Макулярный разрыв сетчатки рекомендации после операции

Макулярный разрыв является патологическим состоянием, которое характеризуется нарушением целостности оболочки в центральной части сетчатки глаза (макуле). В результате – снижается зрение. Выявляется патология диагностическими методами оценки остроты зрения и состояния сетчатки глаза с помощью визометрии, УЗИ, ангиографии, томографии. Для улучшения зрения применяются хирургические методики восстановления целостности сетчатки в результате иссечения прилегающего стекловидного тела глаза (витрэктомии). По международной классификации болезней (МКБ-10) данная патология обозначается как H33. Прогноз лечения в целом благоприятный.

Причины возникновения

Этиология заболевания до конца не изучена. Главными факторами возникновения макулярных разрывов являются:

• инволюционные дистрофические и атрофические изменения в сетчатке у пациентов в возрасте от 50 лет;
• травматические повреждения глаз и головы;
• воспалительные глазные заболевания;
• повышение внутриглазного давления;
• прогрессирующая близорукость, приводящая к деформации стекловидного тела;
• осложнения после офтальмологических операций.

Имеют значение наличие наследственной предрасположенности к макулодистрофии, гипертоническая болезнь в анамнезе пациента, физическое истощение организма, стрессовые перегрузки. Резкое поднятие тяжестей также может привести к разрыву сетчатки. Поражение оболочек глаза цитомегаловирусом приводит к развитию воспалительных процессов с последующим повреждением сетчатки. Сосудистые патологии, ишемические процессы нарушают нормальное кровоснабжение и питание органов зрения. Поражение сосудистой оболочки глаз негативно сказывается на состоянии прилегающей к ней сетчатки, как и деформация стекловидного тела при близорукости.

Неправильное питание также является причиной патологии сетчатки. Недостаток витаминов С, Е, микроэлемента цинка, антиоксидантов, каротиноидов и других необходимых для поддержания нормального зрения полезных веществ, приводит к образованию дистрофических процессов в глазах. Негативно сказывается на зрении употребление продуктов с повышенным содержанием насыщенных жиров. Рацион питания, в который входят такие продукты, как жирное мясо, сало, молочная продукция, маргарин, а также частые перекусы в фастфудах приводят к возникновению атеросклероза. Жирные кислоты оседают на сосудистых стенках, провоцируя воспалительные реакции. Подобные процессы в сосудистой оболочке глаза крайне негативно влияют на сетчатку, приводя к атрофии фоторецепторов (палочек и коробочек), максимальная концентрация которых располагается в области макулы. Про опасность эрозии роговицы можно узнать в данном материале.

Симптомы

В течение нескольких месяцев разрыв внутренней оболочки глаза может никак не проявляться и затягиваться самостоятельно. Возможно обнаружение снижения остроты и искажение зрения со стороны пораженного глаза в случаях, когда здоровый глаз прикрывается. Симптомы отслоения сетчатки описаны тут.

Основные симптомы:

• ухудшение зрения во время чтения, вождения машины, при работе с мелкими предметами;
• затуманивание, появление точек (фотопсия)и темных зон в центральной области зрения;
• искажение прямых линий видимых объектов.

Проявление симптоматики зависит от величины разрыва. При небольших повреждениях ламмеллярного типа без сквозного поражения сетчатки, зрение ухудшается незначительно. Ощутимая утрата центрального зрения проявляется, когда разрыв происходит сразу в обоих глазах. Такая патология встречается в 10 % случаев.

Кто входит в группу риска

Дистрофические изменения органов зрения начинают активно проявлять себя после 50 лет. Так как женщины по статистике живут дольше мужчин, то в количественном отношении в группе риска они лидируют. Беременность также может служить причиной развития гипертонических состояний и повышения внутриглазного давления. Что в свою очередь может спровоцировать патологическое натяжение сетчатки с последующим повреждением.

В группу риска входят:

• профессиональные спортсмены, особенно боксеры и тяжелоатлеты;
• люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, связанным с поднятием тяжестей;
• лица, перенесшие хирургические вмешательства на глазах;
• пациенты с наследственной макулодистрофией.

Сильное перенапряжение глаз при постоянной работе за компьютером тоже может спровоцировать развитие глазных патологий.

