М холиномиметики при лечение глаукомы

Механизм действия и фармакологические эффекты

Являясь агонистами холинорецепторов, холиномиметики стимулируют секрецию различных желез (бронхов, желудка, поджелудочной, слюнных, слезной), усиливают перистальтику кишечника, вызывают сокращение стенки мочевого пузыря и расслабление его сфинктера, повышают тонус гладких мышц бронхов. Следует отметить, что парасимпатическая стимуляция слезной железы при сухом кератоконъюнктивите нецелесообразна вследствие паренхиматозной атрофии железы.

Глазные проявления парасимпатической стимуляции — миоз, спазм аккомодации, снижение ВГД.

Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции раствора 1% пилокарпина, достигает максимума через 30 мин, и ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза наблюдается замедление реакции зрачка на свет.

Карбахол вызывает развитие более стойкого и продолжительного миоза, чем пилокарпин. Миоз на фоне применения карбахола может сохраняться более 2 дней.

Оказывая влияние на радужку и цилиарное тело, миотики изменяют их пространственную структуру. На фоне миоза наблюдается увеличение поперечного разреза цилиарного тела, расширение трабекулярной зоны, уменьшение толщины радужки. При этом происходит углубление передней камеры, несмотря на некоторое увеличение переднезаднего размера хрусталика.

Снижение ВГД происходит в результате усиления оттока ВГЖ вследствие расширения угла передней камеры и открытия блокированных участков шлеммова канала. Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10— 30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина варьирует в пределах 4—6 ч. В среднем ВГД снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% от исходного уровня).

Гипотензивный эффект карбахола начинается через 20—30 мин после инстилляции, достигает максимума ко второму часу и продолжается 4—8 ч. По своему гипотензивному действию карбахол несколько превосходит пилокарпин.

Следует отметить, что существуют противоречивые данные по поводу эффективности комбинации холиномиметиков и аналогов простагландинов F2a.

Некоторые авторы утверждают, что такая комбинация приводит к ухудшению увеосклерального оттока ВГЖ. Учитывая вышесказанное, к данной комбинации следует отнестись с осторожностью.

Инстилляции холиномиметиков вызывают расширение сосудов конъюнктивы и водяных вен. Пропорция водянистой влаги по отношению к току крови в водяных венах увеличивается.

Фармакокинетика

Пилокарпин хорошо проникает в роговицу. Его концентрация в водянистой влаге глаза достигает максимума через 30 мин после инстилляции. Период полувыведения пилокарпина из глаза составляет 1,5—2,5 ч. Более длительное поддержание постоянной концентрации пилокарпина в передней камере наблюдается при использовании мягких контактных линз, пропитанных раствором пилокарпина, или глазных лекарственных пленок.

Инактивация пилокарпина происходит в тканях передней камеры глаза. Это связано с обратимым присоединением лекарства к тканям, а также с ферментативным гидролизом.

После местного применения пилокарпина у кролика 40% вещества в роговице и 75% в передней камере составляют метаболиты пилокарпина, причем в основном пилокарпициды.

Пилокарпин накапливается в пигментном эпителии радужки и цилиарного тела. Степень связывания с тканями зависит от количества пигмента. Через 30 мин после инстилляции концентрация пилокарпина в пигментированной радужке кролика составляет 8 мкг/мг, а в радужке кролика-альбиноса только 3,9 мкг/мг. Абсорбция пилокарпина меланином снижает его эффективную концентрацию в передней камере. Гипотензивный эффект раствора 1% пилокарпина у пациентов с голубой радужкой сопоставим с эффектом раствора 4% — у пациентов с коричневой радужкой и раствора 8% — у людей негроидной расы.

Пилокарпин выводится при оттоке ВГЖ и подвергается частичному метаболизму в плазме крови.

Проникновение карбахола в переднюю камеру через роговицу зависит от pH слезы и состояния эпителия. Для облегчения проникновения карбохола можно использовать раствор 0,03% бензалкония хлорида. При механической десквамации эпителия роговицы его пенетрация усиливается в несколько раз.

