Лечение глаз при офтальмопатии
Эндокринная офтальмопатия — довольно редкое заболевание, которое преимущественно настигает женщин в возрасте от 40 до 65-ти лет. Не заметить симптомы довольно сложно, поскольку у пациента сильно увеличиваются в размерах глаза, что оборачивается редким морганием, отеком и тремором век. Лечить подобную проблему должен исключительно офтальмолог после тщательного изучения симптомов. Когда же стоит бить тревогу, и на что необходимо обратить внимание при лечении в первую очередь?
Причины развития эндокринной офтальмопатии
Практически всегда подобный диагноз ставится при протекании аутоиммунных процессов в организме.
Существует предрассудок, что эндокринная офтальмопатия напрямую связана с неправильным функционированием щитовидной железы. Однако на самом деле это аутоиммунный процесс затрагивает работу щитовидки, негативно влияя на нее.
Чем опасен хемоз конъюнктивы подробно описано в статье.
Ретракция верхнего века – первый симптом развития опасного недуга
Какие же причины и заболевания могут стать стимулом к появлению эндокринной офтальмопатии:
- Гипертиреоз, развивающийся на фоне послеоперационного восстановления.
- Сахарный диабет.
- Рак щитовидки.
- Тиреодит Хашемито аутоиммунного характера.
- Тиреотоксикоз.
Точно определить причину развития болезни можно только врач после опроса пациента и проведения комплекса диагностических мероприятий. Самому пациенту необходимо максимально подробно описать свои ощущения и период их возникновения.
Серьёзный недуг, поражающий задний отдел сосудистой оболочки зрительного органа, – хориоретинит глаза.
Сахарный диабет может спровоцировать начало болезни
Причины центральной серозной хориоретинопатии описаны здесь.
Классификация экзофтальма
Многие врачи отмечают сложность в диагностировании данной проблемы, что связано напрямую с разнообразием типов болезни. Существует несколько классификацией, и наиболее простая из них — по степени проявления симптомов. Тут выделяют следующие стадии:
- I, при которой наблюдается припухлость век, песок в глазах, отечность, но не наблюдается нарушения в двигательных способностях организма;
- II, при которой размер экзофтальма составляет до 18 мм. Наблюдается светобоязнь, изменения глазодвигательных мышц и состояния склер;
- III, при которой обнаруживается значительное пучеглазие, серьезная припухлость век, обнаруживается язва роговицы.
По классификации Бровкиной выделяется три разновидности офтальмопатии: отечный экзофтальм, тиреотоксическая форма, миопатия. Каждая стадия может перетекать в другую и имеет свои уникальные симптомы.
Эффективное мидриатическое средство – глазные капли Цикломед.
Заметное пучеглазие проявляется на последних стадиях
Европейскими докторами преимущественно используется классификация NOSPECS. Какие же разновидности болезни выделяются в ее рамках:
- 1 класс под названием ретракция верхнего века.
- 2 класс, на котором происходит ощутимое поражение век.
- 3 класс — наличие признаков пучеглазия с предельным размером до 27 мм.
- 4 класс — поражение глазных мышц, отвечающих за их движение.
- 5 класс — поражение роговицы.
- 6 класс — поражение зрительных нервов.
Любая форма эндокринной офтальмопатии, начиная с третьей считается сложной, а шестая и вовсе практически не поддается лечению. Именно поэтому так важно своевременно обращаться к врачу.
Стоит ли экономить и применять недорогой аналог вместо оригинального средства, когда дело касается мидриаза, – глазные капли циклопентолат.
Необходимо тщательно следить за здоровьем щитовидной железы
Средство, оказывающее противомикробное, вяжущее, подсушивающее и местное противовоспалительное воздействие – борно цинковые капли для глаз.
Симптомы
В каждом случае симптоматика может быть различной, и здесь все зависит от степени развития болезни. Если пациент обратился к врачу поздно, то болезнь заметна невооруженным взглядом. Какие же симптомы должны вызвать тревогу у человека и заставить его пойти на прием к врачу:
- Отек век.
- Опущение верхнего века, которое к вечеру может исчезнуть.
- Увеличение глазной щели.
- Пучеглазие.
- Сосуды склер становятся извилистыми и очень заметными.
- Появление ощущения сухости и песка в глазах.
- Ухудшается острота зрения, со временем может формироваться бельмо.
- Глаз теряет зрительную подвижность.
