Лечение щелочного ожога глаза

Химические повреждения глаз представляют собой одну из по-настоящему экстренных офтальмологических ситуаций. В то время, как почти любое химическое вещество может вызвать раздражение глаз, самые серьезные повреждения обычно происходят при попадании сильных щелочей или кислот. Повреждения щелочами встречаются чаще и могут быть более опасными, особенно при двустороннем процессе, что часто заканчивается слабовидением и инвалидностью.

Выделяют 5 степеней тяжести ожогов. Тяжесть химических повреждений обусловливается типом, объемом, концентрацией, длительностью воздействия, степенью проникновения и температурой химического вещества. Играют роль также возраст пострадавшего (значительно тяжелее ожоги могут протекать у детей), предшествующее состояние глаза и начатое лечение.

Механизм повреждения кислотами и щелочами несколько отличается.

Ожоги кислотами
Как известно, ожоги кислотами менее опасны в сравнении со щелочными ожогами Белковое свертывание (коагуляция) обычно предохраняет от более глубокого проникновения кислот. Исключениями являются ситуации, когда в глаз попадает концентрированная серная кислота (аккумуляторные растворы, химическая промышленность) и азотная кислота. Высокой способностью к проникновению обладает также фтористоводородная (плавиковая) кислота.

Ожоги щелочами
Щелочи вызывают гидролиз структуры белка и разрушение клеток, приводя к влажному некрозу тканей, в том числе — более глубоких структур при попадании во внутриглазную жидкость. В частности, может происходить изменение стромы роговицы (гидратация, с последующим помутнением) и трабекулярной сети, что при увеличении выработки факторов воспаления может привести к повышению внутриглазного давления (ВГД).

Общие проявления химических ожогов глаз

Снижение остроты зрения. Начальное снижение может быть вызвано эпителиальными дефектами, помутнением, повышенным слезотечением или дискомфортом. При средних и тяжелых химических ожогах зрение сразу после травмы может быть хорошим, если помутнение роговицы небольшое. Но со временем последствия ожогов могут стать более выраженными и привести к значительному снижению зрения.

Повышение внутриглазного давления (ВГД). Немедленное повышение ВГД может произойти в связи с деформацией, укорочением коллагена в передней камере и трабекулярном аппарате. В дальнейшем может быть связано с воспалением в переднем отделе глаза.

Воспаление конъюнктивы. Различной степени гиперемия и отек конъюнктивы возможны даже при слабых повреждениях. Дополнительно может измениться цвет конъюнктивы: при попадании хромовой кислоты коричневая окраска, а при попадании азотной кислоты – желтоватая.

Фрагменты инородных веществ в сводах конъюнктивы. Часто встречается при поражении глаз частицами твердого вещества, такими, как штукатурка и т.п. Если не удалить частицы, будет продолжаться выделение химического вещества, а значит — усиливаться химический ожог. Эти частицы должны быть удалены для того, чтобы могло начаться восстановление поверхности. Карбид, известь — особенно опасны. Их следует удалять до промывания, не затягивая время начала оказания помощи, в противном случае вещество будет растворяться жидкой частью слезы, вызывая тяжелое повреждение.

Перилимбальная ишемия. Степень перилимбальной ишемии (побледнения) является важным прогностическим показателем восстановления роговицы в будущем, поскольку лимбальные ростковые клетки отвечают за возобновление роговичного эпителия. В целом более выраженная ишемия означает более неблагоприятный прогноз.

Дефект эпителия роговицы. Степень повреждения роговичного эпителия может варьироваться от легкого диффузного точечного эпителиального кератита до полного отсутствия эпителия. В случае полного отсутствия эпителия дефект может плохо прокрашиваться флюоресцеином в отличие от обычной эрозии, более того — такой дефект может быть не замечен. Если эпителиальный дефект подозревается, но не выявлен при первичном обследовании, глаз должен быть осмотрен позже по прошествии нескольких минут и даже часов.

