярной) стенки канала.
По
одной из модификаций операции
(неперфорирующая глубокая склерэктомия)
глубокую пластинку лимбосклеральной
ткани иссекают не только над шлеммовым
каналом, но и кпереди от него до
десцеметовой мембраны.
Непроникающая
глубокая склерэктомия
Эффективность
НФО повышается при использовании
антиметаболитов в процессе операции
или после нее. Уменьшение выраженности
гипотензивного эффекта НФО в
послеоперационном периоде служит
показанием к выполнению лазерной
перфорации трабекулярной диафрагмы
в зоне операции.
Циклодеструктивные
операции
основаны на повреждении и
последующей
атрофии части отростков ресничной
мышцы, что приводит к уменьшению
продукции ВВ. Из модификаций этой
операции наибольшее распространение
получила циклокриодеструкция. В процессе
выполнения операции наносят несколько
криоаппликаций на склеру в зоне
расположения цилиарной короны. При
достаточной интенсивности и
продолжительности криовоздействия
можно добиться значительного снижения
ВГД. Протяженность зоны воздействия не
должна превышать 180-200° для исключения
гипотензии и атрофии глазного яблока.
В последнее время все большее
распространение получили транссклеральная
диодлазерная циклокоагуляция и
эндолазерные технологии, отличающиеся
большей безопасностью и высокой
эффективностью. Циклодеструктивные
операции показаны при далекозашедшей
глаукоме как дополнительное вмешательство
при неудачном исходе или неполном
эффекте ранее произведенной фистулизируюшей
операции и при терминальной глаукоме
с болевым синдромом.
Хирургия
рефрактерной глаукомы.
Основной причиной неудачных исходов
фильтрующих операций служит фиброзное
перерождение вновь созданных путей
оттока. Особенно трудно получить
устойчивые результаты при «рефрактерной»
(от англ. refractory
– упрямый, упорный) глаукоме. В эту
группу включают неоваскулярную,
афакическую и юношескую глаукому, а
также первичную и вторичную глаукому
у больных, поступивших в больницу на
повторную операцию. В таких случаях при
выполнении повторного вмешательства
используют цитостатики (фторурацил,
митомицин) или дренажи, которые соединяют
переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным
пространством.
Показания
к хирургическому лечению глаукомы
Лечение
хронической глаукомы обычно начинают
с проведения консервативной терапии.
При ее недостаточной эффективности
показано оперативное вмешательство. В
понятие «недостаточная эффективность»
включают повышенное ВГД, прогрессирующее
ухудшение состояния поля зрения или
ДЗН при офтальмотонусе в зоне верхней
границы нормы. Операция показана также
в тех случаях, когда больной по тем или
иным причинам неаккуратно выполняет
назначения врача либо не может
систематически проверять ВГД, а также
состояние ДЗН и зрительных функций.
Вместе с тем хирургическое лечение
может быть методом выбора сразу после
установления диагноза при условии
информированного согласия пациента.
Показания к хирургическому лечению
острой глаукомы изложены выше.
С
целью коррекции гемодинамических и
метаболических нарушений проводят
общее и местное лекарственное лечение,
физиотерапию, выполняют оперативные
вмешательства на сосудах и зрительном
нерве. В комплекс лекарственных средств
включают вазодилататоры, антиагреганты,
ангио- и нейропротекторы, антиоксиданты,
витамины и препараты, оказывающие
положительное влияние на гемоциркуляцию
и обменные процессы. Физиотерапия
включает электростимуляцию сетчатки
и зрительного нерва, лечение переменным
магнитным полем, низкоэнергетическое
лазерное облучение световоспринимающего
аппарата глаза. Лечение проводят
курсами, продолжительность которых, а
также подбор процедур и лекарственных
средств, индивидуальны в каждом конкретном
случае.
Важным
фактором лечения следует признать
отношение больного к своей болезни
и назначенному лечению, правильный
режим труда и жизни.
Диспансеризация
больных
глаукомой включает следующие основные
мероприятия: периодические осмотры
населения, входящего в группы риска, с
целью раннего выявления глаукомы;
систематическое наблюдение за состоянием
больных глаукомой и их рациональное
лечение; обучение больных методам
самоконтроля и правильному выполнению
лечебных назначений.
При
выборе рационального лечения больного
большое внимание уделяют сохранению
удовлетворительного качества его жизни.
Качество жизни пациента в значительной
степени зависит от продуманной
информированности больного и его семьи
и рациональных лечебных рекомендаций
с учетом особенностей состояния
пациента и его профессиональных, семейных
и финансовых возможностей.
Режим
труда и жизни имеет большое значение
для поддержания удовлетворительного
качества жизни больного глаукомой.
Ограничения касаются только тяжелых
физических нагрузок, работы с большим
нервным напряжением и при наклонном
положении головы в течение продолжительного
периода времени, а также в горячих цехах.
Следует
избегать одномоментного приема большого
количества жидкости. Безусловно, должно
быть исключено курение.
Гипотензия
глаза
Гипотензия
глаза (ГГ) возникает как последствие
других заболеваний глаз или всего
организма. При этом истинное ВГД снижается
до 7-8 мм рт. ст. и ниже. Непосредственными
причинами гипотензии являются повышенный
отток ВВ из глаза или нарушение ее
секреции. Особенно часто ГГ наблюдается
после перенесенных антиглаукоматозных
операций и проникающих ранений с
образованием фистулы. Гипосекреция ВВ
связана с поражением цилиарного тела:
воспалением, дегенерацией, атрофией
или отслоением от склеры. К временному
угнетению секреции ВВ может привести
тупая травма глаза.
Причинами
возникновения ГГ могут быть ацидоз,
нарушение осмотического равновесия
между плазмой крови и тканями, значительное
снижение артериального давления.
Этим объясняется развитие ГГ при
диабетической и уремической коме,
коллаптоидных состояниях.
В
случае постепенно развивающейся и
слабовыраженной гипотензии функции
глаза сохраняются. Значительно выраженная
и особенно остро возникающая гипотензия
приводит к резкому расширению сосудов,
венозному стазу, повышению проницаемости
капилляров. В результате этого создаются
условия для развития гипоксии, ацидоза,
микротромбозов, плазмоидная жидкость
пропитывает ткани, усиливая в них
дистрофические процессы.
Клиническими
проявлениями острой ГГ могут быть: отек
и помутнение роговицы, помутнение
стекловидного тела, ретинальная
макулопатия, образование складок
сетчатки, отек ДЗН с последующей его
атрофией. Глазное яблоко уменьшается
в размерах (субатрофия глаза), а в тяжелых
случаях, вследствие развития Рубцовых
процессов, сморщивается, достигая
размеров горошины (атрофия глаза).
Лечение
гипотензии
направлено на устранение основных
причин ее возникновения. Оно заключается
в закрытии фистулы, вскрытии
цилиохориоидального пространства, если
там скапливается жидкость, лечении
воспалительных и дистрофических
процессов в сосудистой оболочке глаза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
