Лиэ и лтп в лечении глаукомы
Описание
Создание
офтальмологических лазерных установок с определенными параметрами,
воздействующими на различные структуры глазного яблока (трабекулярную зону,
радужную оболочку, цилиарное тело) позволило разработать и использовать в
клинической практике различные методики лазерного лечения глаукомы. Лазерная
хирургия является одним из этапов лечения некомпенсированной глаукомы,
усиливающим, а иногда и отменяющим гипотензивную медикаментозную терапию.
Преимущества лазерных вмешательств:
- малая травматичность процедуры
- отсутствие серьезных интра — и
послеоперационных осложнений - возможность лечения в амбулаторных
условиях - возможность проведения повторных
лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдалённом
послеоперационном периоде
Методики лазерных операций в
лечении глаукомы:
- Лазерная трабекулопластика
- Лазерная иридэктомия
- Лазерная гониопластика
- Лазерная трабекулопунктура (активация
оттока) - Лазерная десцеметогониопунктура
- Лазерная транссклеральная
циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)
Примечание: по показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие
на различные структуры глазного яблока
Лазерная трабекулопластика
Разновидности лазерной
трабекулопластики (ЛТП):
- Аргоновая и неодимовая ЛТП (514/532 нм)
- Диодная инфракрасная ЛТП
- Селективная ЛТП
- Микроимпульсная инфракрасная ЛТП
Показания к проведению лазерной
трабекулопластики:
- Первичная открытоугольная глаукома 1-2-3 стадии с повышенным ВГД;
- Недостаточный эффект от гипотензивной
медикаментозной терапии; - Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД;
- Неудовлетворительные результаты
хирургического лечения; - Наличие противопоказаний к применению
гипотензивных препаратов; - Потенциальное несоблюдение
медикаментозного режима
Линзы, используемые для проведения
ЛТП:
- 3-х
зеркальная линза Гольдмана OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL - Трабекулопластическая линза Рича OCULAR
RITCH TRABECULOPLASTY - гониолинза для селективной ЛТП OCULAR
LATINA SLT GONIO LASER LENS - гониолинза Магна OCULAR MAGNA VIEW GONIO
Техника проведения ЛТП:
Коагуляты
наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на протяжении 120-180-270-300 градусов окружности
трабекулы (исключая верхний сектор) за 1-3сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в
необработанной зоне.
Осложнения:
- реактивная гипертензия
- ирит
- точечная кератопатия
При
адекватной предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике
выполнения
процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро
купируются.
Аргоновая (514 нм) и неодимовая
(Nd:YAG laser 532 нм) ЛТП:
Параметры
лазерного вмешательства:
Диаметр пятна = 50
— 100 мкм
Время экспозиции = 0,1 —
0,2 сек
Мощность = 500 — 1200мВт
Количество коагулятов = 80 — 110
Во
время проведения процедуры необходимо добиваться сокращения, побледнения ткани
трабекулы или образования небольшого пузырька газа.
Диодная инфракрасная ЛТП (810 нм)
Параметры лазерного вмешательства:
Диаметр
пятна = 75 — 100 мкм
Время
экспозиции = 0,1 — 0,5 сек
Мощность
= 500 — 1500 мВт
Количество
коагулятов = 100 — 130
При
тестировании мощность увеличивается до появления эффекта микровзрыва и затем
уменьшается на 100 мВ.
СелективнаяЛТП (неодимовый YAG-лазер с
модулируемой добротностью, удвоением частоты 532 нм).
Параметры лазерного воздействия:
Диаметр
пятна = 400 мкм
Экспозиция
= 0,3 нс.
Мощность
= 0,5 — 1,0 мДж
Количество
коагулятов = 70 — 130
Коагуляты
наносятся вплотную, без перекрытия. При эффекте микровзрыва мощность
уменьшается. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после СЛТ и АЛТ через 2-6 месяцев возможно повторное проведение СЛТ.
Микроимпульсная инфракрасная
диодная ЛТП (810 нм)
Параметры лазерного воздействия:
Диаметр
пятна = 300 мкм
Экспозиция
= 0,2 — 1,0 сек.
Мощность
= 1,0 — 2,0 Вт
Рабочий
цикл = 5 — 20 %
Коагуляты
наносятся вплотную, без перекрытия. При недостаточном снижении уровня ВГД возможно повторное проведение.
Примечание: рекомендуется при 1 и 2 стадии первичной открытоугольной
глаукомы.
