Лечение субтотальной отслойки сетчатки
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для улучшения функциональных результатов глаза при отслойке сетчатки в двух или трех квадрантах. Производят отграничительную аргонлазеркоагуляцию сетчатки по всей границе отслоенной сетчатки амбулаторно при первом выявлении ее отслойки. После обследования больному в условиях стационара производят экстрасклеральное пломбирование склеры и в раннем послеоперационном периоде после экстрасклерального пломбирования склеры повторяют аргонлазерную коагуляцию по краю вала вдавления участков сетчатки, прилегших в результате проведенного экстрасклерального пломбирования, а также измененных ее участков, не замеченных при проведении циркляжа склеры. В последующем после выписки при выявлении у пациента во время амбулаторного наблюдения хориоретинальной дистрофии, отека макулы или неполного блокирования разрыва, амбулаторно осуществляют дополнительную аргонлазерную коагуляцию измененных участков сетчатки вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно. Способ позволяет повысить эффективность лечения при отслойке сетчатки с захватом 2-3-х квадрантов глазного дна, снизить риск рецидива.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для улучшения функциональных результатов глаз прооперированных по поводу отслойки сетчатки (ОС), с захватом двух, трех квадрантов глазного дна.
Известен способ барьерной лазерной коагуляции сетчатки с ограниченной ОС с небольшими разрывами последней. Коагуляцию осуществляют в режиме: размер пятна 200 мкм; время экспозиции 0,1-0,2 сек. Отграничение дефекта сетчатки проводят двумя рядами лазерных коагулятов средней интенсивности (Джек Дж. Кански и соавт. Заболевания глазного дна. МЕДпресс-информ, 2008, с.290).
Недостатком этого способа является то, что данной методикой можно лечить только небольшие (ограниченые ОС) с небольшими (мелкими) разрывами сетчатки.
Известен также другой способ лечения ОС, связанный с проведением витрэктомии с последующим введением в полость стекловидного тела силиконового масла (Тахчиди Х.П. и др. Роль кругового склерального пломбирования при лечении отслойки сетчатки методом тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Офтальмохирургия, 2006, №3, с.6-11).
При использования данной методики лечения ОС требуется специальное дорогостоящее оборудование, ПФОС и условия специализированной клиники.
Кроме этих методов лечения ОС имеется способ лечения отслойки сетчатки, включающий экстрасклеральное пломбирование циркляжной лентой из перфорированной в шахматном порядке гомосклеры, которую фиксируют к собственной склере в каждом квадранте. В проекции разрыва сетчатки размещают экстраклеральную пломбу. Проводят предварительную обработку гомосклеры вспенивающей полимерной композицией. Способ позволяет у больных с множественными дистрофическими и мелкими разрывами сетчатки добиться успешного анатомического прилегания сетчатки и получить высокие функциональные результаты (№2164120, 20.03.2001. Способ лечения отслойки сетчатки. Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Киселева О.А., Иванова В.В.).
Однако этот способ лечения отслойки сетчатки позволяет проводить лечение при наличии гомосклеры, вспенивающейся полимерной композиции позволяет добиться успешного исхода лечения только у больных с множественными дистрофическими и мелкими разрывами сетчатки.
Известен способ лечения отслойки сетчатки, включающий проведение предварительных ИАГ — лазерных реконструкций края отрыва с последующим экстрасклеральным его пломбированием. Использование предлагаемого способа лечения отслойки сетчатки является малотравматичным, служит надежной профилактикой развития рецидива отслойки сетчатки (№93038764, 10.01.1997. Способ лечения отслойки сетчатки. Киселева О.А., Степанов А.В., Иванов А.Н.).
По предложенному способу Киселева О.А. и соавт., 1997, отрывы сетчатки лечат с помощью твердотельного короткоимпульсного ИАГ лазера с длиной волны 0,532 нм, позволяющего рассекать ткани глазного яблока.
Огромная концентрация энергии в ограниченном объеме глазного яблока может приводить к нарушению гидро- и гемодинамики глаза, что может негативно отразиться на течении послеоперационного периода и функциональных результатах операции.