Стадии

Различают несколько стадий развития патологии:

• предразрывная. Симптоматически себя не проявляет и обнаруживается в результате диагностической проверки зрения.
• ламеллярный разрыв (неполный). Наблюдается в виде отслоившихся чешуек сетчатки, не проходит через все слои, лучше поддается восстановлению и характеризуется меньшим снижением зрения. Может быть также причиной отслоения сетчатки.
• сквозной разрыв (полный). Наиболее серьезное проявление патологии. Отличается наличием серого пятна в центральной области зрения. При офтальмоскопии такой разрыв выглядит как красное пятно с кистовидными изменениями по краям. В этом случае требуется хирургическая помощь по восстановлению целостности оболочки глаза.

Диагностика

Своевременная диагностика имеет решающее значение для благоприятного исхода болезни. Чем раньше обнаружен разрыв, тем большая вероятность того, что диаметр повреждений незначительный и восстановление пройдет успешно.

При обнаружении ухудшения зрения в центральной зрительной зоне, особенно при появлении геометрических искажений прямых линий, необходимо пойти на прием к врачу-офтальмологу, окулисту для диагностических исследований.

Во время визометрии при сквозном разрыве будет выявлено существенное снижение зрения. Показательным диагностическим методом является Тест Амслера в виде сеток, направленный на выявление патологического искажения восприятия прямых линий.

Исследование с помощью лазерного луча позволяет оценить способность пациента видеть узкий световой луч. Пучок света, направленный в область разрыва не будет виден. Исследование глазного дна позволяет выявить ярко-красное отверстие в области повреждения сетчатки. Также применяются такие диагностические методы исследования как ангиография и томография. ОКТ позволяется выявить степень и стадию повреждения макулы.

Топографический метод диагностики (ОКТ) – самый эффективный. Достоверная оценка состояния макулы пациента способствует дальнейшему результативному хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

В случае стойкого ухудшения зрения и выявления сквозного макулярного разрыва, пациента направляют на хирургическое лечение. Такая офтальмологическая операция относится к высокотехнологичным, но при ламеллярной стадии возможно амбулаторное проведение хирургического вмешательства под местной анестезией в течение 40-50 минут.

Операция проходит в несколько этапов. Делаются 3 микропрокола, в глаз вводят канюлю для закачивания в стекловидное тело изотонического раствора, эндоосветитель, витреотом. С помощью специального офтальмологического пинцета стекловидное тело отделяется от поврежденной части макулы, лишнее удаляется витреотомом. Производят пилинг сетчатки, убираются патологические наросты, края макулы подготавливаются к сращиванию, что улучшает процесс закрытия разрыва и способствует заживлению.

Важным этапом операции является закачка в витреальную полость глаза силиконового масла или газа. Применение силикона облегчает реабилитацию, но используется только в случае повреждения макулы большого диаметра и при сильной близорукости. Обычно в глаз закачивают газовую смесь, которая в течение 2 недель замещается естественной внутриглазной жидкостью. После хирургической операции на глаз накладывают асептическую повязку. Лечение отслоения сетчатки описано в статье.

Восстановление в послеоперационный период

Реабилитация после хирургического закрытия макулярного разрыва включает в себя заживление микропроколов и срастание краев патологического отверстия сетчатки. Повязка снимается через сутки. Послеоперационный период проходит под контролем лечащего врача-офтальмолога.

В течение первых нескольких дней после проведения операции необходимо соблюдать положение головы лицом вниз. Это нужно для того, чтобы газовоздушный пузырь поднимался вверх, давил на макулярную область, способствуя зарастанию разрыва.

Зрение во время реабилитации будет возвращаться постепенно, по мере рассасывания газовой смеси внутри глаза. Примерно через 2 недели можно вернуться к привычному образу жизни.

Возможные осложнения

Результат операции зависит от того, на какой стадии разрыва был прооперирован пациент, какой был диаметр повреждения. Важное значение имеет возраст пациента, его физическое состояние, а также соблюдение правил реабилитационного периода. Хирургам не всегда со 100 % точностью удается предсказать результат операции и вероятность развития осложнений. В некоторых случаях срастание разрыва не происходит, или же макула восстанавливается не полностью. Возможны рецидивы, образование новых разрывов, а также развитие воспалительных процессов в оперируемой области. Про гипертоническую ангиопатию сетчатки узнайте по ссылке.

Хирургическое лечение не подразумевает устранение причин макулярного разрыва, поэтому при дальнейшем прогрессировании факторов, вызывающих повреждение сетчатки, возможно возобновление патологического процесса.

