Лечение после брахитерапии глаза

Бесплатная консультация по лечению в Москве.
Звоните 8 (800) 350-85-60 или заполните форму ниже:

Лучевая терапия при меланоме хориоидеи глаза (брахитерапия) применяется как самостоятельный органосохраняющий метод лечения самых агрессивных злокачественных опухолей человека. Кроме того, облучающая методика наряду с химиотерапией является неотъемлемой частью комплексного мероприятия при хирургическом удалении патологических образований.

Метод контактного облучения позволяет использовать стронциевые и рутениевые аппликаторы, как отдельно, так и в комбинированном режиме, что увеличивает терапевтический потенциал лечения. Объясняется это разной разрешающей возможностью применяемых радионуклидных веществ, в совокупности расширяющих диапазон влияния (увеличивается деструкция большей толщины опухоли и глубины проникновения в нее).

Облучение при меланоме хориоидеи глаза

Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение:

Когда применяется лучевая терапия при меланоме хориоидеи глаза?

При глазной патологии скорость роста новообразования довольно высока, а метастазирование происходит, как правило, в печень. Механизм облучающего воздействия направлен на предотвращение распространения раковых агентов и их апоптоз.

Эффективность лучевой терапии при меланоме хориоидеи глаза выше после курса химиотерапии, так как противоопухолевые препараты нарушают биохимические процессы в измененных структурах и повышают их чувствительность к излучению.

Методика облучения нередко становится альтернативой энуклеации и назначается:

  • • на начальных или средних стадиях развития патологии;
  • • при единичных опухолевых очагах;
  • • при относительно небольших размерах высоты и толщины опухоли;
  • • при локализации очага в прозрачных средах;
  • • в качестве профилактики метастазирования.

Противопоказания

Основным противопоказанием для лучевой терапии меланомы хориоидеи глаза является большой размер опухоли. Использование высоких доз для устранения объемных образований опасно для здоровья пациента и может привести к слепоте.

Кроме того, к запрещающим факторам относятся:

  • • наличие двух и более очагов поражения;
  • • размеры новообразования свыше 15 мм;
  • • метастазы в печени, легких или головном мозге;
  • • повышенное внутриглазное давление;
  • • глаукома первичная или вторичная;
  • • врастание опухоли в зрительный нерв;
  • • воспалительные процессы органов зрения.

Как проводится лучевая терапия при меланоме хориоидеи глаза?

Залогом успеха брахитерапии является правильный выбор поглощенной дозы. Для этого определяется тип аппликатора, на выбор которого указывает размер ракового образования и его локализация.

Перед началом терапевтических действий назначается необходимый объем диагностических мероприятий:

  • • прямая и обратная офтальмоскопия;
  • • тонометрия;
  • • флюорангиография;
  • • аспирационная биопсия;
  • • УЗИ глазного яблока;
  • • визометрия;
  • • исследование патологии при помощи щелевой лампы и фундус-линзы;
  • • рентгенография органов грудной клетки.

Основные принципы лучевой терапии при меланоме хориоидеи глаза включают несколько этапов:

  • • при помощи непрямой офтальмоскопии на склеру выводится проекция опухолевого основания, после чего маркируются ее границы;
  • • к склере по указанным меткам подшивается металлическая или пластиковая пластина, снабженная ушками;
  • • производятся контрольные замеры расположения шаблона, после чего его ушки затягиваются и устанавливается радиоактивный аппликатор;
  • • от установленной экспозиции в течении 3-7 дней пациент получает адекватную дозу облучения, затем офтальмоаппликатор с радионуклидом удаляется.

Процедура подвешивания происходит в условиях стационара под общей или местной анестезией. Процесс регрессии происходит медленно, а полная или частичная резорбция наблюдается к концу 1,5-2 лет.

Во избежание расплавления склеры применяемая методика не может использоваться более двух раз с общей дозой облучения в 250 тысяч рад.

Последствия и реабилитация после лучевой терапии (облучении) при меланоме хориоидеи глаза

Длительность восстановления после курса лучевой терапии при меланоме хориоидеи глаза зависит от продолжительности изотопного влияния и величины выбранной дозировки для эффективного подавления активно делящихся клеток. Кроме того, реабилитационный период может увеличиться из-за необходимости проведения реконструктивной хирургии.