Цель изобретения — повышение функциональных результатов операции по поводу отслойки сетчатки с захватом двух, трех квадрантов глазного дна, снижение риска рецидивов.
Сущность способа хирургического лечения субтотальной отслойки сетчатки состоит в том, что отграничительную аргонлазеркоагуляцию сетчатки проводят по всей границе отслоенной сетчатки амбулаторно при первом выявлении отслойки сетчатки, затем больному после соответствующего обследования в условиях стационара производят экстрасклеральное пломбирование склеры с тампонадой сетчатки газовой смесью и приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки после операции, после чего в раннем послеоперационном периоде больному в стационаре повторно осуществляют аргонлазерную коагуляцию по краю вала вдавления участков сетчатки, прилегших в результате проведенного экстрасклерального пломбирования, а также ее измененных участков, не замеченных при проведении кругового циркляжа склеры, в последующем после выписки при выявлении у пациента во время амбулаторного наблюдения хориоретинальной дистрофии, отека макулы или неполного блокирования разрыва амбулаторно осуществляют дополнительную аргонлазерную коагуляцию измененных участков сетчатки вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно.
Аргонлазер — это непрерывные коагулирующие лазеры зеленого цвета с длиной волны в диапазоне 0,457-0,514 нм. Аргонлазерколагуляция сетчатки в день ее выявления проводят с целью профилактики дальнейшего прогрессирования отслойки, закрепления имеющихся функций, создания более благоприятных условий для проведения второго этапа операции. Для прилежания сетчатки на втором этапе проводят стандартный круговой циркляж склеры, для усиления эффекта операции в полость стекловидного тело глаза с целью тампонады сетчатки изнутри вводят газовую смесь с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
На третьем этапе осуществляют дополнительную коагуляцию по краю вала вдавления участков сетчатки, прилегших в результате циркляжа, а также измененных ее участков, т.е. с признаками отека, дистрофии и разрывов, которые невозможно заметить при проведении кругового циркляжа склеры. На четвертом этапе при выявлении хориоретинальой дистрофии, отека макулы, неполного блокирования разрыва выполняют дополнительную отграничительную коагуляцию вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно с целью получения и сохранения максимально высоких зрительных функций и профилактики развития рецидивов отслойки сетчатки. Поэтапное восстановление сетчатки обеспечивает более стойкий результат лечения, т.к. каждый предыдущий этап является подготовкой к последующему и позволяет более качественно произвести коагуляцию.
Способ осуществляется следующим образом.
При обращении в консультативную поликлинику сразу при установлении диагноза отслойки сетчатки и наличия прозрачных оптических сред амбулаторно под местной анестезией Sol.Dicaini 1%, при медикаментозном мидриазе, с помощью линзы Гольдмана проводят отграничительную аргонлазеркоагуляцию сетчатки в режиме: мощность 200-500 мВт; время экспозиции 0,1-0,2 сек, диаметр пятна 100-200 мкм, наносят от 300 до 500 коагулятов по краю отслойки в 3-4 ряда, паравазально в 1 ряд, по периферии сетчатки — 2-3 ряда. После проведенного клинического обследования, что занимает от 2 до 6 дней, больной поступает в стационар.
На следующий день в стационаре больному проводят круговой циркляж склеры силиконовой губкой диаметром 3 мм с фиксированием ее к склере швами 4/0-5/0 Мерсилен в верхних и нижних квадрантах, затем производят трепанацию склеры с выпусканием субретинальной жидкости, с введением воздушной смеси в полость стекловидного тела через плоскую часть цилиарного тела, после предварительной диатермокоагуляции склеры, с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
В раннем послеоперационном периоде (в первые 7 дней) после операции циркляжа больному проводят повторную аргонлазеркоагуляцию по краю вала вдавления в 3-4 ряда участков сетчатки, прилегших в результате проведенного экстрасклерального пломбирования, а также измененных ее участков, т.е. с признаками отека, дистрофии и разрывов, которые невозможно заметить при проведении кругового циркляжа склеры.