Когда карбахол достигает радужки, его эффект в 100 раз выше, чем у ацетилхолина, и в 200 раз выше, чем у пилокарпина. Карбахол не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутрикамерном введении, поэтому его часто используют для сужения зрачка во время оперативного вмешательства.

Место в терапии

Холиномиметики используют для лечения следующих заболеваний:

■ закрытоугольной глаукомы (как острых приступов, так и хронической формы);

■ первичной открытоугольной глаукомы;

■ некоторых видов вторичной глаукомы.

Также эти ЛС применяют для сужения зрачка:

■ после применения мидриатиков (используется раствор 1% пилокарпина, так как более высокие концентрации вызывают стойкий миоз и спазм аккомодации);

■ во время операций по поводу катаракты (в переднюю камеру вводится раствор 0,01% карбахола).

Используют холиномиметики и с диагностической целью — для дифференциальной диагностики медикаментозного и нейрогенного мидриаза (применяется раствор 1% пилокарпина).

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

■ Со стороны ССС — возможно как повышение, так и понижение АД и пульса. Это зависит от типа деятельности автономной нервной системы и дозы пилокарпина.

■ Со стороны органов дыхания — бронхоспазм, отек легких.

■ Со стороны органа зрения — спазм аккомодации (связанная с ним индуцированная миопия может привести к снижению зрения вдаль, особенно в темное время суток. Обычно индуцированная миопия возникает через 15 мин после инстилляции, достигает максимального развития через 45— 60 мин и продолжается в течение 1,5—2 ч), редко возможно развитие ядерной катаракты, отека эндотелия роговицы и атипичной дисковидной кератопатии.

■ Со стороны ЖКТ — боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, рвота, диарея.

■ Со стороны мочевыделительной системы — затруднение мочеиспускания.

■ Прочие — головная боль и боль в надбровной области (болевые ощущения сильнее выражены у молодых пациентов, через несколько дней после начала применения они значительно слабеют), тремор, потливость, ощущение прилива крови к лицу, лейкоцитоз.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

■ Со стороны органа зрения — аллергический дерматит век, фолликулез и гиперемия конъюнктивы. На фоне миоза у больных глаукомой может наблюдаться значительное сужение поля зрения. Особенно этот эффект выражен у пациентов с помутнениями в хрусталике.

Системные побочные эффекты могут возникнуть при местном использовании высоких доз препарата или приеме внутрь раствора, предназначенного для глазных инстилляций (токсическая доза пилокарпина — 100 мг, она содержится в 10 мл раствора 1%). При использовании рекомендованных доз для лечения хронической глаукомы токсических эффектов, как правило, не наблюдается. Чаще всего они развиваются при купировании острого приступа закрытоугольной глаукомы.

Симптомы передозировки обычно исчезают через 7 ч после приема токсической дозы. Антагонистом пилокарпина является атропин.

Противопоказания

■ Гиперчувствительность.

■ Ирит, иридоциклит.

■ Зрачковый блок.

■ Бронхиальная астма.

■ Стенокардия напряжения (для карба-хола).

■ Коронаросклероз (для карбахола).

■ Беременность и кормление грудью.

Предостережения

Хирургические вмешательства

На фоне применения миотиков наблюдается увеличение проницаемости гемато-офтальмического барьера. Поэтому у больных глаукомой, получающих миоти-ки, может наблюдаться усиление воспалительной реакции после хирургического вмешательства по сравнению с контролем. Чтобы избежать этого эффекта, необходимо прекратить использование миотиков за 72 ч до операции.

Миопия

Возможно возникновение отека и периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело у молодых пациентов с миопией, поэтому им следует тщательно осматривать периферию сетчатки перед назначением пилокарпина и других миотиков.

Гериатрия

Следует применять с осторожностью (особенно карбахол) у пожилых пациентов с аденомой предстательной железы.

