Лечение лазером глаз при сахарном диабете

Ухудшение зрения остается одной из самых популярных проблем, которая беспокоит бОльшую часть диабетиков самых разных возрастов. К счастью, методы лечения патологий глаза совершенствуются, а на сегодняшний день отдельное место занимают лазерные технологии. Больше об этом способе коррекции расскажет врач-офтальмолог Елена Швыденко. 

• 

• Автор:

  Елена Викторовна Швыденко, врач-офтальмолог МЦ высшей категории АИЛАЗ

• access_time

Что такое лазерная коагуляция сетчатки и для чего она применяется?

Лазерная коагуляция – это метод нанесения на поверхность сетчатки точечных лазерных аппликаций (коагулятов) различного диаметра, энергии и количества. Многочисленными исследованиями, начиная с 1980-х годов и по сегодняшний день, доказана лечебная роль лазера. Ранее, еще 10-20 лет назад, лазерное воздействие на сетчатку было менее щадящим и дозированным и применялось только для лечения периферической сетчатки. Сейчас появились очень дозированно действующие, так называемые микроимпульсные лазеры, которые применяются и для лечения центральной сетчатки – макулы.

В чём же проявляется лечебное действие лазера?

  — устраняются зоны гипоксии сетчатки , таким образом в последующем уменьшается воспаление и тенденция к образованию патологических сосудов;

  — уменьшается общая площадь сетчатки, в результате чего происходит перераспределение кровоснабжения в сторону его улучшения в центральной макулярной зоне, отвечающей за остроту зрения;

  — блокируются сосуды, имеющие патологическую проницаемость;

  — происходит сращение сетчатки с подлежащей тканью, что снижает риск отслойки сетчатки.

Лазерные импульсы наносятся по всей сетчатке, исключая ее центральные отделы. Новообразованные сосуды подвергаются фокальному лазерному облучению. При этом сетчатка прекращает вырабатывать вещества, стимулирующие рост новообразованных сосудов, а уже имеющиеся участки неоваскуляризации исчезают или уменьшаются. Данный метод особенно высокоэффективен при раннем начале лечения.

Как правило, лазерное лечение сетчатки происходит в несколько этапов. Доктор обязательно расскажет Вам сколько сеансов необходимо провести конкретно в вашем случае.

В случае, если у пациента с диабетом произошли изменения в макулярной области, для лечения сетчатки применяется введение в глаз специальных лекарственных препаратов. Применяются три группы препаратов – кортикостероиды, ферментные препараты и антагонисты сосудистого эндотелиального фактора роста (анти-VEGF). Кортикостероиды обладают противоотечным действием, противовоспалительным, уменьшают формирование рубцевания на фоне воспаления. Ферменты способствуют рассасыванию кровоизлияний. Препараты анти-VEGF способствуют уменьшению макулярного отека и подавляют рост новообразованных сосудов. Лечение этими препаратами направлено на сохранение зрительных функций у пациентов с диабетической ретинопатией и макулярным отеком.

Несмотря на высокую эффективность лечения этими препаратами, применение их имеет ряд недостатков, главным из которых является необходимость повторных инъекций. Поэтому, после введения этих препаратов может понадобиться лазерное лечение, для того, чтобы закрепить положительный эффект улучшения зрения как можно на дольше.

Болезненно ли лазерное лечение?

Лазеркоагуляция сетчатки проводится под местной капельной анестезией, специальной подготовки не требует, выполняется амбулаторно и практически всегда безболезненна. Единственный дискомфорт, который могут испытывать пациенты, связанный с яркими, хотя и кратковременными вспышками света.

Сколько раз необходимо выполнять лазерное воздействие?

При макулярном отеке, как правило, требуется только один сеанс лазеркоагуляции. Но кровеносные сосуды через какое-то время могут дать просачивание снова в том же или новом месте. Тогда может понадобиться дополнительное вмешательство.

При диабетической ретинопатии, как правило, необходимо 3-4 сеанса лазеркоагуляции сетчатки. Но если патологические новообразованные сосуды не исчезают или появляются вновь, может потребоваться дополнительное лазерное лечение. Пациент, которому проводилось лазерное лечение, должен регулярно проходить осмотры у врача, самостоятельно проверять своё зрение. В случае снижения зрения, либо появлении каких-либо необычных ощущений, обратиться к своему врачу.