По сравнению с другими, не менее агрессивными, методами воздействия на злокачественные опухоли, брахитерапия обладает меньшим числом негативных последствий, но тем не менее они есть.

Из самых распространенных можно отметить:

  • • сухость и покраснение глаз;
  • • развитие катаракты;
  • • повреждение зрительного нерва;
  • • уменьшение объема ресниц или полное их выпадение;
  • • нарушение сосудистого рисунка, приводящее к расстройству кровоснабжения;
  • • радиационная ретинопатия;
  • • отслойка сетчатки;
  • • гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело глаза или в пространство вокруг него;
  • • снижение остроты зрения.

Стоимость лучевой терапии (облучения) при меланоме хориоидеи

На протяжении нескольких лет пациент, прошедший курс онколечения, наблюдается у лечащего специалиста. При благоприятном прогнозе частота посещений сокращается, в случае рецидива назначается повторное лечение.

Сколько стоит лучевая терапия при меланоме хориоидеи глаза?

Стоимость лучевой терапии (облучения) при меланоме хориоидеи в клиниках Москвы зависит от цены пребывания в стационаре и продолжительности лечения. Подробную информацию можно получить у нашего консультанта.

Источник

Метод лучевой терапии

Лучевую терапию применяют при лечении опухо­лей любой локализации. При опухолях глаза использу­ют контактное облучение, называемое брахитерапией, а также наружное и внутритканевое облучение, назы­ваемые дистанционной рентгенотерапией и облучение узким электронным или протонным пучком соответ­ственно. Наиболее распространены в офтальмологии наружное облучение и брахитерапия.

Брахитерапия внутриглазных опухолей

Долгое время использование наружного облучения внутриглазных опухолей было ограничено из-за опа­сения лучевого поражения ткани глаза. Локальное разрушение меланомы хориоидеи при помощи контакт­ного облучения впервые было применено в 1930 г. Впо­следствии было предложено использовать пластины радиоактивного кобальта, изогнутые в соответствии с наружной кривизной глаза. Некоторые исследова­тели использовали для разрушения внутриглазных меланом радиоактивный йод. Такая методика не была безупречной, так как после облучения возникали серьезные осложнения, что подвигло медиков на созда­ние новых мощных, но более щадящих стронциевых и рутениевых глазных аппликаторов.

Особенности поглощения живыми тканями бета-излучения позволяют создать внутри патологиче­ски измененной ткани губительную для нее дозу облучения, которая практически не влияет на тка­ни здоровые. При помощи глазных аппликаторов (офтальмоаппликаторов) возможно создать поля, обес­печивающие достаточный эффект облучения опухолей сетчатки и хориоидеи, расположенных на любом участ­ке глазного дна. Кроме того, облучение возможно и в непрозрачной среде, и даже при любом размере отслоившейся части сетчатки.

Так, при помощи стронциевых аппликаторов можно облучить новообразование толщиной до 4 мм, а при помощи рутениевых — до 6 мм. Тип аппликатора зависит от максимальных размеров опухоли. Так, существуют крупные аппликаторы до 22 мм, имеющие рабочую поверхность до 19 мм.

При лечении внутриглазных опухолей брахитерапию можно использовать и как самостоятельный метод, и в комбинации с фотодинамической терапи­ей и лазеркоагуляцией. Поэтому очень важно при лучевой терапии использовать индивидуальный под­ход к каждому пациенту с внутриглазной опухолью. Нужно не только знать толщину и диаметр ново­образования, но и точечную локализацию опухоли, размеры глаза, учитывать состояние склеры, лежа­щей непосредственно над опухолью, иметь в наличии аппликатор нужного размера, а также обеспечить визуальное наблюдение за его положением во время воздействия.

Читайте также:  Сколько стоит лечение глаза

Мировая офтальмология накопила богатый опытиспользования брахитерапии при меланомах, что сде­лало данную процедуру альтернативой энуклеации. Однако использование аппликаторов сильно ограниче­но толщиной опухоли, и для того, чтобы повысить эф­фективность лечения, офтальмологи стали повышать дозы облучения, применяя более мощные источники. Но это привело к увеличению числа случаев лучевых осложнений.

