Майчук д ю лечение язвы роговицы
of treatment
D.Yu. Maichuk
Author describes etiology, different clinical forms, modern methods of therapeutic and surgical treatment of corneal erosions.
Эпителиальная эрозия – это поражение роговицы, сопровождающееся потерей эпителиального слоя. Эрозия роговицы часто выявляется при самых различных глазных заболеваниях. В статье обобщены собственные исследования в отделе хирургии роговицы МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова и совместные наблюдения в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и в Московском офтальмологическом центре «Новый взгляд».
Эпителиальные эрозии можно классифицировать:
– по размеру: мелкие – точечные, крупные – макроэрозии;
– по месту расположения: в верхней или в нижней зоне роговицы;
– по охвату роговицы: на отдельном участке или диффузно по всей поверхности;
– по течению заболевания: однократная реакция, упорные рецидивы.
Эрозии роговицы легко выявляются при применении витальных красителей. После инстилляции 0,1% раствора флюоресцеина зона дефекта эпителия ярко окрашивается в зеленый цвет. Не приводится каких–либо данных о частоте заболевания.
Клинические формы
В таблице 1 приведены клинические формы эпителиальной эрозии роговицы при различных заболеваниях глаз.
Заболевания, являющиеся причиной эпителиальной эрозии
Эрозия роговицы при синдроме сухого глаза (сухом кератоконъюнктивите)
Под синдромом сухого глаза (ССГ) подразумевается комплекс поражений конъюнктивы и роговицы, возникающих в связи с выраженным снижением слезопродукции и нарушением стабильности слезной пленки.
ССГ относится к числу широко распространенных заболеваний, чаще у женщин, часто у пациентов после 70 лет, особенно часто у перенесших инфекционные заболевания глаз, после аденовирусных конъюнктивитов – в 80%, герпетических кератоконъюнктивитов – в 78%, хламидийных конъюнктивитов – в 52%, после бактериальных блефароконъюнктивитов – в 87%. ССГ нередко развивается после кератопластики и фоторефракционных операций [17].
Жалобы на ощущение инородного тела под веками, жжение, резь, сухость в глазу. Отмечают светобоязнь, плохую переносимость ветра, дыма. Неприятную реакцию вызывают инстилляции любых глазных капель. Объективно: расширенные сосуды конъюнктивы склеры, тенденция к образованию складок слизистой, неравномерность поверхности роговицы, хлопьевидные включения в слезной жидкости. Выделяют следующие клинические формы роговичных поражений, соответствующие тяжести ССГ: наиболее часто – микроэрозии, реже – макроэрозии, эпителиальная кератопатия, нитчатый кератит (рис. 1), язва роговицы.
В диагностике ССГ учитывают характерные жалобы больного, биомикроскопическое исследование краев век, конъюнктивы и роговицы, а также результаты специальных тестов: стабильность слезной пленки (проба по Норну), проба Ширмера со стандартной фильтровальной полоской, окраска 1% бенгальским–розовым, которая позволяет выявить погибшие клетки эпителиального покрова роговицы и конъюнктивы.
Лечение. Главное место занимают средства слезозаместительной терапии: Лакрисифи применяют 3–8 раз в день, а гелевую композицию Видисик гель 2–4 раза в день [5]. При явлениях аллергического раздражения конъюнктивы добавляют капли Пренацид на 1 неделю, капли Октилия или Кромогексал 2 раза в день, 2–3 недели. При поражении роговицы применяют капли Тауфон, Карнозин, гель Солкосерила или Корнерегель.
Эрозия роговицы при лекарственном конъюнктивите
Лекарственный аллергический конъюнктивит может возникнуть остро уже после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном применении препарата, причем аллергическая реакция может быть как на основное лекарство, так и на консервант глазных капель. Реакция острого типа возникает в течение часа после введения лекарства, а реакция затяжного типа проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Последний тип глазных реакций встречается наиболее часто (90%) и носит хронический характер [8]. Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать различные проявления. Вместе с тем, различные препараты могут вызвать сходную по своим проявлениям клиническую картину лекарственной аллергии.
