Лечение меланомы сосудистой оболочки глаза

Меланома хориоидеи — это пигментная опухоль злокачественного характера собственной сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Данная опухоль является одной из самых частых внутриглазных новообразований. Меланома хориоидеи является основной причиной смертности и инвалидизации онкобольных с поражением органа зрения. Заболевание может протекать практически бессимптомно, но при этом имеет высокую склонность к метастазированию, поэтому проблема ее выявления на начальных стадиях является крайне актуальной.

Этиологические факторы

Большинство случаев меланомы хориоидеи являются спорадическими, то есть обусловлены теми или иными мутациями клетки-предшественницы меланоцитарного звена, которая может дать начало патологическому опухолевому клону. Кроме того, есть предположение о наследственной причине данного заболевания. Воздействие такого типичного провоцирующего фактора для меланомы кожи, как повышенная инсоляция, для этой опухоли также не исключается.

В группе риска находятся пожилые люди (средний возраст манифестации опухоли — 60 лет). Немного чаще болеют мужчины. Склонны к появлению меланомы хориоидеи обладатели светлой кожи и волос, невусов и веснушек.

Клиническая картина

Жалобы пациентов зависят от размера и локализации меланомы хориоидеи, а также от наличия сопутствующих осложнений, к которым относятся: отслойка сетчатки вторичного характера, появление дегенеративных процессов в сетчатке, помутнение хрусталика.

На первичном приеме у офтальмолога обычно определяется снижение остроты зрения, появление перед глазом слепых участков (скотом), гемианопсий (выпадения половин поля зрения). В случае позднего обращения, больные жалуются на боль в глазу (вторичная глаукома), расширение сети сосудов. Также на склере может определяться пигментное пятно (экстраокулярный рост новообразования).

Стадии развития меланомы хориоидеи

Согласно международной классификации различают 4 стадии развития данной опухоли. Критерии распространенности опухолевого процесса:

1. Т1 — размер меланомы 10 мм и менее, толщина — 2,5 мм и менее.
2. Т2 — размер новообразования 10–16 мм, наибольшая толщина составляет 2,5–10 мм.
3. Т3 — размером 16 мм и/или толщина более 10 мм без распространения за пределы глазного яблока.
4. Т4 — наибольший размер опухоли 16 мм и/или толщина более 10 мм с распространением за пределы глазного яблока.

Также выделены 4 клинические стадии меланомы хориоидеи. Для каждой из них характерны определенные симптомы заболевания:

1. Для первой, так называемой стадии «спокойного глаза», свойственно отсутствие ярких клинических проявлений и жалоб. Возможно наличие помутнения сетчатки, также могут определяться дефекты поля зрения.
2. Вторая стадия характеризуется появлением боли в глазах, воспаления, покраснения глазного яблока, отека век.
3. На третьей стадии меланома хориоидеи выходит за границы глазного яблока, формируется экзофтальм, склера теряет целостность.
4. Четвертая стадия сопровождается генерализацией процесса. Общее состояние пациента ухудшается. Больные жалуются на сильную боль, снижается масса тела, нарастает интоксикация. Появляются метастазы меланомы внутренних органов: печени, легких, костей. Поражение того или иного органа провоцирует появление соответствующих симптомов. Может выявляться дальнейшее снижение остроты зрения, чувство пелены или тумана перед глазами. Данные проявления вызываются кровотечениями в стекловидное тело, помутнением хрусталика.

Симптомы второй и третьей стадии меланомы хориоидеи ярко выражены при расположении опухоли в центральной или парацентральной части глазного дна. Для периферической локализации новообразования характерно длительное отсутствие субъективных ощущений. В этом случае меланома выявляется либо случайно, либо на стадии распада опухоли и ее вторичных проявлений.

Виды меланомы глаза

Разработана классификация меланомы хориоидеи по морфологическому признаку. В зависимости от клеточной структуры, выделяют следующие типы данной опухоли:

• Веретеноклеточный.
• Эпителиоидный.
• Смешанный (микстмеланома).
• Фасцикулярный.
• Некротический.

Данная классификация имеет определенные недостатки, так как некротическая меланома хориоидеи определяется клинически, а вот определить ее клеточную принадлежность из-за обширного некроза невозможно. Веретенообразный и фасцикулярный тип имеют сходный прогноз. В связи с этим, в настоящее время морфологически принято выделять только 2 типа: веретеноклеточный и эпителиоидный. Смешанная форма занимает промежуточное положение. Ее прогноз зависит от преобладания тех или иных клеток. Наименее благоприятной прогностически считается эпителиоидноклеточная меланома хориоидеи.