Тем не менее, в последние годы возможности бра­хитерапии расширились эа счет интракорпорального облучения новообразований радионуклидами. Так, прием активированных таблеток при меланоме хо­риоидеи приводит к распространению радионуклида с кровотоком. При этом происходит его избирательное накопление в тканях опухоли. Кроме того, медики надеются, что длительный прием таких таблеток поможет им бороться с возможными метастазами меланомы.

Все большее значение приобретает брахитерапия и при ретинобластоме: в составе комбинированной терапии она позволяет сохранить пораженный орган зрения.

Залогом успешного лечения внутриглазных опу­холей методом брахитерапии является правильный выбор дозы облучения. При ее расчете следует точно определить тип аппликатора, и только после этого планировать лечебные мероприятия. Так, суммарная доза облучения для меланомы хориоидеи обычно составляет 200-270 Гр при условии использования стронциевого аппликатора и 120-160 Гр при исполь­зовании рутениевого аппликатора.

При лечении ретинобластомы с учетом площа­ди поражения тканей, толщины опухоли и возраста больного очаговая доза в центре опухоли должна колебаться от 40 до 80 Гр. Нужно помнить, что бра­хитерапия ретинобластомы дает хорошие результаты только в комплексе с химиотерапией, проводимой по нескольким протоколам.

Многолетние наблюдения за пациентами, которым была проведена брахитерапия по индивидуальному плану, свидетельствуют о максимальном терапев­тическом эффекте при минимальных осложнениях. Однако оценивать результаты лечения задача не из легких, так как единого критерия подобной оцен­ки просто не существует. Чтобы решить подобный вопрос, необходимы многолетние клинические испы­тания и наблюдения. Обычно их продолжительность составляет в среднем 7-8 лет.

Эффективность брахитерапии возможно оценить только спустя 6-8 месяцев после лечения. Именно в это время появляются явные признаки уменьшения опухоли, а вокруг нее формируется хориоретинальный рубец.

Тем не менее, время оценки эффективности лечения сильно зависят от первоначальной толщины опухоли, ее диаметра и размера. Мелкие опухоли диаметром 10 мм и толщиной до 1,5 мм регрессируют через 6 месяцев после приведения брахитерапии. Регресс крупных опухолей требует большего времени — от 12 до 18 месяцев. Результаты считаются положитель­ными, если опухоль уменьшилась примерно на 50% от первоначального объема, и в течение 9-12 месяцев со дня лечения наблюдается стабильная клиническая картина.

Отграниченные гемангиомы хориоидеи (гамартомы) долгое время приводили к полной потере зрения в свя­зи с осложнениями — вторичной глаукомой и полной отслойкой сетчатки. В результате врачи проводили энуклеацию глазного яблока. В наши дни благодаря брахитерапии стал возможным регресс гемангиомы в результате ее облучения при помощи аппликаторов. Что касается метастазов, то наиболее эффективной процедурой считается наружное облучение всего гла­за.

Источник

Я.Н. Хиониди

Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Брахитерапия (БТ) на современном этапе является основным органосохранным методом лечения меланом хориоидеи (МХ). Накопленный к настоящему времени достаточно большой клинический опыт способствовал расширению показаний к БТ в лечении МХ. Увеличиваются размеры пролеченных новообразований, а соответственно, растут и дозы облучения взятых на лечение опухолей. Но, как любой метод лечения (медикаментозный, хирургический или лучевой), лучевая терапия несет в себе негативные моменты, связанные в первую очередь с возможными осложнениями и, как следствие, ведет к ухудшению качества жизни пролеченных больных. Пациенты в течение нескольких лет после окончания лучевой терапии наблюдаются у офтальмоонкологов, проводят лечение осложнений. В своих работах мы выделяем восемь основных постлучевых осложнений: вторичная глаукома, гемофтальм, осложненная катаракта, макулопатия и нейропатия, склеромаляция, симпатическая офтальмия и субатрофия глазного яблока (табл. 1).

xionidi_tabl_1

Следует отметить, что не каждое развивающееся в облученном глазу осложнение диктует врачу выполнять энуклеации. Развившаяся лучевая катаракта и ретинопатия ведут к снижению зрительных функций в облученных глазах, но не являются причинами энуклеаций.

Цель работы — определить частоту энуклеаций после БТ увеальных меланом, выявить их причины и сроки.

