Макулярный разрыв сетчатки послеоперационный период

Макулярный разрыв является патологическим состоянием, которое характеризуется нарушением целостности оболочки в центральной части сетчатки глаза (макуле). В результате – снижается зрение. Выявляется патология диагностическими методами оценки остроты зрения и состояния сетчатки глаза с помощью визометрии, УЗИ, ангиографии, томографии. Для улучшения зрения применяются хирургические методики восстановления целостности сетчатки в результате иссечения прилегающего стекловидного тела глаза (витрэктомии). По международной классификации болезней (МКБ-10) данная патология обозначается как H33. Прогноз лечения в целом благоприятный.

Причины возникновения

Этиология заболевания до конца не изучена. Главными факторами возникновения макулярных разрывов являются:

• инволюционные дистрофические и атрофические изменения в сетчатке у пациентов в возрасте от 50 лет;
• травматические повреждения глаз и головы;
• воспалительные глазные заболевания;
• повышение внутриглазного давления;
• прогрессирующая близорукость, приводящая к деформации стекловидного тела;
• осложнения после офтальмологических операций.

Имеют значение наличие наследственной предрасположенности к макулодистрофии, гипертоническая болезнь в анамнезе пациента, физическое истощение организма, стрессовые перегрузки. Резкое поднятие тяжестей также может привести к разрыву сетчатки. Поражение оболочек глаза цитомегаловирусом приводит к развитию воспалительных процессов с последующим повреждением сетчатки. Сосудистые патологии, ишемические процессы нарушают нормальное кровоснабжение и питание органов зрения. Поражение сосудистой оболочки глаз негативно сказывается на состоянии прилегающей к ней сетчатки, как и деформация стекловидного тела при близорукости.

Неправильное питание также является причиной патологии сетчатки. Недостаток витаминов С, Е, микроэлемента цинка, антиоксидантов, каротиноидов и других необходимых для поддержания нормального зрения полезных веществ, приводит к образованию дистрофических процессов в глазах. Негативно сказывается на зрении употребление продуктов с повышенным содержанием насыщенных жиров. Рацион питания, в который входят такие продукты, как жирное мясо, сало, молочная продукция, маргарин, а также частые перекусы в фастфудах приводят к возникновению атеросклероза. Жирные кислоты оседают на сосудистых стенках, провоцируя воспалительные реакции. Подобные процессы в сосудистой оболочке глаза крайне негативно влияют на сетчатку, приводя к атрофии фоторецепторов (палочек и коробочек), максимальная концентрация которых располагается в области макулы. Про опасность эрозии роговицы можно узнать в данном материале.

Симптомы

В течение нескольких месяцев разрыв внутренней оболочки глаза может никак не проявляться и затягиваться самостоятельно. Возможно обнаружение снижения остроты и искажение зрения со стороны пораженного глаза в случаях, когда здоровый глаз прикрывается. Симптомы отслоения сетчатки описаны тут.

Основные симптомы:

• ухудшение зрения во время чтения, вождения машины, при работе с мелкими предметами;
• затуманивание, появление точек (фотопсия)и темных зон в центральной области зрения;
• искажение прямых линий видимых объектов.

Проявление симптоматики зависит от величины разрыва. При небольших повреждениях ламмеллярного типа без сквозного поражения сетчатки, зрение ухудшается незначительно. Ощутимая утрата центрального зрения проявляется, когда разрыв происходит сразу в обоих глазах. Такая патология встречается в 10 % случаев.

Кто входит в группу риска

Дистрофические изменения органов зрения начинают активно проявлять себя после 50 лет. Так как женщины по статистике живут дольше мужчин, то в количественном отношении в группе риска они лидируют. Беременность также может служить причиной развития гипертонических состояний и повышения внутриглазного давления. Что в свою очередь может спровоцировать патологическое натяжение сетчатки с последующим повреждением.

В группу риска входят:

• профессиональные спортсмены, особенно боксеры и тяжелоатлеты;
• люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, связанным с поднятием тяжестей;
• лица, перенесшие хирургические вмешательства на глазах;
• пациенты с наследственной макулодистрофией.

Сильное перенапряжение глаз при постоянной работе за компьютером тоже может спровоцировать развитие глазных патологий.

