Лучевая терапия при глаукоме
Рентгенотерапия при глаукоме с болями. Рентгеновское облучение при глазных боляхАбсолютная глаукома часто сопровождается сильными, нестерпимыми болями в глазу, к которым присоединяются и головные боли. Главная задача врача в таких случаях заключается в устранении этих мучительных болей. Обычно применяемая медикаментозная терапия и различные антиглаукоматозные операции являются при этом мало эффективными, вследствие чего врачи часто прибегают к энуклеации. Однако далеко не всегда больные соглашаются на эту операцию. Оптико-цилиарная резекция применяется глазными врачами сравнительно редко, вероятно, потому, что она сложнее, чем энуклеация, и не всегда приводит к цели. В последнее время многие офталмологи стали довольно широко применять при различных формах глаукомы, в том числе и при абсолютной глаукоме, циклодиатермию. Технически эта операция, несомненно, проще, чем оптико-цилиарная резекция, но при этом требуется соблюдение ряда условий, невыполнение которых отражается на эффекте самой операции. Неоднократно делались попытки устранить мучительные боли при абсолютной глаукоме, не прибегая к оперативному вмешательству. Для этой цели производится новокаиновая блокада цилиарного узла или шейных симпатических узлов, а также паранефральная блокада. Но все эти манипуляции дают кратковременный эффект, и дело все же кончается энуклеацией. Сравнительно редко при абсолютной глаукоме с болями глазными врачами применяется рентгенотерапия. Как литературные данные, так и наши личные наблюдения указывают на полную целесообразность такого метода лечения. По данным ряда авторов, рентгенотерапия при абсолютной глаукоме с болями превосходит все другие методы лечения. Боли иногда исчезают уже вскоре после первого облучения. На IX сессии Института офталмологии им. Гельмгольца Д. И. Зацепин сообщил о 30 случаях абсолютной глаукомы, в которых им была применена рентгенотерапия. У 22 больных боли исчезли и глаза были сохранены. С этим вполне совпадают и наши наблюдения над 36 больными. Большинство авторов рекомендует применять при абсолютной глаукоме с болями сравнительно небольшие дозы. Не следует, конечно, придерживаться какой-то стандартной дозы. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход. Чем сильнее выражены явления раздражения, тем меньше должна быть первоначальная доза. Мы начинаем обычно облучение с дозы в 30—50 г. Если после первых 2—3 сеансов не намечается никакого сдвига, доза повышается до 150—200 г на сеанс; однако суммарная доза не должна превышать 500-600 г.
При выборе интервала между сеансами следует исходить из указанного уже нами положения: чем меньше доза на сеанс, тем меньше и интервал. Так, при дозе в 30 г мы обычно повторяем сеанс через день, при дозе в 50 i — через 2—3 дня, а при большей дозе (100—150 г) —через 4- 8 дней. Мы всегда применяем жесткие лучи (фильтр 0,5 мм Сu + 1 мм Аl), так как более мягкие лучи поглощаются веками и роговицей. В некоторых случаях наблюдалось появление эритемы после применения сравнительно небольшой дозы (200—300 г). Объясняется это тем, что абсолютная глаукома с болями сопровождается иногда отеком и покраснением кожи век, вследствие чего коло становится более чувствительной к рентгеновым лучам. Однако нельзя делать вывод, что прекращение болей связано с появлением эритемы. В ряде случаев боли исчезали после применения тех же доз и без эритемы. Не всегда боли прекращаются непосредственно после нескольких сеансов рентгенотерапии; в ряде случаев мы даже отмечали после 2—3 сеансов их усиление. В дальнейшем боли полностью исчезали, так что в таких случаях не следует спешить с энуклеацией. Что касается механизма действия рентгеновых лучей, то здесь могут быть высказаны только те или иные предположения. Некоторые авторы полагают, что уничтожение болей при абсолютной глаукоме после рентгенотерапии обусловлено воздействием рентгеновых лучей на сосуды, в