Материалы и методы

Пролечено 197 пациентов с увеальной меланомой методом БТ в Офтальмологической клинической больнице (ОКБ) г. Москвы и других медицинских центрах Москвы с 1976 по 2015 год. Во всех случаях использовали родий-рутеневые офтальмоаппликаторы (ОА). Все больные после лечения наблюдались в онкологическом кабинете ОКБ. Сроки наблюдения составили от 6 до 468 месяцев (в среднем — 9 лет). Средний возраст больных —55,8 года. Пациентов с большими МХ было 99 человек, со средними — 69, с малыми — 29. Средняя доза облучения на вершину составила 138 Гр, на склеру — 886 Гр.

Результаты

После БТ увеальных меланом в отдаленные сроки (более 9 лет) одно лучевое осложнение имели 39,5% больных, два — 22,5%, три и более — 13%. Отсутствие осложнений наблюдалось у 25% пациентов (табл. 2).

xionidi_tabl_2

Из представленной таблицы видно, что три осложнения и более выявлены у пациентов с большими опухолями (в среднем — 5,6 мм), средняя доза облучения на вершину МХ составила 186 Гр, на склеру — 1052 Гр, диаметр облученной склеры в среднем достигал 18,25 мм (использовались только большие ОА).

Одно и два осложнения имели пациенты в глазах со средней проминенцией опухоли до 4,9 мм, доза облучения на вершину опухоли составила 155 и 166 Гр, суммарная доза — 915 и 1006 Гр, диаметр облученной склеры — 17,5 и 17,3 мм соответственно. Эти показатели ниже, чем в группе больных с большими опухолями. Выявлено, что исходные размеры опухоли (проминенция и диаметр) не являются основной причиной в развитии осложнений, а ведущую роль играют дозы (апикальная и на склеру) и диаметр облученной склеры. Наличие дополнительного лечения и повторная БТ также увеличивают риск развития постлучевых осложнений.

Читайте также:  Лечение глаз при ударе

Энуклеации выполнены 38 больным (19,3%), в средние сроки 45,7 месяцев. Пациентов разделили на три группы по причинам энуклеации:

1) постлучевые осложнения — 11 пациентов;

2) продолженный рост опухоли и осложнения — 17 человек;

3) продолженный рост МХ — 10 больных.

Все опухоли до облучения были отнесены к группам Т2 или Т3. Из группы Т3 выполнено 30 энуклеаций, из Т2 — 8. Средняя проминенция МХ составляла 7,9 мм, средний диаметр — 13,8 мм, доза облучения на вершину опухоли — 146,8 Гр, суммарная — 1226 Гр, диаметр облученной склеры — 18,3 мм (во всех случаях были применены 17 и 19 мм ОА, у двух пациентов проводили перемещение ОА, т.к. исходный диаметр опухоли, более 18 мм, не позволял облучить ее одномоментно). И в то же время высокая доза на склеру (1226 Гр) и максимально большой диаметр облученной склеры (18,3 мм) ведут, как уже отмечалось выше, к высокому проценту лучевых осложнений.

Средние сроки энуклеации составили 45,7 месяцев после окончания лучевого лечения. Сроки выполнения энуклеации в 1 и 2 группе практически одинаковые — 57,3 и 57,2 месяцев соответственно.

В 3-й группе больных с продолженным ростом сроки энуклеаций более ранние — 32 месяца. Лучевая реакция в облученном глазу продолжается около 2-х лет, и после ее стихания начинается продолженный рост недооблученной опухоли и, как следствие, энуклеация, в среднем через 6-8 месяцев.

Более отдаленные сроки выполнения энуклеации в группах больных с осложнениями тоже объяснимы. После стихания лучевой реакции лучевое осложнение может проявиться не сразу (в среднем через 35,8 месяцев) Какое-то время наблюдающий пациента врач «борется» с этими проблемами, в среднем получается еще в течение 2-х лет. Самыми распространенными причинами удаления глаза, по нашим наблюдениям, оказались неоваскулярная глаукома и рецидивирующий гемофтальм, чаще их сочетание — 12 человек, У 4 человек энуклеация выполнена в связи со склеромаляцией и у 5 человек — с субатрофией глаза и риском развития симпатической офтальмии.

Причинами энуклеации в группе Т2 явились: продолженный рост опухоли — 3 человека и постлучевые осложнения с продолженным ростом — 5 человек. В этой группе глаза по поводу лучевых осложнений не удалялись. Семи пациентам БТ была выполнена дважды.