Если в последующем после выписки у пациента во время амбулаторного наблюдения выявляют хориоретинальную дистрофию, отек макулы, неполное блокирование разрыва, проводят дополнительную аргонлазерную коагуляцию измененных участков сетчатки вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно в амбулаторных условиях.
Пример 1.
13.09.05. Амбулаторно. Больная П.67 лет. Диагноз: субтотальная отслойка сетчатки правого глаза. Острота зрения правого глаза = 0,02 н/к. Проведена отграничительная аргонлазеркоагуляция сетчатки правого глаза в режиме: мощность 300 мВт, диаметр пятна — 200 мкм, время экспозиции — 0,2 сек. Количество коагулятов — 254. 15.09.05 г. В стационаре. Проведен круговой циркляж склеры с трепанацией склеры на высоте пузыря и выпусканием субретинальной жидкости и введением газовой смеси в полость стекловидного тела правого глаза с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
17.09.05 г. Для усиления эффекта операции проведена дополнительная периферическая отграничительная аргонлазеркоагуляция и паравазально в режиме: мощность 300 мВт, диаметр пятна — 200 мкм, время экспозиции — 0,2 сек. Количество коагулятов — 480.
25.09.05. При выписке: правый глаз — умеренно раздражен. Конъюнктивальные швы чистые, адаптация краев раны хорошая. Рефлекс с глазного дна розовый. В полости стекловидного тела легкая взвесь форменных элементов крови. ДЗН — бледно-розовый, границы четкие. Сетчатка прилежит на всем протяжении по периферии, пигментный вал вдавления II-III степени. Острота зрения правого глаза — с диафрагмой 0,1 н/к.
03.04.06 г. При амбулаторном обследовании: острота зрения правого глаза — 0,1 с сфер.-3,0 дптр 0,2. Глаз спокойный, передней отрезок не изменен. Рефлекс с глазного дна розовый, ДЗН — бледно-розовый, границы четкие. Сетчатка прилежит на всем протяжении. По периферии пигментный вал вдавления IV степени. Паравазально и по периферии глазного дна пигментированные коагуляты. В зонах витриохориоретинальной дистрофии сетчатки произведена дополнительная аргонлазеркоагуляция в режиме: мощность 300 мВт, диаметр пятна — 200 мкм, время экспозиции — 0,2 сек. Количество коагулятов — 254.
23.04.07 г. Амбулаторно: острота зрения правого глаза — 0,1 с сфер.-3,0 дптр. — 0,2. Глаз спокоен. Передний отрезок глаза не изменен. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН — бледно-розовый, границы четкие. Сосуды не изменены. На периферии пигментный вал вдавления IV степени. Паравазально, парамакулярно и по периферии глазного дна множественные пигментные лазеркоагуляты.
Произведена дополнительная локальная аргонлазеркоагуляция дистрофических очагов сетчатки и барраж макулярной области. В режиме: мощность 250 мВт, диаметр пятна — 200 мкм, время экспозиции — 0,2 сек. Количество коагулятов — 467 + барраж: мощность 200 мВт, диаметр пятна 50 мкм, время экспозиции 0,2 сек, количество коагулятов 47.
Пример 2. 14.05.07. Больная Д. 66 лет. Диагноз: субтотальная отслойка левого глаза. При поступлении острота зрения левого глаза = эксцентрично 0,005 н/к.
14.05.07. Проведена отграничительная аргонлазеркоагуляция сетчатки по всему краю отслойки сетчатки и периферическая отграничительная коагуляция в режиме: мощность 350 мВт; диаметр пятна 200 мкм, время экспозиции = 0,2 сек; количество коагулятов = 320.
20.05.07. Операция: круговой циркляж склеры с трепанацией склеры и выпусканием субретинальной жидкости на высоте пузыря и введением газовой смеси в полость стекловидного тела левого глаза с обязательным приданием телу больного положения «лицом вниз» в первые сутки послеоперационного периода.