Характерными признаками острого аллергического воспаления является гиперемия, отек век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния; хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой, умеренное отделяемое, образование фолликулов. При лекарственном конъюнктивите часто поражается роговица, обычно в виде микроэрозий, реже – макроэрозий, преимущественно в нижней части роговицы (рис. 2).
Лечение. После отмены «виновного» препарата: при остром течении – Сперсаллерг 2–3 раза в день; при хроническом – капли Кромогексал или Пренацид 2 раза в день, Лакрисифи – 3 раза в день, Корнерегель – 2 раза в день.
Эрозия роговицы при весеннем катаре
Весенний катар обычно поражает детей в возрасте 3–7 лет, чаще мальчиков, имеет преимущественно хроническое течение, упорное, изнуряющее детей [8]. Клиника и распространенность весеннего катара варьирует на разных территориях. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), разрастания мелкие, уплощенные, но могут быть крупные, деформирующие веко. Реже сосочковые разрастания обнаруживаются вдоль лимба (лимбальная форма). Иногда встречается смешанная форма. Почти во всех случаях поражается роговица в виде микроэрозий, реже макроэрозий, обычно захватывающих верхнюю или среднюю часть роговицы. Эрозии роговицы могут сочетаться с кератитом, язвой роговицы, гиперкератозом [7].
Лечение. Легкое течение: Кромогексал 3 раза, 3–4 недели. Тяжелое течение: Сперсаллерг 2 раза в день. Во всех случаях противоаллергические капли сочетаются с кортикостероидом: Пренацид или дексаметазон 2–3 раза в день, 3–4 недели. При эрозии и язве роговицы: репаративные средства (Лакрисифи или Солкосерил). Дополнительное системное лечение может включать антигистаминные препараты внутрь.
Эрозия роговицы при контагиозном моллюске
Хронический фолликулярный конъюнктивит и эпителиальный кератит, развивающийся при образовании одиночного или множественных узелков на коже век, вызванных вирусом контагиозного моллюска [6]. Возбудитель относится к группе поксвирусов, патогенных только для человека. Заражение возможно путем аутоинфицирования или через предметы при контакте с больными. Чаще заболевают дети и лица юношеского возраста. Растут узелки медленно, не сказываясь на общем состоянии. На коже век образуются узелки размером от булавочной головки до горошины, сферической формы, гладкие, плотные, безболезненные, цвета нормальной кожи или с жемчужным блеском (рис. 3). Позднее в центре узелка появляется вдавление. При локализации узелка по краю век возникает упорный хронический фолликулярный конъюнктивит с папиллярной гиперплазией слизистой, часто рецидивирующий. Нередко развивается микропаннус. Эрозии роговицы возникают в верхней части или по всей поверхности, мелкие, могут сочетаться с точечной эпителиальной кератопатией.
Лечение: электрокоагуляция или криотерапия узелков, а при множественных и крупных – выскабливание их острой ложечкой с последующим прижиганием йодной настойкой.
Прогноз хороший. При лечении узелки подсыхают и отпадают, не оставляя рубцов, в последующем исчезают явления конъюнктивита и эрозия роговицы.
Эрозия роговицы при стафилококковом блефарите
Стафилококковый блефарит – воспаление краев век, вызванное хронической стафилококковой инфекцией волосяного мешочка ресниц, что приводит к вторичному дермальному и эпидермальному изъязвлению и деструкции ткани [16]. Ресницы могут слипаться у основания, образуются желтоватые струпья, кожа под ними изъязвлена, на месте язвочек впоследствии образуются рубцы. В тяжелых случаях ресницы выпадают (мадароз) [9], отдельные ресницы становятся белыми (полиоз), передний край века может становиться морщинистым, иссеченным, гипертрофированным (тилез) [6]. При рубцевании кожи ресницы растут неправильно (трихиаз). Возникают эпителиальные микроэрозии или эрозии средней величины в верхней части роговицы или диффузно по всей поверхности. В основе их возникновения – токсический эффект инфекции. Если ресницы оказываются повернуты к глазу и касаются роговицы, то может возникнуть макроэрозия роговицы, а при ее инфицировании – язва роговицы, угрожающая потерей зрения. Гиперчувствительность к стафилококку может вести к вторичным осложнениям типа хронического капиллярного или фолликулярного конъюнктивита.