Данная болезнь в редких случаях приводит к полной потере зрения. Однако она может повлиять на значительное ухудшение его остроты. На фоне болезни часто развивается катаракта, кератит и нейропатия.
Проще всего заметить приличное пучеглазие, которое возникает на запущенных стадиях болезни. Однако врачи советуют не доводить до подобного состояния, так как это может осложнить исцеление.
От каких недугов помогут избавиться глазные капли Ципромед узнайте тут.
Стоит насторожиться при проявлении слишком заметного сосудистого узора склеры
Антибиотик широкого спектра действия – глазные капли Ципрофарм.
От каких недугов помогут избавиться глазные капли Ципрофлоксацин читайте в статье.
Диагностика
Разумеется, одного внешнего осмотра для постановки диагноза будет недостаточно. Врач обычно оценивает жалобы человека, смотрит на состояние его глаз, а далее переходит к дифференциальной диагностике. Тут офтальмолог может прибегнуть к следующим методикам:
- сдача крови на уровень тиреоидных гормонов и на уровень антител к рецепторам ТПО и ТТГ;
- ультразвуковое исследование щитовидки;
- УЗИ орбиты глазного дна;
- замер внутриглазного давления;
- оценка состояния роговицы и биопсия мышц;
- также зачастую проводится МРТ и КТ.
Только после проведения всех указанных мер врач может переходить к лечению. Важнейшим нюансом является выяснение обстоятельств развития болезни. От причины часто зависит и способ лечения.
Тонометрия входит в комплекс обязательных диагностических мероприятий
Важно внимательно не упускать первых признаков заболевания и своевременно начать терапию – узнайте возможные причины черных мушек перед глазами.
Варианты лечения
Обычно врач назначает стандартную терапию, проводимую при помощи медикаментов. Если она не дает результата, специалисты могут настоять на удалении щитовидной железы частично или полностью.
Консервативные средства
Первое, что делает специалист — прописывает целый спектр медикаментов. Какие же из них используются чаще всего:
- Пропилтиоурацил.
- Карбимазол.
- Тиамазол.
- Мерказолил.
- Метимазол.
Иногда болезнь настигает пациентов в возрасте до 15-ти лет. Они легче переносят такую офтальмологическую проблему, но дозировка при лечении маленьких пациентов должна быть уменьшена.
Также для снятия симптомов могут назначаться глюкокортикоиды, а порой лечение проводится с помощью лучевой терапии. Тут все сугубо индивидуально.
Медикаменты и периодичность их употребления в каждом случае прописываются отдельно. Если лекарства не помогают в первые две недели, то врач может настоять на хирургическом вмешательстве.
Антитиреоидный препарат
Народными методиками
Врачи настаивают, что подобная проблема должна лечиться с помощью консервативной терапии или хирургического вмешательства. Народные средства здесь не эффективны.
И все же, пациент может с помощью таких рецептов облегчить собственное самочувствие. Например, можно прикладывать к воспаленным глазам компрессы, пропитанные раствором ромашки или календулы, так как они успокаивают глаза.
Обратиться можно и к использованию капель из сока алоэ. Сок улучшает работу слезных желез, предотвращая возникновение сухости и ощущение песка в глазах.
Очень важно обращаться к народным методикам лишь после консультации с офтальмологом. Врач обязан оценить все минусы и плюсы такого лечения.
Капли из сока алоэ помогут снять воспаление и помогут в восстановить ткани зрительного органа
Прогноз
Своевременное начало терапии позволяет добиться ремиссии и полного исцеления с помощью медикаментов. Однако, если состояние пациента тяжелое, приходится раздумывать над хирургическим вмешательством.
Только в 1-2% случаев наблюдаются остаточные явления и значительное повреждение органов зрения. Чтобы не допустить этого, при возникновении первых симптомов нужно обращаться к специалисту.
Кортикостероиды помогут остановить “борьбу” организма со здоровыми клетками
Данная статья носит лишь информационный характер. Эндокринная офтальмопатия — болезнь опасная, доставляющая существенный дискомфорт. Поэтому и игнорировать консультации со специалистом не следует.
Источник
31 января 2019417,6 тыс.
Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Эндокринная офтальмопатия (тиреоид-ассоциированная орбитопатия, офтальмопатия Грейвса, сокращенно — ЭОП) – аутоиммунный процесс, часто сочетающийся с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, поражающий орбитальные и периорбитальные ткани и приводящий к их дистрофическим изменениям. Она может предшествовать, сопутствовать либо являться одним из проявлений системных осложнений нарушения уровня гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях ЭОП проявляется совокупно с миастенией гравис, болезнью Аддисона, витилиго, пернициозной анемией, иерсиниозом. Существует явная взаимосвязь риска развития проявлений тиреоид-ассоциированной орбитопатии и их тяжести с курением. Применение радиойодтерапии в лечении заболеваний щитовидной железы может способствовать манифестации и прогрессированию ЭОП.
Причины возникновения
В настоящее время не существует единого мнения относительно патогенеза развития ЭОП. Однако все суждения сходятся в том, что ткани орбиты вызывают патологический иммунный ответ организма, в результате чего проникновение в эти ткани антител приводит к воспалению, отеку, а в дальнейшем, спустя 1-2 года, к рубцеванию. По одной из теорий предполагается, что клетки тканей щитовидной железы и ретроорбитального пространства обладают общими фрагментами антигенов (эпитопами), которые, вследствие различных причин, начинают распознаваться иммунной системой человека, как чужеродные. Как аргумент, выдвигается тот факт, что диффузный токсический зоб и ЭОП в 90% случаев сопутствуют друг другу, выраженность глазных симптомов при достижении эутиреоза снижается, а уровень антител к рецептору тиреотропного гормона при данном сочетании заболеваний высокий. По другой теории, ЭОП представляется как самостоятельное заболевание с преимущественным поражением тканей орбиты. Аргументом в пользу данной теории является то, что при ЭОП приблизительно в 10% случаев не выявляется дисфункция щитовидной железы.
Причина ЭОП, вопреки распространенному мнению, кроется не в щитовидной железе и регуляция ее функции не может обратить развитие этого заболевания вспять. Скорее, аутоиммунный процесс затрагивает данную эндокринную железу вкупе с глазными мышцами и клетчаткой орбиты. Тем не менее, восстановление нормального уровня гормонов щитовидной железы может облегчить течение ЭОП, хотя в некоторых случаях это не помогает остановить ее прогрессирование.
У большого количества пациентов с ЭОП отмечается гипертиреоидное состояние, однако в 20% случаев встречается эутиреоз, а иногда даже выявляются заболевания, сопровождающиеся понижением уровня тиреоидных гормонов — тиреоидит Хашимото, рак щитовидной железы. При наличии гипертиреоза глазные симптомы обычно развиваются в течение 18 месяцев.
Заболеваемость составляет в среднем около 16 и 2,9 случаев на 100000 женщин и мужчин соответственно. Таким образом, женщины гораздо больше предрасположены к этому заболеванию, но при этом более тяжелые случаи отмечаются все же у мужчин. Средний возраст больных составляет 30-50 лет, тяжесть проявлений напрямую коррелирует с возрастом (чаще после 50 лет).
Симптомы эндокринной офтальмопатии
Симптоматика ЭОП зависит от наличия сопутствующих заболеваний щитовидной железы, которые добавляют свои характерные проявления. Глазными же проявлениями эндокринной офтальмопатии являются ретракция (подтянутость кверху) века, чувство сдавливания и боль, сухость глаз, нарушение цветовосприятия, экзофтальм (выступание глазного яблока кпереди), хемоз (отек конъюнктивы), периорбитальный отек, ограничение глазных движений, приводящее к значительным функциональным и косметическим нарушениям. Симптомы могут наблюдаться как с одной стороны, так и с обеих. Их проявление и выраженность зависят от стадии заболевания.
У ЭОП существует множество симптомов, названных по именам авторов, впервые их описавших:
• симптом Гифферда-Энроса (Gifferd — Enroth) — отек век;
• симптом Дальримпля (Dalrymple) — широко раскрытые глазные щели вследствие ретракции век;
• симптом Кохера (Kocher) — появление видимого участка склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вниз;
• симптом Штельвага (Stelwag) — редкое мигание;
• симптом Мебиуса-Грефе-Минза (Mebius — Graefe — Means) — отсутствие координации движений глазных яблок;
• синдром Похина (Pochin) — загибание век при их закрытии;
• симптом Роденбаха (Rodenbach) — дрожание век;
• симптом Еллинека (Jellinek) — пигментация век.