Транссклеральная
циклофотокоагуляция
Показания к проведению
транссклеральной циклофотокоагуляции (ТЦФК):
- терминальная болящая первичная и
вторичная глаукома с высоким ВГД - неподдающаяся традиционным способам
лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно в далекозашедших
стадиях - длительно существующий реактивный
синдром после ранее перенесённых лазерных операций
Параметры и техника проведения ТЦФК
Диодный
лазер (810 нм)
Nd:YAG-лазер
(1064 нм)
Методики:контактная и бесконтактная
Параметры лазерного воздействия:
Экспозиция
= 1 — 5 сек.
Мощность
= 0,8 — 2,0 Вт
Количество
коагулятов = 20 — 30
Коагуляты
наносятся на расстоянии 1,5 — 3 мм
от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела.
Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГДпосле транссклеральной циклофотокоагуляции возможно повторное ее проведение
через 2 — 4 недели, а при «болящей»
терминальной глаукоме — через 1 — 2недели.
Одномоментная комбинированная
транссклеральная циклофотокоагуляция и лазерная трабекулопластика.
Параметры
лазерного воздействия для ЛТП.
Параметры лазерного воздействия
ТЦФК:
Экспозиция
— 1 сек.
Мощность
— 1,5-2,0 Вт
Количество
коагулятов — 24-30
Зона
воздействия 360 градусов окружности
лимба;
ТЦФКпроводится через 10 минут после ЛТП.
Показание: некомпенсированная первичная открытоугольная глаукома 3 стадии с ВГД более 35 мм рт.ст. на максимальном
миотическом режиме.
Лазерная иридотомия — иридэктомия
Показания к проведению лазерной
иридэктомии:
- узкоугольная и закрытоугольная глаукома
со зрачковым блоком - профилактика острых приступов глаукомы
на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса - плоская радужка
- иридовитреальный блок
- подвижность иридохрусталиковой диафрагмы
при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре
глазного яблока менее 23 мм)
Противопоказания к проведению
лазерной иридэктомии:
- врождённые или приобретённые помутнения
роговицы - выраженный отек роговицы
- щелевидная передняя камера
- паралитический мидриаз
Виды лазерных иридэктомий
Лазерная
иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными
длинами волн.
Виды лазерной иридэктомии:
- Иридотомия с помощью моноимпульсного
Nd:YAG — лазера - Одномоментная комбинированная аргоновая
или диодная и YAG -лазерная иридэктомия
Примечание: рекомендуется применение комбинированных методик для снижения энергетической
нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.
Техника проведения
Иридотомия
проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания
светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок
(крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки
визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер
иридэктомии 200-300 мкм.
Используемые линзы:
- линза Абрахама (OCULAR ABRAHAM IRIDECTOMI)
- линза Вайса (OCULAR WISE IRIDOTOMI)
Иридотомия с помощью моноимпульсного
неодимового лазера
Неодимовый
Nd:YAG — лазер (1064нм)
Параметры лазерного вмешательства:
Мощность
= 1,0 — 5,0 мДж
Количество
импульсов = 3 — 10
Примечание: необходима точная фокусировка лазерного луча на строме радужки и проведение
вмешательства с использованием минимальной энергии. Существует повышенная
опасность возникновения микрогеморрагий из зоны воздействия, которые
рассасываются в течение суток.
Поэтапная аргон — лазерная
иридэктомия (514 нм)
Параметры лазерного вмешательства:
1
этап:
диаметр
пятна = 200 — 300 мкм
Время
экспозиции = 0,05 — 0,3 сек
Мощность
= 200 — 600 мВт
Примечание: необходимо контролировать точность фокусировки, чтобы не допустить расширения
зоны коагуляции.
Поэтапная аргон — лазерная
иридэктомия
2
этап (вскрытие пигментного листка):
Диаметр
пятна уменьшается до 50 мкм
Время
экспозиции = 0,02 — 0,05 сек
Инфракрасная диодная иридэктомия
(810 нм)
Параметры лазерного вмешательства
Диаметр
пятна = 75 — 100 — 125 мкм
Время
экспозиции = 0,2 — 0,5 сек
Мощность
= 500 — 1500 мВт
Примечание: в послеоперационном периоде существует риск заращения перфорационного
отверстия, поэтому предпочтительно при наличии соответствующего оборудования
всегда выполнять комбинированную иридэктомию.
Комбинированная одномоментная
диодная и YAG-лазерная иридэктомия
При
наличии в лазерном кабинете коагулирующего (с длиной волны 532 нм или 810 нм) и
YAG-лазера для проведения иридэктомии всегда рекомендуется проведение
комбинированной одномоментной иридэктомии.