Протоки мейбомиевых желез расширены, выходы забиты отделяемым (рис. 4). Развившаяся дисфункция мейбомиевых желез приводит к нарушению липидного слоя слезной пленки.
Лечение: необходима тщательная гигиена век. Корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. При грубых корках их предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. На края век наносится пальцем или стеклянной палочкой мазь, содержащая кортикостероид (Пренацид) и мазь антибиотиков: Колбиоцин. При эрозии роговицы или изъязвлении роговицы – глазные капли Вита–йодурол, Корнерегель или Лакрисифи.
Рецидивирующая эрозия роговицы
Рецидивирующая эпителиальная эрозия роговицы, характеризующаяся внезапной острой болью в глазу, возникающей ночью или под утро. Появляется через несколько дней или лет после травмы роговицы пальцем, веткой, углом листа бумаги и т.д. Место первичной травмы подживает быстро. Рецидивирующая эрозия обычно не развивается на глазах с травмой инородным телом или травмой с поражениями поверхностных слоев стромы [12]. Рецидив сопровождается острой болью, светобоязнью, слезотечением. Обнаруживается ограниченная или обширная зона, лишенная эпителия. Обычно в центре или ниже центра роговицы. В течение нескольких часов или дня зона эрозии закрывается, глаз успокаивается. При повторных атаках на месте эрозии выявляется легкое нарушение поверхности с едва заметными при биомикроскопии точечными отложениями. Отмечается, что эпителий непрочно фиксирован к базальному слою и к Боуменовой мембране, как в период рецидива, так и в период между атаками.
При поверхностной эпителиальной дистрофии роговицы также обнаруживается непрочность адгезии эпителия к базальному слою и Боуменовой мембране, что и приводит к рецидивирующей эрозии. Рецидивирующая эрозия часто встречается при решетчатой, макулярной первичной дистрофии роговицы, при эпителиально–эндотелиальной дистрофии Фукса.
Предполагается, что во время сна роговичный эпителий адгезируется к краю века или конъюнктиве век, а в период первого открытия век при пробуждении вырывается этот участок эпителия.
Описан случай наследственной рецидивирующей эрозии роговицы, прослеженной в четырех поколениях [15].
Лечение. Главное место занимает метаболическая терапия: глазные капли Витасик/Вита–йодурол 4–5 раз в сутки или Корнерегель 2 раза в сутки. Принципиальную роль в лечении рецидивирующей эрозии имеет Миртилене форте. В остром периоде необходима антиаллергическая терапия: глазные капли Сперсаллерг/Кромогексал /Пренацид/ 1–2 раза в сутки. При сильных болях назначают: Лакрисифи, Корнерегель. Лабораторное исследование может подтвердить герпесвирусную инфекцию [10]. Тогда применяют дополнительно антигерпетическое лечение: глазная мазь Зовиракс, 3–4 раза в сутки или глазные капли интерферона – Локферон 4–6 раз в сутки. При подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции показана антибактериальная терапия – глазные капли Колбиоцин 3 раза в сутки.
При упорных рецидивах в последние годы применяется хирургическое лечение – эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК).
В Московском офтальмологическом центре «Новый взгляд» ФТК была применена у 6 больных с рецидивирующей эрозией роговицы [4]. В послеоперационном периоде применяли интерфероноген полудан в сочетании с гелем Солкосерила и исключали кортикостероиды. У всех больных достигнута полная эпителизация, рецидивы отсутствовали в сроки наблюдения от 6 до 24 мес. Положительный эффект ФТК отмечают многие исследователи [3,11]. Причем было показано, что при недостаточной эффективности первичной ФТК, вмешательство может быть повторено у больных с упорными макроэрозиями роговицы [14]. При болезненных рецидивирующих эрозиях при буллезной кератопатии хорошие результаты были получены при сочетании ФТК с терапевтическими контактными линзами [13].