Диагностика

Учитывая клинические особенности меланомы хориоидеи, ее диагностика, особенно на начальных этапах, представляет определенные трудности. Помимо анализа жалоб больного и клинико-анамнестических данных, учитываются результаты следующих инструментальных исследований:

• Биомикроскопии.
• Офтальмоскопии.
• Ультразвукового исследования глаза.
• Диафаноскопии и др.

Меланома хориоидеи является новообразованием с высоким риском появления метастазов. Поэтому при обследовании пациента необходимо использовать также методы диагностики метастатических очагов: УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, рентгенографию легких, КТ, МРТ.

Способы лечения меланомы хориоидеи

Выделяют органосохраняющие методы лечения данной опухоли и хирургический метод без сохранения глаза. В случаях, когда не удается сохранить глаз, производят энуклеацию — изолированное удаление глазного яблока или экзентерацию — иссечение вместе с глазным яблоком всего содержимого орбитальной полости.

Показания к энуклеации:

• Опухоль значительного размера.
• Распространение меланомы на диск зрительного нерва.
• Полное отсутствие зрительной функции.
• Экстрабульбарный рост опухоли.
• Вторичная глаукома.

После удаления глазного яблока, проводится имплантация внутреннего протеза и последующее наружное протезирование. Эти меры позволяют не только достичь хорошего косметического результата, но и препятствуют деформации лица.

К органосохраняющим методам лечения меланомы хориоидеи относятся:

1. Лучевая терапия. В зависимости от способа подведения излучения, лучевую терапию при данном заболевании проводят контактным или дистанционным способом. Контактное облучение, или брахитерапия, представляет собой имплантацию радиоактивных элементов вблизи очага меланомы.

   Показания к проведению брахитерапии:

   • Отсутствие признаков распада.
   • Диаметр новообразования до 15 мм.
   • Отстояние от диска зрительного нерва не менее 2 диаметров самого диска.

   Брахитерапия является самым эффективным методом органосохраняющего лечения при меланоме хориоидеи. Его применение способно снизить вероятность образования метастазов опухоли.

2. Лазерная коагуляция в сочетании с термотерапией. Транспупиллярная термотерапия — это вид лазерного лечения меланомы с применением глубокой локальной гипертермии. Метод основан на возможности глубокого прохождения инфракрасного излучения сквозь хориоретинальную ткань. Транспапиллярная термотерапия является эффективным самостоятельным видом лечения небольших меланом хориоидеи (до 4 мм в диаметре).
3. Криодеструкция. Данный способ основан на экстремальном охлаждении мелких очагов меланомы до −78 °C.

В составе системного лечения, актуально проведение иммунной терапии. Также при оказании помощи больным с меланомой хориоидеи в поздних стадиях учитываются особенности ее метастазирования. Для данной опухоли характерно изолированное поражение печени метастазами. В таких случаях с успехом применяется химиоэмболизация данного органа.

Такой распространенный метод лечения меланомы кожи, как таргетная терапия, при меланоме хориоидеи не применяется, так как при данном виде опухоли отсутствуют специфичные BRAF-мутации.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано пожизненное наблюдение за больными, которые получали лечение меланомы хориоидеи. После проведения лучевой терапии и удаления новообразования, офтальмолог должен осматривать пациентов каждые полгода в течение 2 лет, а далее — 1 раз в год. С целью раннего выявления метастазов назначают УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию легких 1-2 раза в год.

Прогноз для жизни при меланоме хориоидеи

Продолжительность жизни при данном виде рака зависит от локализации и размера опухоли, возраста пациента, морфологии новообразования, проведенного лечения и других особенностей. Пятилетняя выживаемость на начальных стадиях меланомы хориодиеи после применения органосохраняющих радикальных методов составляет 93%, десятилетняя — 89%. На поздних стадиях, при выявлении метастазов печени медиана выживаемости составляет лишь 4-6 месяцев. Для пациентов с метастатическим поражением других органов годичная выживаемость составляет 76%.

Меланома сосудистой оболочки глаза хоть и является достаточно редкой, все же наиболее часта среди внутриглазных опухолей. Встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. Что касается возраста, то в меланомы сосудистой оболочки глаза преобладают в период от 40 до 60 лет, но наблюдались случаи как в очень раннем, так и в очень преклонном возрасте.

К основным предрасполагающим моментам относятся:

• длительное воздействие ультрафиолетовых лучевых потоков повышенной концентрации;

• светлый тип кожи, голубые или серые глаза, русые волосы;

• давние солнечные ожоги, травмы и т. п.

