Лечение эпиретинальной мембраны сетчатки

Эпиретинальная мембрана — глазное заболевание как следствие нарушений в стекловидном теле, или, гораздо реже, диабета. Иначе она называется — макулярная складка.
Иногда, как результат действий иммунной системы по защите сетчатки, клетки сходятся в макулярной области, так как стекловидного тело стареет и перемещается наружу, образуя отслоение стекловидного тела (PVD)[1].PVD может незначительно повредить сетчатку, стимулируя экссудат, воспалительный и, как следствие, лейкоцитозный процессы. Эти клетки могут образовывать прозрачный слой постепенно, затягиваясь и создавая напряженность сетчаки, заставляя её выпирать в складки (макулярные складки, например) или даже вызвать вздутие или отек макулы. Это нередко приводит к искажениям поля зрения, которые представляются как струны с размытостью при взгляде на линии на листе бумаги (или сетку Амслера) в пределах макулярной области или в центре визуальной арки с координатами 1.0. Обычно это сначала происходит в одном глазу и может привести к бинокулярной диплопии или двоению в глазах, если изображение от одного глаза сильно отличается от другого. Искажения могут сделать объекты различными по размеру (обычно увеличенными (макропсия)), особенно в центральной части поля зрения, создавая локализованные поля, пораженные анизейконией, которые нельзя полностью скорректировать оптически с помощью очков, хотя, даже частичная коррекция может значительно улучшить бинокулярность зрения. В молодости (до 50 лет) такие клетки могут тянуть несвязанно и распадаться самостоятельно; но у большинства больных (старше 60 лет), их состояние остается постоянным. Поскольку основные клетки фоторецепторов, палочки и колбочки, как правило, не повреждаются, если мембрана не становится слишком жесткой и твердой, то такая ситуация обычно не приводит к макулярной дегенерации.

Хирургия эпиретинальной мембраны[править | править код]

Хирурги могут удалить корку мембраны через склеру, улучшив остроту зрения на две и более строки таблицы Снеллена (Snellen).Обычно стекловидное тело заменяется с целью очистки в процедуре витроэктомии.Если искажения не создают серьезных препятствий для повседневной жизни, то хирургия обычно не рекомендуется, поскольку она связана с возможностью осложнений, таких как инфекции и возможность отслоения сетчатки. Более частыми осложнениями при хирургической витроэктомии являются повышение внутриглазного давления, кровотечение в глаз и катаракта. У многих пациентов развивается катаракта в течение первых нескольких лет после операции. Иногда визуальные искажения и двоение в глазах, порожденные катарактой, путают с эпиретинальной мембраной.

Профилактика[править | править код]

Не существует убедительных доказательств пользы каких-либо профилактических мероприятий, так как это, похоже, естественная реакция на возрастные изменения в стекловидном теле. Заднее отслоение стекловидного тела (PVD), по оценкам, происходит у 75 процентов населения старше 65 лет, которое не причиняет особого вреда (однако является тревожным симптомом) и обычно не угрожает зрению. Однако, поскольку эпиретинальная мембрана, как представляется, является следствием защитной реакцией против PVD,порождающей воспаления, образования экссудативной жидкости и рубцовой ткани, то возможно НПВП может замедлить воспалительный процесс. Обычно когда наблюдаются мигающие световые или плавающие точки в глазах, то это скорее признак проблем в стекловидном теле, нежели образования эпиретинальной мембраны.

Научное обоснование[править | править код]

Эта глазная патология была впервые описана Ивановым (Iwanoff) в 1865 году и она происходила у 7 процентов населения. Она происходила чаще в старших возрастных группах, как показали результаты прозекции — у 2 процентов населения в возрасте 50 лет и у 20 процентов населения в возрастной группе 75 лет.

Источники клеток эпиретинальных мембран (ERM), как было установлено, являются находящиеся в различных пропорциях глиальные клетки, клетки пигментного эпителия сетчатки (RPE)[2],макрофаги, фиброциты и клетки коллагена. Клетки из разрывов сетчатки, прежние отслоения или криопексии состоят в основном из дисперсных клеток RPE, в то время как клетки глиального происхождения преобладают в идиопатической патологии. Ламиноциты являются основным типом клеток в ERM. Эти клетки часто встречаются в небольших и дисперсных количествах в глазах с PVD.Наличие пигментных клеток сетчатки неизменно указывает на пролиферативную ретинопатию и заметно только в связи с разрывами и отслоением сетчатки.

Заболеваемость связанная с PVD составляет от 75 до 93 процентов, и PVD присутствует почти во всех глазах с повреждением или отслоением сетчатки и последующим образованием ERM.PVD может привести к разрывам сетчатки, а это, в свою очередь, может привести к освобождению клеток RPE, которые иннициируют формирование мембраны. Небольшие повреждения внутренней ограничивающей мембраны (ILM) после PVD способствуют доступу астроцитов в стекловидное тело, где могут пролиферировать. Многие ERM также содержат ILM фрагменты, которые могут быть очищены раздельно.[3] В конечном итоге, кровоизлияние в стекловидное тело, воспаление или то и другое вместе, связаны с PVD и могут стимулировать формирование ERM.

