Медикаментозное лечение при разрыве сетчатки

Общие сведения

Разрыв сетчатки глаза — серьезно ли это? Да, это чрезвычайно серьезно, поскольку среди широкого круга заболеваний глаз отслойка сетчатки (ОС), как патология, занимает особое место, что обусловлено необходимостью оказания срочной помощи (хирургической операции) при отсутствии которой существует высокий риск необратимой потери зрения. Нелеченная ОС практически неизбежно становится тотальной с полной потерей зрения, что приводит не только к слепоте, но и гибели глаза как органа. Под отслойкой сетчатки подразумевается патологическое состояние, вызванное отделением слоев сетчатки субретинальной жидкостью от пигментного эпителия глаза. Ниже приведено фото отслоения сетчатки глаза.

Удельный вес ОС в структуре глазной заболеваемости варьирует в пределах 6,1-10%, причем встречается чаще у лиц возрастной группы 50-75 лет и несколько чаще среди лиц женского пола. Однако в случаях высокой миопии отслойка сетчатки часто происходит в возрасте 20-30 лет. На отслойку сетчатки приходится до 9% среди всех причин инвалидности по зрению, причем 85% из них — это лица трудоспособного возраста. Отслойка сетчатки в большинстве случаев развивается в одном глазу и только у 15-18% пациентов возникает риск развития двусторонней патологии. При этом, риск двухсторонней ОС возрастает до 25-30% при наличии у пациента двусторонней катаракты.

Различают первичную (регматогенная ОС), экссудативную (вторичная ОС) и тракционную. При этом эти типы не являются взаимно исключающими. Например, в случае пролиферативной диабетической ретинопатии ОС может сочетать элементы как регматогенной ОС, так и тракционной отслойки.

• Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) происходит преимущественно при разрыве сетчатки. При этом, жидкая субстанция стекловидного тела проникает в субретинальное пространство через разрыв сетчатки (нейросенсорного слоя) и отслаивает его от пигментного эпителия. Подобные разрывы наиболее часто обусловлены периферическими дистрофиями сетчатки (решетчатая дистрофия, «след улитки» и др.), развивающимися особенно часто при наличии у пациентов миопии высокой степени или возрастной задней отслойкой стекловидного тела. Разрывы сетчатки глаза при РОС обнаруживаются при офтальмоскопии в 90-95% случаев. Распространенность регматогенной ОС РОС варьирует в пределах 6,3-17,4/100000 населения, а частота патологии выше у мужчин. Пик РОС приходится на возрастные группы 65-70 лет (28,1 чел./100000) и 20-30 лет (8,5/100000 населения). Общепризнанными факторами риска РОС являются: пожилой возраст, решетчатая дегенерация, афакия, синдром Марфана, дегенеративный (сенильный) ретиношизис (расщепление сетчатки между внутренним зернистым слоем и наружным сетчатым). Дегенеративный ретиношизис является приобретенным заболеванием, развивающимся у пациентов старше 40 лет. Развитие патологии обусловлено скоплением на периферии сетчатки жидкости и образованием кист, вызванными нарушениями местного кровообращения. При отсутствии лечения приобретённый ретиношизис распространяется с периферии на центральную зону с постепенной утратой зрения. Отслойка сетчатки с центральным разрывом (макулярный разрыв сетчатки) встречается значительно реже, чем разрывы сетчатки в периферической зоне. Сквозной макулярный разрыв сетчатки чаще происходит при высокой миопии осложненной задней отслойкой стекловидного тела.
• Тракционная ОС — вызвана выраженным натяжением (тракцией) нейросенсорной сетчатки, находящейся в стекловидном теле патологической тканью. Тракционная отслойка сетчатки часто наблюдается в области витреоретинальных сращений без образования разрыва. Встречается при пролиферативной диабетической ретинопатии, при проникающим ранении глазного яблока, ретинопатии недоношенных и др.
• Экссудативная отслойка обусловлена скоплением жидкости в различных слоях сетчатки, образующейся вследствие развития патологического/воспалительного процесса в хориоидее (врожденные аномалии, опухоли сетчатки, воспаление сосудистой оболочки). Одной из частых причин является центральная серозная хориоретинопатия, характеризующаяся постепенным развитием серозной локальной (преимущественно в макулярной области) или мультифокальной отслойки нейросенсорной сетчатки с фильтрацией жидкости на уровне пигментного ретинального эпителия. Хориоретинопатия часто возникает при сильном/хроническом эмоциональном стрессе, беременности и терапии стероидными препаратами. Особую опасность представляет центральная серозная хориоретинопатия с острым течением.