Стромальное помутнение. Этот признак может варьироваться от «прозрачной роговицы» (0 степень) до полного помутнения (5 степень) с невозможностью осмотра передней камеры.

Перфорация роговицы. Очень редкое проявление, чаще встречается после нескольких дней/недель в случае тяжелого повреждения, когда способности к заживлению роговицы снижены.

Воспалительная реакция переднего отдела глаза может различаться от единичных клеток и флера до выраженной фибриноидной реакции в передней камере. Обычно более выражена при повреждении щелочами в связи с большей способностью к проникновению вглубь.

Рубцевание/повреждения поверхности конъюнктивы и кожи век. Сходно с химическими повреждениями других участков кожи. Это проявление может привести к серьезным проблемам, если рубцевание препятствует правильному закрытию глазной щели, тем самым подвергая глаз дальнейшему повреждению.

Лечение химических ожогов глаз

Лечение химических повреждений глаз может включать терапевтические методы и хирургию для реабилитации с целью максимального сохранения зрения как в остром периоде, так и в отдаленном периоде.

1) удаление повреждающего агента
Непосредственное обильное промывание остается единственным наиболее важным методом устранения химических ожогов и лечения в начальной стадии. Если доступно, глаз должен быть анестезирован до промывания. Местные анестетики используются для уменьшения боли, блефароспазма и для лучшего сотрудничества пациента.

В идеале глаз должен промываться стерильным сбалансированным буферным раствором, как, например, нормальным солевым раствором или раствором Рингера. Тем не менее, безотлагательное орошение простой водопроводной водой (или питьевой водой без газа из бутылки и т. п.) предпочтительнее ожидания «идеальной жидкости».

2) контроль воспаления
Воспалительные медиаторы, выделяемые в момент повреждения, вызывают некроз клеток и привлекают других участников продолжающегося воспалительного процесса в тканях глаза. Этот мощный воспалительный ответ не только тормозит реэпителизацию, но также увеличивает риск образования язвы роговицы и ее перфорации.

Контроль воспаления с помощью местного использования стероидов может помочь прервать этот воспалительный цикл.

Дополнительно может использоваться цитрат или аскорбиновая кислота (изменяющие обмен кальция в зоне ожога). Ацетилцистеин (10% или 20%) — может тормозить коллагенолиз, что препятствует образованию язвы роговицы, но клиническое использование к настоящему времени спорно.

3) ускорение восстановления поверхности (эпителизации) глаза
До окончательного удаления повреждающего химиката не может начаться полноценная эпителизация. Химические повреждения глаза после фазы реактивного увеличения слезопродукции ведут в последующем к постепенному уменьшению выработки слезы, в связи с чем увлажняющие препараты (препараты искусственной слезы и т.д.) выполняют важную роль в заживлении.

Аскорбиновая кислота играет фундаментальную роль в восстановлении структуры коллагена, приводя к улучшению восстановления роговицы.

Использование лечебных бандажных контактных линз до завершения эпителизации может быть полезным в некоторых случаях.

В числе методов хирургической помощи при необходимости применяются:
— частичное удаление участков некротизированной конъюнктивы или поверхностных тканей роговицы;
— временное покрытие амниотической мембраной;
— трансплантация лимбальных стволовых клеток;
— трансплантация культивированных стволовых клеток роговичного эпителия;
— устранение конъюнктивального симблефарона (сращения конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока).

С целью реабилитации зрительных функций могут быть выполнены:
— сквозная или частичная кератопластика, с одновременной экстракцией катаракты в случае необходимости или без нее;
— кератопротезирование.

4) профилактика инфицирования
В случае отсутствия эпителия роговицы глаз подвержен инфицированию. С профилактической целью на начальных этапах лечения используют местное применение антибиотиков.

Специальный цианоакрилатный клей для глазного использования может быть применен для лечения небольших по площади глубоких повреждений ткани роговицы.

