Микрохирургия сетчатки и стекловидного тела
Как устроена и как функционирует сетчатка глаза, в каких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство и какие виды оперативного лечения существуют, рассказывает хирург-офтальмолог, к.м.н. Антон Андреевич Абрамов.
Добрый день. Я Абрамов Антон Андреевич, врач офтальмолог-хирург клиники Скандинавия. Микрохирургия глаза является разделом хирургии в офтальмологии, который включает в себя хирургию цилиарных мышц, пластику глазниц, век и так далее. Микрохирургия глаз касается, в основном, глазного яблока. Сегодня мы поговорим только об одном, но очень важном разделе: хирургии сетчатки и стекловидного тела.
Вкратце, для того, чтобы иметь представление о структуре глаза, я бы хотел объяснить, что сетчатка – это ткань, выстилающая глаз изнутри и воспринимающая свет. Она служит своеобразным экраном или световоспринимающей матрицей как в современных фотоаппаратах. Свет, проходящий через объектив глаза, роговицей хрусталика проецируется на сетчатку и далее уже изображение направляется в головной мозг. В сетчатке глаза есть принципиально 2 отдела. Центральные отделы, отвечающие за четкость изображения, за способность читать буквы, различать мелкие предметы, видеть цвета, и периферия сетчатки, которая занимает гораздо большую площадь. Она, казалось бы, не так важна. Но, тем не менее, отвечает за светоразличение в условиях пониженной освещенности, и очень важна для ориентации в пространстве, для восприятия движения предметов и расположения самого тела в пространстве. Перед сетчаткой практически весь объем глаза заполнен стекловидным телом. Это не жидкость и даже не гель, это абсолютно прозрачная волокнистая структура.
В первую очередь разговор пойдет о периферии сетчатки. Как я уже сказал, обычно ей уделяют гораздо меньшее внимание. Казалось бы, для людей гораздо более важно читать, смотреть телевизор, различать мелкие объекты, черты лица и так далее. Но человек, который не может читать, но видит всю периферию, он живет достаточно полноценной жизнью. Человек, который не видит периферию и может только видеть 1-2 буквы, гораздо более ограничен в своих возможностях. Патология периферии сетчатки в основном связана с отслойкой сетчатки. То есть, в силу определенных процессов происходят разрывы сетчатки, она отслаивается и требует практически неотложного вмешательства, поскольку задержка в выполнении хирургии может существенно снизить результаты, и снизить зрение в целом. Длительная задержка операции может привести к слепоте пораженного глаза.
Патология – это, в основном, типично для людей более старшего возраста. После 65 лет каждый 4 человек страдает от патологии центральных отделов в той или иной степени. Это, в основном, касается возрастной молекулярной дегенерации. Но, кроме того, есть еще заболевания: диабет, нарушение кровообращения в сосудах сетчатки и ряд других заболеваний, которые тоже, наряду с дегенерацией, приводят к нарушению центрального зрения. Нарушение центрального зрения проявляется в основном, в появлении пятна перед глазом и как раз в падении потери способности читать, видеть какие-то мелкие объекты, различать цвета. Как я уже сказал, хирургия сетчатки требует практически неотложного вмешательства. Пациент должен быть обследован в кратчайшие сроки и прооперирован в течение от нескольких часов до 1-2 дней. Отслойка центральных отделов сетчатки может привести к безвозвратной потери остроты зрения, то есть способности читать буквы. Задержка более чем на неделю приводит к таким последствиям. Соответственно, пациент должен быть обследован, госпитализирован и выполнена операция.
Существует 2 подхода к хирургическому лечению отслойки сетчатки. Экстрасклеральный, когда подшиваются пломбы, закрывающие разрыв, после чего рассасывается жидкость под сетчаткой, и происходит прилегание сетчатки и восстановление зрения. Интраокулярный подход, когда внутрь глаза вводятся инструменты, удаляется стекловидное тело и вводятся его заменители: силиконовое масло, перфтороргжидкости, газы и так далее. В отдельных случаях, когда разрыв единичный, отслойка сетчатки еще не осложнена пролиферацией, возможно наложение локальной пломбы, подшиваемой снаружи глаза. Операция занимает всего 40-50 минут, не требует вскрытия глаза, не подразумевает вмешательство в структуру глаза, нарушение внутреннее. Минимально травматично и дает, зачастую, очень хорошие результаты. В более тяжелых случаях, когда есть несколько разрывов сетчатки или затруднена их локализация, или же уже пошли рубцовые изменения внутри глаза, так называемая пролиферация. В этом случае уже необходимо выполнять второй вид операции – эндовитриальное. Когда удаляется стекловидное тело и применяются заменители стекловидного тела.