Как узнать, помогло ли лазерное лечение?

Лазерное лечение, как правило, направлено на сохранение имеющегося зрения и профилактику возможного развития обширного кровоизлияния и отслойки сетчатки. Цель его – остановить процесс новообразования сосудов и кислородного голодания сетчатки. Сохранение имеющегося зрения, отсутствие новообразованных сосудов и необходимости в повторных лазерных процедурах свидетельствуют о том, что проведенное лечение достигло поставленной цели.

В случаях, когда лечение проводилось по поводу макулярного отёка, можно добиться не только стабилизации, но и улучшения зрения. Необходимо помнить, что лазерное лечение не всегда приводит к стабилизации диабетической ретинопатии. Как правило, это связано с плохой компенсацией сахарного диабета или высокими цифрами артериального давления. Все это продолжает оказывать отрицательное воздействие на сетчатку. Поддержание нормального уровня сахара в крови – залог и эффективного лечения сетчатки.

Что может затруднять выполнение лазерной коагуляции сетчатки?

Иногда провести лазерное лечение сетчатки невозможно, т.к. видимость затруднена из-за непрозрачных сред глаза. Как правило, это происходит при помутнении хрусталика – катаракте, либо внутренних сред глаза (стекловидного тела) из-за кровоизлияния внутрь глаза.

Основным способом лечения катаракты является её удаление. Современная хирургия катаракты – это малоинвазивное вмешательство – факоэмульсификация, когда удаление мутного хрусталика производится через туннель в 2 мм и заканчивается имплантацией исскуственного хрусталика.

При возникновении кровоизлияния в стекловидное тело пациенту рекомендуется больше находиться в вертикальном положении, чтобы сила тяжести помогла крови осесть в нижних отделах стекловидного тела. Необходимо ограничить движения глазами, чтобы кровь, находящаяся в стекловидном теле, постоянно не взбалтывалась. Проводят рассасывающую медикаментозную терапию. Если кровоизлияние в стекловидное тело столь массивно, что лазерное лечение невозможно, или кровь сама по себе не рассасывается в течение длительного времени, ее можно удалить при помощи операции, называемой витрэктомией. После восстановления прозрачности оптических сред можно приступать к выполнению лазерной коагуляции сетчатки.

Читайте также другие статьи о современном лечении сахарного диабета

Лазерная коагуляция сетчатки — это один из современных методов лечения. Он применяется при различных глазных заболеваниях: отслоении или дистрофии сетчатой оболочки, сосудистых патологиях и пр. Назначается эта процедура и при диабетической ретинопатии. Узнаем, как она проходит, насколько она эффективна и есть ли к ней противопоказания.

Лечение многих глазных заболеваний осуществляется с помощью лазерных процедур. Дефекты рефракции — близорукость, дальнозоркость, астигматизм, пресбиопия — исправляются в ходе лазерной коррекции. Вторичная катаракта устраняется посредством лазерной дисцизии.

При патологиях сетчатки — отслоении, дегенерации или дистрофии — назначается лазерная коагуляция. Все эти методы лазерного лечения безопасные и малотравматичные. Они крайне редко сопровождаются осложнениями. Проводятся такие операции амбулаторно и под местной анестезией. Противопоказаний к ним практически нет, а эффективность их очень высокая.

Лазерная коагуляция при диабетической ретинопатии — один из лучших методов лечения данной офтальмопатологии. Применяется она при различных ее стадиях. Прежде чем описать ход различных методик лазерной фотокоагуляции, рассмотрим особенности этого заболевания.

Что такое диабетическая ретинопатия и почему она возникает?

Ретинопатия — это невоспалительное поражение сосудов сетчатки. Возникает эта патология по разным причинам. Одна из них — повышение уровня сахара в крови. Практически каждый пациент с сахарным диабетом рано или поздно сталкивается с такой проблемой, как диабетическая ретинопатия. Это достаточно тяжелое и опасное заболевание, которое при отсутствии должного лечения, способно привести к полной утрате зрения без возможности его восстановить впоследствии.