По всей видимости, частота проявлений не зависит от пола.

Синонимы[править | править код]

Макулярная складка, эпимакулярная мембрана, преретинальная мембрана, целлофановая макулопатия, складка сетчатки, ретинопатия поверхности складок, премакулярный фиброз, и болезнь внутренней ограничивающей мембраны.

Культурные ссылки[править | править код]

В 1996 году, Spalding Gray (5 июня 1941 — ок 10 января 2004), американский актер, сценарист и драматург, выпустил «Gray’s Anatomy», фильм-монолог, описывающий свои переживания как лица, страдающего макулярной складкой и его решение сделать операцию.

В 2011 в фильме «Пол», у Руфь была эпиретинальная мембрана осложненная отеком желтого пятна в её левой полости стекловидного тела.

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• de Wit G. C. Retinally-induced aniseikonia (неопр.) // Binocul Vis Strabismus Q. — 2007. — Т. 22, № 2. — С. 96—101. — PMID 17688418.
• Benson W. E., Brown G. C., Tasman W., McNamara J. A. Complications of vitrectomy for non-clearing vitreous hemorrhage in diabetic patients (англ.) // Ophthalmic Surg : journal. — 1988. — Vol. 19, no. 12. — P. 862—864. — PMID 3231410.
• Suami M., Mizota A., Hotta Y., Tanaka M. Pattern VEPs before and after idiopathic epiretinal membrane removal (англ.) // Doc Ophthalmol : journal. — 2007. — Vol. 114, no. 2. — P. 67—73. — doi:10.1007/s10633-006-9039-4. — PMID 17216518.
• Dev S., Mieler W. F., Pulido J. S., Mittra R. A. Visual outcomes after pars plana vitrectomy for epiretinal membranes associated with pars planitis (англ.) // Ophthalmology : journal. — 1999. — Vol. 106, no. 6. — P. 1086—1090. — doi:10.1016/S0161-6420(99)90247-6. — PMID 10366075.
• Johnson M. W. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications (англ.) // Trans Am Ophthalmol Soc : journal. — 2005. — Vol. 103. — P. 537—567. — PMID 17057817.

Удаление эпиретинальной мембраны – это хирургическое вмешательство по иссечению находящейся над макулой патологической пленки. Подобная процедура назначается в случае значительного снижения зрения пациента и имеющемся риске возникновения в области желтого пятна необратимых нарушений.

Операция по удалению эпиретинальной мембраны выполняется в несколько этапов. Не первом этапе проводят ревизию внутриглазной полости, затем удаляют стекловидное тело, а после осуществляется непосредственное иссечение складки макулы. Среди операционных осложнений называют: присоединение инфекции, нарушение целостности сетчатки и ее отслойку, неконтролируемое повышение ВГД и новое возникновение эпиретинальной мембраны. Зрение в послеоперационном периоде восстанавливается постепенно в течение 4-6 месяцев, что зависит от возраста пациента, площади иссечения и наличия сопутствующих заболеваний.

Немного истории

Среди методов лечения патологий сетчатки, операции по удалению эпиретинальных мембран считаются относительно новыми. Подобные вмешательства, как правило, выполняют в плановом порядке и относят к категории высокотехнологичных. Они требуют наличия современного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга, что делает возможным проведение таких операций только в крупных специализированных медицинских центрах.

Выполнение эффективных операций в области сетчатки стало возможным лишь с развитием витреоретинальной хирургии. Поэтому, заболевания, сопровождавшиеся образованием эпителиальных мембран в макулярной зоне вплоть до середины прошлого века были причиной наступления слепоты.

Впервые методику удаления эпиретинальной мембраны предложил американский офтальмохирург, профессор Чарльз Маккамер в 70-х годах прошедшего столетия. Впоследствии техника этой операции постоянно совершенствовалась и сегодня с успехом применяется даже при больших по площади разрастаниях в области макулы. На сегодняшний день удаление эпиретинальной мембраны может быть выполнено двумя методами – классическим, с применением офтальмологического скальпеля и инновационным, посредством лазерного излучения. Применение лазера для иссечения макулярной складки является более щадящим и эффективным. Правда высокая стоимость операции значительно ограничивает распространение данной методики.

Показания к проведению операции и возможные ограничения

Операция по удалению эпиретинальной мембраны необходима только в случае значительного снижения остроты зрения или серьезного искажения видимых объектов. Показанием к ее выполнению служит стремительное разрастание макулярной складки, когда возникает угроза необратимых изменений сетчатки. Противопоказаниями к удалению эпиретинальной мембраны служат опухоли сетчатки и диагностированная атрофия зрительного нерва. Ограничениями к проведению хирургического вмешательства являются:

• Острые инфекции глаз или век.
• Нарушения свертываемости крови.
• Рецидивы хронических заболеваний.
• Лихорадочные состояния.