27.05.07. С целью лучшей фиксации сетчатки проведена дополнительная аргонлазеркоагуляция сетчатки вдоль вала вдавления и паравазально в режиме: мощность — 350 мВт; диаметр пятна — 200 мкм; время экспозиции — 0,2 сек; с нанесением коагулятов в количестве — 478.
03.06.07. При выписке: левый глаз — глаз умеренно раздражен, конъюнктивальные швы чистые, адаптация краев раны хорошая. Vis=0,1 н/к. Оптические среды прозрачные, рефлекс с глазного дна розовый, в стекловидном теле плавающие помутнения. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка прилежит на всем протяжении, по периферии пигментный вал давления II-III степени, по периферии паравазально бледные лазеркоагуляты.
01.07.07. Проведена дополнительная аргонлазеркоагуляция сетчатки левого глаза — парамакулярно и паравазально в режиме: мощность — 250 мВт; диаметр пятна — 200 мкм; время экспозиции — 0,2 сек; нанесено 546 коагулятов.
27.08.08. Левый глаз — спокоен, передний отрезок глаза не изменен, рефлекс с глазного дна розовый, в полости стекловидного тела сохраняются единичные плавающие помутнения. ДЗН — бледно-розовый, границы четкие, сосуды не изменены, паравазально, парамакулярно и по периферии глазного дна пигментированные лазеркоагуляты. Острота зрения 0,3 с диафрагмой 0,4-0,5.
Нашим способом было проведено комплексное лечение 37 пациентов в возрасте от 19 до 80 лет, из них 12 мужчин, 25 женщин с распространенной и субтотальной отслойками сетчатки. Всем больным диагноз отслойки сетчатки и ее локализация как в дооперационном, так и послеоперационном периоде подтверждался ультразвуковым В-сканированием, осмотром глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа типа «Скепенс» и контактной линзой «Гольдмана», исследованием остроты зрения с коррекцией и без нее, исследованием КЧС и полей зрения, проводилась тонометрия и тонография. В послеоперационном периоде у всех больных оценивали состояние глазного дна, офтальмотонус, показатели КЧС и периметрии. Изучали эффективность лазеркоагуляции в зависимости от сроков развития отслойки сетчатки и ее локализации и площади.
По предложенной методике лечения отслойки сетчатки было пролечено 37 пациентов: в 18 случаях отмечалось улучшение функционального результата, а в 9 он оставался стабильным, и в 6 случаях результат не был достигнут (в 2 случаях сетчатка не прилегла, в 4-х наблюдался рецидив в послеоперационном периоде).
Преимущества предлагаемого метода: данный метод позволяет сократить сроки от момента выявления отслойки сетчатки до начала ее лечения, поскольку аргонлазерное лечение, выполненное в амбулаторных условиях до проведения кругового экстрасклерального пломбирования, позволяет снизить риск прогрессирования заболевания (увеличение площади отслойки) с момента постановки диагноза до госпитализации пациента. А лазеркоагуляция, выполненная в раннем послеоперационном периоде (в первые семь дней) после экстрасклерального пломбирования, позволяет свести к минимуму вероятность развития рецидивов за счет биологического действия аргонлазеркоагуляции с усилением адгезии сетчатки с подлежащими оболочками глаза и позволяет провести профилактическое лечение сопутствующей патологии (отек, дистрофия сетчатки и т.д.).
Способ хирургического лечения субтотальной отслойки сетчатки, включающий ограничительную аргонлазерную коагуляцию сетчатки и круговое экстрасклеральное пломбирование склеры с тампонадой сетчатки газовой смесью с последующим приданием телу больного положения «вниз лицом» в первые сутки послеоперационного периода, отличающийся тем, что отграничительную аргонлазерную коагуляцию сетчатки проводят по всей границе отслоенной сетчатки амбулаторно при первом выявлении ее отслойки, затем после соответствующего обследования больному в условиях стационара производят экстрасклеральное пломбирование склеры и в раннем послеоперационном периоде после экстрасклерального пломбирования склеры повторяют аргонлазерную коагуляцию по краю вала вдавления участков сетчатки, прилегших в результате проведенного экстрасклерального пломбирования, а также измененных ее участков, не замеченных при проведении циркляжа склеры, в последующем после выписки при выявлении у пациента во время амбулаторного наблюдения хориоретинальной дистрофии, отека макулы или неполного блокирования разрыва, амбулаторно осуществляют дополнительную аргонлазерную коагуляцию измененных участков сетчатки вдоль вала вдавления, паравазально и парамакулярно.