У одного больного имел место продолженный рост опухоли по зрительному нерву с формированием эписклерального узла.

Заключение

После БТ увеальных меланом энуклеация выполнена 19,3% пациентам в сроки 45,7 мес. Причинами энуклеации явился продолженный рост опухоли, постлучевые осложнения (неоваскулярная глаукома, рецидивирующий гемо-фтальм, некроз склеры, субатрофия глаза и угроза симпатической офтальмии) и сочетание этих двух причин.

Источник

Увеальная меланома (УМ) – наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль у взрослых. 
На ее долю приходится 12–15% меланом всех локализаций и 90% всех внутриглазных новообразований. Заболеваемость УМ в России составляет 5–8 случаев, а в Москве достигает 13,3 случая на один миллион случаев в год. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 50–60 лет. Золотым стандартом органосохранного лечения УМ является брахитерапия. 
Показана эффективность медицинской технологии. Полная резорбция УМ достигнута у 67,8% больных, частичное уменьшение размеров опухоли (на 50% и больше) и стабилизация процесса – у 24% пациентов. Рецидив опухоли и продолженный рост выявлены в 6% случаев. Частота отдаленного метастазирования составила 5,3%. Сроки наблюдения – от трех месяцев до 16 лет, медиана – 71,1 месяца. Полная резорбция ретинобластомы отмечена в 85% случаев при сроках наблюдения от девяти месяцев до шести с половиной лет. Локальный контроль при внутриглазной гемангиоме составил 95%.

Оптимальные дозы на верхушке опухоли (Гр) в зависимости от типа используемого офтальмоаппликатора

Оптимальные дозы на верхушке опухоли (Гр) в зависимости от типа используемого офтальмоаппликатора

Падение мощности дозы офтальмоаппликатора в зависимости от толщины биологической ткани

Падение мощности дозы офтальмоаппликатора в зависимости от толщины биологической ткани

Введение

Увеальная меланома (УМ) является наиболее частой внутриглазной злокачественной опухолью у взрослых. Она составляет 12–15% меланом всех локализаций и 90% всех внутриглазных новообразований. Заболеваемость УМ в России составляет 5–8 случаев, в Москве достигает 13,3 случая на один миллион случаев в год. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 50–60 лет. В абсолютном большинстве случаев опухоль поражает один глаз и растет в виде единичного узла. У пациентов, не получающих лечения, опухоль приводит к летальному исходу. На протяжении многих лет основным способом лечения УМ была энуклеация. Однако она не считается радикальной операцией. Пятилетняя выживаемость больных после удаления пораженного глаза составляет 50–70%. В настоящее время золотым стандартом органосохранного лечения УМ признано контактное облучение опухоли (брахитерапия).

Единственная злокачественная опухоль сетчатки – ретинобластома встречается в детском возрасте в одном случае на 12 000–15 000 новорожденных. На выбор тактики лечения влияют размер, локализация, характер роста и распространенность процесса. При опухолях групп А, В и C (согласно Международной классификации ретино­бластомы ICRB) в схеме комбинированного лечения предусмотрена брахитерапия.

Гемангиомы сетчатки и хориоидеи – редкие врожденные доброкачественные новообразования, относящиеся к классу гамартом. Встречаются изолированные узловые и диффузные формы гемангиом. У больных, не получающих лечения, опухоль может приводить к развитию тотальной отслойки сетчатки, вторичной глаукомы. Брахитерапия с успехом применяется для лечения отграниченных гемангиом, особенно при периферической локализации новообразования.

Основными преимуществами брахитерапии являются сохранение глаза и зрительных функций у половины леченых больных, лучший прогноз для жизни. Так, пятилетняя выживаемость после брахитерапии УМ при сопоставимых стадиях заболевания составляет 90–95% [1–3].

Выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определяется толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которая зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr90 + Y90 применяют в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине применяют ОА с изотопом Ru106 + Rh106. Главным условием успешного радикального лечения является набор необходимой дозы излучения на верхушке опухоли, то есть в точке, максимально удаленной от поверхности ОА. Оптимальные верхушечные дозы излучения при облучении ретинобластомы и УМ представлены в таблице. Целью облучения внутриглазной гемангиомы является облитерация патологических сосудов новообразования, большинство которых расположено у основания опухоли. Поэтому рассчитывается поверхностная доза излучения, то есть доза на склере глаза, которая должна составлять 600–700 Гр.