Источник
«Врачам важно научиться современным подходам к лечению заболеваний, использовать весь арсенал существующих на сегодня препаратов»
— Дмитрий Юрьевич, Ваш отец — основоположник школы лечения воспалительных заболеваний глаз. Насколько усовершенствовались методы лечения с момента работы Юрия Федоровича?
— Да, мой отец — организатор службы, которая занималась вопросами лечения воспалительных заболеваний, причем не только в России, но и в рамках деятельности Всемирной Организации Здравоохранения. Он, в свою очередь, продолжил дело моей бабушки — профессора Родигиной А.М. Мы, прежде всего, совершенствуем и оттачиваем знания, полученные прежними поколениями врачей. Да, поменялась техника диагностики, лекарственные формы стали совершеннее, но принцип работы остается такой же.
Вспоминается один случай. Когда я начал глубоко заниматься изучением аденовирусных кератоконъюнктивитов, пришел к отцу с вопросом: «Папа, может быть нам стоит пересмотреть классификацию этого заболевания?». На что он мне ответил: «Конечно, да, ты для тренировки можешь пересмотреть классификацию, но все-таки подожди 5 лет, штаммы вирусов опять изменятся и все вернется».
С того момента прошло уже 10 лет, и дважды менялись штаммы вирусов. И сейчас мы встречаемся с той формой вируса и с теми клиническими характеристиками заболевания, которые были в 70-80- х годах. С тех пор я очень трогательно отношусь к тому, что было придумано раньше, и стараюсь не вмешиваться в определения. Мы можем говорить о нюансах, но основная концепция не меняется.
— Почему Вы решили заниматься именно лечением воспалительных заболеваний органа зрения?
— Вынужденно. Я с детства слышал только про красные глаза, про инфекции и про вирусы. Слова «младший и старший научный сотрудник» у нас в семье произносили с величайшим вдохновением и уважением. И когда у меня в трудовой книжке появилась запись «старший научный сотрудник», я решил, что моя карьера достигал своего пика. А когда я вылечил первого пациента от язвы роговицы, я понял, что хоть чуть-чуть смог оправдать доверие своих родителей.
Отец готовил меня к медицинской специальности с первого класса школы, но я это понял только при окончании медицинского института, когда бежать было уже поздно. Другой дороги у меня просто не было. Тот опыт, который наработан в моей семье, дает мне огромный гандикап в области лечения воспалительных заболеваний.
— Расскажите, пожалуйста, о Вашей деятельности в качестве эксперта по воспалительным заболеваниям глаз.
— Моя задача как эксперта и как заведующего терапевтическим отделом МНТК «Микрохирургия глаза» — суммировать все полученные мной и моими коллегами за годы работы знания, выработать определенные схемы диагностики и лечения заболеваний и передать их врачам. Умение вылечить только своих пациентов – это ценно, но намного большему количеству людей можно помочь, если транслировать свой опыт другим врачам, тем, кто не сталкивается с данной патологией рутинно. Именно этим и занимается Экспертный совет по воспалению глаза, сопредседателем которого я являюсь.
— На что стоит обратить внимания районным врачам при диагностике и лечении воспалительных заболеваний глаз?
— Важно научиться современным подходам к лечению заболеваний, использовать весь арсенал существующих на сегодня препаратов. Антибиотики, которые работали прекрасно в 70-х и даже 90-х годах, к сожалению, уже плохо действуют сегодня, имеют высокий процент резистентности. Но врачи продолжают их использовать.
Раньше антибиотик не проникал в ткани глаза и не обладал способностью накапливаться. Поэтому была необходимость в многократных инстилляциях и дополнительно назначали мазь на ночь. Новое поколение антибиотиков хорошо впитываются, моментально создавая необходимую для воздействия на бактерии концентрацию действующего вещества, и начинают работать уже с первого применения. Врачи этого не понимают и продолжают назначать старые, «проверенные» капли и мази.
Зачастую я слышу следующее: «Если я сейчас назначу самый современный антибиотик, то что мне делать, когда пациенту вдруг станет хуже, лечить-то мне его уже будет нечем?».