Источник
Отслоение сетчатки является тяжелым заболеванием, которое требует срочного лечения. Это состояние характеризуется отделением слоя с фоторецепторными клетками от эпителия сетчатки (наружный слой), что нарушает питание наружных слоев. Такое явление происходит при скоплении внутриглазной жидкости между этими слоями. Отслойка сетчатки приводит к быстрой потере зрения. При отслойке пациенты обращаются к окулисту с жалобами на резкое ухудшение зрения, возникновение искр и вспышек перед глазами.
Что такое отслоение сетчатки глаза
В стекловидном теле могут образовываться спайки, которые прикрепляются к сетчатке и при движении провоцируют ее разрывание, попадание глазной влаги и отслойку. Риск отслоения повышается при наличии высокой степени близорукости, дистрофии, сахарном диабете, хирургическом вмешательстве в анамнезе, травмах и сосудистых патологиях глаза.
Отслоение сетчатки разделяют на типы в зависимости от причины отслоения. Правильная диагностика и точное определение причины помогают выбрать подходящее лечение.
Разновидности отслоек сетчатки:
- Регматогенная (первичная или идиопатическая). Развивается при наличии разрыва, через который под сетчатку попадает влага из стекловидного тела. В свою очередь, разрывы возникают в местах истончения сетчатки на фоне ее дистрофии (кистевидной, решетчатой, ретиношизис и другие). При дегенеративных изменениях сетчатки разрывы появляются от резких движений, напряжения или самопроизвольно.
- Тракционная. Очаг патологии возникает в результате натяжения при образовании фибриновых тяжей или сосудов, которые врастают в стекловидное тело.
- Экссудативная (серозная). Возникает при скоплении жидкости под сетчаткой на фоне патологического процесса (без образования разрывов).
- Травматическая. Начинается в результате травмы глазного яблока. Отслойка сетчатки может произойти в момент повреждения или быть последствием. Повреждения, возникающие в результате операции, также относят к травматическим.
- Вторичная. Такие отслойки могут быть следствием заболеваний: опухолей, воспалений, тромбозов и кровоизлияний, ретинопатии, серповидно-клеточной анемии и прочего.
Бывают плоские, высокие и пузыревидные отслойки сетчатки. По равности процесса разделяют свежие, несвежие и старые. Классификация по степени распространения: локальная отслойка сетчатки, распространенная, тотальная, субтотальная.
Как проявляется отслойка сетчатки
Определить начало отслойки можно по характерным симптомам. Пациенты чаще всего жалуются на метаморфопсию (искривление прямых линий) и фотопсию (световые вспышки). При разрыве ретинального сосуда в поле зрения появляется большое количество мушек и черных точек.
Во время непосредственного отслоения сетчатки отмечается наличие пелены перед глазами, завесы или темной тени. Стремительно ухудшается зрение, хотя по утрам оно может незначительно улучшаться, а поля зрения расширяться. Черная завеса заслоняет часть поля зрения, распространяется на всю сетчатку, и человек слепнет.
Диагностика отслойки сетчатки
При подозрении на отслоение сетчатки проводят всестороннее обследование пациента. Раннее выявление заболевания является залогом сохранения зрительной функции.
Основной метод диагностики отслойки – офтальмоскопия. Это процедура осмотра глазного дна различными методиками (непрямой налобный офтальмоскоп, бесконтактные и контактные линзы). Комбинация методик и осмотр глазного дна в разных положениях позволяют всесторонне изучить состояние сетчатки.
Офтальмоскопия дает возможность определить степень распространения процесса, его форму и локализацию, а также выявить участки дистрофии. При отслойке врач видит исчезновение красного рефлекса глазного дна, в зоне отслойки от становится серовато-белым. Небольшие по высоте отслойки можно распознать по изменению расположения сосудов и уменьшению четкости сосудистой оболочки.