Читайте также:  Лечение болезней глаз в москве

Эффективность лечения внутри­глазных опухолей оценивается по следующим критериям: полная резорбция опухоли, частичная резорбция опухоли – уменьшение исходных размеров на 50% и более, отсутствие эффекта.

Показания и противопоказания

Показания:

  • УМ, ретинобластома с проминенцией до 6 мм и диаметром до 15 мм;
  • отграниченная гемангиома с проминенцией до 6 мм и диаметром до 15 мм.

Противопоказания к использованию медицинской технологии:

абсолютные:

  • мультицентрический рост опухоли (при УМ);
  • наличие отдаленных мета­­стазов;
  • врастание опухоли в диск зрительного нерва или прорастание за пределы склеры;

относительные:

  • заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и др.);
  • острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата;
  • гемофтальм, отслойка сетчатки, глаукома;
  • тяжелая сопутствующая соматическая патология;
  • беременность.

Материально-техническое обеспечение

  1. Стандартное оснащение офтальмологического кабинета.
  2. Стандартное оборудование офтальмологической операционной.
  3. Офтальмоаппликаторы с бета-активными радионуклидами по ТУ 9444–001–08624390–2006. Регистрационный номер медицинского изделия РЗН 2014/1750, изготовитель ФГУП «Государственный научный центр Российской Федерации „Физико-энергетический институт им. А.И. Лейпунского“».

Описание медицинской технологии

Дозиметрические характеристики офтальмоаппликаторов. Основной дозиметрической характеристикой ОА является дозное поле, создаваемое им в патологическом очаге и прилежащих отделах глаза. Конфигурация дозного поля любого бета-источника зависит от конструкции излучателя, формы и размеров его активной зоны, вида радионуклида и характера его распределения по объему (или поверхности) активной части.

По результатам экспериментальных и расчетных методик были получены дозные поля офтальмоаппликаторов и градиент падения поверхностной дозы в биологической ткани. Значения глубинных мощностей доз приведены в относительных единицах, причем за 100% принята величина дозы на поверхности ОА (рисунок). Все дозиметрические характеристики, необходимые для расчета, представлены в индивидуальном паспорте на каждый ОА.

Активный диаметр офтальмоаппликатора должен превышать границы опухоли на 1,5–2 мм со всех сторон. При локализации новообразования рядом с диском зрительного нерва используются офтальмоаппликаторы с вырезом для зрительного нерва.

Расчет поглощенной дозы. Распределение дозы на поверхности ОА относительно равномерное (±10%). Резкий спад дозы наблюдается по глубине, поэтому новообразование облучается неравномерно: участки, расположенные ближе к источнику, облучаются значительно интенсивнее, чем участки, отдаленные от излучающей поверхности аппликатора. Дозу следует рассчитывать таким образом, чтобы рекомендованная доза поглощалась на верхушке опухоли – в наиболее удаленной от ОА точке. При планировании брахитерапии внутриглазной опухоли выбирают тип ОА: Р (с изотопом Ru106 + Rh106) или С (с изотопом Sr90 + Y90), что определяется ее максимальной толщиной. При толщине новообразования до 3,5 мм выбирают ОА типа С, при толщине 3,5 мм – тип Р. Оптимальная верхушечная доза представлена в таблице.

Для облучения внутриглазной гемангиомы предпочтение следует отдавать офтальмоаппликаторам с изотопом Sr90 + Y90 , поскольку они создают максимальную поверхностную дозу излучения.