Параметры лазерного вмешательства
1
этап:
Коагулирующий
лазер с длиной волны 532 нм или 810 нм
Диаметр
пятна = 50 — 125 мкм
Время
экспозиции = 0,1 — 0,5 сек
Мощность
для «зеленого» лазера = 200 — 600мВт
Мощность
для инфракрасного лазера = 500 — 1500мВт
Количество
импульсов = 10 — 40
Примечание: инфракрасный диодный лазер предпочтителен для тёмно коричневых и карих радужных
оболочек. «Зеленый» лазер — при пигментированных радужных оболочках может
приводить к образованию струпа в поверхностных слоях, препятствующему
дальнейшему лазерному воздействию.
2
этап:
Nd:YAG-лазер
с удвоением частоты излучения
Используется
линза Абрахама
Параметры лазерного вмешательства:
Мощность
= 1,0 — 2,0 мДж
Примечание: одномоментная комбинированная методика позволяет снизить энергетическую
нагрузку на глаз, получить иридэктомическое отверстие с ровными краями и
снизить риск заращения отверстия в радужной оболочке.
Осложнения лазерной иридэктомии
- кровотечение из зоны вмешательства
(купируется компрессией линзы на роговицу) - реактивная гипертензия
- ирит
- повреждение заднего эпителия роговицы
- очаговые помутнения хрусталика
Примечание: при адекватной технике — осложнения минимальны и легко купируются.
Лазерная гониопластика
Аргоновый
лазер (514 нм)
Неодимовый
Nd:YAG-лазер (532 нм)
Диодный
лазер (810 нм)
Параметры лазерного вмешательства:
Диаметр
пятна = 100 — 300 мкм
Время
экспозиции = 0,2 сек
Мощность
= 200 — 500 мВт
Количество
коагулятов = 20 — 30
Вмешательство
проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360 градусов), оставляя между коагулятами по 2 диаметра пятна и избегая видимых радиальных сосудов.
Примечание: самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией
и лазерной трабекулопластикой.
Показания к проведению лазерной
гониопластики:
- узкоугольная и закрытоугольная глаукома
— для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня
радужной оболочки от трабекулярной зоны - подготовка к лазерной трабекулопластике
с целью расширения профиля угла передней камеры для лучшей визуализации
трабекулярной зоны - синдром «плоской» радужки
Осложнения лазерной гониопластики:
- Ирит
- Повреждение эндотелия роговицы
- Повышение ВГД
- Стойкий мидриаз
Лазерная десцеметогониопунктура
Лазерная
десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей
глубокой склерэктомии (НГСЭ) с целью
создание микрофистул в хирургически истонченной задней пограничной пластинке.
Техника вмешательства
Моноимпульсный
Nd:YAG — лазер
Параметры лазерного вмешательства:
Мощность
= 5 — 8 мДж
Количество
коагулятов = 2 — 15
Вмешательство
проводится в зоне проведенной НГСЭ,
соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от
трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.
Используемые линзы
- 3-х
зеркальная линза Гольдмана OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL - гониолинза Магна
OCULAR
MAGNA VIEW GONIO (оптимальный вариант)
Осложнения лазерной
десцеметогониопунктуры
- кровотечение из сосудов корня радужки
- микрогеморрагии в зоне воздействия
- отслойка сосудистой оболочки
Предоперационная подготовка больных
перед лазерными операциями
- 3-х кратная инстилляция нестероидных
противовоспалительных препаратов в течение часа до операции - инстилляция препаратов миотического
действия за 30 минут до операции - инстилляции местных анестетиков перед
операцией - ретробульбарная анестезия при выраженном
болевом синдроме перед операцией
Послеоперационная терапия
- инстилляция нестероидных
противовоспалительных препаратов 3 — 4раза в день в течении 5-7 дней и/или
пероральное их применение в течении 3 —
5 дней - ингибиторы карбоангидразы (в
инстилляциях 7-10 дней или
перорально 3 дня с 3-х дневным перерывом в течение 3 — 9 дней) - гипотензивная терапия под контролем ВГД
Примечание: требуется тщательный контроль ВГД в
раннем послеоперационном периоде в случаях высокого ВГД перед операцией, при далекозашедшей глаукоме с выраженными
дефектами поля зрения и при глаукоме на единственном глазу.
В
зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса
проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные
вмешательства.
При
отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств
решается вопрос о хирургическом лечении.
Источник
Общие показания к лазерному лечению:
— невозможность соблюдения медикаментозной терапии;
— неэффективность медикаментозной терапии;
— наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства;
— категорический отказ больного от операции.
