Лечение после энуклеации глаза

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операции по удалению глаза (энуклеация и эвисцерация) проводятся по причине тяжелых травм, воспаления, злокачественных опухолей. На их долю приходится до 4% всех офтальмологических вмешательств. Удаление глаза — крайняя мера, однако до сих пор хирурги не могут полностью от нее отказаться.

Термином «энуклеация» называют офтальмологическое вмешательство, в ходе которого производится тотальное удаление глазного яблока с пересечением наружных мышечных волокон и зрительного нерва. Остается лишь слизистая оболочка, которая будет впоследствии использована на этапе протезирования.

Эвисцерация — несколько меньшее по объему вмешательство, нежели энуклеация. При эвисцерации удаляются внутренние составляющие глаза, но склера и глазодвигательные мышцы сохраняются. После протезирования глазное яблоко остается подвижным, поэтому косметический результат будет лучше.

Энуклеация и эвисцерация глазного яблока могут быть показаны при риске развития воспаления глазных нервов, в качестве профилактической меры при онкологических заболеваниях, для ликвидации сильных болей при глаукоме, в косметических целях, если слепой глаз уменьшен или деформирован, но около половины случаев подобных вмешательств проводятся вследствие травматических повреждений.

В соответствии с современными требованиями удаление глаза вне зависимости от применяемой техники проводится исключительно с формированием объемной опорно-двигательной культи при использовании специальных имплантов. Тем не менее, в лучшем случае лишь треть операций происходит с соблюдением указанного условия, что значительно ухудшает конечный косметический результат.

Анофтальмический синдром — одно из наиболее характерных последствий формирования культи без импланта. Он проявляется из-за плохой подвижности и глубокого расположения культи, которая со временем погружается еще глубже в орбиту. Увеличение размера глазного протеза лишь усугубляет симптоматику, приводя к опущению верхнего и провисанию нижнего века, свисанию стенок орбитального пространства.

Описанные изменения способствуют не только заметному косметическому недостатку, но и массе психологических проблем, а также социальной дезадаптации, серьезным образом снижающей качество жизни прооперированного. Во многом, прогноз в таких случаях определяет полноценная реабилитация, обязательно включающая коррекцию эстетических нарушений.

Удаление глаз может проводиться в любом возрасте. Случается, что операции приходится подвергать маленьких детей, примерно треть пациентов — люди трудоспособного возраста, остальные — пожилые с тяжелой офтальмологической патологией, не поддающейся коррекции никакими другими способами.

Сегодня хирурги-офтальмологи накопили немалый опыт в технике удаления глаз, которую постоянно совершенствуют. Для улучшения результатов лечения предлагается большой выбор орбитальных имплантов. К сожалению, все еще не редкость случаи неправильно проведенных энуклеаций, нарушения принципов реабилитации таких пациентов и протезирования глаз по причине отсутствия общепринятых стандартов и алгоритмов как предоперационной подготовки, так и технических нюансов операции и последующей реабилитации.

Когда энуклеация считается оправданной?

Энуклеация глаза — очень серьезное хирургическое вмешательство, ведь человек лишается глаза и всю оставшуюся жизнь вынужден будет пользоваться протезом. Причины для энуклеации глазного яблока должны быть более чем вескими.

Наиболее часто вмешательство проводится при:

• Тяжелых травматических повреждениях и их последствиях;
• Абсолютной болящей глаукоме;
• Злокачественных опухолях глаза;
• Тотальном воспалении всего глазного яблока.

В ряде случаев к иссечению поврежденного органа зрения вынуждает высокий риск симпатической офтальмии с аутоиммунных воспалением во втором глазу и опасностью полной потери зрения. Чаще всего такое происходит при нарушении целостности всех слоев глазного яблока и зрительного нерва, неадекватной терапии сопутствующих травме воспалительных процессов.

В зависимости от того, в какой срок будет удален глаз, принято выделять:

1. Раннюю, или первичную, энуклеацию;
2. Позднюю.

Первичная операция по удалению глаза проводится в первые сутки после повреждения и показана при чрезвычайно тяжелом состоянии пациента:

• При черепно-мозговой травме с повреждением органа зрения;
• В случае комы на фоне травмы глаза;
• При массивных разрывах склеры и контузии глазного яблока;
• При прободении фиброзной оболочки глазного яблока инородным телом;
• При разрыве оболочек глаза с пролабированием его содержимого наружу, нарушением целостности мышечного аппарата глаза.