результате чего последние запустевают, что приводит к подавлению секреторной деятельности цилиарного тела. Большинство же авторов, к которым мы присоединяемся, считает, что рентгеновы лучи действуют на чувствительные нервные окончания, в результате чего боли и прекращаются. Как известно, главная цель оптико-цилиарной резекции заключается в уничтожении болей. Это достигается не столько перерезкой зрительного нерва, сколько перерезкой цилиарных нервов. Отсюда вытекает вывод, что и при облучении рентгеновыми лучами точно так же, как и при оптико-цилиарной резекции, главное, очевидно, заключается в воздействии на цилиарные нервы. Интересно отметить, что, согласно экспериментальным исследованиям последних лет, тонкие окончания цилиарных нервов имеют отношение к plexus caroticus, т. е. к вегетативной нервной системе. Ввиду того что в настоящее время влияние вегетативной нервной системы на возникновение болевой чувствительности, особенно при патологических условиях, не вызывает как будто никакого сомнения, нам кажется весьма вероятным, что при облучении глаза рентгеновы лучи действуют подавляюще на окончания цилиарных нервов, в результате чего и прекращаются боли. Не исключена, конечно, возможность, что в результате действия рентгеновых лучей уменьшается отек и напряжение тканей, что косвенным образом отражается на чувствительных нервных окончаниях. В большинстве случаев, несмотря на прекращение болей после рентгенотерапии, внутриглазное давление не понижается или понижается весьма незначительно. Это указывает на то, что боль при абсолютной глаукоме обусловлена не только повышением внутриглазного давления, но еще какими-то другими, пока нам не известными факторами. Рентгенотерапия геморрагической глаукомы с болямиКак известно, геморрагическая глаукома часто развивается в результате тромбоза центральной вены сетчатки. Для предотвращения такого осложнения целесообразно проводить рентгенотерапию уже при наличии тромбоза центральной вены сетчатки или одной из ее ветвей. Благоприятный эффект, наблюдаемый при этом, обусловлен, очевидно, воздействием рентгеновых лучей на сосуды. Малые дозы вызывают расширение сосудов, что, с одной стороны, приводит к всасыванию имеющихся на дне глаза кровоизлияний, а с другой — ток крови в расширенном сосуде увлекает за собой тромб, который расположен не циркулярно, а прикреплен к лишенной эндотелия стенке сосуда. На основании наших собственных наблюдений у нас также создалось впечатление, что под влиянием рентгенотерапии быстрее рассасываются кровоизлияния на дне глаза. Мы в таких случаях применяем следующую технику облучения: 160 kV, 4 mA, кожно-фокусное расстояние 30 см, фильтр 0,5 мм Cu+1 мм Аl, доза на сеанс 50 г, интервал между сеансами 3—5 дней; всего 3—4 сеанса. Как мы уже выше указывали, тромбоз центральной вены сетчатки приводит часто к развитию геморрагической глаукомы, которая плохо поддается как медикаментозному воздействию, так и оперативному вмешательству. Эта форма глаукомы часто сопровождается настолько сильными головными болями и болями в глазу, что для устранения их приходится прибегать к энуклеации. Применение в таких случаях рентгенотерапии вполне целесообразно. В ряде случаев удается таким путем устранить боли и тем самым отпадает необходимость в энуклеации глазного яблока. — Также рекомендуем «Рентгенотерапия опухолей глаза. Влияние рентгеновских лучей на рак» Оглавление темы «Рентгенотерапия заболеваний глаза»:
|
Источник
Рентгеновское облучение гипоталамическоя области, щитовидной железы при глаукоме
На основании ряда экспериментальных исследований и клинических наблюдений М. Я. Фрадкин и Л. С. Левина пришли к заключению, что центральная нервная система играет существенную роль в регуляции внутриглазного давления. По утверждениям этих авторов, в глазу имеется внутренняя рецепция и одним из раздражителей для этой рецепции является повышение внутриглазного давления.