Для профилактики воспалительных и инфекционных поражений глазных оболочек назначают противовоспалительные и антибактериальные препараты. Одним из послеоперационных осложнений является повышение внутриглазного давления. В некоторых случаях для коррекции зрения могут потребоваться повторные хирургические операции. Про межъядернаую офтальмоплегию можно узнать здесь.

Видео

Больше информации о лечении макулярного разрыва сетчатки смотрите на видео.

Заключение

1. Макулярный разрыв относится к глазным патологиям, которые необходимо вовремя диагностировать и своевременно лечить хирургическим методом, так как в запущенном случае может образоваться отслоение макулы, в результате чего зрение катастрофически ухудшится.
2. Патологический разрыв сетчатки в начальных стадиях и при незначительной степени протекает бессимптомно и безболезненно. Его сложно обнаружить даже диагностическими методами.
3. К группе риска относятся люди старше 50 лет, преимущественно женщины.
4. Заболевания, провоцирующие развитие патологии: близорукость, глаукома, гипертония, наследственная макулодистрофия, ожирение.
5. Из диагностических методов применяют: визометрию, офтальмоскопию, УЗИ, ангиографию, томографию (ОКТ).
6. Лечение хирургическое (витрэктомия).
7. Для профилактики рецидива заболевания необходимо поддерживать здоровье сосудистой системы, правильно питаться и лечить сопутствующие заболевания.

Макулярные разрывы. Макулярное отверстие. Разрыв макулы глаза

Макулярный разрыв сетчатки – это дефект центральной (фовеолярной) области сетчатки округлой или овальной формы, возникающий в результате травмы или воспаления, но, как правило, вследствие естественных возрастных причин.

Макулярный разрыв сетчатки глаза

Глаз заполнен изнутри гелеподобным студенистым прозрачным веществом – стекловидным телом, которое занимает 4/5 объема глазного яблока, заполняя пространство между хрусталиком и сетчатой оболочкой. Стекловидное тело на всем протяжении прилежит к сетчатке, но наиболее прочно стекловидное тело связано с сетчаткой в пределах ее центральной зоны – макулы.

Центральная область сетчатки или макула состоит из большого количества плотно расположенных фоторецепторных клеток (палочек и колбочек), именно эта область обеспечивает человеку предметное зрение.

С возрастом стекловидное тело претерпевает инволюционные дистрофические изменения, разжижатся и отделяется от сетчатки, однако, сохраняя прочную связь с сетчатой оболочкой в макулярной зоне, оказывает на последнюю постоянное механическое воздействие, что в конечном итоге и приводит к развитию макулярного отверстия.

Причины макулярных разрывов

Возрастные изменения стекловидного тела и его отделение от сетчатки являются основными причинами формирования макулярного отверстия. Такой разрыв макулы глаза называется идиопатическим или спонтанным. При этом макулярный разрыв может быть сквозным (полным), захватывая все слои сетчатки, или несквозным, так называемый ламеллярный разрыв сетчатки.

В 10% случаев макулярный разрыв сетчатки формируется после перенесенной глазной травмы и возникает в результате прохождения ударной волны через глазное яблоко, что приводит к разрыву центральной сетчатки в ее наиболее тонком месте.

Макулярные разрыв также возможны и у пациентов, недавно перенесших оперативное лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Несмотря на успешно проведенную операцию, у 1% пациентоов развивается центральный макулярный разрыв сетчатки. В подобных случаях причинами развития заболевания являются развитие эпиретинального фиброза, атрофия фоторецепторов в центральной зоне сетчатки, нарушения гидравлического давления.

Макулярный разрыв сетчатки глаза чаще встречается у женщин, основной возраст пациентов колеблется в пределах 55-65 лет. В 12-ти % случаев заболевание является двусторонним, то есть макулярное отверстие впоследствии развивается и на парном глазу.

Симптомы разрыва макулы

Несмотря на постепенный характер прогрессирования заболевания, макулярные разрывы имеют достаточно характерную клиническую картину.

Снижение остроты зрения является самым первым и наиболее часто встречающимся симптомом разрыва макулы, так как именно макулярная зона обеспечивает предметное зрение. При этом сами пациенты замечают нарушения центрального зрения только при вождении автомобиля или при чтении в виде размытости контуров предметов, букв. Острота зрения при начальных стадиях макулярного отверстия сохраняется достаточно высокой.

