Международный протокол лечения глаукомы

Глаукома

Профиль: офтальмологический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций, своевременное направление на хирургическое лечение.

Определение: Глаукома — группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва.

Классификация:
Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения внутриглазного давления, уровню ВГД, степени изменения полей зрения и поражению диска зрительного нерва и типу течения.
По происхождению: первичная, вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма.
По возрасту пациента: врожденная, ювенильная, глаукома взрослых.
По механизму повышения ВГД: открытоугольная, закрытоугольная, глаукома с дисгенезом угла передней камеры, глаукома с претрабекулярным блоком.
По уровню ВГД: гипертензивная, нормотензивная; с нормальным, умеренно повышенным и высоким ВГД.
По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва: начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная.
По течению (динамике зрительных функций): стабилизированная, нестабилизированная.

Факторы риска: Повышение внутриглазного давления. Риск возникновения увеличивается с возрастом. Имеющиеся в анамнезе случаи глаукомы у ближайших родственников. Катаракта. Сахарный диабет.

Критерии диагностики: Повышение ВГД, сужение полей зрения, снижение остроты зрения, экскавация диска зрительного нерва.
Следует заподозрить глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на радужные круги, прогрессирующим снижением зрительных функций, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации, головную боль, тошноту и рвоту.
Обследование включает в себя определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии.
Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метацин, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутомол, формотерол, тербуталин).
Пациентам старше 40 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно не реже 1 раза в год.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Визометрия
2. Биомикроскопия
3. Офтальмоскопия
4. Тонометрия
5. Периметрия
6. Определение центрального поля зрения
7. Проверка остроты зрения
8. Компьютерная томография (оптическая).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Тонография
2. Гониоскопия.

Тактика лечения:
При первичной открытоугольной глаукоме эффективность предполагается:    местное применение лекарственных препаратов, лазерная трабекулопластика. Преимущества и недостатки сопоставимы: хирургическая трабекулэктомия.

При глаукоме с нормальным ВГД эффективность предполагается: снижение ВГД, если удастся устранить побочный эффект трабекулэктомии, вызывающий катаракту.

При острой закрытоугольной глаукоме эффективность не установлена для лекарственной терапии.

Врожденная глаукома.
Основной принцип — медикаментозное лечение первичной врожденной глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции.
С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги (b — Адреноблокаторы): 0,25-0,5% раствор тимолола 2 раза в день или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%).
При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) — дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы.
При отсутствии компенсации ВГД — системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков.
При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) — оперативное лечение.

Лечение первичной открытоугольной глаукомы
ЛС первой очереди:
-Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут).
-Простагландины (по 1 капле 1 раз/сут. вечером).
-Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут).

ЛС второй очереди:
-Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут).
-Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут).
-Дипивефрин 0,1% (по 1 капле 2 раза/сут).
-Клонидин 0,125-0,25 (по 1 капле 3 раза/сут).

Первичная закрытоугольная глаукомаЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА
-По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз.
Противопоказания — бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).
-Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем 1-2 капли 4 раза в сутки.
Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита.
-В/м вводят литическую смесь: 1-2мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце).
-Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Противопоказание — аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте.
-Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии либо трабекулэктомии с базальной иридэктомии.
-В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в течение 30 минут). Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДОСТРОГО ПРИСТУПА
-3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов.
-0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день.
-Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день.
-Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах либо трабекулэктомии с базальной иридэктомией.
Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «толерантного давления» любой из выше перечисленных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД, безопасный для конкретного человека.
Ферметивные антиоксиданты: супероксиддисмутаза.

Неферментативные антиоксиданты:
— 1% раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида вводить субконъюнктивально и парабульбарно;
— 0,02%  раствор пентагидроксиэтилнафтохинона вводить субконъюнктивально и парабульбарно;
— ретинол 35 мг + токоферол 100 мг внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день;
— кислота липоевая внутрь по 0.025.0,05 г 2-5 раз в день.

Спазмолитики.
1. Производные пуринов:
— Теофилин — внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед;
— Ксантинола никотинат — внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.

2. Индольные алкалоиды:
— Винпоцетин — по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг один раз вдень длительно.

3. Пуриновые алколоиды:
— Пентоксифиллин — внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед.
— Дипиридамол — по 75-600 мг/сут в несколько приемов за 1 час до еды.

Ангиопротекторы:
— Этамзилат — по 0,25 г 3 раза в день в течение 2-3 мес.

Ноотропные препараты:
— Пирацетам — внутрь по 30-160 мг/кг/сут в течение 6-8 нед;
— Никотиноил Y-аминомасляная кислота — внутрь по 1 таблетке (10мг) 3 раза вдень.

Подбор гипотензивных препаратов в течение 1-3 дней.
При нормализации ВГД — проведение курса поддерживающей терапии в течение 1 месяца.
Поддерживающее лечение в виде месячных курсов 2 раза в год: с применением сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов, антиоксидантов, а также препаратов, улучшающих мозговое и периферическое кровообращение.

Витамины и антиоксиданты в различных комбинациях: эмоксипин 0,5 мл парабульбарно — 10 дней; таурин 0,5 мл парабульбарно — 10 дней; милдронат парабульбарно-0,5 — 10 дней, 1 таб х 3 раза в день 30 дней либо 1,0 в/м — 10 дней.
Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 2,0 мл в/м.

Перечень основных медикаментов:
1. Тимолол глазные капли.
2. Пилокарпин раствор (глазные капли) (гидрохлорид) 2% 5 мл, 4% 10 мл.
3. Бетаксолол 0,25% глазные капли.
4. Дорзоламид мазь.
5. Дипивефрин глазная мазь.
6. Клонидин 0,075 мг, 0,3 мг, 0,15 мг табл.
7. Хлорпромазин раствор для инъекций 2,5% в ампуле 2 мл; таблетка 25 мг, 100 мг.
8. Дифенгидрамин гель для наружного применения 20 г.
9. Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл.
10. Пентоксифиллин 100 мг драже.
11. Этамзилат 250 мг табл.
12. Пирацетам 30 мг табл.
13. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови раствор для инъекций 40 мг/мл раствор для инфузий 10%, 20%.

Критерии перевода на следующий этап (этап стационарного лечения):
— острый или подострый приступ ЗУГ;
— высокое ВГД;
— снижение зрительных функций при нормальном ВГД;
— нестабилизированная глаукома.