Мексидол в лечении глаз

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1

В.Е.Малышев, О.И.Сальникова Государственная Новосибирская областная клиническая больница; Консультативно-диагностическая поликлиника, Новосибирск

Препарат «Мексидол» позволяет умеренно повысить эффективность лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями глаз. Наиболее заметный результат применения мексидола получен при проведении периметрии (увеличился объем периферического зрения). В целом этот препарат хорошо переносится, не вызывает системных побочных эффектов.

Ключевые слова: глаукома, периферическое зрение, центральная острота зрения, мексидол

На практике врач-офтальмолог кабинета по оказанию специализированной помощи больным глаукомой преимущественно сталкивается с заболеваниями глаз дегенеративно-дистрофического происхождения: глаукомой, миопией высокой степени, дистрофией и атрофией сетчатки и зрительного нерва. Данная группа заболеваний особенно часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Согласно статистическим данным, дегенеративно-дистрофические офтальмологические заболевания являются главной причиной почти в 50% случаев первичной инвалидности по зрению в Новосибирском регионе. При такой патологии развиваются гипоксические изменения в нервной ткани с последующими нарушениями окислительной способности организма. Данные процессы развиваются в связи с усилением продукции активированных форм кислорода (АФК) и истощением антиоксидантных механизмов защиты (т.е. в результате патофизиологического «окислительного стресса») [4,5]. Повышенный синтез АФК приводит к повреждению белков, липидов и нуклеиновых кислот. Модифицированные продукты обмена приобретают антигенные свойства, образуются иммунные комплексы, которые вызывают усиление продукции АФК фагоцитами. Кроме того, АФК оказывают деструктурирующее воздействие на коллагеновые структуры угла передней камеры глаза и опорные элементы преламинарной части диска зрительного нерва [1,8,9]. Показано, что по мере прогрессирования заболеваний данной группы, в частности глаукомы, отмечается повышение концентрации конечных продуктов ПОЛ [2,3], снижается антиоксидантная активность сыворотки крови, особенно при ишемическом типе заболевания [7]. Кроме того, происходит накопление перекиси водорода в ретроламинарной части зрительного нерва, что вызывает демиелинизацию нервных волокон. Таким образом, проблема нейропротекции, антиоксидантной, антигипоксической терапии является наиболее значимой для дегенеративно-дистрофических болезней глаз.

Целью настоящей работы было исследование эффективности применения отечественного препарата «Мексидол», обладающего антигипоксическим и антиоксидантными свойствами, в комплексном лечении пациентов, страдающих компенсированной глаукомой, дистрофиями и атрофиями сетчатки и зрительного нерва.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовали пациенты (43 мужчины и 56 женщин) 49-74 лет, страдающие дегенеративными, ишемическими заболеваниями глаз, проходившие курсы антиоксидантной, антигипоксантной терапии на базе дневного стационара Консультативно-диагностической поликлиники Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Наблюдения проводили в течение 20 мес (2002-2004 гг.). В исследование были включены больные с медикаментозно или хирургически компенсированной начальной, развитой и далеко зашедшей глаукомой (уровень внутриглазного давления не превышал 24 мм рт. ст.), макулодистрофиями, атрофиями зрительного нерва сосудистого происхождения, миопиями высокой степени (осложненная, хориоретинальная форма). У всех больных определялась центральная острота зрения с оптической коррекцией и без нее, проводились тонометрия по Маклакову, в том числе и эластотонометрия (у больных, страдающих глаукомой), прямая и обратная офтальмоскопия, исследование периферического зрения (поля зрения) кинетическим или статическим способом по проекционно-регистрационному периметру по 8 меридианам, гониоскопия (у больных, страдающих глаукомой), биомикроскопия переднего отрезка глаза. В зависимости от проводимой терапии все больные были рандомизированы на две группы: контрольную (никотиновая кислота по схеме или по 1.0 мл внутримышечно; актовегин по 2.0 мл внутривенно струйно; ноотропил по 5.0 мл внутривенно струйно; 4% тауфон парабульбарно) и основную (ноотропил по 5.0 мл внутривенно, струйно мескидол по 10 мг (2 мл) в 100 мл раствора NaCl в течение 10 дней; 4% тауфон парабульбарно). В основную группу были включены пациенты, ранее получавшие курс дедистрофической терапии, и больные, которым ранее специальное лечение не назначалось (ранняя стадия заболевания).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В контрольной группе пациентов центральная острота зрения каждого глаза с оптической коррекцией составляла от 0.1 до 0.6 (в среднем — 0.32). Общий суммарный запас периферического поля зрения по 8 меридианам каждого глаза составлял от 212 до 390 градусов (в среднем — 304.5). После проведенного курса лечения центральная острота зрения каждого глаза с оптической коррекцией увеличилась от 0.1 до 0.4 (в среднем — 0.28; +87.50%). Общий суммарный запас периферического зрения увеличился в среднем на 89.4 градуса (+29.36%). Клинически значимых положительных изменений не зарегистрировано только у одного больного (3.71%). Ухудшений зрительных функций или общего состояния не отмечалось.