Если макулярное отверстие сетчатки прогрессирует, то появляется искажение изображения — прямые линии становятся изогнутыми, возникают трудности при чтении. Сквозной макулярный разрыв сетчатки глаза сопровождается появлением серого пятна в центральном поле зрения.

Если Вы заметили один из перечисленных ниже симптомов, Вы должны незамедлительно обратиться за консультацией витреоретинального хирурга:

• чувство «искажений рассматриваемых предметов» и «изогнутости прямых линий»;
• затруднения при чтении или при работе на близком расстоянии с мелкими деталями;
• ощущение «серого пятна перед глазом»;
• резкое снижение остроты зрения вдаль.

Внимание! Прогноз заболевания и восстановление зрительных функций тем выше, чем раньше оказана офтальмологическая помощь.

Макулярные разрывы сетчатки. Современные методы диагностики

Диагностика макулярного разрыва сетчатки глаза заключается в проведении стандартных и инструментальных методов обследования. К рутинным методам обследования можно отнести:

Визометрия (проверка остроты зрения). Острота зрения пациентов варьирует в зависимости стадии и размера макулярного разрыва сетчатки. Ламеллярные разрывы сетчатки и макулярные разрывы I стадии характеризуются сохранением высокой остроты зрения до 0,6-0,8. Сквозные макулярные разрывы II стадии в пределах 300 мкм снижают остроту зрения до 0,2-0,5. При сквозном макулярном разрыве III и IV стадии и размере свыше 300 мкм острота зрения обычно варьирует в пределах 0,08 — 0,15.

Тест-сетка Амслера. Использование сетки Амслера позволяет пациенту проводить самоконтроль, выявляя наличие искажений линий или выпадения каких-либо участков центрального зрения. Однако использование теста позволяет диагностировать только наличие макулярной патологии без уточнения характера заболевания.

Тест Вотцке-Аллена заключается в направлении узкой вертикальной полоски света или диодного луча, через фовеоллу, используя макулярную линзу для офтальмоскопии. Макулярные разрывы дают разрыв в наблюдаемой пациентом полоске света. Подобный результат обусловлен сквозным дефектом сетчатки в области разрыва, что и провоциует скотому.

Тест с лазерным лучом. При лазерной световой диагностике небольшой пучок света или диодный луч направляется на макулярное отверстие. При этом макулярные разрывы сетчатки не позволяют пациенту увидеть световой луч, однако пациент начинает его видеть сразу же, как только он направляется на здоровую зону центральной сетчатки.

Офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Макулярные разрывы, как правило, имеют характерную офтальмоскопическую картину в виде круглого или овального дефекта в макулярной зоне с четко очерченными краями ярко-красной формы. Длительно существующие сквозные макулярные разрывы содержат в своем основании желто-белые включения, свидетельствующие о повреждении пигментного эпителия сетчатки. Края макулярного отверстия зачастую отечные, что обусловлено кистовидными изменениями сетчатки по краю макулярного разрыва.

Инструментальные методы диагностики макулярного отверстия:

Высокочастотное В-сканирование глазного блока (УЗИ глаза) позволяет оценить взаимоотношения макулы и стекловидного тела, определить стадию макулярного отверстия, однако не является 100 % достоверным диагностическим методом при проведении дифференциальной диагностики макулярного разрыва и других заболеваний макулярной зоны.

Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) может оказаться так же полезной для точного определения макулярных разрывов, в отличие от другой патологии макулы здесь не происходит просачивания и накопления контрастного вещества. Сквозные макулярные разрывы на ангиограмме хорошо визуализируются в виде гранулярного гиперфлюоресцентного окна.

Микросферопериметрия и мультифокальная электроретинография (ЭРГ) позволяют объективно оценивать функциональные потери при макулярном разрыве в дооперационном периоде и после проведенного хирургического лечения.

Оптическая когерентная томография (OКT) позволяет получить изображения срезов макулярной зоны сетчатки с высокой степенью разрешения. ОКТ дает возможность специалисту диагностировать макулярный разрыв, определить его стадию и оценить взаимоотношения сетчатки и стекловидного тела.

Оптическая когерентная томография. Профиль центральной зоны сетчатки в норме

В ряде случаев ОКТ помогает отличить несквозное макулярное отверстие (ламеллярный разрыв макулы)  и кистовидные изменения центральной сетчатки от сквозного макулярного разрыва.