Представленная ниже базисная система существующих методик лазерных операций, показаний и противопоказаний к их применению значительно облегчит выбор оптимальной тактики ведения пациентов с глаукомой.
Преимущества лазерных вмешательств:
— малая травматичность процедуры;
— отсутствие серьезных интра — и послеоперационных осложнений;
— возможность лечения в амбулаторных условиях;
— возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.
Лазерные вмешательства подразделяются на:
1) направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости –
— лазерная трабекулопластика;
— лазерная иридэктомия;
— лазерная десцеметогониопунктура и др..
2) снижение продукции внутриглазной жидкости –
— лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная).
Лазерная трабекулопластика (ЛТП), селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ)
Механизм лечебного действия лазерной трабекулопластики (ЛТП) – рубцевание после лазерных ожогов приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы.
При селективной трабекулопластике воздействие на трабекулу существенно слабее, и гипотензивный эффект достигается за счет других механизмов: избирательного фототермолизиса с облитерацией только нагруженных меланином макрофагов трабекулятной зоны (селективность). Применяется большой диаметр пятна, сверхкороткий залп, низкая энергия, при этом отсутствует термальное повреждение ткани трабекулы. Сохраняется возможность проведения процедуры неоднократно.
Лазерная трабекулопластика неэффективна при далекозашедшей стадии глаукомы, поскольку даже при корректно проведенной процедуре дополнительный уровень снижения ВГД будет незначительным. Кроме того, ЛТП противопоказана при высоких цифрах ВГД из — за возможности выраженного реактивного синдрома, усиливающего офтальмогипертензию.
Лазерная иридэктомия
Механизм лечебного действия – формирование сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры.
Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)
Механизм лечебного действия – создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке – трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.
Лазерная транссклеральная циклокоагуляция (ЛТЦК)
Механизм лечебного действия – подавление продукции внутриглазной жидкости.
При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств принимается решение о хирургическом лечении.
Источник
Использование лазеров в офтальмологии – это щадящий и минимально болезненный метод лечения глаукомы. Пациентами лазерная хирургия в целом очень хорошо переносится, и о ней, преимущественно, положительные отзывы.
При таком заболевании, как глаукома операция должна достичь 3 целей:
- предотвратить прогрессирование повреждения зрительного нерва;
- снизить внутриглазное давление до нормального;
- свести к минимуму побочные эффекты и осложнения лечения.
В современной патогенетически ориентированной медицине, в лечении глаукомы одно из основных мест занимает микрохирургия, принципы которой заключаются в патогенном действии на причину повышенного внутриглазного давления при минимальной инвазивности.
Важно! Еще в 60-е годы прошлого века в лечении глаукомы были известны только консервативный и хирургический методы.
Введение светлокоагуляции в офтальмологии открыло новые возможности в лечении заболевания. С открытием лазерных лучей и их внедрением в практику офтальмологии, создалось и далее развивается новое направление в лечении глаукомы – «бескровная хирургия» или «неинвазивная операция при глаукоме».
В последние годы весь мир стал свидетелем стремительного научно-технического развития, что нашло свое отражение в улучшении лазерных устройств. С учетом исключительных качеств пучка лазерных лучей, таких как монохроматичность и когерентность, а также высокая плотность энергии, сосредоточенная в небольшой области фокусировки оптической системы лазерных устройств, эти устройства начали постепенно использовать как в технических целях, так и в биологической и медицинской науках. В офтальмологии лечение лазером применяется в сочетании с уже используемыми методами терапии, в которых потребляется лучистая энергия полихроматического света.
Лазеры в современной офтальмологии
В настоящее время существует 2 типа лазеров:
- непрерывно передаваемые волны – они имеют, главным образом, механический, термический и коагуляционный эффект на ткани-мишени;
- импульсные лазеры – воздействие происходит только в течение короткого промежутка времени (наносекундная или пикосекундная пульсация); импульсные лазеры разрушают ткань-мишень любого цвета, химического состава или консистенции.
Лазерное лечение глаукомы по сравнению со стандартными хирургическими вмешательствами имеет ряд преимуществ:
- минимальное травмирование;
- возможность проведения в амбулаторных условиях;
- достаточно только местного обезболивания глаз;
- пациент в период лечения остается работоспособным человеком.
Лазерная операция, как правило, очень хорошо переносится пациентами, ввиду минимальных скрытых осложнений является наиболее безопасным методом; при необходимости вмешательство может быть повторено. Неэффективные лазерные вмешательства не исключают и не осложняют любые последующие хирургические процедуры. Преимущества лазерного лечения глаукомы заключается в том, что оно не является спорным в случае различной лекарственной аллергии, тяжелого соматического состояния пациента или других причин, являющихся противопоказаниями для классической хирургии.