Высокие отслойки диагностируют по белым или серым пузырькам, которые колышутся при движении глаза. Старые процессы провоцируют возникновение грубых складок и звездчатых рубцов. Отслоенная сетчатка ригидная и неподвижная.
Разрывы при обследовании имеют красный окрас и разную форму. Особенности разрывов будут определять скорость распространения процесса отслойки и перспективность лечения. При локализации разрывов в верхней части глаза, отслойки быстрее прогрессируют. В нижних процесс будет медленным, а течение благоприятным.
В тех случаях, когда осмотр глазного дна невозможен или затруднен, прибегают к ультразвуковым методам диагностики. Электрофизиологические исследования призваны дать оценку функциональности сетчатки при наличии старой отслойке. Дополнительно измеряют внутриглазное давление. При отслойке может наблюдаться снижение давления в больном глазу.
Периметрия (исследование полей зрения) также оказывается информативной. Для отслойки характерны выпадения в поле зрения. Их характеристики будут зависеть от степени распространения отслойки и ее локализации. Также важно учитывать факт вовлечения в патологический процесс макулярной области. Обычно выпадения возникают противоположно отслойке.
Хирургические методы лечения отслойки сетчатки
Отслойка сетчатки требует незамедлительного лечения. Длительный патологический процесс спровоцирует стойкую гипотонию, катаракту, иридоциклит, субатрофию глаза и слепоту. Главная задача терапии – сблизить слои сетчатки и блокировать разрывы. При лечении отслойки важно добиться сближения слоя фоторецепторов с пигментным эпителием и ограничения разрыва очагами хориоретинального воспаления. Это местное стерильное воспаление, которое склеивает сетчатку с сосудистой оболочкой и останавливает прогрессирование болезни.
Группы риска:
- высокая степень близорукости и астигматизма, которые провоцируют истончение и разрыв сетчатки;
- возраст от 45 лет;
- большие нагрузки и высокий риск травмы у спортсменов;
- сахарный диабет, вызывающий диабетическую ретинопатию и кровоизлияния;
- наследственность.
Хирургическое вмешательстве при отслойке может быть экстрасклеральным (на поверхности склеры) и эндовитреальным (изнутри глаза). Передовым методом лечения является витрэктомия. Это процедура по удалению стекловидного тела и замена его на силиконовое мало или газ, чтобы обеспечить плотное прилегание отслойки к соседним слоям.
Возможные операции при отслойке
- Экстрасклеральное пломбирование. Операцию проводят при наличии разрывов, которые не требуют воздействия изнутри глаза. Пломбу устанавливают снаружи.
- Витреоретинальная операция. Применяется при старых отслойках, когда требуется аккуратное очищение и расправление сетчатки. Через точечные проколы длинными инструментами вводят специальный силикон.
- Криокоагуляция разрывов, а также субклинических отслоек.
Цель лечения – блокировать разрыв сетчатки. Чем раньше будет проведена операция, тем более надежным окажется результат и тем лучше восстановится зрение. Самые благоприятные прогнозы врачи дают при отслойках, которые не затронули центральную зону. Если патология успела закрыть центр сетчатки, даже после успешной операции не удается восстановить зрение полностью.
Поскольку отслоение сетчатки является следствием разрыва, необходимо регулярно проходить профилактические осмотры и выявлять их вовремя. Для лечения разрывов применяют технику лазерной коагуляции.
Отслойки, которые лечили неправильно или неудачно, необходимо оперировать в течение года, пока глаз еще воспринимает свет. Хирургическое лечение отслоек сетчатки осуществляют безболезненно, безопасно и быстро. Операцию проводят при помощи новейшего оборудования и силами только высококвалифицированных специалистов. Амбулаторные процедуры занимают от 40 минут до 1,5 часов, учитывая сложность операции и осложнения.