Хотя подавляющее большинство случаев ЭОП не приводит к потере зрения, они могут вызывать его ухудшение из-за развития кератопатии, диплопии, компрессионной оптиконейропатии.
Диагностика
При выраженной клинической картине ЭОП для диагностики может быть достаточно офтальмологического осмотра. В него входят исследование оптических сред глаза, визометрия, периметрия, исследование цветового зрения и глазных движений. Для измерения степени экзофтальма применяется экзофтальмометр Гертеля. В неясных случаях, а также для оценки состояния глазодвигательных мышц, тканей ретробульбарной области могут проводиться УЗИ, МРТ и КТ- исследования. При сочетании ЭОП с тиреоидной патологией исследуется гормональный статус (уровень общих Т3 и Т4, связанных Т3 и Т4, ТТГ). Также на наличие ЭОП могут указывать повышенная экскреция гликозамингликанов с мочой, наличие в крови антитиреоглобулиновых и ацетилхолинэстеразных антител, офтальмопатического Ig, экзоофтальмогенного Ig, AT к «64кД» глазному протеину, альфа-галактозил-AT, антител к микросомальной фракции.
Классификация
Существует несколько классификаций ЭОП. Самая простая из них выделяет два типа, которые, впрочем, не взаимоисключают друг друга. К первому относят ЭОП с минимальными признаками воспаления и рестриктивной миопатии, ко второму – со значительными их проявлениями.
За рубежом пользуются классификацией NOSPECS.
Класс | Изменения | Степень выраженности | |
N (no signs or symptoms) — нет признаков или симптомов | |||
1 | O (only sings) — признаки ретракции верхнего века | ||
2 | S (soft-tissue involvement) — вовлечение мягких тканей с симптомами и признаками | Отсутствуют | |
a | Минимальные | ||
b | Средней степени выраженности | ||
c | Выраженные | ||
3 | P (proptosis) — наличие экзофтальма | < 23 мм | |
a | 23-24 мм | ||
b | 25-27 мм | ||
c | > 28 мм | ||
4 | E (extraocular muscle involvement) — вовлечение глазодвигательных мышц | Отсутствует | |
a | Ограничение подвижности глазных яблок незначительное | ||
b | Явное ограничение подвижности глазных яблок | ||
c | Фиксация глазных яблок | ||
5 | C (сorneal involvement) — вовлечение роговицы | Отсутствует | |
a | Умеренное повреждение | ||
b | Изъязвления | ||
c | Помутнения, некрозы, перфорации | ||
6 | S (sight loss) — вовлечение зрительного нерва (снижение зрения) | > 0,67 | |
a | 0,67-0,33 | ||
b | 0,32-0,10 | ||
c | < 0,10 | ||
К тяжелым формам по этой классификации относят: класс 2, степень с; класс 3, степень b или с; класс 4, степень b или с; класс 5, все степени; класс 6, степень а. Класс 6, степени b и с рассматриваются как очень тяжелые.
В России более широко пользуются классификацией Баранова.
Степени | Проявления |
1 | Небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощущение «песка» в глазах, иногда слезотечение. Нарушения со стороны функции глазодвигательных мышц отсутствуют. |
2 (средней тяжести) | Умеренный экзофтальм (17,9 ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким либо умеренным нарушением функции экстраокулярных мышц, ощущение засоренности в глазах («песка»), слезотечение, светобоязнь, нестойкая диплопия. |
3 (тяжелый) | Резко выраженный экзофтальм (22,2 ±1,1 мм), как правило, с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции глазодвигательных мышц, признаки атрофии зрительных нервов. |
Также существует классификация Бровкиной, выделяющая три формы ЭОП: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. Каждая из этих форм может переходить в последующую.
Лечение эндокринной офтальмопатии
Лечение ЭОП зависит от стадии процесса и наличия сопутствующей патологии щитовидной железы, однако есть общие рекомендации, которых следует придерживаться независимо от этого:
1) прекращение курения;
2) использование увлажняющих капель, глазных гелей;
3) поддержание стойкого эутиреоза (нормальной функции щитовидной железы).
При наличии нарушения функции щитовидной железы проводится ее коррекция под контролем эндокринолога. При гипотиреозе применяется заместительная терапия тироксином, а при гипертиреозе – лечение тиреостатическими препаратами. При неэффективности консервативного лечения возможно хирургическое удаление части или всей щитовидной железы.