Дата публикации: 14.10.16
Источник
Сетчатка — тонкая светочувствительна прослойка ткани, которая выстилает глазное яблоко изнутри. Сетчатка обладает способностью преломлять лучи света, от нее напрямую зависит зрительная функция глаза. Сетчатку принято делить на две части: центр или макула и периферия. Периферия помогает человеку ориентироваться в пространстве, а макула влияет на четкость зрения. При ее повреждении человек теряет способность читать, различать лица и предметы.
Стекловидное тело — это масса, похожая на желе, которая находится между сетчаткой и хрусталиком. Стекловидное тело здорового глаза прозрачно. Оно проводит через себя свет и помогает ему попадать на сетчатку.
Нарушения в стекловидном теле и сетчатке могут быть вызваны возрастными изменениями, различными заболеваниями, травмами. Так как стекловидное тело и сетчатка тесно связаны, заболевания часто влияют на них в одинаковой степени.
Чаще всего выявляют следующие нарушения сетчатки и стекловидного тела:
- Эпитеренальная мембрана. Если сетчатка травмирована, в ней есть трещина, наблюдается отслойка сетчатки, повреждение кровеносных сосудов или инфекция, в глазу может разрастись эпитеренальная мембрана. Это тонкий слой эпителия, который покрывает центральную часть сетчатки. Обычно такое образование не приводит к полной потере зрительной функции. У пациента наблюдается лишь затуманенное зрение.
- Нарушение целостности макулы. Чаще всего возникает у людей старше 50 лет. Явление полностью не изучено и причины его развития не известны. Иногда дефект наблюдается у людей, перенесших травму или страдающих высокой степенью близорукости. При дыре в макуле нарушается резкость зрения. Становиться трудно читать, плохо различаются очертания предметов.
- Кровотечение в сетчатке и стекловидном теле. С возрастными изменениями в организме связано изменение структуры стекловидного тела. Оно сжимается и разжимается. Когда стекловидное тело перемещается в глазу, оно может повредить сетчатку и сосуды, которые в ней находятся. Также кровотечение может быть вызвано сахарным диабетом, травмами, ломкостью сосудов, опухолью. Кровь из сосудов попадает в стекловидное тело и засоряет его. Зрение ухудшается, человек может видеть черные пятна. Иногда кровотечение приводит к слепоте.
- Отслоение и разрыв сетчатки. При изменениях стекловидном теле, возникновении дегенерации сетчатки, ее разрыве или травме глаза, в пространство между сетчаткой и глазным яблоком поступает глазная жидкость. Это вызывает отслоение сетчатки. Каких-либо болезненных ощущений пациент обычно не замечает. Мешает завеса, появляющаяся в поле зрения, черные пятна, искры перед глазами.
- Диабетическая ретинопатия — это изменения в сетчатке, вызванные сахарным диабетом. Ткани сетчатки страдают из-за нехватки кислорода. Часто начинается разрастание мелких сосудов. Сосуды, как правило, очень хрупкие, из-за чего часто возникают кровотечения. Кроме того, разрастающаяся сосудистая сетка растягивает сетчатку, что приводит к ее разрыву и отслоению. Поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом, на обязательной основе проходят постоянное обследование у офтальмолога.
Чаще всего заболевания сетчатки и стекловидного тела требуют хирургического вмешательства. Чтобы сохранить зрительные функции глаза назначают витреоэктомию.
Если вы заметили ухудшение зрения, плавающие черные круги перед глазами, завесу, яркие вспышки, похожие на молнию — немедленно обращайтесь за помощью. Врач поможет поставить диагноз и избежать потери зрения. Провести необходимое обследование, выявить нарушения зрительного органа и определить методы и способы необходимого лечения помогут высококвалифицированные сотрудники клиники «КВТМГ» по вполне доступной цене.
Источник
Заболевания сетчатки, как острые, так и хронические, занимают одну из доминирующих позиций в структуре глазных болезней, приводящих к инвалидизации. Это связано с анатомическими особенностями структур заднего отрезка глаза, сложностью хирургического вмешательства, а также со временем, которое играет немаловажную роль в успешном исходе операции, так как большинство патологических процессов сетчатки и стекловидного тела требуют незамедлительного высокотехнологического лечения.
