Лечение неврита глаза при рассеянном склерозе
Связь между невритом зрительного нерва (ретробульбарным невритом, оптическим невритом) и рассеянным склерозом (РС) уже давно и прочно утвердилась. У многих пациентов, атака неврита зрительного нерва может быть первым, клинически-изолированным (т.е. и единственным на момент клинического дебюта заболевания) симптомом РС.
Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит) — болезнь молодых людей. Средний возраст пациентов, перенесших оптический неврит — 30 лет, оптический неврит крайне редко встречается у детей, а у пациентов старше 50-ти лет потеря зрения чаще вызвана ишемической оптической невропатией.
Причиной неврита зрительного нерва являются процесс демиелинизации и связанный с ним воспалительный процесс. Столь частое вовлечение зрительного нерва в демиелинизирующие процессы при рассеянном склерозе можно объяснить тем, что миелиновая оболочка этого нерва наиболее идентична миелиновой оболочке ЦНС (в отличие от других черепных и периферических нервов)
Симптомы неврита зрительного нерва
50 потери зренияТриада симптомов характеризует острый приступ неврита зрительного нерва:
- потеря остроты зрения,
- боль при движении глазных яблок,
- нарушение цветового зрения (дисхроматопсия).
Среди остальных клинических признаков возможны:
- Нарушение контрастной чувствительности.
- Снижение стереоскопического зрения.
- Изменения поля зрения: депрессия, наличие центральных, парацентральных скотом («белые» пятна в поле зрения).
- Гиперемия и отек диска зрительного нерва.
Также возможно проявление таких визуальных симптомов, как движение-и звуко-индуцированные фосфены (зрительные иллюзии в виде светящихся точек или фигур) или признак — иногда его называют симптом или феномен Утоффа -ухудшение симптоматики при повышении температуры, физической нагрузке.
В большинстве случаев атака оптического неврита является односторонней, редко – двусторонней.
Субклинические (бессимптомные) случаи неврита зрительного нерва выявляются при тестировании зрительных вызванных потенциалов либо при осмотре глазного дна (отмечается побледнение диска зрительного нерва). Как правило, в таких случаях пациент ранее просто не замечал временную незначительную дисхроматопсию или снижение остроты зрения.
Потеря зрения
Снижение остроты зрения, как изолированный симптом проявляется в 58% случаев оптического неврита. Скорость, с которой падает зрение, может быть очень быстрой и достигает пика в течение нескольких часов (29% случаев), быстрой – пик потери зрения достигается в течение 1-2 дней (20%), медленной — в течение 3-7 дней (23%), или даже медленнее, в течение 1-2 недель (7%). В течение 7 дней после начала, острота зрения может быть выше, чем 0,3 в 52% случаев, либо ниже, чем 0,3 в 38%. Значительное число пациентов продолжают терять зрение до остроты 0,1 или ниже прежде чем их состояние стабилизируется.
Хроническая прогрессирующая демиелинизирующая оптическая невропатия, характеризуется медленно прогрессирующей потерей зрения, с возможными эпизодами более значительной потери остроты зрения и неполным восстановлением после каждого ухудшения. Этот, крайне редкий вариант течения заболевания, характеризуется отсутствием ремиссий.
Боль в глазах
Боль при движении глазных яблок испытывают от 53% до 88% пациентов с диагнозом неврит зрительного нерва. В одном из исследований, приведены следующие данные: в 16% случаев боль предшествовала снижению остроты зрения, 62% пациентов жаловались на боль как во время движения глаз, так и без движения, 21% отмечали болевые ощущения только при движении глаз. О головной боли в области глаз сообщили 22% пациентов и об об общей головной боли 13%. Как правило, боль ощущается как тупая и достигает максимальной степени тяжести в течение 24-36 часов и спонтанно проходит в течение 48-72 часов. Стойкие боли в течение более 7 дней весьма нетипичны и должны рассматриваться в качестве симптома иного заболевания.
Причина боли в глазах при оптическом неврите неизвестна. Также интенсивность болевых ощущений не коррелирует с тяжестью потери зрения, с отсутствием отека диска зрительного нерва (что подразумевает наличие ретробульбарного неврита зрительного нерва) либо с его наличием.
Дисхроматопсия (нарушение цветового восприятия)
Нарушение цветового восприятия, дисхроматопсия, всегда присутствует при неврите зрительного нерва и характеризуется снижением яркости и насыщенности цветов. Некоторым пациентам кажется, что красный (зеленый) цвет стал темнее, в то время как другие говорят, что цвет беленый или стал светлее. При отсутствии поражения макулярной области, нарушение цветового восприятия является весьма чувствительным индикатором оптического неврита.