Стадии

Различают несколько стадий развития патологии:

• предразрывная. Симптоматически себя не проявляет и обнаруживается в результате диагностической проверки зрения.
• ламеллярный разрыв (неполный). Наблюдается в виде отслоившихся чешуек сетчатки, не проходит через все слои, лучше поддается восстановлению и характеризуется меньшим снижением зрения. Может быть также причиной отслоения сетчатки.
• сквозной разрыв (полный). Наиболее серьезное проявление патологии. Отличается наличием серого пятна в центральной области зрения. При офтальмоскопии такой разрыв выглядит как красное пятно с кистовидными изменениями по краям. В этом случае требуется хирургическая помощь по восстановлению целостности оболочки глаза.

Диагностика

Своевременная диагностика имеет решающее значение для благоприятного исхода болезни. Чем раньше обнаружен разрыв, тем большая вероятность того, что диаметр повреждений незначительный и восстановление пройдет успешно.

При обнаружении ухудшения зрения в центральной зрительной зоне, особенно при появлении геометрических искажений прямых линий, необходимо пойти на прием к врачу-офтальмологу, окулисту для диагностических исследований.

Во время визометрии при сквозном разрыве будет выявлено существенное снижение зрения. Показательным диагностическим методом является Тест Амслера в виде сеток, направленный на выявление патологического искажения восприятия прямых линий.

Исследование с помощью лазерного луча позволяет оценить способность пациента видеть узкий световой луч. Пучок света, направленный в область разрыва не будет виден. Исследование глазного дна позволяет выявить ярко-красное отверстие в области повреждения сетчатки. Также применяются такие диагностические методы исследования как ангиография и томография. ОКТ позволяется выявить степень и стадию повреждения макулы.

Топографический метод диагностики (ОКТ) – самый эффективный. Достоверная оценка состояния макулы пациента способствует дальнейшему результативному хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

В случае стойкого ухудшения зрения и выявления сквозного макулярного разрыва, пациента направляют на хирургическое лечение. Такая офтальмологическая операция относится к высокотехнологичным, но при ламеллярной стадии возможно амбулаторное проведение хирургического вмешательства под местной анестезией в течение 40-50 минут.

Операция проходит в несколько этапов. Делаются 3 микропрокола, в глаз вводят канюлю для закачивания в стекловидное тело изотонического раствора, эндоосветитель, витреотом. С помощью специального офтальмологического пинцета стекловидное тело отделяется от поврежденной части макулы, лишнее удаляется витреотомом. Производят пилинг сетчатки, убираются патологические наросты, края макулы подготавливаются к сращиванию, что улучшает процесс закрытия разрыва и способствует заживлению.

Важным этапом операции является закачка в витреальную полость глаза силиконового масла или газа. Применение силикона облегчает реабилитацию, но используется только в случае повреждения макулы большого диаметра и при сильной близорукости. Обычно в глаз закачивают газовую смесь, которая в течение 2 недель замещается естественной внутриглазной жидкостью. После хирургической операции на глаз накладывают асептическую повязку. Лечение отслоения сетчатки описано в статье.

Восстановление в послеоперационный период

Реабилитация после хирургического закрытия макулярного разрыва включает в себя заживление микропроколов и срастание краев патологического отверстия сетчатки. Повязка снимается через сутки. Послеоперационный период проходит под контролем лечащего врача-офтальмолога.

В течение первых нескольких дней после проведения операции необходимо соблюдать положение головы лицом вниз. Это нужно для того, чтобы газовоздушный пузырь поднимался вверх, давил на макулярную область, способствуя зарастанию разрыва.

Зрение во время реабилитации будет возвращаться постепенно, по мере рассасывания газовой смеси внутри глаза. Примерно через 2 недели можно вернуться к привычному образу жизни.

Возможные осложнения

Результат операции зависит от того, на какой стадии разрыва был прооперирован пациент, какой был диаметр повреждения. Важное значение имеет возраст пациента, его физическое состояние, а также соблюдение правил реабилитационного периода. Хирургам не всегда со 100 % точностью удается предсказать результат операции и вероятность развития осложнений. В некоторых случаях срастание разрыва не происходит, или же макула восстанавливается не полностью. Возможны рецидивы, образование новых разрывов, а также развитие воспалительных процессов в оперируемой области. Про гипертоническую ангиопатию сетчатки узнайте по ссылке.