Анатомические особенности заднего отрезка глаза
Хрусталик делит глаз на передний и задний отрезок. За хрусталиком располагается стекловидное тело – гелеобразная структура, занимающая большую часть глаза и поддерживающая его форму. И сетчатка – невероятно деликатная световоспринимающая ткань, играющая важнейшую роль в формировании правильного изображения.
Свет, проходя через все структуры глаза, попадает на сетчатку, откуда в виде нервного импульса, передается по зрительному нерву в головной мозг. В результате в головном мозге происходит анализ поступающего импульса и формируется изображение.
Безупречно прозрачная структура часто не может сохранять свои исходные свойства на протяжении всей жизни, стекловидное тело может менять свою упорядоченную структуру, иногда в нем могут образовываться плавающие помутнения, которые пациент ощущает в виде «мушек» и мелькающих точек.
Как правило, подобные изменения чаще всего возникают при близорукости и усугубляются с возрастом пациента. Кроме того к изменению состояния стекловидного тела могут приводить хронические заболевания, например: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные нарушения липидного обмена, травмы глаза и многие другие нарушения в организме общего характера.
При сахарном диабете, вследствие нарушения обменных процессов, появляются патологические сосуды со слабой сосудистой стенкой. При перепаде уровня сахара крови или при изменении АД возможно кровотечение из этих сосудов в полость стекловидного тела — гемофтальм. Так же гемофтальм может возникнуть при гипертонической болезни, тромбозе центральной вены сетчатки, травме глаза и при других заболеваниях. При отсутствии динамики рассасывания гемофтальма в течение 2 недель необходимо хирургическое лечение — витрэктомия.
Стекловидное тело имеет плотный контакт с сетчаткой, поэтому его патологические изменения могут приводить к образованию спаек с сетчаткой, так называемых тракций, которые тянут ее на себя, провоцируя возникновение разрывов. Разрывы сетчатки могут быть в самом центре — макулярный разрыв, так и на периферии. Как правило, периферические разрывы приводят к подтеканию жидкости под сетчатку, что приводит к отслойке сетчатке и зрение резко пропадает. В этом случае речь идет о регматогенной отслойке сетчатки.
При любой витреоретинальной патологии время от начала заболевания имеет немаловажное значение. Вовремя выполненная витреоретинальная операция может сохранить зрение!
Витреоретинальная хирургия
Врачи Чебоксарского филиала оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь при различных заболеваниях глаз с применением новейших методик, разработанных под руководством профессора С.Н. Федорова и его приемников. Клиника по праву называется главным офтальмологическим центром Поволжья. Количество обращающихся в филиал пациентов с отслойками сетчатки, диабетической пролиферативной витреоретинопатией и другой тяжелой витреоретинальной патологией ежегодно растет.
За 32 года работы филиала выполнено свыше 35 тысяч витреоретинальных вмешательств!
Суть витреоретинальных операций заключается в лечении патологии заднего отрезка глаза, а также некоторых заболеваний переднего отрезка, посредством удаления части или всего стекловидного тела, а также манипуляций с сетчаткой. Основным достижением витреоретинальной хирургии в последнее время является разработка и внедрение микроинвазивных технологий, позволяющих минимизировать операционную травму и способствующих более быстрой реабилитации пациентов.
Имеющиеся на вооружении витреальных хирургов комбайны и витреотомы, эндолазеры, эндоосветители с ксеноновым и ртутным светом позволяют выполнять весь комплекс эндовитреальной хирургии, в том числе по бесшовной технологии 25 и 27 G с использованием тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями и силиконовыми маслами, эндолазеркоагуляцией, удалением мембран. При выполнении витрэктомии 25 G используется инструмент диаметром 0,5мм; 27 G – 0,4 мм, которые вводятся внутрь глаза через проколы склеры.
На данный момент в клинике имеются комбайны Constellation (Alcon), Stellaris PS (Bausch and Lomb), позволяющие выполнять весь комплекс эндовитреальной хирургии с использованием тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, газо-воздушными смесями, силиконовыми маслами, эндолазеркоагуляцией.
Минимальные проколы для установки портов герметизируются самостоятельно и не требуют ушивания, что минимизирует травматизм хирургического лечения.
Витреоретинальные комбайны Constellation, Stellaris PC являются на сегодняшний день новым поколением систем для витреохирургии, которые полностью превосходят технологии приборов предыдущего поколения.