5) контроль внутриглазного давления
При повышенном внутриглазном давлении, как на начальном этапе терапии, так и во время позднего восстановительного периода, патогенетически более обосновано использование блокаторов выработки внутриглазной жидкости для уменьшения ВГД.

Гипотензивные (проникающие антиглаукомные) операции или операции с использованием шунтирующих/клапанных устройств могут быть выполнены, когда при использовании адекватных местных гипотензивных препаратов сохраняется повышение ВГД. Срок определяется индивидуально.

6) Контроль болевого синдрома
Серьезные химические ожоги могут быть длительно и чрезвычайно болезненными. Спазм цилиарной мышцы возможно контролировать использованием циклоплегических препаратов; тем не менее, на начальном этапе могут потребоваться пероральные обезболивающие препараты.

Осложнения

Первичные осложнения включают: конъюнктивит, эрозию роговицы, помутнение и отек роговицы, острое повышение ВГД, расплавление роговицы и ее перфорацию.

Вторичными осложнениями могут быть:
• вторичная глаукома;
• вторичная катаракта;
• рубцевание конъюнктивальной полости;
• истончение роговицы, перфорация;
• язва роговицы (асептическая или инфекционной природы);
• полное нарушение поверхности, помутнение и васкуляризация роговицы;
• субатрофия глазного яблока (фтизис).

Химический ожог глаз является экстренной ситуацией, которая требует немедленной медицинской помощи. Важно правильно очистить слизистую от раздражителя, чтобы в будущем добиться полного заживления. Нужно знать, как правильно оказывать первую помощь при ожоге глаза химическими веществами, чтобы не усугубить повреждения.

Чем можно обжечь глаза

Чаще всего химические ожоги глаз случаются на производстве. Травмировать слизистую можно и в домашних условиях, если не соблюдать технику безопасности при использовании бытовой химии, извести, аммиака. Даже если используется небольшое количество вещества, нужно надевать перчатки и специальные защитные очки. Обычные очки не прилегают к коже и оставляют пути для проникновения раздражителей.

Ожог глаза может произойти в процессе наращивания ресниц. Клей, который используют в салоне, является сильным раздражителем. При контакте с ним возникает отек, зуд, жжение, покраснение и боль.

Химический ожог глаза – частое последствие использования газового баллончика для самозащиты. При контакте с раздражителем может произойти блефароспазм, то есть глаз резко закроется и не будет открываться. Обычно спазм сохраняется на час, если вовремя не промыть глаз. Рекомендуется поморгать 5 минут после промывания, чтобы восстановить работу мышц.

Степени ожога глаза

Почти все химические вещества могут раздражать слизистую глаза, но серьезные повреждения возникают при контакте с сильными щелочами и кислотами. Чаще всего случаются ожоги щелочами, но они и самые опасные, в особенности при двустороннем повреждении. Нередко такие травмы заканчиваются инвалидностью по зрению.

Тяжесть химического ожога будет зависеть от объема, температуры и концентрации раздражителя, длительности воздействия и степени проникновения. В некоторых обстоятельствах также важен возраст человека: как правило, у детей ожоги обычно тяжелее.

Бывает четыре степени ожога глаза, но механизм повреждения щелочами и кислотами отличается. Первичная оценка тяжести ожога основывается на степени прозрачности роговицы и выраженности ишемии (побледнение).

Степени ожога глаза:

1. Первая степень (благоприятный прогноз). Характеризуется отсутствием ишемии и прозрачным состоянием роговицы.
2. Вторая степень (хороший прогноз). Ишемия затрагивает треть лимба, помутнение роговицы имеется, но видны детали радужки.
3. Третья степень (неоднозначный прогноз). Имеется помутнение стромы роговицы, полностью потерян эпителий, ишемия от трети до половины лимба маскирует детали радужки.
4. Четвертая степень (неблагоприятный прогноз). Ишемия затрагивает большую часть лимба, имеется тотальное помутнение роговицы.