Хирургическое лечение не подразумевает устранение причин макулярного разрыва, поэтому при дальнейшем прогрессировании факторов, вызывающих повреждение сетчатки, возможно возобновление патологического процесса.

Для профилактики воспалительных и инфекционных поражений глазных оболочек назначают противовоспалительные и антибактериальные препараты. Одним из послеоперационных осложнений является повышение внутриглазного давления. В некоторых случаях для коррекции зрения могут потребоваться повторные хирургические операции. Про межъядернаую офтальмоплегию можно узнать здесь.

Видео

Больше информации о лечении макулярного разрыва сетчатки смотрите на видео.

Заключение

1. Макулярный разрыв относится к глазным патологиям, которые необходимо вовремя диагностировать и своевременно лечить хирургическим методом, так как в запущенном случае может образоваться отслоение макулы, в результате чего зрение катастрофически ухудшится.
2. Патологический разрыв сетчатки в начальных стадиях и при незначительной степени протекает бессимптомно и безболезненно. Его сложно обнаружить даже диагностическими методами.
3. К группе риска относятся люди старше 50 лет, преимущественно женщины.
4. Заболевания, провоцирующие развитие патологии: близорукость, глаукома, гипертония, наследственная макулодистрофия, ожирение.
5. Из диагностических методов применяют: визометрию, офтальмоскопию, УЗИ, ангиографию, томографию (ОКТ).
6. Лечение хирургическое (витрэктомия).
7. Для профилактики рецидива заболевания необходимо поддерживать здоровье сосудистой системы, правильно питаться и лечить сопутствующие заболевания.

24.04.2018

 Содержание: 

• Причины возникновения макулярных разрывов
• Симптомы при разрыве макулы
• Методы диагностики разрыва сетчатки
• Лечение макулярного разрыва сетчатки
• Послеоперационный период
• Видео о макулярном разрыве
• Цены операций при макулярном разрыве сетчатки

Макулярный разрыв сетчатки — это опасное офтальмологическое заболевание, возникающее в центре сетчатой оболочки. Он представляет собой небольшой дефект в макуле, имеющий округлую или овальную форму.

Данная патология чаще всего встречается у людей пенсионного возраста (старше 50- 60 лет), и она, как правило, связана с естественными возрастными изменениями. По статистике, женщины более подвержены этому недугу, чем мужчины. Это состояние способно привести к полной или частичной потере центрального зрения.

Этиология

Глаз по строению очень часто сравнивают с фотоаппаратом. Передний отдел содержит природную линзу, которая фокусирует изображения на сетчатке. Она является тонкой светочувствительной нервной тканью и состоит из нескольких клеточных слоев, которые образуют взаимозависимую анатомическую и метаболическую сеть. Световые лучи при отражении от объектов проникают в ретинальную ткань, где они подвергаются фокусировке.

В макуле определяется наибольшее скопление клеток-фоторецепторов. Именно этот локус признан учеными самым главным в «зрительном акте». Он отвечает за детальное восприятие мира, без которого невозможно читать книги или водить машину.

Большая часть глаза заполнена стекловидным телом — гелеобразным веществом, которое занимает около 80 процентов объема и помогает поддерживать его округлую форму. Коллаген и гиалуроновая кислота являются основными его структурными макромолекулами. 

В молодости полутвердый гель состоит из каркаса случайно распределенных коллагеновых фибрилл диаметром от 10 до 25 нм, суспендированных в растворе вязкоупругой гиалуроновой кислоты. Они прикреплены к поверхности сетчатой оболочки, причем плотно связаны с ней в проекции макулярной зоны. С возрастом гелеобразное вещество видоизменяется, подвергается структурным изменениям, медленно сжимается и отрывается от ее поверхности.

В процессе отделения оно вызывает тракции в центре сетчатки, что в конечном итоге, провоцирует формирование надрывов. Нарушение нормальной анатомической структуры со временем приводит к атрофии фоторецепторов. По статистике 80% всех дыр идиопатические, чаще всего односторонние.

Причины макулярных разрывов:

• Травматический — возникает в результате тупой травмы черепа (контузии), и обусловлен расхождением клеточных слоев в наиболее тонком отделе при прохождении ударной волны;
• Миопический — встречается при близорукости. Этот вид, по мнению специалистов, наиболее тяжелый в плане излечения и реабилитации;
• Послеоперационный – диагностируется примерно у 1% больных прооперированных по поводу регматогенной отслойки.