Методика операции

Фиксацию ОА к глазу выполняют в операционной. Подготовку к операции проводят по общепринятым правилам, необходим максимальный мидриаз. Под общим наркозом выполняют разрез конъюнктивы в квадранте локализации опухоли в 6 мм от лимба, слизистую оболочку отсепаровывают кзади. На две соседние прямые мышцы накладывают лигатуры. Для проведения транспупиллярной диафаноскопии обычно достаточно тракции за лигатуры или отведения брюшка мышцы, но при необходимости возможно временное пересечение прямой мышцы. С помощью транспупиллярной диафаноскопии маркируют тень границы опухоли. Для более четкого обзора центрального края опухоли при ее локализации в пост­экваториальной зоне полезной может оказаться наружная кантотомия. Заранее выбранный ОА фиксируют к склере двумя швами, проведенными через его кольца. Необходимо следить, чтобы край ОА перекрывал намеченные границы опухоли на 1,5–2 мм. При необходимости аппликатор можно подвести под любую прямую мышцу глаза. После фиксации ОА к склере на конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Время контакта ОА со склерой зависит от толщины опухоли и мощности аппликатора. После операции на сутки накладывают бинокулярную повязку, что значительно ограничивает движения глаза и снижает вероятность смещения ОА. Через сутки проводят ультразвуковой контроль положения ОА по отношению к облучаемой мишени. При необходимости осуществляют соответствующую коррекцию экспозиции облучения с целью достижения расчетной дозы на верхушке опухоли. Удаляют ОА под местной анестезией в операционной по истечении времени экспозиции.

На вторые-третьи сутки после начала облучения на глазном дне в области расположения ОА появляется отек сетчатки и ткани опухоли, который, постепенно нарастая, стушевывает рисунок глазного дна. Наряду с увеличением отека тканей могут появиться гемодинамические расстройства: локальные и дистантные кровоизлияния (на 5–7-й день), фрагментация ретинальных сосудов в зоне облучения (на второй-третьей неделе). Больного выписывают из стационара на 2–4-й день после удаления ОА. Острая лучевая реакция стихает через 4–8 недель, и наступает процесс резорбции опухоли, который длится от восьми до 24 месяцев.

Контрольные осмотры больных после брахитерапии проводят каждые 3–6 месяцев.

Возможные осложнения и способы их устранения

Парез прямой мышцы глаза возможен в случае, если ОА располагался под ней. После удаления ОА отмечают ограничение движения глаза в сторону действия такой мышцы. Субъективно это выражается в диплопии. Симптомы пареза прямой мышцы наблюдаются в течение двух-трех недель, затем они полностью проходят без специального лечения.

Повышение внутриглазного давления может иметь место при использовании ОА большого диаметра (22 мм). Реактивная гипертензия (до 35 мм рт. ст.) возникает на второй-третий день облучения и связана с гиперсекрецией водянистой влаги. После удаления ОА внутриглазное давление быстро нормализуется. Назначают Азопт, Диакарб, Лазикс.

Иридоциклит развивается крайне редко, когда глаз облучался большими дозами и передний край ОА располагался над цилиарным телом. Лучевой иридоциклит протекает с гипертензией, выраженным болевым синдромом и требует интенсивного лечения (мидриатики, глюкокортикостероиды, гипотензивные препараты, неспецифические противовоспалительные препараты, ингибиторы карбоангидразы, диуретики).

Кровоизлияния в сетчатку и ткань опухоли можно считать скорее проявлением лучевой реакции, чем осложнением. Рассасываются эти кровоизлияния на фоне медикаментозного лечения (Вобэнзим, Аскорутин, Дицинон) длительно и на исход лечения не влияют.

Эффективность медицинской технологии

Брахитерапия как самостоятельный метод лечения УМ использована более чем у 1600 больных в возрасте от 18 до 82 лет, 65% из которых составили женщины. Сроки наблюдения – от трех месяцев до 16 лет, медиана – 71,1 месяца. Полная резорбция УМ достигнута у 67,8% больных, частичное уменьшение размеров опухоли (на 50% и больше) и стабилизация процесса – у 24% пациентов. Рецидив опухоли и продолженный рост зафиксированы в 6% случаев. Лечение оказалось неэффективным у 35 (2,2%) больных. Частота отдаленного метастазирования составила 5,3% (в сроки от шести месяцев до девяти с половиной лет).

С 2008 по 2013 г. в комплексном лечении ретинобластомы брахитерапия была использована у 137 детей. Срок наблюдения составил от девяти месяцев до шести с половиной лет. Полная резорбция опухоли зарегистрирована в 85% случаев.

У 167 пациентов для лечения внутриглазных гемангиом использовали брахитерапию. Срок наблюдения составил от трех месяцев до девяти лет. Полная облитерация новообразования зафиксирована в 69% случаев, формирование рубца вокруг новообразования – у 26% больных. Таким образом, эффективность локального контроля составила 95%.

Источник