Дополнительно рассматривают наполнение сосудов лимба. При определении степени также учитывают протяженность разрушения эпителия роговицы, наличие симптомов конъюнктивита, состояние хрусталика и радужки, а также показатели внутриглазного давления.

Особенности ожогов кислотой и щелочами

Ожог глаза серной кислотой не так опасен, как щелочью. Это обусловлено тем, что на глазу образуется пленка из свернутого белка, когда раздражитель вступает в реакцию со слизистой. Пленка не пропускает кислоту вглубь, защищая глаз от глубинного повреждения. Однако коагуляция не предохраняет от осложнений, если в глаза попадает концентрат азотной и фтористоводородной кислот. Ожог кислотой отличается сильной болью, а иногда даже болевым шоком.

Примечательно, что при повреждении глаза спиртом человек испытывает сильнейшую боль, но отмечаются минимальные повреждения. Однако спирт может поглощать влагу из смазывающей жидкости и глазного яблока, проникая вглубь и повреждая роговицу и хрусталик. При своевременном промывании последствий для зрения не будет.

Самые опасные – ожоги щелочью. В этом случае имеется сильное обезвоживание и разрушение клеток. Щелочи спровоцируют разложение белковых структур, развивается влажный некроз, а при попадании раздражителя во внутриглазную жидкость поражаются глубокие структуры глаза. Щелочь может достигнуть стромы роговицы и трабекулярной сети. Вследствие этого роговица мутнеет, повышается внутриглазное давление.

Общие симптомы химического ожога

1. Ухудшение зрения. Первоначальное снижение остроты зрения обусловлено эпителиальными дефектами, повышенным слезотечением, помутнением и дискомфортом. Даже при средних и тяжелых ожогах зрение может сохраняться, если помутнение роговицы незначительно, однако со временем произойдет сильное ухудшение.
2. Фрагменты раздражителя в сводах наружной оболочки. Остатки инородного вещества видны при попадании в глаз штукатурки и других твердых раздражителей. Фрагменты нужно удалить сразу, иначе они продолжат выделять токсины и усугублять повреждения. Только после очищения глаза начинается естественный процесс восстановления. Наиболее опасны карбид и известь, поскольку они растворяются в слезе и вызывают тяжелые повреждения. При попадании этих веществ нельзя затягивать с очищением.
3. Повышение внутриглазного давления. Резкое повышение давления происходит из-за деформации и сокращения коллагеновых волокон в переднем отделе глазного яблока. Впоследствии повышение связывают с воспалением.
4. Воспалительный процесс в конъюнктиве. Даже при слабом повреждении отмечается отек и покраснение слизистой. Иногда при ожоге меняется цвет конъюнктивы (коричневый при поражении хромовой кислотой, желтоватый при попадании азотной).
5. Перилимбальная ишемия. По степени побледнения можно составить прогноз о восстановлении роговицы, ведь лимбальные ростковые клетки восстанавливают эпителий. Выраженная ишемия говорит о неблагоприятном течении процесса.
6. Помутнение. При прозрачной роговице определяют нулевую степень повреждения, а при полном помутнении – пятую. Полное стромальное помутнение делает невозможным осмотр передней камеры глаза.
7. Дефекты эпителия роговицы. Повреждение роговичной оболочки может быть выражено в диффузном точечном кератите или полном отсутствии эпителия. В последнем случае дефект плохо прокрашивается флюоресцеином и может быть не диагностирован. Если при первичном осмотре эпителиальный дефект не просматривается, рекомендовано скорое повторное обследование.
8. Перфорация роговицы. Симптом проявляется через несколько дней после сильного ожога глаза, когда снижается способность роговицы к регенерации.
9. Воспаление в переднем отделе. Реакция может затрагивать единичные клетки, либо иметь выраженную фибриноидную форму. Воспаление более выражено при попадании в глаз щелочи, поскольку эти вещества могут поникать глубоко в структуры.
10. Рубцевание или другое повреждение конъюнктивы и век. Симптом может быть проблемой, если рубцевание не дает закрываться глазной щели.

