Медицинская помощь больным глаукомой

of glaucoma patients in the out–patient clinic
Illarionova A.R., Fridman N.V.
One of the basic methods of early glaucoma diagnostics and control of the stabilization of glaucoma process is dynamic dispensary observation. There is an analysis of main symptoms, risk factors of glaucoma represented in the article. Diagnostic minimum, needed for glaucoma diagnostics is in detail described by the authors of the article. The analysis of main aspects of out–patient glaucoma treatment was carried out.

Глаукома – это хроническое заболевание, требующее обязательного регулярного наблюдения на протяжении многих лет. Учитывая распространенность (около 5% от общего числа офтальмопатологии), снижение и потерю зрительных функций при этом заболевании и вследствие этого утрату трудоспособности (в Москве, например, причиной инвалидности по зрению в 30% случаев является глаукома), проблема диспансеризации больных остается актуальной.
Исключительное значение имеет ранняя диагностика глаукомы, в связи с чем понятна необходимость обязательного профилактического осмотра населения, цель которого – выявление начальных признаков этого заболевания, что в значительной мере влияет на тактику лечения и течение глаукоматозого процесса.
К основным симптомам, патогномоничным для глаукомы, относятся:
n повышение внутриглазного давления
n изменения поля зрения, характерные для глаукомы
n глаукомная оптическая нейропатия.
Дополнительными симптомами, которые необходимо учитывать при диагностике первичной открытоугольной глаукомы, являются:
• ишемический окулярный синдром (спазм сосудов, микроаневризмы, маятникообразный или замедленный ток крови капилляров бульбарной конъюнктивы)
• заполнение кровью водяной или ламинарной вены при компрессии глазного яблока
• атрофические изменения стромы, особенно пигментного листка радужки, псевдоэксфолиативный синдром
• выраженная пигментация трабекулярной зоны угла передней камеры
• низкие значения коэффициента легкости оттока водянистой влаги из глаза (ниже 0,15 мм3/мин/мм рт.ст.)
• асимметрия статуса парных глаз: разница в величине ВГД более 4 мм рт.ст., в величине С – более 0,14 мм3/мин/ мм рт.ст., в отношении Э/Д – более 0,2.
Среди факторов риска, влияющих на возникновение и прогрессирование глаукоматозного процесса, выделяют местные – миопическая рефракция глаза, отношение Э/Д более 0,5, перипапиллярная b–зона, и общие – возраст старше 60–65 лет, неблагополучная наследственность, сахарный диабет, артериальная гипотония, гипотиреоз, диэнцефальная патология. Выявление этих состояний важно для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Исходя из перечисленных основных и дополнительных симптомов глаукомы, а также факторов риска развития этого заболевания, может быть определен диагностический минимум, достаточный для выявления этой патологии. К основным методам диагностики могут быть отнесены:
s тонометрия
s периметрия
s офтальмоскопия.
Тонометрия
Тонометрия остается одним из наиболее информативных методов, широко применяемых в повседневной практике офтальмолога. Нормальное внутриглазное давление (ВГД) – статистическая величина и соответствует 9–22 мм рт.ст. Глаукому можно подозревать с большей вероятностью в зоне высокой нормы – 17–22 мм рт.ст.; в зонах средней (13–16 мм рт.ст.) и низкой нормы (9–12 мм рт.ст.) возможность возникновения этого заболевания уменьшается.
В своей работе, в том числе при скрининговых профилактических осмотрах, мы используем бесконтактную пневмотонометрию воздушно–струйным тонометром фирмы «XPERT». Этот метод не требует анестезии, что сокращает время осмотра пациента, и, кроме того, отсутствие контакта с глазным яблоком исключает риск инфицирования. Однако следует учитывать, что при высокой достоверности этого вида тонометрии возможно завышение показателей офтальмотонуса у ряда пациентов, особенно молодого возраста, в связи с рефлекторным напряжением во время измерения.
При более детальном обследовании истинное внутриглазное давление измеряется тонометром Гольдмана.
В последнее время в практике офтальмологов отделения применяется транспальпебральный тонометр ТГДц – 01 «ПРА», разработанный Государственным рязанским приборным заводом. Этот прибор, калиброванный по тонометру Гольдмана, имеет ряд преимуществ: портативность, возможность применения при патологии роговицы и проведения измерений в любых условиях с получением цифрового результата.