Изменения поля зрения
При остром неврите зрительного нерва в поле зрения возникает общая депрессия поля зрения, появляются скотомы (как правило, центральные), увеличиваются размеры слепого пятна. Эти изменения носят, как правило, обратимый характер.
Изменения на диске зрительного нерва
Изменения на диске зрительного нерва при остром неврите зрительного нерва также распространенное явление. В 64% случаев оптического неврита диск остается в норме, в то время как в 23% случаев выявляется отек, в 18% — гиперемия, в 2% — околососковые кровоизлияния. В восстановительном периоде, через 6 месяцев после перенесенного неврита зрительного нерва состояние диска соответствует норме в 42% случаев, бледность височных половин отмечается в 28%, а общая бледность диска в 18% случаев. Прямой зависимости между степенью выраженности изменений диска зрительного нерва и нарушением зрительных функций нет. В стадии ремиссии, побледнение диска зрительного нерва отмечается у 38% пациентов, у которых диагностирован достоверный РС.
Движение-и звуко-индуцированные фосфены
При неврите зрительного нерва, фосфены возникают исключительно при движении глаз в горизонтальном направлении, лучше всего они воспринимаются в темном или слабо освещенном помещении с закрытыми глазами и выглядят как очень кратковременная вспышка света. Они возникают на стороне пораженного глаза до, во время и/или после атаки, и проявляются еще на протяжении до 9 месяцев. Также фосфены могут быть вызваны внезапным шумом во время того, как пациент отдыхает в темноте.
Нарушения визуального восприятия при ярком свете
Затемнения визуального восприятия при ярком освещении — еще один из симптомов острого неврита зрительного нерва. У пациентов с РС изменчивость визуального восприятия в различных условиях освещения связана с яркостью фона: при увеличении яркости фона визуальное восприятие все более нарушается. Скорее всего это связано с нарушением передачи визуальных сигналов по демиелинизированным волокнам.
Признак (феномен, симптом)Утоффа
Признак Утоффа — эпизодическое резкое ухудшение (затемнение) зрения, вызванное напряжением. Признак Утоффа обнаруживается почти у 50% пациентов, страдающих невритом зрительного нерва. Примерно у 16% больных он проявляется в течение 2 недель после наступления потери зрения и у 58% в течение 2 месяцев. Как правило, ухудшение визуального восприятия можно спровоцировать 5-20 минутной активной физической нагрузкой. Зрение становится затемненным, размытым и ненасыщенным. После периода отдыха в 5-60 минут или до 24 часов, зрение возвращается к норме. В случае, если нагрузок нет, провоцирующими факторами могут стать горячая ванна, душ или жаркая погода. Считается, что если у пациента с невритом зрительного нерва проявляется признак Утоффа, то риск перехода вероятного РС в клинически достоверный РС возрастает. Также наличие признака Утоффа коррелирует с увеличением частоты рецидивирующих невритов зрительного нерва.
Прогноз при неврите зрительного нерва
Восстановление зрения
Хотя необратимые повреждения зрительного нерва встречается у 85% пациентов с оптическим невритом, прогноз для восстановления остроты зрения благоприятен. В 65-80% случаев острота зрения восстанавливается до остроты 0,6 и более. Из них в 45% случаев зрение восстанавливается в течение первых четырех месяцев, в 35% случаев восстановление происходит в течение года, в 20% случаев улучшений не наблюдается. В многоцентровом исследование для оценки визуального восстановления, после применения кортикостероидной терапии — Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) – степень восстановления оценивалась после 6 — и 12-месячного периода наблюдения. Пациенты были разделены на три группы:
- Метилпреднизолон (МП) внутривенно (Солумедрол 250 мг каждые 6 часов) в течение 3 дней с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 11 дней.
- Преднизолон перорально в течение 14 дней.
- Группа плацебо.
Результаты показали, что в группе, получавшей Метилпреднизолон внутривенно с последующим пероральным приемом преднизолона, восстановление зрительной функции было быстрее, чем в группе плацебо. Тем не менее, такая схема лечения не повлияла на отдаленные результаты восстановления зрительных функций и не отличалась от результатов, полученных через год в группе, принимавшей, преднизолон перорально и в группе плацебо.