В основной группе пациентов, получавших курс дедистрофической терапии за 6-9 мес до начала исследования, средняя острота зрения каждого глаза с оптической коррекцией составила от 0.2 до 0.6 (в среднем — 0.39). Общий суммарный запас периферического поля зрения глаз составлял от 289 до 345 градусов (в среднем — 320.6). После повторного курса лечения, дополненного мексидолом, центральная острота зрения каждого глаза с оптической коррекцией увеличилась от 0.1 до 0.5 (в среднем — 0.34; +87.17%). Общий суммарный запас периферического зрения увеличился в среднем на 110.5 градуса (+34.46%). У одной пациентки (4%), получавшей мексидол, зарегистрировано повышение уровня систолического и диастолического артериального давления (препарат был временно отменен и назначены средства, понижающие артериальную гипертензию).

При применении мексидола на ранних этапах развития заболевания у пациентов с исходной центральной остротой зрения на фоне оптической коррекции от 0.2 до 0.6 (в среднем — 0.39) и общим суммарным запасом периферического поля зрения от 156 до 387 градусов (в среднем — 251.8) также происходили благоприятные изменения. Центральная острота зрения с оптической коррекцией увеличилась от 0.1 до 0.4 (в среднем — 0.35 (+89.74%), общий суммарный запас периферического зрения в среднем увеличился на 94.5 (+37.53%). Осложнений при применении мексидола у этих пациентов также не отмечалось.

Таким образом, мексидол позволяет умеренно повысить эффективность проводимой терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний глаз. Наиболее заметный результат зафиксирован при проведении периметрии (увеличился объем периферического зрения). В большинстве случаев (96%) этот препарат хорошо переносится, не вызывает системных побочных эффектов. Возможно, при более высокой потере остроты зрения требуется двукратное увеличение дозировки мексидола.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев В.И., Мартынова Е.Б. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения глаукомы. Тезисы докладов научной конференции Военной медицинской академии. СПб., 1995. С. 93-94.
2. Бирич Т.В., Бирич Т.А., Марченко и др. // Вестн. офтальмол. 1986. Т. 102, № 2. С. 10-13.
3. Бунин А.Я., Бабижаев М.А., Супрун А.В. // Там же. 1985. № 2. С. 13-16.
4. Зенков Н.К., Меньщиков Е.Б. // Успехи соврем. биол. 1993. Т. 1993. Вып. 3. С. 286-289.
5. Куликов В.Ю. // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. 19-20 декабря 2000 г. Новосибирск, 2000. С. 171.
6. Лоскутов И.А. Медикаментозное лечение первичной открытоугольной глаукомы. М., 2001.
7. Луценко Н.С. Состояние системы антиоксидантной защиты у больных первичной открытоугольной глаукомой. Запорожье, 1999. С. 54-55.
8. Fliss H., Menard M., Desa M. // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1991. Vol. 69. P. 1686-1691.
9. Tatsumi T., Fliss H. // Am. J. Physiol. 1994. Vol. 36. P. H1597-H1607.

Materials and methods: 139 patients with glaucomatous optic neuropathy were divided into 3 groups: 45 patients received Mexidol, 46 -combined treatment by Mexidol, Treantal, Kavinton and Solcoseryl, 48 -were included in the control group. Examination was carried out before treatment and in 10 days after the beginning: evaluation of visual acuity, retinal light sensitivity, perimetry, retinotomography.

Results: Visual acuity increased by 0.05-0.2 in 41 patients of the first group. Average peripheral visual field enlarging by 60-110 degrees was found in 35 patients. In 38 patients light sensitivity of the retina improved by 3-5.9.
In the second group improvement of visual acuity was detected in 39 subjects by 0.05-0.3, peripheral field enlargement- by 80-140 degrees in 41 patients and light sensitivity by 4.71 — in 42 patients.

Conclusion: Combined treatment including Mexidol allows achieving better results in treatment of patients with glaucomatous optic neuropathy.

