Лечение отслойки сетчатки новые технологии
Дашко И.А., Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Хороших Ю.И.
1Сибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Цель — повышение эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью нового способа оперативного вмешательства.
Материал и методы
Разработан новый способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, заключающийся в проведении пневморетинопексии стерильным воздухом в комбинации с эпиретинальным введением раствора коллализина и транссклеральным выведением субретинальной жидкости в ретробульбарное пространство. Суть операции заключается в следующем: предварительно формируется субтенонеальный канал, идущий к заднему полюсу глаза в направлении проекции купола отслойки. Далее через плоскую часть цилиарного тела в области меридиана, противоположного ретинальному разрыву, под углом 45° к склере вводится инъекционная игла, надетая на шприц, содержащий 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия и коллализин в дозе 2-10 клостридиальных единиц (КЕ) и стерильный воздух. Под контролем бинокулярного офтальмоскопа с лазерной насадкой игла продвигается до области ретинального разрыва. В непосредственной близости к разрыву сетчатки вводится фермент (до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки), а игла продвигается вперед через ретинальный разрыв, производится прокол хориоидеи и склеры. После образования сквозного отверстия в фиброзной оболочке игла возвращается в полость глаза, создавая возможность оттока субретинальной жидкости через образовавшуюся склеротомию ретробульбарно за счет вводимого эпиретинально стерильного воздуха, до полного расправления сетчатки. Далее выполняется лазер- или криокоагуляция вокруг ретинального разрыва или области ретинотомии, после чего поршень шприца продвигается дальше, заполняя полость глаза стерильным воздухом, игла извлекается из глаза. На область конъюнктивотомии накладывается узловой шов, субконъюнктивально вводится антибиотик и кортикостероид в стандартных дозировках. В течение суток больному рекомендуется находиться вниз лицом.
Клинические исследования проведены у 34 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, разделенных в зависимости от способа лечения на 3 группы: 1-я группа (16 чел.) — пневморетинопексия с введением коллализина и лазеркоагуляцией сетчатки, 2-я группа (18 чел.) — пневморетинопексия с введением коллализина и криопексией, 3-я группа (15 чел.) — эписклеральное пломбирование по стандартной методике.
Наиболее часто у пациентов исследуемых групп диагностировалась свежая (до 2-х недель) экваториальная или парамакулярная регматогенная отслойка сетчатки различной степени выраженности.
Результаты
У пациентов 1-й группы удалось достичь стабилизации остроты зрения с коррекцией на исходном уровне в течение полугода (см. табл.). Однако в последующие 6 мес. показатели в среднем уменьшились на 0,07±0,05. Снижение данного показателя связано с рецидивом отслойки сетчатки через 6 мес. после оперативного вмешательства в связи с прогрессированием у 1-го пациента диабетической пролиферативной витреоретинопатии. Поле зрения в проекции отслойки сетчатки расширилось в среднем от 10 до 60°.
Во 2-й группе пациентов среднее значение остроты зрения в течение первого месяца после операции возросло на 0,06±0,03 и в последующем сохранялось на достигнутом уровне в течение 12 мес. наблюдения (см. табл.).
Расширение поля зрения составило до 70° с височной стороны.
У пациентов 3-й группы в послеоперационном периоде выявлено незначительное снижение остроты зрения в большей степени из-за рефракционных нарушений (см. табл.). Поле зрения расширилось до 20-30°.
Частота полного анатомического прилегания сетчатки в течение 1 мес. после операции была достигнута в 94,12% случаев. В одном случае из 1-й и 2-й групп удалось достичь лишь частичного прилегания сетчатки. В 3-й группе сетчатка прилегла у всех пациентов, однако на 4-й и 7-й день возник рецидив отслойки сетчатки, потребовавший повторного вмешательства.
Заключение
Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, заключающийся в проведении пневморетинопексии в сочетании с эпиретинальным введением раствора коллализина и последующей лазер- или криокоагуляции сетчатки. Применение этого способа обеспечивает стабильные клинико-анатомические и функциональные результаты в послеоперационном периоде.
Источник
Российские ученые разработали новую методику хирургического лечения тяжелых отслоек сетчатки глаза с применением нового магнитоактивного медицинского изделия для ее фиксации. Это позволит повысить частоту успешного лечения в случаях, когда невозможно достичь прилегания сетчатки обычными методами.