В офтальмологии нет «антибиотиков резерва». Чем быстрее назначится современный антибиотик, тем быстрее пациент выздоровеет. Это, кстати, касается и режима использования капель пациентами. Это нам хочется, чтобы он капал 4 раза в день, а пациент весьма часто нарушает режим инстилляций. При использовании старых антибиотиков при этом развивается резистентность, при использовании современных – они все равно работают за счет глубокого накопления в тканях.
Еще одна актуальная проблема, над популяризацией которой мы работаем, это выхаживание пациентов при рецидивирующих герпетических поражениях. Врачи придают мало значения профилактике повторных обострений. Пациента пролечивают в стационаре, выписывают с улучшением, не дают никаких рекомендаций на будущее, и уже через 3 месяца пациент опять обращается с рецидивом. Ничего нет сложного в том, чтобы пациенту расписать на ближайший год противовоспалительную, слезозаместительную и курсовую противовирусную терапии, и тогда в 90% случаев пациент больше к вам не вернется.
Кроме того, к сожалению, врачи зачастую занижают дозировки и длительность применения противовирусных препаратов. Инфекционисты, например, при герпесе назначают пациенту Ацикловир в дозировке 2000-3000 мг в сутки, а офтальмологи прописывают всего 500 мг, препарат просто не работает. При лечении хронического офтальмогерпеса в Америке назначают капли Ацикловира 500 мг ежедневно в течение года, но нас это пока пугает.
Богатый опыт лечения аденовирусной инфекции глаз накоплен в МНТК «Микрохирургия глаза». Мы не открыли новых типов вирусов, новых препаратов, но мы видим свою задачу в обучении врачей и пациентов, как относиться к этому заболеванию. Зарисовка из практики: гГлаз становится красным, инфекция только начинается, пациент бежит к врачу за надеждой и лечением, конечно, он переживает и ищет помощи. Врач назначает несколько лекарств, пациент начинает капать, но ему не становится легче. Врач начинает пугаться и под давлением пациента увеличивает или меняет терапию. Мы учим врачей не пугаться, объясняем, что аденовирусное поражение не лечится за два-три дня, оно будет развиваться столько, сколько отмерено ему природой, то есть до 10-14 дней. Чем сильнее иммунитет пациента, тем серьезнее будет протекать заболевание. Врач должен выступить в качестве психолога, успокоить пациента и объяснить ему, что улучшение стоит ждать только через 10-14 дней, однако вся терапия направлена на его скорейшее выздоровление с минимальными осложнениями.
— Давайте поговорим о синдроме «сухого глаза». Фармацевтический рынок сегодня предлагает очень много различных препаратов.
— Очень здорово, что у нас сегодня такой большой выбор различных капель для увлажнения глаза. В 50-х годах, когда лечили только уже далеко зашедший «синдром сухого глаза», который тогда назывался ксерозом, делали пересадку слюнных желез. Этот метод был разработан профессором Шевалевым. Протоки слюнных желез пересаживались в конъюнктиву, и у пациента, когда он ел или видел пищу, начинали течь слезы. Потом пришла эра применения капель из физраствора. Потом появились жидкие полимеры, которые трансформировались в гели. А теперь самые лучшие искусственные слезы являются практически «протезом» слезной пленки, повторяющим ее сложную структуру и слои.
Однако ошибочно думать, что применение увлажняющих капель – это лечение. Нет, мы бежим за ушедшим поездом, мы стараемся помочь пациенту, но не лечим причину возникновения «сухого глаза».
В 90-х годах мне посчастливилось работать несколько лет в Глазном Центре Луизианы под руководством Герберта Кауфмана в группе ученых, обосновавших и доказавших теорию воспаления как причину развития «сухого глаза». Апогеем наших экспериментальных исследований было полное восстановление базовой слезопродукции у обезьян, у которых мы предварительно удаляли главные слезные железы. Соответственно, основным терапевтическим фактором при лечении синдрома сухого глаза является противовоспалительная терапия. И, конечно, важно исключить в ходе лечения коморбидные факторы в виде хронической аллергии, блефарита, важно восстановить работу мейбомиевых желез.
— Дмитрий Юрьевич, вы недавно выступали на конференции Общества катарактальных и рефракционных хирургов. Ваш доклад открывал секцию по вопросам лечения роговицы. Расскажите, пожалуйста, об этом докладе.