Основная причина развития диабетической ретинопатии — высокий показатель глюкозы в крови. Это приводит к повреждению сосудов. Сосудистые стенки становятся хрупкими. Через них просачивается кровь. Возникают кровоизлияния в сетчатку. Нарушается ее кровоснабжение. В результате внутренняя оболочка лишается питания. Организм пытается найти альтернативные пути доставки кислорода к сетчатой оболочке. Образуются новые сосуды, которые являются еще более ломкими, чем старые. Поэтому кровоизлияния случаются все чаще. На сетчатке образуются рубцы, экссудаты и другие патологические очаги, которые в конечном итоге вызывают ее отслоение. Все это может закончиться слепотой.

Риск развития диабетической ретинопатии у диабетиков повышается при наличии следующих факторов:

• гипертония;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• патологии почек;
• беременность и период лактации;
• генетическая предрасположенность.

Стадии диабетической ретинопатии

Выбор метода лечения определяется степенью развития патологии и формой ее протекания. Лазеркоагуляция сетчатки при диабетической ретинопатии назначается не на каждой стадии. Иногда эта методика оказывается бессильной. В таких случаях используются другие способы лечения. Всего есть три степени данной патологии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная.

Первая, непролиферативная стадия, является легкой. Но в этом и заключается ее опасность. Долгое время болезнь может не давать о себе знать. Больной не ощущает никаких офтальмологических симптомов, которые могли бы вызвать у него тревогу и заставить отправиться к офтальмологу. В связи с этим врачи и рекомендуют диабетикам посещать окулиста каждые 6 месяцев, чтобы вовремя обнаружить осложнения сахарного диабета и назначить лечение лазером или медикаментами, которые в противном случае придется заменить хирургической операцией.

На непролиферативной стадии биологическая жидкость глаза попадает во внеклеточное пространство. Это происходит из-за нарушения целостности сосудистых стенок. Патологические изменения видны только в ходе офтальмоскопии или биомикроскопии. Врач может выявить:
незначительное выпячивание артерий, вызванное их расширением;

• геморрагии в центре сетчатки;
• желтоватые твердые экссудаты возле сосудов;
• мягкие белесого цвета очаги, которые свидетельствуют об участках инфарктов.

Зрение у пациента при этой стадии ретинопатии не снижается. Могут быть лишь незначительные изменения, которые не вызывают сильного дискомфорта. Пациенты зачастую не обращают на них внимания.

Препролиферативная, или вторая стадия диабетической ретинопатии сопровождается деформацией мелких сосудов. В ходе обследования врач может обнаружить новые сосудистые образования, извитые, раздвоенные. Кроме того, наблюдаются артериальные петли, твердые и мягкие экссудаты, многочисленные кровоизлияния. На этом этапе симптоматика становится более выраженной. Пациент жалуется на:

• нечеткость изображения, диплопию;
• ухудшение центрального зрения;
• световые блики.

На второй стадии необходимо срочно начинать лечение. Лазерная коагуляция при диабетической ретинопатии позволяет остановить разрастание патологических сосудов. Если не принять никаких мер, болезнь продолжит прогрессировать.

Пролиферативная — это самая тяжелая стадия диабетической ретинопатии, при которой лазеркоагуляция сетчатки может быть не настолько эффективной. Она применяется и помогает, но не на все 100%. Эта форма заболевания характеризуется дальнейшим разрастанием сосудов и многочисленными кровоизлияниями в стекловидное тело. На внутренней оболочке образуются рубцы, которые становятся причиной ее отслоения. Оно сопровождается серьезными нарушениями зрения:

• полная его потеря, кратковременная или длительная;
• диплопия;
• «мушки» в глазах и другие помутнения;
• метаморфопсия — искажение очертаний предметов, их размеров, форм;
• нарушение цветовосприятия;
• быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке.

Другие осложнения диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия способна привести и к другим тяжелым последствиям, которые также способны вызвать слепоту. Так, застой внутриглазной жидкости при разрастании сосудов и кровоизлияниях вызывает рубеозную глаукому. Повышение давления в глазном яблоке приводит к атрофии зрительного нерва, которая является необратимой. Характерный признак этой разновидности глаукомы — зеленоватый оттенок зрачка. Она может стать причиной отказа от назначения лазеркоагуляции сетчатки.