Количество пациентов, особенно пожилого возраста, страдающих различными общими сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т.п.), всегда было достаточно велико. В настоящее время в связи со снижением качества жизни (нарушение питания, дороговизна современных лекарственных препаратов, ухудшение экологической обстановки и т.п.) ряды таких пациентов ежегодно растут. Сосудистые нарушения общего характера часто приводят к нарушениям функции в отдельных структурах организма, в частности в зрительном аппарате.
Число больных с различными сосудистыми нарушениями (тромбозы и окклюзии ЦАС и ее ветвей, ишемические нейропатии и т.д.), к сожалению, медленно, но неуклонно увеличивается. Сосудистые расстройства приводят к нарушению кровоснабжения зрительного нерва, что влечет за собой частичную гибель нервных клеток, т.е. развивается нейропатия.

В основе патоморфологических нарушений у больных с оптическими нейропатиями лежат многообразные патогенетические факторы, такие как атеросклероз, гипертоническая болезнь, их сочетание, кардиальная патология, изменение состояния позвоночника с компрессией вертебральных артерий, гормональные расстройства, ведущие к изменениям свертывающей системы крови, другие виды нарушений гемостаза и физико-химических свойств крови, срывы церебральной ауторегуляции, что приводит к формированию ишемических очагов в структурах зрительного нерва и сетчатки, тяжесть которых определяется как размерами и локализацией зон ишемии, так и вторичными постишемическими расстройствами.

Патогенез поражения зрительного нерва при сосудистых ишемических поражениях всегда однотипен, несмотря на фоновое многообразие причин, их вызывающих. В результате острого нарушения регионарного кровотока, микроциркуляции, а также снижения уровня кислорода в крови, притекающей к зрительному нерву, происходит деструкция клеточных мембран нейронов и глиальных элементов, а также изменение структур мембран эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло, с изменением просвета за счет нарушения внутриклеточного ионного гомеостаза и метаболизма макроэргических соединений. Результатом этих гипоксическо-ишемических расстройств является развитие первичной и прогрессирование вторичной ишемии.

Поддержание энергетического гомеостаза происходит при участии ряда саморегулирующихся систем, поддерживающих баланс энергозатратными и энергопродуцирующими процессами. Реализованный в клетках, в том числе и в нейронах принцип сопряжения окисления и фосфорилирования с использованием мембран, на которых создается электрический потенциал, представляет собой преобразователь химической энергии в электрическую и осмотическую. Но в полном объеме и с полной энергетической отдачей этот механизм может работать только в условиях адекватного кислородного баланса организма, т.е. при условии отсутствия гипоксии.

Читайте также: Лечение прыща в глазу

Кислород для любой клетки, особенно для нейронов и их популяций, является ведущим энергоакцептором в дыхательной митохондриальной цепи. Связываясь с атомом железа цитохромоксидазы, молекула кислорода подвергается четырехэлектронному восстановлению и превращается в воду. Но в условиях нарушения энергообразующих процессов дисбаланс энергетического метаболизма может негативно сказываться на клетке и даже привести ее к гибели. Главной причиной негативных последствий этих нарушений является образование при неполном восстановлении кислорода высокореакционных, а потому токсичных, свободных радикалов или продуктов, их генерирующих.

В настоящее время известно большое число веществ со свойствами свободных радикалов, играющих разнообразные роли в биологических тканях. Выявленные свободные радикалы представляют собой пеструю группу разнообразных по природе веществ, характеризующихся одним общим признаком — наличием на одном из атомов неспаренного электрона. Как правило, такое состояние вещества является неустойчивым, и свободные радикалы стремятся превратиться в стабильные продукты путем спаривания свободного электрона. Это достигается отрывом атома — чаще всего это атом водорода — от другого соединения и присоединением его к радикалу, либо за счет реакции рекомбинации, связанной с соединением двух радикалов в одну молекулу.

Существующая в организме физиологическая антиоксидантная система представляет собой совокупную иерархию защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, в том числе в условиях стресса. Она включает систему внутриклеточных ферментных систем, противодействующих окислительному стрессу и обезвреживающих активные формы кислорода. К антиокислительным внутриклеточным ферментам относятся: супероксиддисмутаза, осуществляющая инактивацию супероксидного радикала, и каталаза, разлагающая пероксид водорода.

Однако перекисное окисление липидов в фосфолипидных структурах биологических мембран плохо устраняется системой супероксиддисмутаза — каталаза. Детоксикация в этих структурах осуществляется главным образом ферментами системы глутатиона, прежде всего глутатионредуктазой, глутатионпероксидазой и глутатионтрансферазой.