Клиническое течение и симптомы

Опухоли сосудистой оболочки располагаются преимущественно сзади и с височной стороны, реже в переднем отделе и в экваториальном. Это отмечается в начале роста опухоли, пока не произошло ее распространения на весь глаз.

Прежнее деление клинического течения меланомы сосудистой оболочки глаза на четыре стадии полностью сохраняет свое значение до настоящего времени, причем в первой стадии опухоль обнаруживается или случайно при офтальмоскопическом исследовании, или нередко при незначительно выраженных субъективных явлениях.

Ранние расстройства зрения развиваются преимущественно тогда, когда меланома сосудистой оболочки глаза расположена в центральных отделах глазного яблока и тем самым нарушает функции глаза. Больные в таких случаях отмечают световые явления (искры в глазах), искажение предметов (метаморфопсия), темные пятна в поле зрения, дефекты поля зрения и, наконец, жалуются на падение остроты зрения.

Впрочем, нередко больные попадают под наблюдение уже в том периоде, когда падение остроты зрения является существенным и опухоль может быть с уверенностью диагностирована офтальмоскопически. В случаях выпадения поля зрения, обусловленного опухолью, местоположение опухоли должно совпадать с дефектом в поле зрения.

В этой первой стадии развития меланомы сосудистой оболочки глаза при офтальмоскопическом исследовании можно уже заметить (необходимо исследование при расширенном зрачке) на глазном дне беловатое, серое или желтовато-серое, иногда даже местами пигментированное возвышение, достаточно четко отграниченное. В некоторых случаях опухоль больше имеет тенденцию распространяться по плоскости, и поэтому возвышение заметить бывает трудно.

В этой стадии нередко можно наблюдать неравномерность роста опухоли: один край ее приподнят, а другой уплощен, так что вся опухоль как будто медленно уплощается от высокого края к низкому, причем вблизи этого уплощенного края опухоли видны нередко пигментные точки и пятнышки в соседних участках сосудистой оболочки. Исследование в этой стадии всего глазного дна имеет значение также потому, что при наличии саркоматозного узла в одной части глазного дна с противоположной стороны обнаруживается ограниченная отслойка сетчатки.

Вторая стадия меланомы сосудистой оболочки глаза характеризуется, прежде всего, повышением давления и нередко возникающими при этом болями. Повышение давления протекает по типу воспалительной глаукомы, сопровождаясь заметной цилиарной инъекцией и отеком роговицы. В некоторых случаях наблюдается расширение сосудов радужки в квадранте, соответствующем расположению опухоли, и в том же квадранте – анестезия роговой оболочки, обусловленная давлением опухоли на нервы, проходящие через сосудистую оболочку.

Кроме того, в этом периоде часто еще не наступает такого помутнения стекловидного тела и развития воспалительных явлений и экссудации в передней камере, которые мешали бы офтальмоскопии, и поэтому офтальмоскопический диагноз в этом периоде обычно бывает нетрудным. Опухоль представляет уже значительно возвышающийся бугорок на дне глаза, отслаивающий сетчатку, однако плотно натянутую над опухолью (в отличие от эссенциальной отслойки сетчатки).

Сосуды глазного дна над опухолью в этой стадии дают резкий паралакс, причем видно, что сосуды сетчатки только переходят через опухоль; собственных же сосудов опухоли не видно, так как они прикрыты отечной сетчаткой.

Однако в некоторых случаях меланома сосудистого тракта распространяется значительно по плоскости, не образуя большого бугра, причем как раз эта форма опухоли особенно быстро ведет к повышению внутриглазного давления и обнаруживает особенную склонность к прорастанию стенки глазного яблока. Клинические особенности подобного типа опухоли объясняются следующим. Первая особенность – слабый рост – малой жизнеспособностью клеток опухоли, в которой происходит постоянная дегенерация целых групп клеток. Вторая особенность этого новообразования заключается в лизирующем действии на ткани глаза – прилежащая склера и роговица подвергаются некрозу и расплавлению с инфильтрацией этих участков элементами опухоли.

Третья стадия меланомы сосудистой оболочки глаза характеризуется прорастанием ее на поверхность глазного яблока.

Четвертая стадия представляет собой период генерализованных метастазов в отдаленные органы (на первом месте по частоте среди них стоит печень), приводящих больного к гибели.

Что касается длительности отдельных периодов, то хотя, конечно, нельзя их определить с точностью, тем не менее несомненно, что первый и второй периоды иногда тянутся годами. Но бывает, что, наоборот, глаукоматозная стадия развивается резко и быстро. То же самое относится к общим метастазам, которые могут наступить в любой стадии развития опухоли.