Раздражение, вызванное повышением внутриглазного давления, передается, по их мнению, в высшие вегетативные центры гипоталамической области и в премоторную зону коры, где, как предполагают, заложены корковые центры вегетативной нервной системы.
Имеющиеся в литературе указания, что рентгеновы лучи оказывают регулирующее действие на вегетативную нервную систему, побудили М. Я. Фрадкина применить при глаукоме облучение гипоталамической области. Совместно с Л. Д. Подляшук, Р. А. Беренштейн и А. 3. Нагродской был проведен опыт такого лечения. При этом ими были получены обнадеживающие результаты.
Облучение гипоталамической области было проведено у 60 больных с хронической и простой глаукомой. В определенном проценте случаев удалось достигнуть полной нормализации внутриглазного давления с сохранением исходных функций глаза. При этом было установлено, что эффект в результате применения рентгенотерапии находится в зависимости не столько от исходной высоты внутриглазного давления, сколько от состояния функций глаза. В основном хорошие результаты были получены преимущественно при начальной форме глаукомы, когда в глазу еще не наступили вторичные изменения.
Авторы рекомендуют следующую технику и методику облучения: 180 kV, 4 mA, фильтр 0,5 мм Cu+1 мм А1, кожно-фокусное расстояние 30 см. Облучается височно-теменная область справа и слева (поле 48 см2) попеременно. Серия облучений состоит из 4 сеансов с интервалом между первыми двумя сеансами в 8—5 дней, после чего следует перерыв в 10 дней и затем снова два сеанса опять с интервалом в 3—5 дней. Доза на сеанс 50 г. Через 4—6 недель проводится второй курс рентгенотерапии по той же методике.
Как во время проведения рентгенотерапии, так и в дальнейшем, даже при длительной нормализации давления, пилокарпин не отменяется.
В руководимом мною отделении мы в последнее время стали также применять такой метод лечения глаукомы. Имеющийся в нашем распоряжении материал, правда, пока еще небольшой, все же показывает, что путем облучения гипоталамической области можно оказать благоприятное воздействие на течение глаукоматозного процесса.
Облучение щитовидной железы при глаукоме
Крассо (Krasso) пыталась воздействовать на глаукоматозный процесс путем облучения щитовидной железы в случаях хронической глаукомы, которые сопровождаются повышением функции железы и вазомоторными расстройствами. Такое облучение было произведено в 5 случаях; в двух из них было отмечено довольно длительное снижение внутриглазного давления, незначительное расширение поля зрения и повышение остроты зрения.
Облучение производилось при следующих условиях: 170 kV, 3 mA, фильтр 0,5 мм Zn, кожно-фокусное расстояние 30 см. Доза на сеанс 1/6-1/5 HED (100—120 г). Из двух случаев с хорошим эффектом один больной получил 8 сеансов, другой—6 с интервалом между сеансами от 1 до 21 дня.
— Также рекомендуем «Рентгенотерапия при глаукоме с болями. Рентгеновское облучение при глазных болях»
Оглавление темы «Рентгенотерапия заболеваний глаза»:
- Техника рентгенотерапии заболеваний конъюнктивы
- Техника рентгенотерапии заболеваний роговицы
- Техника рентгенотерапии заболеваний увеального тракта
- Рентгенотерапия туберкулеза век и слезного аппарата глаза
- Рентгенотерапия туберкулеза конъюнктивы и глазного яблока
- Рентгенотерапия глаукомы. Рентгеновское облучение шейных симпатических узлов
- Рентгеновское облучение гипоталамическоя области, щитовидной железы при глаукоме
- Рентгенотерапия при глаукоме с болями. Рентгеновское облучение при глазных болях
- Рентгенотерапия опухолей глаза. Влияние рентгеновских лучей на рак
- Методика рентгеновского облучения опухолей глаза. Метод Кутар-Рего
Источник
23 апреля 201840111 тыс.