В этом случае операция может быть отложена на определенный срок.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка пациента к удалению эпиретинальной мембраны включает полный офтальмологический осмотр с исследованием полей и остроты зрения, а также аппаратные обследования: электроретинограция, УЗИ и КТ глаз. Пациент также проходит лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ВИЧ, RW, гепатиты. Кроме того, понадобятся данные ЭКГ и флюорографии легких.

Обязательным является и посещение некоторых медицинских специалистов, к примеру стоматолога, с целью санации полости рта и устранения очагов инфекции. Разрешение на проведение операции выдает терапевт по результатам проведенного обследования. При необходимости, он же может назначить дополнительное предоперационное лечение.

Операция по удалению эпиретинальной мембраны может выполняться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Поэтому за день до вмешательства пациент отправляется на консультацию к анестезиологу, который и определит метод обезболивания. Не позднее, чем за неделю до операции пациент должен отказаться от алкоголя и прекратить принимать определенные ЛС (антиагреганты и антикоагулянты). В день операции стоит отказаться от пищи, ограничившись только небольшим количеством негазированной воды. За полчаса до оперативного вмешательства пациенту внутримышечно вводят обезболивающие, седативные и антигистаминные препараты.

Ход операции

Удаление эпиретинальной мембраны выполняется в условиях стерильной операционной с применением офтальмологического микроскопа и прочей специальной аппаратуры.

Пациента укладывают на хирургический стол, обрабатывают зону вокруг глаз дезинфицирующим раствором. Анестезиолог подготавливает систему для внутривенного вливания необходимых ЛС. К пациенту крепятся датчики артериального давления и частоты пульса. Хирург выполняет местную, как правило, ретробульбарную анестезию, устанавливает векорасширитель и начинает операцию.

Процесс операции включает три этапа. На первом этапе выполняют витрэктомию – удаляют стекловидное тело. Для этого, формируются три надреза через которые внутрь вводятся инструменты. Удаление стекловидного тела производят аспиратором после чего выполняют ревизию витреоретинальной полости. Далее приступают к непосредственному удалению складок на макуле. Вначале с помощью пинцета отделяется и приподнимается над поверхностью сетчатки наружный край пленки. Затем скальпелем или лазером хирург иссекает внутреннюю мембрану и удаляет ее.

Заключительным этапом операции по удалению эпиретинальной мембраны становится полная ревизия хирургом внутриглазного пространства для выявления возможного нарушения целостности сетчатки или кровоизлияний в полость. Затем удаленное стекловидное тело замещается на газовую смесь, перфторорганическое соединение либо силиконовое масло. Инструменты извлекаются, а на склеру накладывается несколько швов. Перед окончанием вмешательства, пациенту вводят растворы антибиотиков, на глаз накладывают стерильную повязку. Анестезиолог проводит послеоперационное обезболивание и пациента переводят в палату для наблюдения.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После операции по удалению эпиретинальной мембраны срок реабилитационного периода строго индивидуален и напрямую зависит от предоперационного состояния зрительных функций пациента, его возраста и наличия хронических заболеваний. После процедуры пациенту обязательно носить на глазу стерильную повязку, заменяя ее каждый день на новую. Выписавшись из стационара необходимо проходить еженедельные плановые офтальмологические осмотры, закапывать назначенные врачом репаративные, антибактериальные и противовоспалительные глазные капли.

Для защиты глаз от света рекомендуется носить на улице темные очки. Кроме того нужно прекратить занятия спортом и ограничить общую активность. На несколько недель запрещается поднимать тяжести, посещать бани, сауны, бассейны, открытые водоемы. Нельзя допускать усталости глаз при чтении, просмотре телепередач, работе на близком расстоянии. При соблюдении этих несложных рекомендаций в 80-90% случаев удается избежать возможных осложнений. Улучшение зрения происходит постепенно и достигает максимально возможного в течение 4-6 месяцев.

Нежелательные реакции при удалении эпиретинальной мембраны могут возникать, как в процессе операции, так и после нее в отдаленном периоде. Операционными осложнениями являются кровоизлияния во внутреннее пространство глаза и под сетчатку, также возможно нарушение целостности сетчатой оболочки и резкое повышение ВГД. В послеоперационном периоде бывают инфекционные поражения органа зрения, а также отслойка сетчатки.  Осложнениями отдаленного послеоперационного периода становится возникновение катаракты и развитие глаукомы. В 10-12% случаев происходит рецидив заболевания, сопровождающийся разрастанием новой мембраны еще большей плотности.

Стоимость операции по удалению эпиретинальной мембраны

Цена операции по удалению эпиретинальной мембраны зависит от объема вмешательства и выбранного операционного метода. Так, иссечение патологии с использованием лазера — более современная малотравматичная и дорогостоящая методика. В наших клиниках в Москве и Наро-Фоминске хирургические вмешательства по удалению эпиретинальной мембраны выполняются на современной аппаратуре, с привлечением высококвалифицированных специалистов.  Стоимость удаления эпиретинальной мембраны в «Клинике доктора Шиловой» составляет от 35 000 ДО 69 000 руб.