Известные к настоящему времени биологические и химически синтезированные антиоксиданты подразделяются на жирорастворимые и водорастворимые. Первые локализуются там, где расположены субстраты — мишени атаки свободных радикалов и пероксидов, наиболее уязвимые для процессов перекисного окисления биологические структуры. К их числу относятся прежде всего биологические мембраны и липопротеины крови, а наиболее адекваными мишенями в них являются ненасыщенные жирные кислоты. Среди вторых наиболее известен α-токоферол, который, взаимодействуя с гидроксильным радикалом ОН, оказывает подавляющее влияние на синглентный кислород.

Среди водорастворимых антиоксидантов наиболее известен глутатион, играющий ключевую роль в защите клеток от реакционно-способных интермедиатов кислорода. Второй по значимости является система аскорбиновой кислоты, играющей наиболее важную роль в антиоксидантной защите структур мозга.

Самый адекватный синергист и практически повсеместный спутник аскорбиновой кислоты — система физиологически активных фенольных соединений. Количество известных фенольных соединений превышает 20 тыс. В значительных количествах они встречаются во всех живых растительных организмах, составляя 1-2% биомассы и более, и выполняя разнообразные биологические функции.

Наибольшим разнообразием химических свойств и биологической активности отличаются фенольные соединения с двумя и более гидроксильными группами в бензольном ядре, орто-, пара- или рядовом положении. Эти классы фенольных соединений в физиологических условиях образуют буферную окислительно-восстановительную систему.

Широко известные препараты со свойствами антиоксидантов в настоящее время применяются в клинической, в том числе в офтальмологической практике. К ним относятся аскорбиновая кислота, церрулоплазмин, витамин Е, каротин, убихинон, эмоксипин.

Использование препаратов-антиоксидантов с целью уменьшения выраженности ишемических повреждений в лекарственной терапии острых сосудистых постишемических поражений зрительного нерва до настоящего времени является недостаточно изученным, особенно в связи с появлением на фармакологическом рынке большого числа антиоксидантов.

Одним из таких препаратов является оригинальный российский антиоксидант Мексидол® (2-этил-6-ме-тил-3-оксипиридин сукцинат), выпускаемый в виде ампул, содержащих по 2 и 5 мл 5%-ного раствора. По химической структуре Мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом) и относится к группе синтетических антиоксидантов. Как и все производные 3-оксипи-ридина, он, с одной стороны, относится к классу шестичленных азотистых гетероциклов, а с другой — к простейшим гетероциклическим аналогам ароматических фенолов, об антиоксидантных свойствах которых было сказано ранее. В связи с этим препарат проявляет антиоксидантные и антирадикальные свойства, обладая широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции метаболической активности клеток. Препарат не имеет аналогов в России и за рубежом.

Мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом. Мексидол является также антигипоксантом прямого энергизирующего действия, активируя энергосинтезирующие функции митохондрий и улучшая энергетический объем в клетке. Обладает гиполипидемическим действием, уменьшая уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности.

Мексидол обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы — транспортеры нейромедиаторов, рецепторные комплексы, в том числе бензодиазепиновые, ГАМ К и ацетилхолиновые, улучшает синаптическую передачу и, следовательно, взаимосвязь структур мозга. Мексидол оказывает противогипоксическое, транквилизирующее, антистрессорное, ноотропное и вегетотропное действие.

Кроме этого Мексидол улучшает и стабилизирует мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга и зрительного нерва, корригирует расстройства в регуляторной и микроциркуляторной системах, улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов улучшает деятельность иммунной системы.

Таким образом, Мексидол именно в условиях ишемического поражения обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке: уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот (ферментативные процессы цикла Кребса), способствует утилизации глюкозы, синтезу и внуктриклеточному накоплению АТФ, сниженный синтез которой в условиях ишемии и гипоксии является пусковым механизмом патоморфологических изменений в нервных клетках. Мексидол обладает также антиишемическими свойствами, улучшает кровоток, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы.

Основной фармакологический эффект препарата обусловлен способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата со стабилизацией клеточных мембран. Мексидол активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, оказывая мембраностабилизирующее действие.

При оценке эффективности применения Мексидола в терапии оптических нейропатий на фоне острых и хронических ишемических нарушений кровообращения зрительного нерва выявлены уменьшение выраженности расстройств зрения, стабилизация показателей гемодинамики, оцениваемые по данным компьютерной периметрии, реографии, кинетической периметрии, визометрии.

Препарат обладает высокой биодоступностью, при внутримышечном введении всасывается с периодом полуабсорбции 0,54 ч. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2-3 ч. На протяжении последующих 4 ч концентрация его в плазме остается достаточно высокой. Выводится он с мочой, как в неизменном виде, так и в виде глюкуроноконъюгата, составляющего значительное количество.