Как рассказала ведущий автор исследования руководитель лаборатории физики новых интеллектуальных полимерных материалов физического факультета МГУ Елена Крамаренко, речь идет о разработке медицинского изделия, основанного на принципиально новом для офтальмологии принципе действия. Исследование поддержано грантом Российского научного фонда (РНФ). Его результаты были опубликованы в журнале Smart Materials and Structures.
Без хирургического лечения, направленного на восстановление нормального анатомического положения сетчатки, ее отслойка приводит к слепоте практически в 100% случаев. Механизм болезни связан с разрывом сетчатки и затеканием под нее части прозрачного жидкого содержимого глаза (стекловидного тела), в итоге сетчатка отслаивается от сосудистой оболочки глазного яблока. Часть клеток сетчатки (включая палочки и колбочки) теряют связь с питающими их кровеносными сосудами. Клетки сетчатки не восстанавливаются. Следовательно, при отслойках сетчатки необходимо как можно быстрее, качественнее и надежнее приложить ее к подлежащим тканям.
Стандартная операция, применяющаяся для хирургического лечения осложненных отслоек сетчатки, осуществляется следующим образом. Сначала проводят удаление стекловидного тела, затем полость глаза заполняют тяжелой прозрачной гидрофобной жидкостью, которая придавливает сетчатку, вытесняя жидкость из-под сетчатки через разрывы. Затем на сетчатку вокруг разрывов наносят точечные лазерные ожоги («припаивают» сетчатку к подлежащим тканям) и меняют жидкость на силиконовое масло. Спустя некоторое время, когда ожоги зарубцевались, силиконовое масло заменяют на специальный газ: через месяц он рассасывается, естественным образом заменяясь внутриглазной жидкостью.
В тяжелых случаях невозможно полностью расправить сетчатку на операционном столе, и тогда хирург добивается прилегания центральной зоны сетчатки ценой потери ее периферии: делается разрез сетчатки (ретинотомия) между центром и периферией, чтобы добиться прилегания центральной области. Даже после этого не всегда удается восстановить нормальное анатомическое положение сетчатки: край оставшегося круга нередко оказывается «волнистым» и не прилегает. В таких случаях невозможно восстановить зрение, используя стандартные методы.
Ученые физического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова и Государственного научно-исследовательского института химии и технологии элементоорганических соединений создают принципиально новое средство фиксации сетчатки: с помощью магнитного поля и магнитоактивных эластомеров (МАЭ). Разработанные в МГУ вещества представляют собой полимерные матрицы с внедренными в них магнитными частицами железа и его оксидов нано- или микроразмера. Мягкие матрицы оказались золотой серединой между традиционными жесткими магнитными композитами и магнитореологическими жидкостями (суспензиями магнитных частиц в жидкости-носителе).
Для изучения зависимости магнитных сил, возникающих в системах «МАЭ – постоянные магниты» с различной конфигурацией, использовался комплексный подход, сочетающий теоретические методы расчетов сил и их экспериментальные измерения. С помощью созданной программы были получены распределения магнитных свойств исследуемых объектов в пространстве в зависимости от величины магнитного поля. Для измерения силы взаимодействия МАЭ с постоянными магнитами в различных конфигурациях ученые создали экспериментальную установку.
В результате удалось добиться хорошего согласия между теоретическими результатами и экспериментальными данными. С использованием разработанного подхода ученые провели исследование для небольших магнитных систем, размеры которых удовлетворяют требованиям хирургии глаза. Полученные результаты демонстрируют высокие перспективы использования МАЭ в качестве элемента магнитного фиксатора для лечения отслойки сетчатки в осложненных случаях.
«До клинических испытаний осталось пройти еще долгий путь, однако испытания магнитных фиксаторов на трупных глазах уже сейчас показывают, что устройство способно удерживать сетчатку расправленной. Сейчас мы разрабатываем способ покрытия магнитных пломб и магнитоактивного эластомера слоем биосовместимого медицинского силикона и исследуем возможности инжектировать «заплатки» через разрез менее 1 мм. Следующий важный этап: подобрать такие конфигурации магнитных полей, которые позволят наиболее точно позиционировать «заплатки» на поверхности сетчатки, окружая разрывы сетчатки, что позволит достичь прилегания отслоенной сетчатки даже в самых тяжелых случаях», — отметила Крамаренко.