Взаимодействия

Выгодны сочетания холиномиметиков со следующими ЛС:

■ в-адреноблокаторами;

■ неселективными симпатомиметиками;

■ селективными симпатомиметиками (клонидин);

■ ингибиторами карбоангидразы.

При сочетании холиномиметиков с этими ЛС наблюдается усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД.

Однако следует помнить, что при одновременном применении с в-адреноблокаторами увеличивается риск нарушения внутрисердечной проводимости.

Холиномиметические средства

Холиномиметические средства

фармакологические вещества различной химической структуры, действие которых в основном совпадает с эффектами возбуждения холинергических нервных волокон (См. Холинергические нервные волокна) или медиатора Ацетилхолина. По преимущественному влиянию на различные холинорецепторы различают м- и н-холиномиметические средства. М-Х. с. аналогичны по действию мускарину — алкалоиду некоторых видов мухоморов. Они возбуждают м-холинорецепторы эффекторных (исполнительных) органов, расположенные у окончаний постганглионарных холинергических волокон, вызывая при этом сокращение мускулатуры бронхов, расширение сосудов, замедление пульса, сужение зрачков, усиление секреции слюнных, потовых, слёзных, пищеварительных желёз. К м-Х. с. относятся пилокарпин, бензамон и др. Н-Х.

(cholinomimetica; холин + греч. mimetikos способный к подражанию, подражающий; син. холиномиметики, холинопозитивные средства) — холинергические средства с различным механизмом действия, вызывающие эффекты, характерные для возбуждения холинорецепторов.

М-холиномиметические средства (син. М-холиномиметики, М-холинопозитивные средства) — X. с. возбуждающие или способствующие возбуждению М-холинорецепторов (пилокарпин, ацеклидин и др.).

(холинопозитивные, или холинергические ср-ва), лек. в-ва, по фармакологич. св-вам близкие к нейромедиатору ацетилхолину, т. е. взаимодействующие с холинорецепторами и вызывающие возбуждение холинергич. окончаний нервных волокон. В связи с наличием в центр. и периферич. нервных системах холинорецепторов разных типов различают мускариновые (м-холинорецепторы) и никотиновые (н-холинорецепторы), избирательно возбуждаемые соотв. алкалоидами мускарином и никотином ( см. Яды растений). м-Холинорецепторы располагаются гл. обр. в окончаниях постганглионарных холинергич. нервов (в сердце, гладкой мускулатуре внутр. органов, экзокринных железах и др.); н-холинорецепторы — в области вегетативных ганглиев и в соматич. нервно-мышечных синапсах. В соответствии с этим.

Холиномиметики => Холиномиметические средства

Холиномиметики

Холиномиметики — см. Холиномиметические средства.

М-холиномиметики — см. М-Холиномиметические средства.

Н-холиномиметики — см. Н-Холиномиметические средства.

Холиномиметические средства

лекарственные средства, воспроизводящие эффекты стимуляции холинорецепторов их естественным лигандом — ацетилхолином. Холинергический эффект может быть усилен как прямым взаимодействием Х. с. с холинорецептором определенного типа (Х. с. прямого действия), так и сохранением в синапсе избытка ацетилхолина путем ингибиции разрушающей его холинэстеразы (Х. с. непрямого действия). Во втором случае инициируется возбуждение всех типов холинорецепторов, в т.ч. локализованных в ц.н.с. и в нервно-мышечных синапсах скелетных мышц. Х. с. непрямого действия образуют самостоятельную группу антихолинэстеразных средств (Антихолинэстеразные средства).

Х. с. прямого действия в соответствии с классификацией холинорецепторов (см. Рецепторы) подразделяют на м-, н- и н+м-холиномиметики.

м-Холиномиметики — ацеклидин и пилокарпин — вызывают локальные (при местном применение) или общие эффекты возбуждения м-холинорецепторов: миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления; брадикардия, замедление предсердно-желудочковой проводимости; бронхоспазм, повышение тонуса и моторики желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, матки; секреция жидкой слюны, усиление секреции бронхиальных, желудочных и других экзокринных желез. Все эти эффекты предупреждаются или устраняются применением атропина и других м-холинолитиков (см. Холиноблокирующие средства), которые всегда используются при передозировке м-холиномиметиков, отравлении веществами с аналогичным или антихолинэстеразным действием.