Оптическая когерентная томография высокого разрешения в настоящее время является наиболее информационным и достоверным методом диагностики при макулярном разрыве.

Лечение макулярного разрыва сетчатки

Макулярные разрывы сетчатки приводят к существенному снижению центрального зрения, искажению изображения, к затруднению работы на близком расстоянии и чтению. Некоторые макулярные разрывы закрываются самостоятельно и не требуют лечения. Но, как правило, требуется хирургическая операция, чтобы закрыть макулярный разрыв сетчатки, а следовательно, повысить остроту зрения и улучшить качество зрения.

Современное хирургическое лечение макулярного разрыва сетчатки позволяет полностью устранить проявления заболевания.

В нашей клинике при макулярном разрыве проводится операция микроинвазивной витрэктомии в формате 25G. Через три микропрокола, диметром 0,5 мм, хирург вводит в оперируемый глаз канюлю для подачи сбалансированного физиологического раствора, витреотом и эндоосветитель.

В ходе операции при макулярном разрыве в максимально возможном объеме удаляется измененное стекловидное тело. Витреотомом или при помощи витреального пинцета производится отделение заднего основания стекловидного тела от сетчатки (удаление ЗГМ), тем самым устраняются тракции на сетчатку глаза.

Наиболее ответственным моментом является удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с помощью витреального пинцета. Пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки позволяет закрывать макулярное отверстие в 95-99% случаев.

Для надежной адаптации и склеивания краев макулярный разрыв операция завершается тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, стерильным воздухом или газовоздушной смесью. Силиконовое масло облегчает послеоперационный период, касающийся обязательного вынужденного положения пациента «лицом вниз». Однако, к применению силиконовой тампонады при операции макулярного разрыва имеются определенные показания (макулярный разрыв большого диаметра, ригидность сетчатки, рецидив макулярного отверстия, сопутствующая миопия высокой степени). Поэтому если позволяют условия, лечение макулярного разрыва проводится с использованием газовой тампонады.

Хирургическое лечение макулярного разрыва – это сложная высокотехнологичная операция, однако использование современных хирургических систем, миниатюрного микрохирургического инструментария позволяет нам выполнять операции при макулярном разрыве амбулаторно, без госпитализации в стационар, совершенно безболезненно и с гарантированно высоким анатомическим и функциональным результатом.

Лечение ламеллярных разрывов

Ламеллярный разрыв сетчатки имеет такие же симптомы, как и сквозной разрыв макулы глаза, однако сопровождается менее значимым снижением остроты зрения. Основным симптомом при ламеллярном разрыве является ощущения искривления, искажения изображения. До недавнего времени ламеллярные разрывы лечились консервативным способом. Однако применение в рамках консервативной терапии ферментных препаратов, таких как коллализин, оказалось неэффективным.

Внедрение в повседневную практику нашей клиники современных технологий витреоретинальной хирургии и использование микроинвазивной витрэктомии 25-27G позволили проводить операцию при ламеллярном разрыве макулы при минимальном зрительном дискомфорте у пациента абсолютно безопасно, безболезненно, без госпитализации пациента в стационар.

После операции макулярного разрыва

После операции по поводу макулярного разрыва пациент может быть выписан из стационара в день операции. При выписке врач расскажет об особенностях послеоперационного режима, назначит антибактериальные и противовоспалительные глазные капли, частоту и продолжительность их закапывания, определит график послеоперационных консультаций.

Основной задачей пациента в послеоперационном периоде является позиционирование положения головы «лицом вниз». Такое вынужденное положение потребуется в течение первых 3-4 дней после операции, чтобы газовый пузырь оказывал давление на разрыв макулы и создавал условия для его зарастания.

Повязку с прооперированного глаза можно будет снять на следующий день, однако зрение в первые дни после операции будет нерезким, поскольку глаз заполнен газом, который будет самостоятельно рассасываться и замещаться собственной внутриглазной жидкостью в течение 10-14 дней.

После полного рассасывания газо-воздушной смеси и окончания послеоперационного периода пациент сможет вернуться к полноценной жизни. Уровень восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде зависит от размера разрыва макулы, длительности существования заболевания, наличия сопутствующей глазной патологии. Более успешные в функциональном плане результаты возможны при проведении операции на ранних стадиях макулярного разрыва.