Повторные атаки неврита зрительного нерва
В 33% случаев неврита зрительного нерва возможен рецидив заболевания, причем риск повторного обострения достоверно выше у пациентов с признаком Утоффа. Также в ходе клинического исследования ONTT было выявлено, что в группе, получавшей преднизолон перорально, число новых эпизодов неврита было достоверно выше. Это неожиданная находка побудила исследователей, в 1993 году , поставить врачей в известность о том, что применение преднизолона перорально противопоказано при лечении неврита зрительного нерва!
Мой опыт
Мой РС начался именно с ретробульбарного неврита. В течение примерно двух недель я тогда никак не могла понять, почему у меня вдруг начал болеть глаз? Потом, проснувшись утром, я вдруг заметила, что этот глаз видит лишь половину «картинки», а в оставшейся половинке зеленый и красный цвета стали «не такими». И ситуация с каждым часом ухудшалась. К вечеру, на приеме у врача, острота зрения на правом глазу была уже 0,01 (я уже ничего не видела). Глазное дно было в норме, а в поле зрения – центральная скотома. Мне незамедлительно начали кортикостероидную терапию. Потом была МРТ, вызванные потенциалы, диагноз… На пятый день я смогла разглядеть первую строку таблицы Сивцева. На тот момент – это было для меня сравни чуду! Примерно через месяц зрение восстановилось почти полностью, осталась лишь незначительная дисхроматопсия, но и эти симптомы в течение года исчезли полностью.
Тогда я не придавала особого значения зависимости между наличием признака Утоффа и повторными атаками оптического неврита. Периодическое кратковременное ухудшение зрения я воспринимала как остаточные явления после перенесенного оптического неврита. Однако, ровно через год РС снова настиг меня: ретробульбарный неврит теперь уже левого глаза. Правда на этот раз я уже понимала, что со мной происходит, да и ситуация была не столь драматична. Что-то я все-таки видела, правда в белой дымке. Месяца через три зрение самостоятельно (без применения кортикостероидов) восстановилось.
Сейчас у меня практически нет проблем, связанных со зрением. Иногда, правда, такие казалось бы тривиальные вещи как слишком горячий душ или долгое пребывание у горячей плиты вызывают временное снижение остроты зрения и проблемы с фокусировкой. Но в конце концов в таких случаях я говорю себе изношенную фразу: «Могло бы быть и хуже».
Источник: New Engl J Med, 2006, 364. Medicus Amicus, №6 2006
National Eye Institute (NEI) https://www.nei.nih.gov
Источник
Сегодня я познакомлю Вас с автором многих постов опубликованных на этом блоге, Анастасией Бондаренко, вот несколько слов, которые Настя рассказала о себе
Меня зовут Анастасия Бондаренко, я копирайтер-фрилансер, получаю образование на факультете филологии специальность перевод. Занимаюсь написанием текстов на разные темы, но медицинская тематика всегда была для меня близка.
Все началось с детства. Я была болезненным ребенком постоянные походы к врачу, лекарства, народная медицина – меня лечили всем. А уже в зрелом возрасте еще и добавились походы к дерматологу. В поиске лечения я советовалась со специалистами и перечитала множество информации в интернете. Все анализы были в норме, а, как оказалось, причина скрывалась в перенесенном стрессе. Я долго восстанавливалась, не зря говорят ‘‘все болезни от нервов’’.
Изучая неврологические заболевания для написания статей, я пользуюсь своим опытом и собираю информацию из проверенных источников. Некоторых рекомендаций я и сама придерживаюсь в повседневной жизни.
Моя цель — написание статей о сложных болезнях простым языком, чтобы посетитель блога, без знания медицинских терминов, мог найти ответы на свои вопросы.
Процесс демиелинизации разрушает миелиновую оболочку нерва, которая обеспечивает передачу сигналов от мозга к органам. На фоне рассеянного склероза может развиться воспаление зрительного нерва. Неврит склонен к рецидивам, поэтому после излечения необходимо заниматься профилактикой. Наблюдаются сезонные обострения в осенне-зимнее время года.
Диагностика неврита
Метод обнаружения вызванных потенциалов головного мозга показывает нарушения во всех областях зрительных путей. Благодаря современным технологиям возможно выявить наименьшие изменения в электрической активности мозга. Процедура проводится абсолютно безболезненно.
Существует
несколько способов:
1. Шахматный
паттерн
2. Вспышки
света
Если у пациента плохое зрение, то допускаются корректирующие средства (очки, линзы).