Показания к применению м-холиномиметиков: глаукома, тромбоз центральной вены сетчатки; атония желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки, послеродовые маточные кровотечения. Общими противопоказаниями к их использованию являются бронхиальная астма, стенокардия, поражения миокарда, внутрипредсердная и предсердно-желудочковая блокада, желудочно-кишечные кровотечения, перитонит (до операции), гиперкинезы, эпилепсия, нормально протекающая беременность.

Ацеклидин — порошок (для приготовления глазных капель в виде 2%, 3% и 5% водных р-ров) и 0,2% р-р в ампулах по 1 и 2 мл для подкожных инъекций. При глаукоме закапывания в глаз производят от 2 до 6 раз в сут. При острой атонии мочевого пузыря подкожно вводят 1—2 мл 0,2% р-ра; при отсутствии ожидаемого результата инъекции повторяют 2—3 раза с интервалом в полчаса, если не выражены нежелательные эффекты (гиперсаливация, бронхоспазм, брадикардия и т.д.).

Пилокарпина гидрохлорид применяется главным образом в офтальмологической практике. Его основные формы выпуска: 1% и 2% р-ры во флаконах по 5 и 10 мл; 1% р-р в тюбиках-капельницах; 1% р-р с метилцеллюлозой во флаконах по 5 и 10 мл; глазные пленки (по 2,7 мг пилокарпина гидрохлорида в каждой); 1% и 2% глазная мазь. Чаще всего используют 1% и 2% р-ры, закапывая их в глаз от 2 до 4 раз в сут.

н-Холиномиметики — алкалоиды лобелин и цитизин — возбуждают постсинаптические холинорецепторы в ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы, в каротидных клубочках и в хромаффинной ткани надпочечников (усиление секреции адреналина). В результате активируются как адрен-, так и холинергические влияния на исполнительные органы. При этом в действии цитизина (препарат цититон) преобладают адренергические периферические эффекты (повышение АД, усиление сокращений сердца), в действии лобелина — холинергические (возможны брадикардия, снижение АД). Оба алкалоида рефлекторно (с рецепторов каротидной рефлекторной зоны) возбуждают дыхательный центр и применяются в основном как дыхательные аналептики в случаях острой остановки дыхания (на фоне длительного угнетения дыхательного центра эффект нестойкий). Их никотиноподобное действие стало предпосылкой к использованию лобелина (таблетки «Лобесил») и цитизина (пленки и таблетки «Табекс») для облегчения отвыкания от курения. Применение их с этой целью противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, стойкой артериальной гипертензии, стенокардии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечениях.

Лобелина гидрохлорид — 1% р-р в ампулах по 1 мл; таблетки по 2 мг (препарат «Лобесил»). При острой остановке дыхания у взрослых вводят 0,3-0,5 мл (детям 0,1—0,3 мл в зависимости от возраста) внутримышечно или внутривенно медленно (за 1—2 мин), т.к. быстрое введение угрожает коллапсом и остановкой сердца. При передозировке возможны также рвота, судороги, резкая брадикардия, глубокое угнетение дыхания. Лобесил в период отвыкания от курения назначают в первую неделю по 1 таблетке до 5 раз в день, затем частоту приемов снижают вплоть до отмены (за 20—30 дней). При плохой переносимости (головокружение, слабость, тошнота) препарат отменяют.

Цититон — 0,15% р-р цитизина в ампулах по 1 мл; таблетки «Табекс» и пленки для защечной (или на десну) аппликации по 1,5 мг. В связи с прессорным действием используется чаще, чем лобелин, т.к. острое угнетение дыхания нередко происходит на фоне коллапса, шока. Взрослым внутривенно или внутримышечно вводят по 0,5—1 мл (детям до 1 года — по 0,1 мл). Для бросающих курить общая схема применения таблеток «Табекс» такая же, как таблеток «Лобесил»; пленки меняют в первые три дня по 4—8 раз, затем 3 раза в день, с 13-го по 15-й день используют по 1 пленке, затем отменяют.

