Материал для восстановления роговицы
Золоторевский А.В., Кильдюшов Е.М., Золоторевский К.А.
Актуальность
ООО «АЙЛАБ» производитель зарегистрированного медицинского изделия «Материал для восстановления роговицы», начал свою деятельность в начале 2013 года. За указанный период произведено около 1000 изделий для сквозной кератопластики. Технология производства этого изделия предусматривает его сохранность для проведения оптических кератопластик в течение 14 суток. Сформированная система логистики материала, предусматривает его доставку в клинику в течение суток. Кроме того, ООО «АЙЛАБ» в обязательном порядке получает информацию от хирургов о характере вмешательства, особенностях операции, результатах послеоперационного периода.
Цель
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования было проведение анализа результатов 500 операций сквозной кератопластики, выполненных в 47 клиниках страны 83 хирургами.
Материал и методы
Представленные данные свидетельствуют, что основной причиной смерти среди мужчин в возрасте до 50 лет были травмы и сердечно-сосудистые катастрофы, среди женщин второй половины жизни преобладали развитие осложнений, связанных с наличием хронических заболеваний. Средний возраст доноров составлял 49.4 лет, при этом время от момента констатации смерти и до момента начала производства изделия составляло 12.3 часов.
Согласно действующим ТУ до начала обработки ткани проводили серологические исследования крови доноров на наличие антител к ВИЧ, сифилису, гепатитам В и С. По нашим данным контаминация доноров инфекциями составляла 47.5%, при этом чаще всего диагностировали наличие гепатитов В и С: 53.4 и 46.6%% соответственно.
Ранее нами было показано [1], что технология производства «Материала для восстановления роговицы» позволяет сохранять изделие без признаков набухания в течение 14 суток. Практически физиологические значения толщины роговицы в центре свидетельствуют об адекватных условиях доставки материала в глазной банк и технологии его производства.
Очевидно, что существует общеизвестная прямая корреляция между возрастом донора и ПЭК роговицы: чем донор моложе, тем ПЭК выше . Наши исследования подтвердили эту закономерность: статистически достоверно (Р<0.01) значения плотности эндотелиального пласта в материале снижались по мере увеличения возраста донора с градиентом 3-5% в 10 лет. Мы не смогли эти данные корректно статистически обработать и сравнить с результатами других авторов [2], т.к на ПЭК влияет также длительность временного интервала между временем смерти и началом процесса производства: чем интервал короче, тем ПЭК выше. Нами не было выявлено статистически достоверной взаимосвязи между полом донора и ПЭК при прочих одинаковых условиях. В то же время, наши исследования показали, что ПЭК существенно снижалась у доноров, у которых причиной смерти было падение с высоты. Вероятно, последнее могло быть обусловлено особенностями взаимодействия клеточных мембран роговичного эндотелия с десцеметовой мембраной [3]. Отдельно следует остановиться на состоянии материала, полученного от доноров, погибших в результате отравлений алкоголем. Существует устойчивое экспертное мнение, что подобные материалы наиболее эффективны для проведения кератопластики. Наш опыт свидетельствует об обратном: из 28 подобных материалов 3 потребовали проведения реграфтинга (11%) в ближайшем послеоперационном периоде в связи с стойким помутнением материала уже на следующий день после операции. Подобная закономерность, по нашему мнению, могла быть связана с несколькими причинами: значимыми изменениями рН тканей донора, которые не может компенсировать НЕРЕS буфер консервирующей среды. Влиянием неизвестных химических агентов, накопившихся в организме донора в результате отравления.
Таким образом, большинство оперированных пациентов (43%) имели изменения роговицы, связанные с прогрессированием кератоконуса. Подобная статистика позволяет предположить, что на местах отсутствует система ранней диагностики кератоконуса и больные обращаются к специалистам уже с помутнениями роговицы или ее существенным истончением. Это тем более не соответствует современной тенденции превалированию передней глубокой кератопластики по сравнению со сквозной в данной группе больных [4]. Кроме того, в настоящее время доступны технологии лечения кератоконуса и эктазий роговицы на ранних стадиях заболевания: роговичный крослинкинг, имплантация стромальных сегментов [5]. Однако полученные нами данные свидетельствуют, что основной причиной проведения сквозной кератопластики является развитие осложнений кератоконуса.
Обращает на себя внимание значимое количество больных (28%) перенесших сквозную кератопластику по поводу ЭЭД роговицы. С нашей точки зрения, это могло быть связано с отсутствием мотивации у хирургов проводить более эффективную операцию при данном виде патологии – заднюю кератопластику.
Как правило, всем оперированным больным на следующий день после проведенного вмешательства назначали ежедневные 4-6 кратные инстилляции стероидов, ингибиторов простагландинов, антисептиков, противомикробных, противовирусных препаратов. Инстилляции продолжались в течение 30-45 суток, причем по мере стихания воспалительного процесса их частота уменьшалась. Парабульбарные или подконъюнктивальные инъекции стероидов назначали на 1-4-ый день после операции в количестве 4-13 1 рв день. Внутривенное или таблетированное назначение стероидов использовали для лечения больных после операции лишь 3% опрошенных нами докторов. В целом анализ собранных данных по характеру и видам послеоперационного лечения больных, перенесших сквозную кератопластику с использованием «Материала для восстановления роговицы» показал, что существуют единые подходы к медикаментозному лечению таких пациентов. Использованные схемы лечения были отработаны еще в 70-90-х гг. прошлого века. Однако, полученные в результате нашего опроса данные показали, что лишь в 2-х клиниках внедрили дополнительные современные методы лечения для предоперационной подготовки и послеоперационного восстановления оперированных больных: плазмофорез, энтеросорбцию, лабораторную коррекцию иммунологического статуса.