Подобного рода повреждения наиболее часто случаются при взрывах, огнестрельных ранениях, в условиях военного времени или чрезвычайных ситуаций.

Тяжелые травматические повреждения глаза создают предпосылки для отслаивания оболочек органа, снижения внутриглазного давления, развития воспаления, в том числе — аутоиммунного. В таких случаях показана энуклеация, так как попытки более щадящего лечения с иссечением фрагментов глазного яблока имеют весьма высокий риск симпатической офтальмии.

Определяя поводы для энуклеации, хирург основывается на симптоматике, запущенности патологии, результатах обследования. Острота зрения в глазу, который требует энуклеации, либо равна нулю, то есть пациент не видит вообще, либо ощущается лишь свет и темнота.

Профилактическая энуклеация глаза необходима при тяжелых осложнениях офтальмологической патологии, возникающих как следствие:

1. Недостаточно полной первичной помощи при ранении глаза;
2. Запоздалой госпитализации, особенно — в случае инородных тел;
3. Недостаточно полного обследования, которое должно включать иммунологические тесты и эхографию;
4. Позднего начала или отсутствия консервативной патогенетической терапии.

Таким образом, показаниями к энуклеации считаются:

• Злокачественные внутриглазные опухоли;
• Последствия травм, неудачных операций или осложнений хирургических вмешательств с развитием необратимых процессов, аутоиммунного воспаления сосудистой оболочки на фоне отсутствующего зрения (для предупреждения симпатической офтальмии на втором глазу);
• Повторное повреждение ослепшего глаза;
• Нарушение формы, уменьшение или сильное увеличение размера невидящего глаза с наличием воспалительного процесса;
• Абсолютная болящая глаукома;
• Инфекционный процесс вплоть до панофтальмита и абсцесса окологлазных тканей;
• Косметический дефект с постоянным воспалением сосудистого тракта, когда пациент сам настаивает на операции;
• Ожоговая болезнь.

Срок, в который проводится удаление глаза, зависит от особенностей клинической ситуации:

1. В пределах первого месяца — при септических осложнениях, разрушении составляющих глаза;
2. В первые полгода — при остром посттравматическом увеите, инородном теле, повторном повреждении и др.;
3. В первый год после повреждения — при прогрессирующем рубцевании с атрофическими изменениями, деформацией глаза, отслаиванием внутренней оболочки.

Спустя 5-10 и более лет после повреждения поводом к энуклеации может стать повторная травма ослепшего глаза, а также тяжелое течение сопутствующих заболеваний, способствующих воспалению в поврежденном органе зрения (диабет, например).

Противопоказаниями к удалению глаза считают острое гнойное воспаление тканей глазницы и самого глаза из-за риска распространения инфекции за ее пределы, острые общие инфекционные заболевания до момента их излечения, тяжелые коагулопатии, которые могут повлечь серьезные кровотечения. Кроме того, если отказ от операции не несет угрозу жизни, то ее не станут проводить в случае категорического отказа от лечения самого пациента.

Подготовка к операции по удалению глаза

Предоперационная подготовка перед энуклеацией или эвисцерацией глаза состоит, прежде всего, в качественном обследовании, которое определит сроки операции и ее технические особенности. Обследование включает осмотр и беседу с пациентом, выяснение беспокоящих его симптомов, при травме — время ее получения и характер.

Инструментальная диагностика заключается в определении остроты зрения и его полей, измерении внутриглазного давления, офтальмоскопии и биомикроскопическом исследовании. Специфическая диагностика состоит из электрофизиологических методик, эхографии, рентгеновских снимков, иммунологических анализов (при подозрении на симпатическую офтальмию). По показаниям проводится КТ глазницы (деформации, комбинированные повреждения костей черепа, наличие инородных предметов, злокачественные опухоли). МРТ в данном случае представляется менее информативным методом исследования.

Среди жалоб пациентов, находящихся в группе риска по энуклеации глаза, превалируют полное отсутствие зрения, болезненность и воспалительные изменения в глазу, краснота, чувство дискомфорта во втором глазу, наличие видимых косметических недостатков (мутность роговицы, рубцовые изменения, деформация и нарушение размеров глазного яблока).

Лечащий врач обязательно уточняет информацию касательно сопутствующих заболеваний (диабет, артериальная гипертензия), аллергии на лекарства, перенесенных в прошлом хирургических вмешательств на глазах.