Источник
Сетчатка представляет собой тонкий слой нервной ткани, который расположен с внутренней стороны задней части глазного яблока. Основная функция сетчатки – восприятие изображения и преобразование его в нервные импульсы, передающиеся в мозг. В сетчатке сосредоточено огромное количество кровеносных сосудов, поэтому осмотр глазного дна пациента позволяет оценить общее состояние его сосудистой системы. Такая тонкая и уникальная структура, как сетчатка глаза лечение предполагает у лучших специалистов в области офтальмологии.
Заболеваниям сетчатки наиболее подвержены люди, страдающие близорукостью, беременные женщины и люди, страдающие диабетом. Различные патологии сетчатки могут также возникать при травмах, общих и системных заболеваниях, таких как гипертония, заболевания почек и надпочечников, щитовидной железы, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и другие. Какое бы заболевание не поразило сетчатку глаза, лечение должно быть своевременным и адекватным.
Лечение заболеваний сетчатки. В Клинике постоянно идет внедрение в обыденную практику новейших современных разработок в области лечения такой патологии сетчатки, как: сенильная макулярная дистрофия сетчатки, хориоидальная неоваскуляризация сетчатки, связанная с миопией, центральная серозная хориоретинопатия, посттромботический макулярный отек сетчатки, диабетическая ретинопатия, тракционный макулярный синдром (макулярный разрыв, сквозное макулярное отверстие, эпимакулярный фиброз, разрыв макулы).
- Диабетическая ретинопатия. Лечение диабетической ретинопатии во многом зависит от стадии заболевания. В настоящее время наиболее эффективным и надежным методом предупреждения прогрессирования диабетической ретинопатии является лазерокоагуляция сетчатки. Лечение сетчатки лазером выполняется амбулаторно и является наиболее широко применяемым методом лечения при диабетической ретинопатии и макулярном отеке. Сущность лазерного воздействия сводится к: разрушению зон гипоксии сетчатки, являющейся источником выделения факторов роста новообразованных сосудов; увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки; тепловой коагуляции новообразованных сосудов. При препролиферативной или пролиферативной ДР лазерные ожоги наносятся по всей сетчатке, исключая ее центральные отделы (панретинальная лазеркоагуляция сетчатки). Новообразованные сосуды подвергаются фокальному лазерному облучению. Данное лечение диабетической ретинопатии высоко эффективно при раннем начале лечения, долговременно предупреждая слепоту почти в 100% случаев. При пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, таких осложнениях заболевания, как массивное кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм), тракционная отслойка сетчатки, витреомакулярный тракционный синдром показано хирургическое лечение диабетической ретинопатии, так называемая витрэктомия. Суть витрэктомии заключается в удалении из полости глаза сгустков крови, помутневших порций стекловидного тела и фиброваскулярных тяжей на поверхности сетчатки. Аспирация стекловидного тела производится в максимально полном объеме. По возможности удаляется задняя гиалоидная мембрана, располагающаяся между сетчаткой и стекловидным телом, и играющая важную роль в развитии пролиферативной ретинопатии.
- Отслойка сетчатки. В Клинике лечение отслойки сетчатки регматогенной, тракционной, экссудативной этиологии проводится с использованием самых передовых технологий витреоретинальной хирургии. Хирургическое лечение отслойки сетчатки может быть выполнено экстрасклерально, когда операция по поводу отслойки сетчатки производится на поверхности склеры путем вдавления склеры (пломбирование склеры, баллонирование, циркляж) и эндовитреально, когда вмешательство проводится изнутри глазного яблока (витреоэктомия). Лечение разрыва сетчатки с отслойкой сетчатой оболочки в зависимости от его вида и локализации может быть выполнено радиальным или секторальным вдавлением или баллонированием, множественные разрывы сетчатки требуют проведения циркляжа (круговое вдавление). Дополнительно разрыв сетчатки (разрывы сетчатки) блокируют, создавая хориоретинальную спайку по границам участка отслойки сетчатки с помощью одного из видов теплового воздействия: диатермо-, фото-, лазеркоагуляция сетчатки, криопексия. Эндовитреальная хирургия в Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза представлена микроинвазивной витреоэктомией формата 25G. Лечение отслойки сетчатки в данном варианте проводится изнутри глаза через три небольших прокола с помощью специальных инструментов, диаметр рабочей части которых не превышает 0,5 мм. В ходе витрэктомии из стекловидного тела глаза удаляются мембраны, кровь, патологические измененные ткани, вызывающие отслойку сетчатки. Применение современных технологий эндовитреальной хирургии позволяет добиться прилегания сетчатки, повышения остроты зрения и улучшение качества жизни у глазных пациентов даже в тех случаях, которые раньше считались неоперабельными.