Вызванные зрительные потенциалы и
рассеянный склероз
У пациентов с заболеванием РС наблюдаются:
- Боли во время движений глазом
- Нетипичное поведение зрачков при
быстрой смене яркости света - Нарушения распознавания цветов
- Непереносимость яркого света (ощущение
ослеплённости)
Частым диагнозом среди больных РС становиться ретробульбарный неврит зрительного нерва. Также воспаление может появиться как симптом до дебюта рассеянного склероза.
Склероз зрительного нерва протекает неравномерно. Долгие периоды с полным исчезновением симптомов чередуются с рецидивами. С каждым разом симптомы прогрессируют и проявляются с новой силой.
Вследствие
неврита при рассеянном склерозе развивается атрофия зрительного нерва с высокой
вероятностью нарушения зрения или его полной потери.
Лечение
воспаления зрительного нерва при РС
Лечение неврита
состоит из нескольких задач:
- Убрать воспаление и отечность
- Лечение
причины возникновения заболевания - Поддержка
и профилактика
Лечением воспаления глазного нерва занимается врач офтальмолог. По назначению используется противовирусные препараты, практикуются “Преднизолон”, “Гидрокортизон”. Пациентам с данным заболеванием рекомендуется употреблять продукты с высоким содержанием витамина B: орехи, миндальное молоко, бананы, авокадо, овес.
После
следует поддерживать результат эффективной терапии, соблюдая здоровый образ
жизни, что необходимо для больных рассеянным склерозом.
Самостоятельно можно проводить профилактику сухими компрессами и примочками с лекарственными сборами ромашки или липы.
Следующий пост будет на тему рассеянного склероза у детей
ВЫЗДОРАВЛИВАЙТЕ
Источник
Мунирова Л.Н.
Воспалительные заболевания зрительного нерва (ЗН) составляют до 28 % среди причин глазной инвалидности [8]. При этом большая их часть приходится на долю оптического неврита (ОН) [2, 6, 12]. Рассеянный склероз (РС) — это хроническое типическое воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС). Рост числа заболеваемости данной патологией наблюдается во всем мире [1, 10, 14, 19].
ОН является самой частой причиной зрительных нарушений у преобладающего числа больных РС. Данные зрительные расстройства проявляются снижением или потерей зрения, что связано с первичной демиелинизацией зрительного нерва [2, 12, 13, 14, 16]. Почти в 30 % случаев ОН может быть первым, а в 17 % и единственным проявлением рассеянного склероза, у 75 % больных он сопровождает РС, возникая в разные периоды течения заболевания. В 45-75 % случаев только через 5-7 лет после перенесенного ОН диагностируется РС [2, 10, 12, 13, 18]. ОН возникает большей частью у лиц молодого трудоспособного возраста, при РС чаще выявляется у женщин, заболевание имеет географические особенности и сезонность: осенне-весеннее и зимнее время [2, 6, 10, 12]. В 22-25 % случаев данная патология ведет к развитию атрофии зрительного нерва [6].
Курицыной О. А. [7] установлены высокоинформативные диагностические критерии ОН при РС: внезапное снижение зрения, ремиттирующее течение, быстрое восстановление при первой атаке заболевания (1-2 недели), центральная и парацентральная скотома, воспаление ретробульбарной части зрительного нерва, характерные неврологические общие и местные симптомы; при допплерографическом исследовании — снижение скоростных показателей в центральной артерии сетчатки с тенденцией их нормализации через 2 недели после начала лечения.
Потеря зрения при РБН обычно подострая, односторонняя и неполная. Однако, Шмидт Т. Е. [13] отмечает, что двустороннее вовлечение зрительного нерва чаще трансформируется в РС, чем одностороннее. У большинства больных ОН через разные периоды времени зрение полностью (в 50-82,2 % случаев) или частично (у 30-40 % пациентов) восстанавливается [1, 3, 4]. На фоне зрительных расстройств у пациентов появляются жалобы на болезненность при движениях глаз, усиливающуюся при надавливании на глазное яблоко. Боль может локализовываться в самом глазу, супраорбитально или в области лица, сохраняется в течение нескольких часов или дней, предшествует потере зрения или сопровождает ее. Частым симптомом является головная боль, локализующаяся в лобно-теменной или лобнозатылочной областях [2, 12, 13].
Нарушение зрачковых реакций проявляется афферентным дефектом — зрачок Маркуса-Гунна, когда в пораженном глазу содружественная реакция зрачка выражена ярче, чем прямая [13].