После тщательного офтальмологического обследования пациента осматривают узкие специалисты, проводятся общеклинические исследования крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ, флюорография, обследования на вирусные гепатиты и ВИЧ.

Анестезиолог определяет вид обезболивания: детям и подросткам показана общая анестезия, взрослым — местное обезболивание. В первом случае накануне операции запрещается прием пищи и воды с 6 часов вечера, во втором таких ограничений нет. При необходимости могут быть назначены легкие седативные средства на ночь.

Техника энуклеации и эвисцерации глаза

Техника удаления глаза включает:

• Простую энуклеацию или эвисцерацию;
• Удаление глаза с формированием опорно-двигательной культи с применением импланта;
• Эвисцерацию с удалением заднего полюса органа и участка нерва с формированием опорно-двигательной культи.

Помимо этих, есть и модифицированные варианты удаления органа зрения или его содержимого. Простая методика отличается тем, что отсутствует этап установки внутриглазного импланта, который нужен для правильного формирования культи и последующего адекватного протезирования. Пациентам, не достигшим 17-летия, операцию проводят под общей анестезией, более старшим — при применении местного обезболивания.

Техника удаления глаза с пластикой специальным имплантом включает несколько этапов:

1. Промывание полости конъюнктивы антисептическими средствами, введение в нее антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
2. Фиксация век векодержателем;
3. Разрез слизистой оболочки и отделение ее по краю роговицы с оставлением фрагментов слизистой на 3 и 9 часах;
4. Прошивание прямых мышц глаза двойным швом с последующим их отсечением;
5. Глазное яблоко выделяют из рубцовых сращений до того момента, как его можно будет повернуть на 180° пинцетами;
6. Отсечение нерва на расстоянии до 3 мм от задней поверхности склеры;
7. Помещение в образовавшуюся полость в глазнице тампонов с перекисью водорода;
8. Установка в мышечную воронку внутриглазничного импланта нужного диаметра (предпочтительны синтетические пористые материалы);
9. Ушивание мышц и имплантация протеза глаза;
10. Введение антибиотиков в окологлазничные ткани, укрытие повязкой на 4-5 дней.

При простой энуклеации, когда не планируется установка орбитального импланта для формирования культи, этапы операции такие же, как и при описанной выше методике, за исключением непосредственно имплантации.

Эвисцерация глазного яблока заключается в удалении внутреннего содержимого органа. Она может проходить как с установкой импланта в орбиту, так и без оной. Техника ее включает:

• Обработку полости конъюнктивы антисептическим раствором с последующим введением антибактериальных препаратов;
• Фиксацию век векодержателем;
• Разрез слизистой подобно тому, как он производится при энуклеации, разделение рубцовых сращений;
• Разрез склеры вблизи места ее соединения с роговицей, иссечение внутренних оболочек;
• Очищение склеральной полости перекисью водорода или хлоргексидином;
• Иссечение задней части склеры диаметром до 7 мм, а также нерва в 2-3 мм от задней части склеры;
• Тампонирование с перекисью для остановки кровотечения, коагуляция сосудов электрическим или радиоволновым коагулятором;
• Помещение в склеральную полость орбитального импланта;
• Ушивание тканей, протезирование полости глазницы;
• Введение антибиотиков в мягкие ткани глазницы и укрытие глаза тогой повязкой на срок до 5 дней.

Помимо описанных классических техник, существует множество модифицированных способов, которые отличаются сложностью, требуют аккуратности и высокого профессионализма хирурга. Выбор оптимального метода эвисцерации или энуклеации глазного яблока, применение правильно подобранного импланта позволяют достичь высокой степени функциональной реабилитации и эстетического результата.

Энуклеация в онкологии

Одной из возможных причин удаления глаза может стать злокачественная опухоль, которая предполагает некоторые технические особенности операции. Офтальмохирург, удаляя опухоль глаза, должен принять все меры для препятствия рецидива или дальнейшего распространения опухолевого роста в ткани глазницы и черепа.

Самыми частыми неоплазиями, требующими наиболее радикальных подходов, считаются ретинобластома и меланома глаза. Первая чаще выявляется у детей, вторая — у взрослых. Ранняя диагностика этих новообразований до сих пор представляет большую проблему, зачастую пациенты приходят к врачу в запущенной стадии, когда единственным возможным способом лечения становится удаление пораженного органа.

Обследование пациента включает не только выше описанные способы диагностики, но и те исследования, которые позволят найти или исключить метастатические очаги опухолевого роста (КТ мозга, рентгенография легких, УЗИ органов живота и др.).