Мексидол выпускается в ампулах по 5 мл и 2 мл 0,5%-ного раствора и вводится больным внутримышечно, внутривенно струйно или внутривенно капельно, также возможно парабульбарное введение (0,3-0,5 мл), однако, учитывая низкий рН препарата, необходимо сочетание его с лидокаином (1:1). Струйно Мексидол вводится в течение 5-7 мин., капельно — со скоростью 60 капель в мин. Начинают лечение с дозы 200 мг/сут. (4 мл/сут.) на протяжении первых 2-3 дней. Затем курсовое лечение продолжают 100-200 мг (2-4 мл) в сутки в течение 10 дней от момента госпитализации пациента в стационар. Максимальный курс применения препарата не должен превышать 10-12 дней.

Возраст пациентов при терапии Мексидолом ограничений практически не имеет. Побочных явлений при применении препарата практически не отмечается, однако следует осторожно применять препарат у больных с диабетической ретинопатией (курс не должен превышать 7-10 дней) из-за способности Мексидола потенцировать пролиферативные процессы при длительном применении.

Для оценки эффективности препарата Мексидол у пациентов с глаукомной оптической нейропатией нами было проведено исследование, включившее 139 человек. Пациенты были разбиты на 3 группы. 48 человек составили контрольную группу, с результатами которых была проведена сравнительная оценка некоторых параметров, характеризующих функциональное состояние глаз больных до начала лечения, в течение терапии и после нее. Данные пациенты получали кавинтон, солкосерил и трентал.

Сорок пять человек получали монотерапию препаратом Мексидол. Перед началом лечения всем пациентам оценивали остроту зрения с коррекцией, светочувствительность сетчатки и периферическое поле зрения (с помощью сферопериметра и на приборе 0ctopus-101), 13 пациентам проведена ретинотомография с помощью прибора HRT-II с последующей калиброметрией.

После проведения 10-дневного курса препаратом Мексидол были выявлены следующие изменения. Острота зрения повысилась в среднем на 0,05-0,2 (в среднем 0,064 р<0,05) у 41 пациента, осталась без изменений у 4 пациентов. Снижение остроты зрения после терапии Мексидолом не выявлено. Отмечено расширение периферического поля зрения в среднем на 60-110° (78,3° p<0,05) у 35 пациентов. У остальных пациентов значимого расширения поля зрения не наблюдалось. Отрицательной динамики периферического поля зрения не выявлено ни у одного пациента. По данным компьютерной периметрии, светочувствительность сетчатки улучшилась у 38 пациентов (MD на 3-5,9). У остальных пациентов изменений не отмечалось.

46 пациентов находились на комбинированной терапии Мексидолом, кавинтоном, солкосерилом и тренталом. Отмечено улучшение остроты зрения у 39 пациентов на 0,05-0,3 (в среднем на 0,08 p<0,05). У 7 пациентов острота зрения не изменилась. Расширение периферического поля зрения отмечалось у 41 пациента в среднем на 80-140° (91,7° p<0,05). У 5 пациентов значимого изменении поля зрения не выявлено. Улучшение светочувствительности сетчатки отмечено у 42 пациентов в среднем на 4,71 p<0,05. Отрицательной динамики светочувствительности сетчатки и периферического поля зрения ни у одного пациента не отмечалось.

Учитывая вышеперечисленные результаты необходимо отметить, что результаты, полученные у пациентов, получавших монотерапию Мексидолом, сопоставимы с результатами, полученными в контрольной группе. Комбинированное лечение с добавлением препарата Мексидол позволяет добиться лучших результатов по сравнению с контрольной группой.

При оценке функциональных показателей зрения через 6 мес. после проведенного лечения отмечается повышение остроты зрения на 0,05-0,1 (на 0,03) от исходного, расширение периферического поля зрения на 60-90° (71,2°) в группе монотерапии Мексидолом. В группе комбинированной терапии отмечается увеличение остроты зрения на 0,05-0,15 (0,06) и расширение периферических полей зрения на 70-90° (78,7°). В контрольной группе острота зрения повысилось на 0,03-0,01 (0,01) и отмечено расширение периферических поле зрения на 40-70° (43,3°), что можно считать статистически недостоверным.

Как видно из полученных результатов, максимальная эффективность проводимого лечения во всех группах отмечается к концу первого месяца после проводимой терапии. Через полгода отмечается регресс функциональных показателей зрения во всех группах (рис. 1, 2).

Таким образом, можно рекомендовать применение Мексидола у больных дистрофическими заболеваниями заднего отдела глаза, что способствует повышению резистентности к гипоксии и снижению выраженности клинических проявлений зрительных расстройств.