Что делать при химическом ожоге глаза

Перед оказанием первой помощи нужно перевести пострадавшего в темное помещение, чтобы минимизировать влияние света на глаза и ослабить боль. Народные средства при химическом ожоге глаза неэффективны, а некоторые могут быть опасными. Нельзя промывать глаза чайным или травяным настоем. Отказываться от помощи врачей в пользу народной медицины не рекомендуется.

Первая помощь при химическом ожоге глаза:

1. Остатки вещества с век удаляют ватной палочкой.
2. Глаза обильно промывают под струей воды на протяжении 15 минут. Щелочные ожоги рекомендуется дополнительно промывать 2% раствором борной кислоты, а кислотные – раствором соды.
3. Если имеется сильная боль, пациенту нужно дать эффективное обезболивающее.
4. Закапать 4% раствор новокаина или лидокаина, либо 0,2% раствор левомицетина.
5. Использовать дезинфицирующее средство (0,25% Левомицетин, Себизон, Альбуцид-натрий, Ацетопт, Офтальмит, капли Гентамицин).

Промывание должно длиться больше 15 минут. Можно использовать чистую воду, раствор хлорида натрия (0,9%) или слабый раствор марганцовки. Если нет возможности применить специальный раствор, разрешается использовать водопроводную воду. Потенциальное инфицирование в перспективе не так опасно, как длительное отравление остатками раздражителя.

Лечение химического ожога глаза

Весь процесс лечения химического ожога может включать как консервативные методы, так и хирургические. Главное, добиться сохранения зрения. Пациентов с тяжелыми ожогами нужно срочно госпитализировать. При поражении I и II степени желательно обратиться к врачу после оказания первой помощи и выполнять все рекомендации в домашних условиях.

Этапы терапии химических повреждений глаза:

1. Удаление раздражителя. Самый важный этап неотложной помощи при химических ожогах – обильное промывание. При возможности нужно анестезировать глаз перед промыванием. Местная анестезия уменьшает боль и блефароспазм. Желательно использовать стерильный буферный раствор (нормальный солевой или раствор Рингера).
2. Контроль воспалительного процесса. В момент повреждения выделяются воспалительные медиаторы, которые провоцируют некроз. Этот процесс тормозит реэпителизацию, повышает риск возникновения язв и перфорации роговицы. Прервать воспаление можно при помощи местных стероидов, дополнительно назначают цитрат или аскорбиновую кислоту. Для торможения коллагеноза и профилактики язв иногда используют 10% или 20% Ацетилцистеин.
3. Ускорение регенерации. Полноценная эпителизация начинается только после устранения раздражителя из глаза. Химическое повреждение провоцирует временное увеличение слезопродукции и уменьшение выработки слезы в будущем, поэтому для заживления важно использовать увлажняющие препараты. Восстановить структуру коллагена и ускорить регенерацию роговицы помогает аскорбиновая кислота. В некоторых случаях рекомендовано ношение лечебных бандажных линз.

Поскольку химические ожоги глаз сопровождаются сильной болью, пострадавшему назначают мощные анестетики. Дополнительно применяют противовоспалительные средства и препараты, препятствующие образованию спаек. Обычно лечение ожогов начинают с противостолбнячной вакцинации.