Факторы риска:

• Отслойка в анамнезе;

• Сахарный диабет;

• Эпиретинальная мембрана;

• Оклюзионные поражения ретинальной вены;

• Увеит.

Виды макулярных разрывов:

• Ламеллярный (неполный);

• Полный (сквозной).

Полный вид характеризуется повреждением всех слоев, а ламеллярный — частичным разрушением поверхностных отделов.

Макулярные отверстия классифицируются на маленькие (? 250 мкм), средние (> 250 и ?400 мкм) и большие (> 400 мкм).

Симптомы при макулярном разрыве

Несмотря на то, что имеется повреждение ретинальной зоны, клиническая симптоматика на ранней стадии патологического процесса протекает практически незаметно. Если случайно произошел ламеллярный или частичный сквозной надрыв, то зрительная функция практически не страдает и человек не обращается в медицинское учреждение.

Чаще всего патология в запущенной форме обнаруживается совершенно случайно при плановом посещении офтальмолога в поликлинике (например, при диспансеризации). Некоторые пациенты не осознают важность своих симптомов, и приписывают их к развивающейся старческой катаракте.

Клиническая картина:

1. Снижение остроты зрения;

2. Искажение контуров предметов;

3. Возникает «изогнутость прямых линий»;

4. Появляются метаморфопсии;

5. Трудности при чтении (строчки текста сливаются, «выпадают» буквы из слова);

6. Яркие вспышки, которые напоминают удары молнии;

7. Провалы в центральном поле;

8. Трудности при работе с мелкими деталями;

9. Пелена;

10. Изменения восприятия цвета.

При появлении одного из вышеперечисленных нарушений нужно своевременно обратиться за профессиональной консультацией к офтальмологу.

Маленькие дырочки иногда закрываются самостоятельно, без лекарственной терапии и требуют лишь наблюдения.

Однако половина всех надрывов имеют тенденцию к дальнейшему прогрессированию и появлению характерной симптоматики.

В запущенных случаях недуга происходит существенное снижение остроты зрения и ухудшение качества жизни. Нередко мир не только «искажается», но и появляется бесцветное пятно, которое мешает визуализации, как на близком, так и на дальнем расстоянии. Иногда, пациенты сообщают, что все патологические признаки исчезают после сна. Объясняется это тем, что внутренняя оболочка ночью постепенно распрямляется и вплотную примыкает к стенке, но спустя пару часов бодрствования, симптоматика снова возвращается.

Обратите внимание! Возможность восстановления зрительной функции напрямую зависит от срока проведения витрэктомии.

Постановка диагноза

Методы диагностики:

• Визометрия — результаты зависят от размеров «дырки», а также от давности ее возникновения;
• Биомикроскопия – проводится после расширения зрачка, с прямым освещением и с подсветкой;
• Ультразвуковое исследование в В-режим — разрешение около 150 микрометров;
• Тонометрия – измерение внутриглазного давления;  
• Флюоресцеиновая ангиография — может быть полезна при проведении дифференциации от цистоидного макулярного отека и хориоидальной неоваскуляризации;
• Тест Амслера – наблюдается искажение линий, микропсия и центральная скотома;
• Оптическая когерентная томография — обеспечивает разрешение 10 микрометров и позволяет получать 3-D изображения. ОКТ считается золотым стандартом в диагностике этой болезни.

Лечение макулярного разрыва

Стандартная хирургическая техника для устранения макулярных повреждений была предложена Келли и Венделлом в 1991 году. За прошедшие годы усовершенствовалась методика витреальной хирургии, инструменты, появились новые лекарства и расходные материалы.

Лечение выполняется при помощи современной технологии, которая носит название витрэктомия. Основная суть операции при макулярном разрыве заключается в удалении стекловидного геля, которое тянет за собой макулу.

На сегодняшний день в клинике имени Федорова в Москве витрэктомия — это высокотехнологичное и малотравматичное вмешательство. Она заключается во введении небольшого количества газа, за счет которого сетчатка плотно прилегает к сосудистой оболочке.

В ходе манипуляции офтальмохирурги применяют очень маленькие инструменты — с калибром 25G, наружный диаметр которых составляет 0,56 мм.