н+м-Холиномиметики представлены ацетилхолином (препаратом), который практически не применяется в лечебной практике, и близким к нему по химическому строению карбахолином.

Карбахолин не разрушается холинэстеразой и оказывает более длительное, чем ацетилхолин, и более выраженное холинергическое действие. В суммарном действии пребладают эффекты возбуждения м-холинорецепторов, и лишь на фоне их блокады отчетливо проявляются н-холинергические эффекты. В то же время карбохолин не имеет преимуществ перед препаратами группы м-холиномиметиков, поэтому из ранее известных форм его выпуска оставлены и практически применяются только глазные капли (в виде 0,75%, 1,5%, 2,25% и 3% р-ров карбахолина) для лечения глаукомы. При глазных операциях иногда для сужения зрачка в переднюю камеру глаза вводят 0,5 мл 0,01% р-ра карбахолина.

холинергические средства с различным механизмом действия, вызывающие эффекты, характерные для возбуждения холинорецепторов.

М-холиномиметические средства (син. М-холиномиметики, М-холинопозитивные средства) — X. с. возбуждающие или способствующие возбуждению М-холинорецепторов (пилокарпин, ацеклидин и др.)

Н-холиномиметические средства (син. Н-холиномиметики, Н-холинопозитивные средства) — X. с. возбуждающие или способствующие возбуждению Н-холинорецепторов (лобелин, цитизин и др.).

Энциклопедический словарь медицинских терминов М. СЭ-1982-84, ПМП. БРЭ-94 г. ММЭ. МЭ.91-96 г.

Читайте также в Медицинской энциклопедии :

Холинонегативные средства => Холинорецепторы

Холинонегативные средства. Холинопозитивные средства. Холинореактивные системы. Холинореактивные структуры. Холинорецепторы.

Холинфосфатиды => Холинэстераза

Холинфосфатиды. Холинэстераза.

М-, Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА)

Эти лекарственные средства блокируют действие холинэстеразы — фер­мента, разрушающего ацетилхолин, благодаря чему происходит накопление ацетилхолина, который и оказывает длительное действие на М- и Н-холинорецепторы. Выделяют антихолинэстеразные средства обратимого действия, ко­торые временно инактивируют фермент холинэстеразу: физостигмин, прозерин, оксазил, галантамин и др. Через несколько часов после введения этих препаратов ак­тивность холинэстеразы полностью восстанавливается. Другая группа веществ — антихолинэстеразные средства необратимого действия: параксон, армин и др.— вызывает более длительную блокаду холинэстеразы; они явля­ются более токсичными. К этой группе относятся и некоторые инсектициды (хлорофос, карбофос и др.) и отравляющие вещества. Антихолинэстеразные средства применяют для лечения глаукомы (М-холиномиметическое дейст­вие), устранения послеоперационной атонии кишечника и мочевого пузыря (М-холиномиметическое действие), миастении, остаточных явлений полиомие­лита, нарушений нервно-мышечной передачи (Н-холиномиметическое дейст­вие), а также используют при передозировке миорелаксантов антидеполяризующего действия (Н-холиномиметическое действие). Побочные действия антихолинэстеразных средств: брадикардия, понижение артериального давления, усиление секреции желез, повышение тонуса скелетной мускулатуры, тошнота, рвота. Противопоказа­ния к применению антихолинэстеразных средств: эпилепсия, бронхиальная астма, органические заболевания сердца.

Источники:
medbe.ru, enc-dic.com, alcala.ru, www.spravocnikpolekarstvam.ru

Следующие статьи:

• Лечение глаукомы отзывы
• Лечение глаукомы спб

09 мая 2020 года

Комментариев пока нет!