Отслоение сетчатки можно устранить путем хирургического вмешательства, однако не в каждом случае удается восстановить целостность сетчатки и полноценное зрение. Даже после успешного лечения сильной отслойки полностью зрение возвращается редко. Лишь в некоторых случаях оно восстанавливается до первоначального уровня.
После хирургического лечения нет ограничений по зрительным нагрузкам, но в течение месяца пациенту запрещается посещать баню, сауну и бассейн. Физические нагрузки следует минимизировать на период от месяца до года, в зависимости от тяжести состояния.
После операции по устранению отслойки нередко усиливаются рефракционные нарушения (близорукость, астигматизм). Иногда возникают рецидивы, требуется повторное хирургическое вмешательство, которое часто оказывается уже неэффективным. Успех операции при отслойке определяется своевременностью лечения. Длительный патологический процесс, как правило, заканчивается необратимыми изменениями в сетчатке и гибелью зрительных нейронов.
Эндовитреальное лечение отслойки сетчатки
Эндовитреальная операция подразумевает вмешательство со стороны полости глазного яблока. Врач делает три разреза склеры (примерно по 1 мм), через которые получает доступ к стекловидному телу и сетчатке. Эту процедуру называют склеротомией. Через разрезы вводят инструменты, осветитель и пускают раствор для поддержания тонуса глаза. Чаще всего используют витреотом — цилиндр в 1 мм, в котором скрывается нож, рассекающий внутриглазные ткани. При необходимости врач может использовать другие инструменты.
Для расправления и придавливания сетчатки к оболочкам используют расширяющие газы, силиконовое масло или перфторорганические соединения. После введения специального вещества можно проводить лазерную коагуляцию сетчатки.
Показания к витрэктомии при отслойке:
- большие размеры;
- длинные отрывы сетчатки по зубчатой линии;
- пролиферативная витреоретинопатия, наличие складок;
- задний разрыв сетчатки;
- сочетание разрыва с гемофтальмом.
При эндоветриальном вмешательстве осуществляют удаление стекловидного тела (трансцилиарная витрэктомия). Иногда требуется длительная тампонада полости силиконовым маслом или газом. Пузырь из газа будет рассасываться в течение 2-4 недель, уменьшаясь и замещаясь внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло удаляется чуть дольше (2-3 месяца).
При регматогенной отслойке врач удаляет стекловидное тело и заднюю гиалоидную мембрану. Для снятия тракций удаляют тяжи и мембраны. Во время операции на глазном дне создают пузырь «тяжелой воды», который придавливает сетчатку. Лишнюю жидкость удаляют через разрыв, проводят лазерную коагуляцию пораженных зон. После этого «тяжелую воду» заменяют на физиологический раствор, а разрезы зашивают. Когда при старой отслойке возникает пролиферативная витреоретинопатия тканей и их невозможно разгладить, требуются послабляющие периферические разрезы (ретинотомия).
Экстрасклеральное лечение отслойки сетчатки
При эндовитреальном доступе операцию проводят изнутри глаза, а при экстракслеральном вмешательстве сближения сетчатки и пигментного эпителия добиваются путем вдавливания склеры (пломбирование). Во время операции врач создает вал вдавливания, который блокирует разрыв, а скопившаяся жидкость постепенно всасывается в эпителий и сосудистую оболочку.
Перед такой операцией требуется постельный режим, чтобы пузыри отслойки уменьшились при рассасывании субретинальной жидкости. Это облегчает обнаружение разрыва. После операции также назначают постельный режим, хотя бы на день.
Пломбирование склеры
При пломбировании склеры слои сетчатки сближают путем вдавливания склеры извне. В проекции разрыва к склере крепят силиконовую полоску или пломбу необходимого размера. Полоску буквально пришивают. Под ее давлением склера вдавливается внутрь, прижимая сосудистую оболочку к сетчатке. При таком положении скопившаяся жидкость начинает рассасываться.
Этапы пломбирования:
- Определение мест разрыва, помечение этой зоны на склере. Для этих целей используют диатермокаутер, наконечником которого врач поддавливает, создает вал и отмечает место проекции разрыва на склере.