Все эти виды тонометрии проводятся в положении больного сидя. Для определения внутриглазного давления в положении лежа применяется традиционный метод измерения по Маклакову – на сегодняшний день наиболее доступный и простой в исполнении, но требующий достаточной квалификации среднего медицинского персонала.
Контактная тонометрия пневмотонографом фирмы «Mentor» позволяет выявить выраженность ортоклиностатической реакции, что может иметь значение в случае эпизодического повышения ВГД, при подозрении на глаукому с нормальным давлением, для определения компенсации гипертензии на подобранном гипотензивном режиме.
Таким образом, исходя из опыта нашей работы, предлагается:
n для скрининг–осмотров использовать бесконтактную тонометрию, при необходимости обследования на дому, а также для самоконтроля уровня ВГД у больных глаукомой, применять транспальпебральный тонометр ТГДц – 01 «ПРА»;
n для определения истинного внутриглазного давления при диагностике глаукомы и контроля в ходе лечения – тонометрия по Гольдману;
n в сомнительных случаях, при неустойчивом повышении ВГД – измерение в положении больного лежа (тонометрия по Маклакову).
Однако повышение офтальмотонуса не может быть достаточным критерием для верификации диагноза глаукомы, также как и нормальное среднестатистическое ВГД не является основанием для отрицания этой патологии.
По результатам обследования выделяются группы пациентов, у которых диагноз глаукомы остается сомнительным, но в то же время есть некоторые симптомы, требующие дальнейшего наблюдения.
Офтальмогипертензия – это состояние, при котором на фоне повышенного ВГД отсутствуют характерные для глаукомы изменения полей зрения и диска зрительного нерва (ДЗН) и отмечается стабильное или регрессирующее течение.
Группа риска развития глаукомы формируется из пациентов с повышенным офтальмотонусом, с изменением переднего отрезка или какими– либо еще факторами риска, но не имеющих типичных глаукоматозных изменений поля зрения и признаков оптической глаукомной нейропатии.
В обеих группах пациенты наблюдаются 1 раз в 6 месяцев. Объем диагностических манипуляций и тактика лечения определяется индивидуально. Как правило, истинное ВГД более 30 мм рт.ст. требует назначения гипотензивных препаратов, несмотря на отсутствие дополнительных факторов риска появления глаукомы.
Рядом особенностей отличается глаукома с нормальным давлением; к ним относятся появление характерных изменений поля зрения и ДЗН без повышения ВГД. Патогенез этой формы заболевания связан с низкой толерантностью ДЗН к внутриглазному давлению и гемодинамическими нарушениями. Число больных глаукомой нормального давления составляет 17% от всей группы лиц, находящихся на диспансерном наблюдении.
Периметрия
Периметрия играет существенную роль в ранней диагностике глаукомы и динамическом контроле зрительных функций больных с установленным диагнозом.
Для выявления ранних глаукоматозных изменений применяется тестирование центрального зрения в пределах 30° от точки фиксации на автоматическом анализаторе Humphrey Instruments, при котором определяется пороговая световая чувствительность в каждой точке исследуемого поля. Патогномоничными для глаукомы являются:
• парацентральные (5–25° от точки фиксации) скотомы, первоначально появляющиеся в виде «островков» снижения чувствительности, а затем сливающиеся в арку, связанную со слепым пятном,
• назальная «ступенька» в области горизонтального меридиана,
• снижение чувствительности с носовой стороны,
• увеличенные значения флюктуаций показателей исследования,
• ускоренное возникновение феномена утомления.
Наиболее информативными для определения стабилизации или прогрессирования глаукоматозного процесса и адекватности проводимого лечения, особенно при начальной открытоугольной глаукоме, являются пороговые методики контроля поля зрения с применением системы Statpac. Эта программа позволяет определить не только площадь дефектов поля зрения, но и их глубину, определяющуюся в дБ, что особенно важно, так как патогномоничным для глаукомы является углубление дефектов поля зрения. Оценка результата тестирования пациента проводится соответственно его возрасту и рефракции.
При оценке состояния поля зрения используются следующие категории:
s в пределах нормальных границ (нормальное состояние), рис. 1
s пограничное состояние, рис. 2
s за пределами нормальных границ, рис. 3
s общее снижение светочувствительности, рис. 4.
Следует отметить, что первая градация – нормальное состояние, данная компьютерным анализатором, не исключает наличия характерных глаукомных изменений, так как оценивается относительно возможных вариантов у пациента данной возрастной группы с указанной рефракцией. Именно поэтому необходимо сравнение результатов теста двух г?