До ХVIII века катаракта и глаукома не разделялись как самостоятельные заболевания; они были широко распространены с незапамятных времен и хорошо известны медикам древности, – в частности, Гиппократу Асклепиаду, – которые веками и тысячелетиями искали способы предотвращения полной слепоты, лечения или хотя бы замедления патологического процесса. Само слово «глаукома», следуя логике древнегреческого словообразования, можно перевести как «опухоль цвета морской волны» (по сей день можно услышать также просторечные диагнозы «морская вода» или «зеленая катаракта»), хотя прямого отношения к опухолям глаукома не имеет. Чаще всего суть глаукомы кратко и упрощенно сводят к повышенному внутриглазному давлению; это, конечно, столь же недостаточно для понимания сложных этиопатогенетических закономерностей, как и свести катаракту к одному лишь помутнению хрусталика. Вообще, глаукома насчитывает несколько десятков существенно разных форм, типов и клинических вариантов, поэтому термин часто рассматривают как собирательный.
Несмотря на революционные сдвиги в развитии офтальмологии, распространенность глаукоматозной патологии продолжает расти; на сегодняшний день она составляет, по разным источникам, от 60 до 100 млн человек в мире. Из них свыше миллиона человека стоят на офтальмологическом учете в России. В структуре заболеваемости прослеживаются достоверные расовые, половые, возрастные тенденции: так, негроидная раса страдает значительно чаще, женщин среди заболевающих втрое больше, чем мужчин, а по достижении зрелого или преклонного возраста риск развития глаукомы повышается с каждым годом.
Упомянутый выше прогресс офтальмологии, – прежде всего, офтальмохирургии как наиболее эффективной сегодня отрасли медицины вообще, по оценке ВОЗ, – действительно мог бы кардинально изменить ситуацию. Однако такие факторы, как ухудшение экологической обстановки в развитых странах и низкий уровень здравоохранения в развивающихся, пока не позволяют ни обратить вспять, ни хотя бы замедлить тревожную эпидемиологическую динамику.
Причины
Процессы обмена веществ и тканевого питания в глазу обеспечиваются циркуляцией внутриглазной жидкости. Передняя и задняя камеры глазного яблока в норме сообщаются между собой; строение глаза включает несколько путей отвода внутриглазной жидкости (трабекулярная сеть, увеосклеральный путь, шлеммов канал). Ключевое значение имеет дренажная система в месте сопряжения роговицы и склеры в углу передней камеры. Две основные формы глаукомы, – открытоугольная и закрытоугольная, – различаются именно тем, сохранны ли дренажные функции угла передней камеры, либо он блокирован. На долю открытоугольной глаукомы приходится свыше 90% всех регистрируемых случаев (в других источниках эта доля оценивается как 80%).
Вопрос об этиопатогенезе глаукомы остается открытым. Так, повышенное давление внутриглазной жидкости является и следствием глаукоматозного процесса, и его причиной. Если по каким-то причинам давление повышается (например, при системной артериальной гипертензии, при органических изменениях в хрусталике вследствие катаракты, при избыточной секреции и пр.), это приводит к избыточной нагрузке на ткани дренажных структур и вскоре запускает в них дегенеративно-дистрофические процессы, что, в свою очередь, деформирует отводящие каналы и прогрессивно снижает их проходимость.
К основным причинам и факторам риска относят возрастные изменения (нарастающее склерозирование тканей и сосудистых стенок), наличие выраженной близорукости или дальнозоркости, нарушения трофики глазных тканей (обусловленные, в том числе, диетологическими факторами), наследственную предрасположенность, офтальмотравмы, особенности анатомического строения глаза (в частности, сравнительно малые размеры глазного яблока и его передней камеры у монголоидов повышают риск развития глаукомы), интоксикации некоторыми органическими ядами, профессиональная деятельность в ночную смену или в монотонно-наклонной позе. Глаукома может быть вторичным следствием множества разнородных заболеваний, причем не только офтальмологических, но и эндокринных, онкологических и сосудистых, а также развиваться после офтальмохирургического вмешательства по другому поводу. Подтвержденными факторами риска являются также курение, злоупотребление алкоголем и длительный прием гормональных средств.