Результаты и обсуждение
Итак, подавляющее число пациентов при сроках наблюдения до 3-х месяцев имели прозрачное состояние материала. Следует отметить, что опрошенные хирурги при проведении подобных операций использовали как одноразовые трепаны типа Baron, так и многоразовый отечественный инструментарий с фиксацией лоскута в искусственной передней камере. Единственное отличие в указанных материалах – это использование роговично-склерального лоскута диаметром 18.0 мм при применении технологии фиксации в искусственной передней камере. Применение одноразовых трепанов позволяло применять лоскут диаметром 16-18.0 мм. Не выявлена закономерность в характере наложенных фиксационных швов: единичных или непрерывных при проведении сквозной кератопластики: и первый, и второй вариант при их правильном наложении обеспечивали надежную фиксацию материала и его прозрачное приживление. Подобная закономерность подтверждается исследованиями других авторов. Полупрозрачное приживление могло быть связано либо с несостоятельностью швов, либо технологическими нарушениями в процессе проведения вмешательства. Это особо касается ситуаций, когда отек развивается не на всей площади материала, а в локальном сегменте. Кроме того, нельзя исключать нарушения режима пациентом. Купирование подобного осложнения во всех случаях достигали наложением дополнительных одиночных швов в зоне резвившегося стромального отека.
Помутнение материала в раннем послеоперационном периоде могло было связано с несколькими причинами. Во-первых, в эту группу вошли изделия, которые были выработаны из тканей доноров, причиной смерти которых было отравление алкоголем. Во-вторых, среди пациентов, у которых выявляли раннее помутнение, были больные с ожоговыми бельмами. Раннее помутнение материала требовало проведение реграфтинга в сроки до 7-10 дней, после проведенного первичного вмешательства. Наш опыт свидетельствует, что при развитии отека всех тканей материала у больных в раннем послеоперационном периоде (1-5 сутки после операции), отсутствии выраженных положительных клинических результатов от консервативного лечения в течение 1-3 суток после начала терапии, являются показаниями для проведения реграфтинга.
Особая осторожность должна быть при проведении операции сквозной кератопластики у больных с ожоговыми бельмами. Таким пациентам при отсутствии васкуляризации бельма, целесообразно проводить вначале переднюю послойную кератопластику большим диаметром (8.0,8.5,9.0 мм). Даже при измененных глублежащих тканях роговицы, такая операция будет носить профилактический характер: после удаления массива дегенеративно измененных тканей ожоговой роговицы улучшатся условия трофики последней, оптимизируется локальный иммунологический статус больного, улучшается косметика. Все эти факторы в итоге создают более благоприятные условия для последующей сквозной кератопластики.
В настоящее время наметилась устойчивая мировая тенденция в отказе от сквозных кератопластик и к переходу на послойные варианты операции. Последние годы в США доля последних составляет 60-80% среди общего числа подобных вмешательств [6]. В доступных отечественных источниках мы не обнаружили официальной статистики на этот счет. В то же время, экспертная оценка свидетельствует, что подавляющее большинство кератопластических операций, которые выполняют в России, это сквозная субтотальная кератопластика. Авторы глубоко убеждены, что в ближайшее время подобная ситуация должна измениться в нашей стране. Предпосылки для подобной динамики имеются: более широкое распространение получили фемтосекундные лазеры, появились отечественные наборы инструментов для таких операций, организованы и востребованы многими врачами аккредитованные государством курсы по обучению офтальмологов проведению различных технологий кератопалстических операций. Причем эти курсы посещают как доктора из Москвы, так и многих других городов: Тюмени, Якутска, Симферополя, Н.Новгорода, Казани и др. Принципиальным вопросом, который существенно влияет на распространенность операций кератопластики является открытие доступного негосударственного глазного банка «АЙЛАБ». Деятельность банка позволила наладить регулярное снабжение государственных и коммерческих глазных клиник страны пластическим материалом, сделав операцию кератопластики плановой, легитимной и доступной.
Заключение
В заключение необходимо отметить, что «Материал для восстановления роговицы» позволяет проводить эффективную сквозную кератопластику в плановом порядке больным с роговичной патологией. Созданная и внедренная технология производства этого изделия, его логистика позволяет внедрять кератопластические операции в офтальмологических ЛПУ с высокой степенью надежности.
Источник
Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)
Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.
Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:
- Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
- DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
- DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.
Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.
Показания
DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.
DMEK(Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.
Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.
Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.
Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.
DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.
Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.
Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:
Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.
На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.
Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.
Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.
Осложнения
Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.
На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.
Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.
DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.
На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.
Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.
Восстановление
Глаз держится под защитной повязкой 1 день.
В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.
По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.
По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.
Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.
После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.
Что ещё надо знать про операции кератопластики в России
Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.
Источник