Появление новой пробирки для разделения форменных элементов крови позволило получать собственную обогащенную тромбоцитами плазму. Данная жидкость обладая уникальными свойствами, позволила существенно повысить качество витреоретинальной хирургии у пациентов с «большими» макулярными разрывами.
С появлением в филиале в 2010 году возможности применения анестезиологического пособия для новорожденных расширились возможности лечения детей с ретинопатией недоношенных.
В совокупности высокотехнологичные методики хирургии в сочетании с профессионализмом врачей позволяют оказывать качественную квалифицированную помощь пациентам с витреоретинальной патологией любой сложности!
Источник
Как устроена и как функционирует сетчатка глаза, в каких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство и какие виды оперативного лечения существуют, рассказывает хирург-офтальмолог, к.м.н. Антон Андреевич Абрамов. Также вы узнаете о ходе операции, оснащении операционных, процессе реабилитации и ожидаемых результатах
Как устроена и как функционирует сетчатка глаза, в каких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство и какие виды оперативного лечения существуют.
Существует 2 подхода к хирургическому лечению отслойки сетчатки. Экстрасклеральный, когда подшиваются пломбы, закрывающие разрыв, после чего рассасывается жидкость под сетчаткой, и происходит прилегание сетчатки и восстановление зрения. Интраокулярный подход, когда внутрь глаза вводятся инструменты, удаляется стекловидное тело и вводятся его заменители: силиконовое масло, перфтороргжидкости, газы и так далее. В отдельных случаях, когда разрыв единичный, отслойка сетчатки еще не осложнена пролиферацией, возможно наложение локальной пломбы, подшиваемой снаружи глаза.
Операция занимает всего 40-50 минут, не требует вскрытия глаза, не подразумевает вмешательство в структуру глаза, нарушение внутреннее.
Минимально травматично и дает, зачастую, очень хорошие результаты. В более тяжелых случаях, когда есть несколько разрывов сетчатки или затруднена их локализация, или же уже пошли рубцовые изменения внутри глаза, так называемая пролиферация. В этом случае уже необходимо выполнять второй вид операции – эндовитриальное. Когда удаляется стекловидное тело и применяются заменители стекловидного тела.
О ходе операции, оснащении операционных, процессе реабилитации и ожидаемых результатах.
Витреоретинальная хирургия, хирургия отслойки сетчатки, это не такая стандартизированная хирургия, как скажем, хирургия катаракты, когда мы можем почти достоверно сказать пациенту, какое зрение он получит, в течение какого срока будет выполнена операция и когда он сможет пойти домой. В хирургии отслойки сетчатки все гораздо сложнее. Длительность операции, несмотря на то, что в стандартных случаях она уже доходит до 45-50 минут, а иногда даже и быстрее, в некоторых более сложных ситуациях операция может затянуться на час-полтора, на два часа. Более того, иногда, особенно при хирургии отслойки сетчатки, операция происходит в несколько этапов.
Совсем недавно при хирургии отслойки сетчатки речь шла лишь о том, чтобы вернуть человеку способность воспринимать периферию, ориентироваться с помощью этого глаза, чтобы этот глаз был лишь вспомогательным. Сейчас при хирургии отслойки сетчатки мы зачастую стремимся к возвращению даже иногда исходного зрения. Способности читать, способности полноценно пользоваться данным глазом. А в случаях патологии центрального отдела, возрастных эпиретинальных процессах мы иногда оперируем при очень высокой остроте зрения. Когда человек видит 7-8 строчек из 10.
Мы знаем, что дальнейшее развитие процесса приведет к снижению зрения. Тем не менее, даже при такой остроте зрения берем и получаем очень хорошие результаты, как минимум позволяющие остановить процесс ухудшения зрения, а максимум, дающие даже улучшение по сравнению с исходным зрением.
Источник
О ходе операции, оснащении операционных, процессе реабилитации и ожидаемых результатах, смотрите во второй части интервью с хирургом-офтальмологом, к.м.н. Антоном Андреевичем Абрамовым.
Патология центральных отделов сетчатки, в основном наиболее распространена возрастная макулярная дегенерация, имеет несколько форм, и соответственно, имеет различные подходы к лечению.