Не стоит бояться операции, она бесшовная и абсолютно безболезненная, не требует предварительной госпитализации в стационар и проводится в амбулаторных условиях под местным обезболиванием.

Во время витрэктомии специалист делает 3 стандартных микропрокола, через которые устанавливает самогерметизирующиеся порты размером 25G. Хирург аккуратно вводит канюлю для подачи сбалансированного физиологического раствора (0.9%), пневматический высокоскоростной витреотом и фокусированный эндоосветитель. Микроскопический витреотом представляет собой полую внутри трубочку толщиной 0,3-0,5 мм, в которую встроен движущейся вверх-вниз нож.

Интраоперационное использование портов значительно снижает травматизацию тканей при смене инструментов.

При помощи витреотома и миниатюрного витреального пинцета офтальмохирург измельчает и аспирирует гелеобразное тело. Нередко наносится специальный безвредный краситель, который позволяет контрастировать границы внутренней пограничной мембраны (ВПМ).

Пилинг ВПМ считается важным этапом, так как качество его выполнения определяет успех всего оперативного лечения.

Для слипания краев рана тампонируется специальной воздушно-газовой смесью или стерильным воздухом. Витрэктомия длится в среднем около 30 -40 минут. При этом человек может спустя 30-40 минут после ее окончания покинуть клинику.

Осложнения включают в себя образование катаракты, отслойку, инфекцию, глаукому, кровотечение и повторное открытие или сохранение дефектной зоны (менее 10%). При наличии выраженной катаракты заменить мутный хрусталик возможно лишь через 6-12 месяцев.

Если отверстие находится в самом начале своего развития и имеет ширину менее 400 микрометров, его можно лечить путем инъекции Окриплазмина. «Ocriplasmin» — это инновационный офтальмологический препарат, представляет собой рекомбинантную протеазу с активностью против фибронектина и ламинина. При местном применении он может растворять участки прикрепления и тангенциальные тракции стекловидного геля.

Однако, следует заметить что этот препарат не панацея, он «работает» только в тех ситуациях, которые были вызваны витреомакулярной тягой, и успешно закрывает желтое пятно примерно в 40% случаев.

Газовый пузырь (обычно 16% перфторпропана, C3F8) постепенно поглощается организмом в течение двух-четырех недель и заменяется естественными жидкостями. Степень успеха закрытия стандартной «дырки» составляет 99%. Редкие, нетипичные, длительные или посттравматические ситуации могут потребовать повторной операции.

Иногда pars plana vitrectomy сочетается с факоэмульсификацией роговицы и имплантацией внутриглазной линзы.

Послеоперационный период

Главным условием для успешного исхода малоинвазивного вмешательства является правильное выполнение всех рекомендаций офтальмохирурга.

В первые четыре дня после манипуляции нужно постоянно находиться «лицом вниз». При таком позиционировании газовая эндотампонада оказывает максимальное локальное давление на макулу и способствует скорейшему закрытию дефектного участка.

Впервые 24 часов врачи рекомендуют постоянно держать голову «лицом вниз», при этом нос параллельно полу как минимум 50-55 минут в час, а остальные пять или десять минут могут использоваться для выполнения обычных обязанностей. Желательно ночью спать в такой же позе. Нельзя снимать защитную повязку первые 24-36 часов.

Через десять или четырнадцать дней газ полностью рассасывается и 90-95% разрывов закрывается, человек может вернуться к привычному для него образу жизни. Глазные капли с антибиотиками и гормонами необходимо использовать в течение одного-двух месяцев после манипуляции.

Улучшение визуальной функции и конечный результат находятся в прямой зависимости от размера отверстия и продолжительности симптомов.

Иногда для эндотомпонады используется силиконовое масло, но через несколько дней его нужно удалять.

В восстановительный период нельзя летать на самолете и лечить зубы с обезболиванием закисью азота. Следует предотвращать агрессивное воздействие внешних раздражителей (температуры, хлорированной воды, мыла), избегать стрессов и физических нагрузок.

Дальнейшие особенности осмотра и наблюдения в клинике имени Федорова в Москве необходимо уточнить на приеме у лечащего врача.

Профилактика заключается в регулярном посещении врача-офтальмолога, особенно после 50-60 лет.

Макулярный разрыв сетчатки. Видео:

Стоимость операций при макулярном разрыве сетчатки