Патогенез

Поскольку развитие разрыва сетчатки различных типов имеет свой специфический механизм, рассмотрим лишь патогенез регматогенной отслойки сетчатки. Как уже указывалось, в ее основе лежит образование разрывов сетчатки, через которые проникает жидкость из СТ в субретинальное пространство, что и приводит к отслойке пигментного от сенсорного слоя сетчатки.

В норме контакт пигментного эпителия и нейроэпителия поддерживается определенными силами (онкотическое/гидростатическое давление и активный транспорт), ослабление которых и приводит к развитию РОС. То есть, в норме внутриглазное давление формирует в витреальной полости гидростатическое давление, которое является более высоким, чем давление в субретинальном пространстве глаза.

Также хориоидея содержит большее количество растворенных веществ, чем СТ, и соответственно, имеет относительно более высокое онкотическое давление. А пигментный эпителий сетчатки с присущей ему насосной функцией обеспечивает активную транспортировку жидкости/растворенных веществ в сосудистую оболочку глаза из субретинального пространства. Именно совокупность этих факторов поддерживает жидкостной баланс от СТ к сосудистой оболочке, обеспечивающий прилегание сетчатки.

Возникновению РОС способствуют такие силы, как тракция СТ, гравитационные силы, а также движения глаз. Именно активная тракция на вершине клапанного разрыва усиливает движение жидкости из стекловидного тела в субретинальное пространство, а непосредственно гравитация способствует быстрому растеканию субретинальной жидкости. Движения глаз способствуют ускорению РОС. Доказана ведущая роль пролиферативной витреоретинопатии в рецидивах и развитии ОС, а на исход РОС оказывает существенное влияние вовлеченность в патологический процесс макулярной области.

Классификация

Выделяют первичную регматогенную отслойку сетчатки (РОС), экссудативную и тракционную ОС.

В свою очередь первичная регматогенная ОС классифицируется по ряду параметров:

• По площади распространенности выделяют: локальную форму (1 квадрант), распространенную форму (2 квадранта), субтотальную форму (3 квадранта) и тотальную форму (4 квадранта).
• По срокам: свежая, несвежая и старая.
• По высоте – высокая, плоская и пузыревидная.
• По отношению ОС к макулярной зоне: с захватом/без захвата макулярной области.

Поскольку регматогенная ОС всегда сопровождается процессом пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), представляющую собой разрастание фиброзной ткани и рубцевание в сетчатки/стекловидном теле) выделяют на основании анатомической локализации переднюю и заднюю ПВР.

Причины

Причины отслоения сетчатки глаза существенно различаются в зависимости от типа ОС. Основными причинами первичной отслойки сетчатки являются:

• Эмбриологические предпосылки развития глаза — диспропорция в объеме стекловидного тела и размере оболочек глаза, что способствует усилению витреоретинальных тракций.
• Анатомические особенности: наличие витреоретинальных креплений, которые способствуют разрывам сетчатки при наличии в этих зонах тракций стекловидного тела.
• Наследственные факторы: ювенильный ретиношизис сетчатки, сцепленный с полом; аутосомно наследуемые витреохориоретинальные периферические дистрофии, приводящим к разрывам сетчатки; врожденные синдромы (Марфана, Эперса-Данло, Марчезани).
• Гемодинамические факторы, обусловленные диабетом, гипертонической болезнью, атеросклерозом, которые создают благоприятный фон для возникновения/развития дистрофических изменений в сетчатке.
• Механические причины: проникающие ранения, контузии, тупые травмы, сотрясение тела, резкое поднятие тяжестей, хирургические травмы (лазерная коагуляция, диатермокоагуляция, витреоэктомия, экстракция катаракты).
• Дистрофические процессы в периферических отделах сетчатки, вызванных ишемией в сочетании с растяжением глазного яблока или сморщиванием стекловидного тела.