Также диабетическая ретинопатия может осложниться другой опасной патологией — диабетической катарактой. Ее особенность в том, что развивается она очень быстро, иногда за несколько часов. Все эти факторы учитываются при выборе способа лечения диабетической ретинопатии. Теперь узнаем, в чем особенности лазеркоагуляции сетчатки при этом заболевании.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии

Фотокоагуляция при диабетической ретинопатии практикуется уже примерно 20 лет. За эти годы данная процедура показала свою эффективность в лечении патологии и предупреждении слепоты у диабетиков. Даже на поздней стадии заболевания лазеркоагуляция сетчатки позволяет сохранить зрение у 60% пациентов. При этом эффект от процедуры сохраняется более чем на 10 лет. Этот показатель может быть более высоким, если лечение ретинопатии начато сразу после ее возникновения. Если пациент следит за своим здоровьем, регулярно обследуется у офтальмолога, у него есть хорошие шансы избежать тяжелых осложнений сахарного диабета

.

Лазерная коагуляция при диабетической ретинопатии направлена на ликвидацию разросшихся сосудов, регресс заболевания и предотвращение сосудистых новообразований. Применяется несколько методик фотокоагуляции. Сущность любой из них сводится к следующему:
разрушение патологических бессосудистых участков внутренней оболочки, которые являются источником роста новых сосудов;

• улучшение кровоснабжения сетчатки из сосудистой оболочки;
• тепловая коагуляция (прижигание) образовавшихся сосудов.

Есть несколько методик лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии. Опишем их подробнее.

Методики лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии

Одна из них — фокальная лазерная коагуляция. Суть ее заключается в нанесении коагулянтов в области просвечивания сосудов. Они выявляются в ходе флуоресцентной ангиографии. Применяется процедура для лечения диабетической ретинопатии, которая сопровождается макулярным отеком. Этот признак может наблюдаться при любой стадии заболевания. При этом он является очень частым. Отек макулы встречается почти у 25-30% пациентов, которые лечат сахарный диабет на протяжении 20 и более лет. Выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки путем решетчатого нанесения коагулянтов. Конечно, наиболее эффективна эта операция на ранней стадии ретинопатии. С ее помощью можно не только остановить патологический процесс, но и вернуть утраченные зрительные функции. На поздних стадиях методика доказала свою продуктивность, но результативность ее не 100-процентная.

При отсутствии эффекта от фокальной лазеркоагуляции назначается панретинальная лазерная коагуляция. Она основана на нанесении коагулянтов по всей поверхности внутренней оболочки глаза, кроме макулярной зоны. Цель такой процедуры — разрушение лазером всех областей сетчатки, в которых наблюдается нарушенное кровоснабжение. Лазерное воздействие на эти очаги препятствует выработке веществ, которые становятся причиной неоваскуляризации. Благодаря этому можно стабилизировать пролиферативный процесс и предотвратить слепоту пациента.

Панретинальная лазеркоагуляция при диабетической ретинопатии назначается, как правило, при третьей стадии этого заболевания. Показания для операции — обширные участки ишемии внутренней оболочки с имеющейся тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

При ретинопатии лечение проводится сеансами. В зависимости от степени развития может потребоваться 3-5 этапов. В ходе каждого из них делается 500-800 ожогов. Интервалы между процедурами составляют 2-4 месяца. После каждого сеанса пациент должен приходить на осмотры. Частота их определяется индивидуально. В среднем приходится посещать офтальмолога раз в месяц.

Преимущества и недостатки лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии

Лазерное лечение диабетической ретинопатии малотравматичное. Оно не вызывает осложнений. Если они и возникают, то причина их — в несоблюдении правил реабилитации. При этом период восстановления достаточно короткий — 1-2 недели. Уже через несколько часов после процедуры пациент не ощущает никакого дискомфорта и побочных эффектов. Но есть у лазеркоагуляции сетчатки и недостатки в виде противопоказаний. Она не назначается при помутнении оптических сред и риске повышения внутриглазного давления. В таких случаях применяются альтернативные методы лечения: транссклеральная криоретинопексия или витрэктомия.

Лечение диабетической ретинопатии будет неэффективным, если пациент не придерживается диеты. Основная патология — это сахарный диабет. Офтальмологические поражения являются вторичными. Если не следить за питанием, уровнем сахара в крови, злоупотреблять алкоголем, то болезнь будет продолжать прогрессировать даже после успешно проведенной лазерной коагуляции.