- Ретиношизис. Лечение ретиношизиса заключается в создании локального барьера по краю расслоения сетчатки, по возможности в начальных стадиях процесса, пока расслоение сетчатки не распространилось на центральные отделы глазного дна, для чего проводится отграничительная лазерокоагуляция сетчатки при ретиношизисе. При переходе ретиношизиса в отслоение сетчатки показано хирургическое лечение ретиношизиса. Все операции по поводу расслоения сетчатки можно разделить на эписклеральные (локальное вдаление, циркляж) и эндовитреальные — витрэктомия. При проведении операции по поводу ретиношизиса следует не только блокировать разрывы сетчатки, но и обязательно отграничить диатермо- или криокоагулятами всю зону, где происходит расслоение сетчатки. По показаниям в послеоперационном периоде проводится барьерная лазеркоагуляция сетчатки. В случаях, когда расслоение сетчатки прогрессирует и возникает угроза потери центрального зрения, при множественных разрывах внутреннего слоя ретиношизиса, когда есть кровоизлияние в стекловидное тело или в полость ретиношизиса, при выраженном тракционном компоненте со стороны стекловидного тела выполняется эндовитрельное оперативное лечение ретиношизиса — микроинвазивная витрэктомия.
- Макулярный разрыв. Макулярное отверстие – это состояние, при котором возникает разрыв слоев сетчатки в центральной зоне, которая состоит из большого количества плотно расположенных фоторецепторов, что обеспечивает хорошее предметное зрение. Разрыв макулы являет чисто хирургической патологий. В некоторых случаях макулярное отверстие может разрешиться самостоятельно, однако в большинстве случаев требуется оперативное лечение, чтобы избежать развития полной потери зрения. Витреоэктомия, выполняемая при макулярном отверстии, устраняет тракции стекловидного тела на сетчатку в центральной зоне, позволяет сблизить края разрыва сетчатки, тем самым закрыв макулярное отверстие. Как правило, после витрэктомии удается восстановить остроту зрения особенно в свежих случаях заболевания.
- Гемофтальм. Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело глаза, причинами возникновения которого является травма глаза (тяжелая контузия глаза, проникающее ранение глаза), вызывающая разрывы сосудов хориоидеи и сетчатки, воспалительные процессы в сосудистом тракте (увеит) и сетчатке (хориоретинит), неоваскулярная глаукома, диабетическая ретинопатия, разрыв сетчатки (разрывы сетчатки). Кровоизлияние в стекловидное тело глаза может возникать и на фоне общих заболеваний — атеросклероза, гипертонической болезни, заболеваний крови, эндокринных расстройств. Лечение гемофтальма в Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза включает консервативное лечение и интравитреальные инъекции ферментативных препаратов для ускорения процесса рассасывания гемофтальма. В случаях, когда кровоизлияние в стекловидное тело массивное, или гемофтальм носит рецидивирующий характер, выполняют оперативное лечение гемофтальма. Витреоэктомия, при которой стекловидное тело удаляется вместе с излившейся в него кровью и замещается прозрачным физиологическим раствором, является наиболее эффективным методом лечения.
В Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза витреоретинальная хирургия имеет приоритетное значение при лечении заболеваний сетчатки глаза. Данная операция является одним из основных методов лечения такой тяжелой патологии органа зрения, как диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки, макулярное отверстие (разрыв макулы), гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) различной этиологии, тяжелая травма глаза и ее последствия. С помощью этого метода стала возможна хирургия случаев, ранее считавшихся безнадежными. Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза является одной из лидирующих клиник страны, в которой выполняется микроинвазивная витрэктомия 25G.
Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза предлагает широкий спектр офтальмологических услуг, включая комплексное обследование и хирургическое лечение самых тяжелых глазных заболеваний.
Наш адрес: https://www.ophthalm.com
Телефон/факс: (499)-344-09-04 (многоканальный)
Источник