Причинами вторичной отслойки сетчатки чаще всего являются воспалительные заболевания (иридоциклит, хронический увеит) и новообразованиях глаз, диабетическая ретинопатия, гипертоническая болезнь, токсикозы беременности и др. Разрывы сетчатки в отличие от первичной ОС чаще отсутствуют.

Симптомы отслоения сетчатки

В начальной стадии заболевания симптомы отслойки сетчатки проявляются преимущественно световыми феноменами: фотопсии (вспышки света перед глазами, метаморфопсии (зигзагообразные линии). В случаях разрыва ретинального сосуда у пациента появляются мелькание черных точек и «мушек» перед глазами, боли в глазу. Эти симптомы являются проявлением раздражения светочувствительных клеток сетчатки, вызванных тракцией стекловидного тела.

Разрыв сетчатки глаза сопровождается более яркими «вспышками», однако при дырчатых разрывах, происходящих на фоне дистрофии сетчатки (без витреальных тракций) симптомы разрыва практически отсутствуют. По мере прогрессирования повреждения сетчатки, по словам больных, перед глазами появляется «пелена»/«занавеса», которая постепенно увеличивается и может распространиться на большую часть/все поле зрения. Поскольку прогрессирование отслойки происходит одновременно и в стороны, и к заднему полюсу глаза, пациенты жалуются на надвигающуюся «завесу» с края поля зрения (с боков, сверху, снизу к его центру). Пациенты отмечают снижение остроты зрения.

Реже в утренний период острота зрения временно улучшается и расширяются поля зрения, что обусловлено частичным рассасыванием жидкости в период ночного сна и самостоятельным прилеганием сетчатки. Этот период незначительный и на протяжении дня признаки отслойки сетчатки вновь возвращаются. Однако такое явление характерно лишь для недавней (свежей) отслойки сетчатки; при несвежей/старой отслойке сетчатка утрачивает свою подвижность/эластичность и самостоятельно прилегать на место не может.

Скорость прогресса патологического процесса во многом зависит от места разрыва сетчатки. Так, в случаях ее разрыва в нижних отделах глазного дна прогресс процесса отслойки относительно медленный (на протяжении нескольких недель/месяцев). При этом признаки отслоения сетчатки глаза, в том числе, дефекты поля зрения длительно отсутствуют. Такой вариант течения чрезвычайно опасен, поскольку его удаётся выявить лишь при вовлечении в патологический процесс макулы, что ухудшает прогноз относительно зрительных функций. Локализации разрыва в верхних отделах глазного дна приводит к быстрому отслоению сетчатой оболочки (в течение нескольких дней). При этом, скапливающаяся жидкость в субретинальном пространстве своим весом отслаивает сетчатую оболочку на большой площади.

При отсутствии своевременного лечения существует высокий риск отслойки сетчатки во всех квадрантах, в том числе и в макулярной области (тотальная отслойка). В случаях отслоения макулы у пациентов возникают колебания/искривления предметов с резким падением центрального зрения. Реже при отслойке сетчатки отмечается диплопия, вызванная развитием скрытого косоглазия и снижением остроты зрения. В некоторых случаях патологический процесс сопровождается развитием гемофтальма/иридоциклита.

Анализы и диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента, данных анамнеза (профессиональная деятельность, наличие РОС у родственников и др.) наличия патологий со стороны органов зрения (миопии, афакии, артифакии). А также результатов физикального обследования (определение остроты зрения, периметрия, тонометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, осмотр глазного дна, непрямая/прямая бинокулярная офтальмоскопия). При необходимости (для исключения образования хориоидеи, для определения высоты, площади и конфигурации РОС) проводится УЗИ и ЭФИ (при отсутствии предметного зрения).

Лечение отслоения сетчатки глаза

Лечение отслойки сетчатки глаза только хирургическое. Попытки лечить разрыв сетчатки медикаментозными препаратами или народными средствами лишь усложняет ситуацию, поскольку затягивают время, что способствует развиваться отслойке на большей площади. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хороший результат и восстановление зрения.