При постепенном угнетении функций сетчатки в случае сухой формы макулодистрофии хирургическое лечение не показано, и в этом случае проводится только трофическая терапия вспомогательными препаратами. В некоторых других случаях, когда возникает отек сетчатки в центральных отделах, это может быть влажная форма макулярной дегенерации, это может быть диабетический макулярный отек, это может быть нарушение кровообращения в сосудах сетчатки. В этом случае внутрь глаза непосредственно к сетчатке доставляются лекарственные препараты. Подобное введение интравитреальное, то есть введение внутрь стекловидного тела выполняется в условиях операционной для обеспечения максимальной стерильности в ходе операции.
Вершиной микрохирургии глаза является витреоретинальная хирургия с удалением мембран в центральных отделах сетчатки. В этом случае через сверхтонкие проколы диаметром около 0,5 мм внутрь глаза вводятся инструменты, которыми выполняется удаление стекловидного тела и далее пинцетом удаляются тончайшие мембраны с поверхности сетчатки. Эти мембраны могут возникать вследствие различных процессов, и сокращаясь, эти мембраны тянут сетчатку, сморщивают ее, а в некоторых случаях вызывают разрывы. Соответственно, требуется удаление этих мембран. Выполнение данных операций требует оборудования высочайшей сложности. Причем в основном, используемый инструментарий одноразовый. Учитывая размеры, понятно насколько все это сложно. Чем меньше, тем дороже, тем сложнее. Но результат подобных операций впечатляет.
Еще совсем недавно пациентам с подобной патологией говорили, что помочь ничем не могут и отпускали ждать потери зрения. В нашей клинике есть все необходимое для выполнения подобных операций. Преимуществом по сравнению с другими частными клиниками является то, что у нас возможно выполнение данных операций не просто амбулаторно – пришел пациент и вынужден в любом состоянии уйти домой, а пациент может остаться, побыть в палате. Во всяком случае, в первые сутки, которые очень важны в данной хирургии для того, чтобы пациент находился в определенном положении, например, лежа лицом вниз, или лежа на боку. Первые сутки очень важны для окончательного результата. Это первое.
Второе. Как я уже говорил, пациенты с данной патологией обычно уже находятся в преклонном возрасте. Соответственно, требуют более углубленного обследования, им более затруднительно перемещение по городу. Соответственно они могут поступить даже заранее до операции, пройти в течение нескольких часов предварительное обследование, и операция может быть выполнена в этот день или на следующий день. После чего пациент может спокойно пребывать у нас в стационаре и быть выписанным уже в стабильном состоянии домой. Данная операция всегда делается под адекватной анестезией. И если операция подразумевается не длительная, а особенно при патологии центральных отделов, она делается даже под сочетанной анестезией, то есть человек находится в сознании, но не чувствует никакой боли. После операции глаз практически спокойный, и пациент на вторые, максимум третьи сутки обычно может пойти домой. В случае если делается экстрасклеральная хирургия при отслойке сетчатки, более длительная, то всегда возможно выполнение общей анестезии с отключением сознания пациента. В этом случае профессионализм и уровень оборудования анестезиологического отделения нашей клиники позволяет без проблем провести хирургию в любое заданное время любого уровня сложности.
Витреоретинальная хирургия, хирургия отслойки сетчатки, это не такая стандартизированная хирургия, как скажем, хирургия катаракты, когда мы можем почти достоверно сказать пациенту, какое зрение он получит, в течение какого срока будет выполнена операция и когда он сможет пойти домой. В хирургии отслойки сетчатки все гораздо сложнее. Длительность операции, несмотря на то, что в стандартных случаях она уже доходит до 45-50 минут, а иногда даже и быстрее, в некоторых более сложных ситуациях операция может затянуться на час-полтора, на два часа. Более того, иногда, особенно при хирургии отслойки сетчатки, операция происходит в несколько этапов. Совсем недавно при хирургии отслойки сетчатки речь шла лишь о том, чтобы вернуть человеку способность воспринимать периферию, ориентироваться с помощью этого глаза, чтобы этот глаз был лишь вспомогательным. Сейчас при хирургии отслойки
сетчатки мы зачастую стремимся к возвращению даже иногда исходного зрения. Способности читать, способности полноценно пользоваться данным глазом. А в случаях патологии центрального отдела, возрастных эпиретинальных процессах мы иногда оперируем при очень высокой остроте зрения. Когда человек видит 7-8 строчек из 10. Мы знаем, что дальнейшее развитие процесса приведет к снижению зрения. Тем не менее, даже при такой остроте зрения берем и получаем очень хорошие результаты, как минимум позволяющие остановить процесс ухудшения зрения, а максимум, дающие даже улучшение по сравнению с исходным зрением.
Дата публикации: 21.10.16
Источник