— Я рассказывал о проблемах лечения кератитов у нас, в России. В основном касался затяжных случаев герпеса, язв, ассоциированных с синегнойной палочкой, офтальмоаллергии, осложнений аденовирусных кератоконъюнктивитов. У среднестатистического европейского врача, как правило, пациенты с довольно простыми заболеваниями: миопия, конъюнктивиты, синдром сухого глаза. Поэтому больших наработок по лечению сложных случаев у них нет, и они с очень большим вниманием относятся к рекомендациям «узких специалистов». Для них это не только знания, но и деньги, которые они получают от пациентов, так как большинство работает в частной практике. Наш российский опыт им важен, прежде всего четкими схемами лечения, стандартами ведения заболеваний, отработанными на очень большом количестве пациентов.
— А чем отличаются подходы к лечению пациентов у нас в стране и за рубежом?
— Принципиальной разницы нет. Все люди болеют одинаково, у них воспаляются и слезятся глаза, возникает страх перед болезнью, но европейский доктор лечит своего пациента настороженно, он пропишет ему два препарата, не больше, и будет осматривать пациента каждые два-три дня. И дальше, наблюдая за динамикой, может поменять терапию. Именно поэтому западные коллеги интересуются любой информацией о действии того или иного препарата, однако используют их крайне ограниченно.
Российский подход, обусловлен, к сожалению, тем, что у нас нет возможности часто осматривать пациента, уделять ему большое количество времени, поэтому мы назначаем сразу 3-5 препаратов. Этот метод более универсален и в общем то имеет право на существование за счет большей эффективности назначений. Однако возникает и больший риск аллергических осложнений. И вот здесь как раз я и вижу нашу роль, как преподавателей, научить врачей использовать самые современные и безопасные препараты.
— А как Вы относитесь к стандартизации работы врача?
— На западе стандартные подходы к лечению буквально вбивают в головы врачей во время обучения, они оттачиваются до автоматизма и не меняются. Я с этим столкнулся, когда работал в Соединенных Штатах. Врачи работают по четкой схеме, им не нужно думать, готовые решения и знания не просто «всплывают» у них в голове, они скорее «вспыхивают». Это прекрасно с точки зрения эффективности лечения, но американцы и европейцы могут «забуксовать» и быстро сдаться, если их схема не сработала. Классические российские врачи, к сожалению, хуже помнят схемы лечения, слабее в общих базовых знаниях, но они с удовольствием творят, легче адаптируются к ходу заболевания, с удовольствием ищут выходы из сложных состояний.
Сейчас происходит однозначно положительная динамика в российском врачебном сообществе: новое поколение сегодняшних молодых врачей, тех, кому сейчас по 30-35 лет, обладают знаниями американского врача, т.е. блестяще знают схемы и уверено в них ориентируются, а, с другой стороны, у них менталитет российского врача, и они легко могут развиваться и найти пути решения в сложной ситуации. И вот тут мы и можем наблюдать за работой суперсовременного специалиста.
— Вы являетесь организатором конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». Насколько полезно такое мероприятие для молодых специалистов?
— Мне нравится наблюдать за тем, как меняются поколения врачей. Современные молодые врачи пришли в профессию сознательно, они готовы много учиться и работать. Я помню, какое волнение я испытывал при подготовке своих первых докладов, и счастье от состоявшегося выступления, когда только начинал работать в МНТК в отделе профессора Зинаиды Ивановны Мороз. Доклад сотрудника отдела, пусть даже ординатора, был делом всего отдела, мы сидели все до поздней ночи, ели бутерброды и готовились к докладу. А потом всем отделом праздновали эту маленькую победу.
Конференция молодых ученых дает возможность выступить с докладом и показать свои знания еще неопытным, но наполненным энтузиазмом специалистам. А мы заряжаемся от них энергией и вспоминаем свою молодость, когда все краски жизни были яркими и насыщенными, хотелось творить и совершать сумасшедшие поступки.
Спасибо большое, Дмитрий Юрьевич, за интересную беседу!
Беседовала Терехова В.Н.
Источник