Удаление глаза в связи со злокачественным новообразованием причисляют к наиболее серьезным операциям, которые требуют от врача высочайшего мастерства и глубоких знаний не только в области офтальмологии, но и онкологии. Энуклеация проводится на фоне лучевой терапии и с обязательным последующим патоморфологическим исследованием удаленных тканей.

Основными принципами удаления глаза в онкологии являются:

1. Обязательное применение общей анестезии, чтобы избежать скачков внутриглазного и системного давления;
2. Аккуратное манипулирование инструментарием при фиксации органа и мышечного аппарата;
3. Перед пересечением нерва глаз удерживают криоаппликатором, который останавливает движение крови по сосудам, препятствуя распространению по них злокачественных клеток;
4. При распространении неоплазии за пределы глазного яблока все пораженные ткани удаляют единым блоком без лишних разрезов;
5. Длина отрезка зрительного нерва при его рассечении должна быть больше полутора сантиметров либо его отрезают на большем расстоянии в пределах здоровой части;
6. Осмотр полости после удаления глаза проводится специальным микроскопом, при необходимости может быть коагулирована окружающая клетчатка;
7. После удаления тканей проводится обязательное гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Послеоперационное лечение играет очень важную роль в конечном результате удаления глазного яблока. Основными его принципами считаются:

• Тугое бинтование на протяжении 3-5 дней;
• Введение антибактериальных препаратов в мышцу или прием в таблетках 5-6 суток;
• Промывание орбитальной полости антисептическими растворами, не содержащими этанол, после удаления повязки;
• Введение противовоспалительных средств и антибиотиков (колларгол, тобрамицин, флоксал, ципрофлоксацин), обработка кожи йодом, бриллиантовым зеленым, антибактериальной мазью;
• Веки остаются свободными либо ушиваются на некоторое время (при сильном отеке), швы удаляют при незначительной отечности через неделю, при сильном отеке — спустя 10 дней, при сшитых веках промывания производятся сквозь отверстия между ними;
• После удаления швов глазничное пространство промывается еще раз, протез вынимается;
• Для ускорения заживления могут быть использованы препараты солкосерил либо актовегин, тогда как гормоны и ферментные средства не применяются;
• В первые 5 месяцев после операции проводится поэтапное протезирование, при этом каждый новый протез крупнее предыдущего. Начиная со 2-го месяца эту процедуру может делать сам прооперированный;
• По истечении 3-6 месяцев после вмешательства пациент отправляется в специализированный центр, где ему будет изготовлен постоянный протез с индивидуально подобранными параметрами.

Операция энуклеации или эвисцерации может сопровождаться осложнениями, к которым относят увеличение полости конъюнктивы, смещение импланта, вторичные воспалительные процессы, травмы век загибающимися внутрь ресницами, анофтальмический синдром. Их можно избежать, четко следуя рекомендациям лечащего врача.

Неотъемлемым этапом социальной и медико-психологической реабилитации пациентов, прошедших операцию по удалению глазного яблока, является протезирование. Глазные протезы дают не только эстетический комфорт, но также позволяют сохранить конфигурацию и размеры полости конъюнктивы, оказывают поддерживающее действие на веки, предупреждают атрофию мышц и повреждение конъюнктивы краем века и ресницами, нормализуют функцию слезных каналов, предохраняют от влияния внешних условий (пыль, низкая температура).

Протезирование глаза может быть первичным, которое проводится во время хирургического вмешательства либо в первые пять суток после него. Когда отечность мягких тканей спадет, можно приступать к поэтапному протезированию, меняя параметры глазного протеза.

На протяжении первого месяца после вмешательства рекомендуется сменить стандартный протез один-два раза, следующая смена — спустя пару месяцев. По мере заживления меняется объем полости конъюнктивы, наиболее интенсивно — в первые 6-8 недель, поэтому ступенчатое протезирование в эти сроки проводится только под присмотром офтальмолога. По прошествии 3-6 месяцев заживление завершится, конъюнктивальная полость примет окончательную форму, и станет возможным подбор индивидуального глазного протеза.

Правильно подобранный глазной имплант позволяет практически полностью замаскировать анатомический недостаток в виде отсутствующего глаза, что играет чрезвычайно важное значение в послеоперационной адаптации прооперированного в социуме. Хороший эстетический результат избавляет от тяжелых психологических проблем и дает шанс быстрее оправиться от потери органа зрения.