Симптоматика
Первыми признаками глаукомы чаще всего становятся дискомфортные ощущения распирания, тяжести в глазном яблоке, а также сужение поля зрения от периферии к центру, по типу закрывающейся диафрагмы или фотографической виньетки. Типичными проявлениями являются также периодически появляющиеся радужные круги или пелена перед глазами, постепенно снижающаяся насыщенность и избыточная контрастность цвето- и световосприятия. Однако начинается глаукоматозный процесс, как правило, задолго до появления первых ощутимых и клинически значимых симптомов.
Острый приступ характеризуется резким повышением ВГД (внутриглазное давление), нарушениями кровообращения, болью в глазу и его необычной «каменной» твердостью, мигренозной головной болью, нередко тошнотой и даже рвотой, слабостью, общим недомоганием, болями в груди и верхней части живота – в совокупности такая разнородная симптоматика может приниматься за проявления совершенно других заболеваний. Острый приступ глаукомы, вовремя не купированный, может привести к необратимым изменениям в зрительном нерве и полной слепоте.
Впрочем, такой же исход весьма вероятен при нелеченной хронической глаукоме: нарастающие дегенеративно-дистрофические изменения в оптических тканях глазного яблока, сетчатке, диске зрительного нерва формируют характерную внешнюю картину глаукоматозного глаза и обусловливают прогрессирующую утрату зрительных функций вплоть до полной их утраты, причем в самых тяжелых случаях зрения утрачивается вместе с глазом как таковым: во избежание еще более тяжких, жизнеугрожающих осложнений приходится производить энуклеацию (полное удаление глазного яблока из орбиты).
Диагностика
Глаукома диагностируется клинически, анамнестически и инструментально. Первыми и наиболее информативными исследованиями обычно оказывается глазная тонометрия (измерение ВГД), стандартная офтальмоскопия, измерение параметров рефракции и анатомических пропорций внутриглазных структур, гониоскопия, УЗИ и другие применяемые в современной офтальмологии методы.
Лечение
Терапия глаукомы включает четыре основные направления: медикаментозное лечение, физиотерапию, офтальмохирургическую коррекцию и обязательные профилактические меры. Так, разработан и успешно применяется ряд препаратов, способствующих оттоку глазной жидкости и, если это показано, снижению ее секреции. Достоверно эффективны физиотерапевтические процедуры – такие, например, как электростимуляция, магнитотерапия, низкоэнергетическая стимуляция лазерным излучением и т.п.
Методология хирургического лечения глаукомы на сегодняшний день хорошо развита и отработана; практикуется множество конкретных техник коррекции и восстановления дренажных функций, включая собственно хирургические методы, лазерную хирургию, имплантацию искусственных глаукомных клапанов и т.д.
Наконец, профилактика рецидивирующих приступов и дальнейшего прогрессирования болезни подразумевает широкий спектр рекомендаций и противопоказаний: сюда входит нормализация рациона питания и режима потребления жидкости, лечение соматических заболеваний (которые нередко являются первопричиной и фоном развития глаукомы); в некоторых случаях приходится ставить вопрос о смене профессии, ограничении физических нагрузок и пр.
Следует особо подчеркнуть, что многообразие причин, форм, вариантов течения, тканевых и анатомических изменений при глаукоме настолько велико, что любое самолечение, – будь то покупка безрецептурных лекарств в аптеке или т.н. народные методы, – становится уже не просто нежелательным, а в ряде случаев опасным: эффект от такого рода деятельности может оказаться прямо противоположным ожидаемому. Любая терапевтическая схема разрабатывается исключительно офтальмологом, для конкретного случая с его бесчисленными индивидуальными нюансами, и должна соблюдаться неукоснительно во всех деталях – от дозировок и времени приема лекарств до коррекции образа жизни. Лишь при этом условии удается сохранить зрение, затормозив и остановив дальнейшее прогрессирование этой сложной многофакторной патологии.
Источник