- Выкраивание пломбы и подшивание ее к склере в зоне проекции. Положение пломбы будет зависеть от вида патологии, расположения и количества разрывов. Бывает радиальное, секторальное и циркулярное пломбирование.
- При наличии большого количества жидкости требуется ее удаление через отверстие к склере (дренирование).
- Дополнительно в стекловидное тело могут ввести воздух или газ. Пока пузырь будет рассасываться (несколько дней), зрение останется низким.
- Наложение швов на конъюнктиву.
При большом скоплении субретинальной жидкости ее дренируют через прокол в склере. При пломбировании используют мягкие силиконовые губки. Из силикона легко выкроить пломбу по нужным параметрам.
Вид пломбирования определяет врач, учитывая тип и локализацию разрыва. Бывает радиальное, секторальное и циркулярное пломбирование. В отдельных случаях прибегают к циркляжу (круговое вдавливание силиконовой нитью или тесьмой). Циркляж создают в области экватора глаза.
Возможные осложнения после пломбирования:
- Ранние: инфицирование глазного яблока и глазницы, отслойка сосудов, глаукома, дисфункция глазодвигательных мышц, птоз, косоглазие.
- Поздние: обнажение пломбы, изменения в центральной области, рефракционные нарушения, катаракта.
- Последствия: отсутствие прилегания отслойки, рецидив.
Восстановление зрения после пломбирования происходит постепенно. Этот процесс обычно занимает несколько месяцев.
Баллонирование склеры
Операция подразумевает временное подведение к склере катетера с баллоном (в зоне проекции разрыва). В баллон нагнетают жидкость, его объем увеличивается, создавая эффект вдавливания склеры, подобный операции пломбирования.
Баллонирование создает условия для рассасывания субретинальной жидкости и успешного проведения отграничительной лазерной коагуляции сетчатки. Баллон удаляет после формирования спаек между сетчаткой и соседними тканями. Баллонирование малотравматично и применяется при разных патологиях зрительной системы.
Лазерная коагуляция при отслойке
После экстрасклеральных операций возможно проведение диатермальной, лазерной или фотографической коагуляции. Закрепить эффект позволяет криопексия по границам отслойки со стороны полости через зрачок (траспупиллярно) или склеру (трнассклерально). Дополнительное воздействие провоцирует образование спаек вокруг разрыва и надежную фиксацию сетчатки.
Лазерное лечение при отслойке позволяют создать спайки между сетчаткой и оболочкой сосудов. Врач использует лазерные коагуляторы для создания микроожогов. Такая операция эффективна для профилактики отслойки, ограничения существующих очагов (плоские отслойки) и дополнительной коагуляции после операции.
Лазерную коагуляцию сетчатки проводят под местным обезболиванием. На глаз устанавливают линзу Гольдмана, которая фокусирует лазерное излучение на определенный участок глазного дна. Спайки образуются за две недели.
Возможные осложнения лазерной коагуляции:
- экссудативная отслойка;
- отслойка сосудов;
- дегенеративные изменения центральной области.
Профилактика отслойки сетчатки
Главной мерой профилактики отслойки сетчатки является своевременное обращение к специалисту при возникновении характерных симптомов. Поэтому нужно внимательно относиться к своему здоровью и вовремя реагировать на любой дискомфорт. Очень важно регулярно проходить профилактические осмотры, даже если нет факторов риска.
После травмы головы или глаз нужно пройти полное обследование. Беременным рекомендуется проходить осмотры и проводить профилактическую лазерную коагуляцию, чтобы предотвратить отслойку во время родов. Пациентам с высокой степенью близорукости, дистрофией сетчатки и операциями в анамнезе нужно исключить некоторые виды спорта и тяжелые нагрузки во избежание отслойки.
При отслойке прогноз будет зависеть от давности процесса, локализации и состояния стекловидного тела. Чтобы результат был надежным и эффективным, нужно провести операцию в течение двух месяцев от начала отслоения. После лечения пациентам необходимо наблюдаться у офтальмолога и ограничивать физические нагрузки.
Контактные линзы каких брендов вам знакомы?
Источник