Точно так же и прорастание опухоли в некоторых случаях может наступить в очень ранних стадиях, особенно при плоской саркоме. Внутриглазные метастазы опухоли наблюдаются чрезвычайно редко, что представляет резкий контраст с ретинобластомой.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз меланомы сосудистой оболочки глаза не представляет особых трудностей. Однако в разных стадиях развития опухоли могут возникать определенные затруднения в дифференциальном диагнозе. В том периоде развития опухоли, когда она еще является плоской, иногда бывает чрезвычайно трудно установить наличие злокачественной опухоли в начальной стадии или врожденного пятна сосудистой оболочки, и только достаточно длительное наблюдение решает вопрос. В период уже имеющейся отслойки сетчатки нужно иметь в виду возможность простой отслойки. В большинстве случаев диагноз легок, так как при простой отслойке сетчатка образует складки, колеблется при движениях и сосуды резко перегибаются на ее складках, иногда совершенно прерываясь на местах перегибов, чего нет при опухоли. Однако в некоторых случаях наблюдаются очень небольшие опухоли сосудистой оболочки, которые также вызывают значительную отслойку сетчатки. Тогда при офтальмоскопии опухоль трудно отличить от простой отслойки, которая может наблюдаться после внутриглазных операций или травмы.

Солитарный туберкул или гумма обычно дают значительные воспалительные явления вокруг, и в этих случаях приходится прибегать к вспомогательному диагнозу.

Цистицерк под сетчаткой обычно легко отличить по его прозрачно-сероватой окраске, наличию светлого пятна в центре (головка паразита) и ясно очерченной форме колеблющегося пузыря.

Иногда опухоль протекает в виде иридоциклита с гипотонией. В таких случаях ошибка в диагнозе возможна и у очень опытных клиницистов. Поэтому при всяком упорном иридоциклите, не поддающимся терапии, нужно иметь в виду возможность скрыто протекающей опухоли сосудистой оболочки.

В дифференциально-диагностическом отношении следует учитывать также метастатический рак сосудистой оболочки. В начальной фазе развития отличить его от злокачественной меланомы бывает иногда чрезвычайно трудно; впрочем, обычное расположение ракового метастаза в центре заднего отдела глаза, его несколько более беловатый тон и данные анамнеза позволяют большей частью правильно решить этот вопрос.

В глаукоматозной стадии и при наличии вторичных явлений воспаления в глазу нередко бывает трудно установить – имеется ли глаукома первичная или вторичная на почве опухоли.

Все это заставляет особенно внимательно отнестись к вопросу о правильной диагностике опухолей сосудистого тракта. Поэтому выработан ряд вспомогательных методов, облегчающих исследование. К числу их, прежде всего, относится исследование при помощи просвечивания через конъюнктиву или непосредственно через склеру. Для этого существуют специальные лампы, дающие яркое освещение в малом поле, которые прикладываются непосредственно к предварительно анестезированному глазу. При просвечивании лампой зрачок при отсутствии опухоли представляется красным во всех своих отделах. При наличии же ее, соответственно ее расположению, цвет зрачка бывает сероватым или даже более темным.

Подобного рода просвечивание, как уже указывалось, производится непосредственным прикладыванием лампы к конъюнктиве, но в ряде случаев, когда опухоль находится глубоко и доступ к ней невозможен, можно сделать разрез с отсепаровкой конъюнктивы кзади (на операционном столе перед радикальной операцией) с тем, чтобы применить лампу и произвести просвечивание.

Существенное значение имеет также исследование корнеальным микроскопом со щелевой лампой, позволяющее нередко обнаружить пигментные клетки в передней камере.

Следует также пользоваться исследованием в бескрасном свете, так как при этом легче обнаруживаются вновь образованные сосуды или мелкие геморрагии на отслоенной сетчатке, которые указывают на опухоль.

Лечение

При злокачественных опухолях сосудистой оболочки, если опухоль не проросла еще за стенки глаза, следует рекомендовать только удаление глазного яблока. В противном случае необходима экзентерация орбиты, а если опухоль проросла и в соседние отделы – придаточные полости носа, то приходится прибегать также к радикальной их резекции.

Лучевую терапию следует считать обязательной после хирургического удаления меланомы сосудистой оболочки глаза. Нужно особенно подчеркнуть, что она не должна применяться в качестве самостоятельного метода.

Лучевая терапия без оперативного удаления опухоли оправдана только в случае двусторонней злокачественной меланомы, она может задержать или даже дать частичное обратное развитие опухоли и сохранить больному какую-то степень зрения.