На начальных этапах отслойки сетчатки, в случаях локализации патологического процесса на периферии допускается проведение лазеркоагуляции сетчатки с целью стабилизации процесса и недопущения его дальнейшего прогрессирования. В других случаях проводится оперативное лечение. Хирургическое лечение разрыва сетчатки глаза может проводится различными методами:

• Эктрасклеральное пломбирование (меридиональное или круговое), баллонирование. Суть пломбирования заключается в подшивании силиконовой пломбы к белочной оболочке, которая, оказывая на неё давление исключает разрывы/отслоение ретины. При баллонировании подшивают в поражённую область баллонный катетер, через который путем накачивания создается давление на белочную оболочку.
• Витрэктомия. Операция заключается в удалении патологически измененного СТ и проведении эндолазеркоагуляции вокруг разрывов. Далее в витреальную полость вместо стекловидного тела вводят силиконовое масло/воздушно-газовую смесь/физиологический раствор с целью расправления сетчатки и ее прижимания к подлежащим оболочкам глаза.
• Возможно комбинирование разных методов лечения в зависимости от течения отслойки сетчатки.

Стоимость операции при отслоении сетчатки глаза варьирует в широких пределах в зависимости от вида и объема медицинской помощи. Цена операции (справочно) может варьировать в пределах 25-130 тыс. рублей/на один глаз. Точную стоимость операции можно узнать лишь после детального обследования в специализированных клиниках и выбора метода лечения.

Из медикаментозных средств в стационаре в пред/после операционном периоде и на дому могут назначаться мидриатики короткого/длительного действия (Тропикамид, Атропин, Фенилэфрина гидрохлорид), антибактериальные глазные капли (Левофлоксацин, Тобрамицин, Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин), противовоспалительные глазные капли (Непафенак, Дексаметазон), НПВС (Индометацин, Дексаметазона натрия фосфат, Диклофенак натрия).

После оперативного вмешательства назначается полупостельный режим на один месяц, ограничивается физическая нагрузка и проводится местная противовоспалительная терапия.

Доктора

Лекарства

• Мидриатики короткого/длительного действия (Тропикамид, Атропин, Ффенилэфрин).
• Антибактериальные глазные капли (Левофлоксацин, Тобрамицин, Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин).
• Противовоспалительные глазные капли (Непафенак, Дексаметазон).
• НПВС (Индометацин, Дексаметазон, Диклофенак).

Процедуры и операции

Процедуры отсутствуют.

Диета

Стол №15.

Профилактика

С целью профилактики отслойки сетчатки пациентам с отягощенным преморбидным фоном (с сахарным диабетом, дистрофией сетчатки, миопией, травмами глаз/головы и в период беременности) необходимо регулярно проходить профилактическое офтальмологическое обследование. Пациентам группы риска противопоказаны подъем тяжестей, тяжелые (динамические/статические) физические нагрузки, занятия определенными видами спорта.

Последствия повреждения сетчатки глаза и осложнения

Последствия отслойки сетчатки могут значительно различаться в зависимости от целого ряда факторов: локализации патологического процесса, времени оказания медицинской помощи, состояния кровоснабжения сетчатки, зависящего от возраста пациента и, если есть — степени близорукости. Если патологический процесс захватывает центральную зону, то центральное зрение, даже после операции полностью восстановить невозможно. При локализации отслойки в периферической зоне и своевременной операции острота зрения в 80-90% случаев остается высокой с минимальным риском развития рецидива.

Прогноз

Прогнозы при отслойке сетчатки зависит от своевременности лечения и давности патологии. Своевременно проведенная операция (в течение 2-3 суток после отслойки) способствует благоприятному исходу. При отсутствии своевременной и адекватной терапии присутствует высокий риск полной потери зрения и инвалидизации пациента.

Список источников

• Антелава А.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян Т.А. Отслойка сетчатки. – М., 1985. – 186 с.
• Нероев В.В., Сарыгина О.И. «Отслойка сетчатки» «Офтальмология, национальное руководство» Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г.
• Максимов В. Ю, Дмитриева О.Г., Голушков Г.А., Александрова Н.М. Воспалительные реакции в раннем послеоперационном периоде у больных с интраокулярной коррекцией: этиология, диагностика, лечение. Материалы конференции. г. Саратов 2002 г.
• Захарова Г.Ю., Петричева С.В., Разик С. Причины неприлегания и рецидивов регматогенной отслойки сетчатки // Съезд офтальмологов России, 8-й (1-4 июня 2005 г.): Тез. докл. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. – С. 291-292.
• Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М., 2003. – 180 с.