Зрительные нарушения характеризуются появлением темного пятна в поле зрения (центральная или парацентральная скотомы), сужением полей зрения на 10–30 %. Больные могут отмечать нечеткость зрения, туман перед глазами, мелькание предметов, нарушение цветовосприятия с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, появляется патологическое восприятие быстро перемещающегося объекта. Снижение зрения сопровождается сужением полей зрения на зеленый и/или красный цвета. Пациентов может беспокоить повышенная чувствительность к яркому свету. У преобладающего числа больных РС (>50 %) выявляются потеря яркости и нарушение контрастности. В 30 % случаев у больных отмечается симптом Утгоффа (феномен Uhthoff) — наличие преходящего снижения остроты зрения, цветоощущения и изменения полей зрения под влиянием внешних факторов, например, повышения температуры тела, при принятии горячей ванны, горячей пищи, при утомлении, эмоциональном напряжении [1, 2, 10-14].
В остром периоде впервые возникшего ОН на глазном дне обычно изменений не наблюдается, что является диагностически важным критерием. Картина глазного дна зависит от: локализации процесса в зрительном нерве; интенсивности воспалительных изменений; давности процесса.
Чаще всего после первой атаки ОН, через 3-6 мес. от острого начала заболевания, зрение начинает восстанавливаться. В этот период на глазном дне появляются признаки нисходящей атрофии диска зрительного нерва: побледнение височных половин диска, сужение артерий и дистрофические изменения в макуле. Таким образом, ОН характеризуется диссоциацией симптомов — несоответствие картины глазного дна и зрительных функций [2, 12, 13].
Субклинические изменения глазного дна и изменения ЗВП отмечаются у 80 % больных ОН при РС. Также особенностями данного заболевания является изменение ЗВП, полей зрения для интактного глаза при одностороннем процессе, снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот [2, 10, 12, 13].
Наибольшую помощь в ранней диагностике ОН при РС оказывает магнитно-резонансная томография (МРТ) [2, 12, 13]. По данным Nilson P. et al. [20], у 6-16 % больных ОН при нормальной картине МРТ головного мозга РС развивается в течение следующих 5 лет, а в случае выявления очагов демиелинизации — у 50-80 %. У 60 % больных при магнитно-резонансном исследовании обнаруживается демиелинизация зрительного нерва, в 20 % случаев изменение МР-сигнала обнаруживается и в зрительном нерве клинически здорового глаза.
Одним из важных факторов, повышающих риск развития РС после первой атаки ОН, является сочетание ряда патологических признаков с моносимптомным ОН. Так, синдром Съегрена, снижение чувствительности роговицы, глазодвигательные расстройства обнаружены у 35 % больных [2, 12].
Почти в 40 % случаев у больных с ОН на фоне РС выявлялись изменения иммунорегуляторного индекса по иммунодефицитному типу и у 25 % — аналогичные аутоиммунные состояния, в частности, отмечался выраженный дефицит В–лимфоцитов у 58 % больных при остром ОН и до 70 % — при рецидивирующем течении.
Выявленные высокие уровни иммуноглобулина D в слезной жидкости при ОН в 63 % случаев, а также наличие антител к основному белку миелина (до 53 %) и н–ДНК, свидетельствуют об активности патологического процесса и поражении зрительного нерва больных с РС [5].
С внедрением в клиническую практику метода оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки и ЗН появилась реальная возможность прижизненной морфометрической оценки как исходных параметров диска зрительного нерва (ДЗН) при манифестации ОН, так и их изменений в динамике [6]. С помощью ОКТ у многих пациентов с РС выявляется истончение нейронального слоя сетчатки и снижение объема макулы, что отражает начальные проявления нейродегенеративного процесса [15].
В результате комплексных ультрасонографических исследований, Рыкун В. С. [11] определил, что для пациентов с ОН характерны: увеличение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии, увеличение почти в 2 раза диаметра ретробульбарной части зрительного нерва по сравнению со здоровым контралатеральным глазом и отрицательный 30° тест.
Дифференциальный диагноз ОН следует проводить с целым рядом заболеваний самой разной этиологии: оптикомиелит, болезнь Лебера, системная красная волчанка, синдром Сусака, идиопатический ретинальный васкулит, саркоидоз, нейроретинит, токсическая и медикаментозная невропатия зрительных нервов. Также поражение зрительного нерва может возникать при цитомегаловирусных инфекциях, нейросифилисе, токсоплазмозе, синдроме Гийена-Барре, ветряной оспе, после противовирусной вакцинации. Дифференцировать ОН при РС от поражений зрительного нерва при вышеперечисленных патологиях помогает клиника и течение основного заболевания [1, 9, 13, 14, 16, 17, 19].
Источник