Глюкокортикостероиды

Если при ожоге роговицы развивается сильное воспаление, врачи назначают глюкокортикостероиды:

1. Дикаин. Глазные капли с леокаином и натрия хлоридом оказывают местное анестетическое действие, ослабляют боль и подготавливают полость перед операцией. Дозировку определяют по степени ожога.
2. Ципрофлоксацин. Офтальмологический препарат выпускается в форме капель или мази, но при ожоге рекомендовано применение раствора. Ципрофлоксацин оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие. Препарат закапывают каждые 15 минут на протяжении первых 6 часов, затем каждые полчаса на следующий день. На 3-14 дни интервал увеличивают до 4 часов. Ципрофлоксацин разрешен только пациентам от 1 года.
3. Атропин. При химических ожогах глаз это средство помогает уменьшить болевой синдром и предотвратить спаечный процесс. Активный компонент – сульфат атропина. Препарат закапывают трижды в сутки по 1-2 капли.
4. Диакарб. Средство в форме таблеток назначают при повышении внутриглазного давления. Эффективность Диакарба обусловлена содержанием ацетазоламида, стеарата магния, повидона, кроскармеллоза натрия и других веществ. Обычно назначают по таблетке 3-4 раза в сутки. Диакарб противопоказан при сахарном диабете, острой печеночной и почечной недостаточности, уремии, гипонатриемии, метаболическом ацидозе, гипокалиемии, в первом триместре беременности и во время лактации. Препарат назначают пациентам от 3 лет.
5. Преднизолон. Этот глюкокортикостероид принимают только с разрешения врача. Обычно назначают по таблетке в сутки. Преднизолон противопоказан при грибковой инфекции.

Несмотря на то, что химические ожоги требуют экстренной помощи, прогноз часто благоприятный. Если повреждения не затронули глубокие структуры глаза, а соответствующие меры были выполнены своевременно и правильно, сохранность зрения будет обеспечена. В некоторых случаях даже срочная помощь не предотвращает образование бельма на глазу. Даже после успешного лечения могут сохраняться рубцы и шрамы, которые будут влиять на качество зрения.

Ослабление боли при ожоге глаза

Серьезный химический ожог не обходится без длительного и сильного болевого синдрома. На начальном этапе чаще всего используют пероральные анальгетики. Ослабить спам цилиарной мышцы можно при помощи циклоплегических препаратов.

Профилактика вторичного инфицирования

Если при ожоге был сильно поврежден эпителий роговицы, повышается риск инфицирования. На начальном этапе терапии назначают антибиотики для профилактики. Небольшие глубокие повреждения роговицы можно лечить при помощи глазного цианакрилатного клея.

Контроль внутриглазного давления

Если при ожоге отмечаются повышенные показатели давления, назначают блокаторы выработки внутриглазной жидкости. Такие препараты показаны как на начальном этапе лечения, так и при поздней восстановительной терапии. Когда повышенное внутриглазное давление сохраняется даже при использовании гипотензивных средств, требуется хирургическое вмешательство (проникающие антиглаукомные или операции с шунтирующими или клапанными устройствами).

Хирургическое лечение ожогов глаза и возможные осложнения

Если консервативные методы оказываются неэффективными, проводят хирургическое лечение последствий ожога. В зависимости от осложнений применяют самые разные методики.

Хирургическое лечение ожога глаза может включать:

• частичное удаление участков некроза конъюнктивы или поверхности роговицы;
• покрытие амниотической мембраной на время;
• трансплантация лимбальных клеток или культивированных клеток эпителия роговицы;
• удаление сращения конъюнктивы век с глазным яблоком (симблефарон).

Для ускорения реабилитации применяют сквозную или частичную кератопластику и кератопротезирование. При возникновении катаракты проводят ее экстракцию.

К первичным осложнениям химического ожога относят конъюнктивит, эрозии роговицы, отек или помутнение, острое повышение внутриглазного давления, расплавление роговичной оболочки. Вторичные осложнения обычно более разнообразны.

Возможные последствия химического ожога глаза:

• глаукома;
• катаракта;
• рубцевание конъюнктивы;
• язвы роговицы;
• истончение и разрывы роговицы;
• разрушение поверхности роговицы;
• помутнение и васкуляризация;
• субатрофия глаза.

Основная мера профилактики ожогов – соблюдение техники безопасности при работе с бытовой химией и на производстве, где используются химические вещества. Важно проявлять осторожность и носить защитные очки.