Лечение лазером первичной глаукомы с закрытым углом
В случае закрытоугольной глаукомы применяются такие методы лазерного лечения, как:
- лазерная иридотомия;
- циклофотокоагуляция.
Лазерная иридотомия
«Иридотомия» означает «разрез радужки». Во время этой процедуры с помощью лазерного луча формируется отверстие в радужной оболочке, которое позволяет создать связь между передней и задней камерой глаза, и провести отток внутриглазной жидкости. Иридотомия является наиболее распространенным методом лазерной хирургией при глаукоме с закрытым углом.
Многолетние наблюдения показывают, что иридотомия в большинстве случаев предотвращает прогресс закрытоугольной глаукомы, которая еще не эволюционировала к органическим изменениям в камерном углу. В микрохирургической производительности этот метод сделал большой шаг вперед, но, несмотря на это, даже самый щадящий инструмент предполагает действие на открытом глазном яблоке, поэтому иридектомия чревата риском развития катаракты.
Циклофотокоагуляция
Речь идет о процедуре, в ходе которой лазер разрушает структуру цилиарного тела. Как правило, в первую очередь, этот метод предназначен для пациентов, страдающих от тяжелой формы глаукомы и/или в случае, если другие методы лечения не увенчались успехом. С помощью лазера при циклофотокоагуляции происходит разрушение части цилиарного тела, которое создает внутриглазную жидкость. Таким образом, ее выработка уменьшается, а вместе с тем снижается внутриглазное давление (ВД).
Важно! Стоимость операции лазером составляет около 50000-55000 рублей.
Лечение лазером глаукомы с открытым углом
Лечение глаукомы лазером в случае открытоугольной формы предполагает применение вмешательства, известного как лазерная трабекулопластика (ЛТП).
Вмешательство выполняется только на глазу, пораженном открытоугольной глаукомой.
Важно! Эта операция, сама по себе, не вылечит заболевание, но может на некоторое время заменить использование различных глазных капель, особенно, в том случае, если они перестали приносить желаемый эффект.
В некоторых случаях лазерная трабекулопластика даже используется в качестве метода первого выбора, то есть, вместо назначения глазных капель.
Во время трабекулопластики лазерный луч направляется на область камерного угла именно в трабекулярную сеть, которая там находится. Цель состоит в улучшении пропускной способности в этой точке так, чтобы поддерживался поток внутриглазной жидкости и, следовательно, снижалось внутриглазное давление.
Несколько распространенных вопросов
В отношении лазерной трабекулопластики существует множество вопросов, которые сейчас и рассмотрим.
Что такое селективная лазерная трабекулопластика (СЛТП)? Речь идет о простом, но очень эффективном методе лазерной терапии, который направлен на снижение ВД, связанного с глаукомой. Время процедуры, как правило, занимает не более 5 минут и проводится амбулаторно.
Каков принцип этого нового метода? В ходе операции применяются краткие импульсы световой энергии, селективно затрагивающие меланин или пигмент, находящийся в клетках обработанной ткани. В последующем процессе заживления восстанавливается и улучшается фильтрация и дренаж внутриглазной жидкости за счет снижения ВД. Окружающие клетки без пигмента и другие части глаза не затрагиваются.
Болезненно ли вмешательство? Нет, СЛТП – безболезненная процедура, не нужно беспокоиться о побочных эффектах.
Как часто возможна реоперация? СЛТП – нетепловой и неинвазивный метод, который может быть повторен по мере необходимости. Для сравнения, ранее используемые методы лазерной терапии не могут быть повторены или возможности реоперации очень ограничены.
Что произойдет, если СЛТП не увенчается успехом? Этот метод снижает ВД примерно на 25% у 75-85% пациентов. Если эта процедура не покажет эффективности, доступны другие хорошие методы, в тот час традиционная лекарственная терапия или хирургическое вмешательство.
Важно! Современные хирургические вмешательства на глазах с помощью лазера сегодня считаются максимально безопасными, и сопровождаются лишь минимальными осложнениями. Их преимущество заключается в том, что, среди прочих положительных аспектов, операция может быть повторена в любое время в будущем.
Решение о том, какой вид операции является подходящим в определенном случае, принимается лечащим врачом. Несмотря на то, что вопрос об офтальмологической хирургии непрофессионалу может показаться сложным, пациент всегда должен получить от врача подробное объяснение принципа действия и обстоятельства планируемой операции.
Источник