Консервативное лечение
Для устранения симптомов воспаления, отека наиболее часто системно применяют глюкокортикоиды, или стероиды. Они позволяют снизить продукцию клетками-фибробластами мукополисахаридов, играющих важную роль в иммунных реакциях. Существует много различных схем применения глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), рассчитанных на период от нескольких недель до нескольких месяцев. Альтернативой стероидам может быть циклоспорин, который также может применяться в комбинации с ними. При тяжелом воспалении или компрессионной оптиконейропатии может проводиться пульс-терапия (введение сверхвысоких доз в короткое время). Оценка ее эффективности производится спустя 48 часов. В случае отсутствия эффекта целесообразно выполнение хирургической декомпрессии.
В постсоветских странах до сих пор широко используется ретробульбарное введение глюкокортикоидов. Однако за рубежом в последнее время отказались от такого метода лечения пациентов с данной патологией по причине его травматичности, образования рубцовой ткани в области введения препарата. Кроме того, эффект глюкокортикоидов связан больше с их системным действием, нежели с местным. Обе точки зрения являются предметом дискуссий, поэтому использование данного метода введения остается на усмотрение врача.
Для лечения умеренного и тяжелого воспаления, диплопии, снижения зрения может применяться лучевая терапия. Ее действие связывается с оказанием повреждающего эффекта на фибробласты и лимфоциты. Ожидаемый результат проявляется через несколько недель. По причине того, что рентгеновское излучение временно может усиливать воспаление, пациентам назначаются стероидные препараты в течение первых недель облучения. Наилучший эффект лучевой терапии достигается в стадии активного воспаления, лечение которого было начато в срок до 7 месяцев от начала ЭОП, а также в комбинации с глюкокортикоидами. К возможным рискам его относят развитие катаракты, лучевой ретинопатии, лучевой оптиконейропатии. Так, в одном из исследований образование катаракты было зафиксировано у 12% пациентов. Также не рекомендовано применение лучевой терапии у больных с сахарным диабетом из-за возможного прогрессирования ретинопатии.
Хирургическое лечение
Около 5% пациентов с ЭОП нуждаются в хирургическом лечении. Часто оно может потребовать нескольких этапов. При отсутствии таких серьезных осложнений ЭОП, как компрессионная оптиконейропатия или тяжелое поражение роговицы, вмешательство должно быть отложено до затихания активного воспалительного процесса или проводиться в стадии рубцовых изменений. Также важен порядок выполнения этапов вмешательств.
Декомпрессия орбиты может проводиться как в качестве первичного этапа лечения компрессионной оптиконейропатии, так и при неэффективности консервативной терапии. Потенциальными осложнениями его могут быть слепота, кровотечение, диплопия, потеря чувствительности в периорбитальной зоне, смещение век и глазного яблока, синусит.
Хирургия косоглазия обычно выполняется в неактивном периоде ЭОП, когда угол отклонения глаза стабилен в течение не менее 6 месяцев. Лечение в первую очередь проводится с целью минимизации диплопии. Достичь постоянного бинокулярного зрения часто бывает затруднительно, а одного вмешательства может быть недостаточно.
С целью уменьшить легкий и умеренно выраженный экзофтальм могут проводиться хирургические вмешательства, направленные на удлинение век. Они являются альтернативой введению ботулин-токсина в толщу верхнего века и триамцинолона субконъюнктивально. Возможно также выполнение боковой тарзоррафии (сшивание латеральных краев век), позволяющей уменьшить ретракцию века.
Финальным этапом хирургического лечения ЭОП являются блефаропластика и пластика слезных точек.
Перспективы в лечении эндокринной офтальмопатии
В настоящее время разрабатываются новые методы и препараты для лечения ЭОП. Эффективность приема микроэлемента — селена (антиоксидант), противоопухолевого средства — ритуксимаба (антитела к CD20 антигену), ингибиторов фактора некроза опухолей – этанерцепта, инфликсимаба, даклизумаба, находится на стадии клинических исследований.
Существуют методы лечения ЭОП, которые не являются основными, но могут с успехом применяться в некоторых ситуациях. К таким, например, относят введение пентоксифиллина и никотинамида, которые блокируют образование мукополисахаридов фибробластами в ретроорбитальной области.
Одним из возможных медиаторов патологического процесса в орбитах является инсулиноподобный фактор роста 1. В связи с этим для лечения ЭОП применяется аналог соматостатина – октреотид, рецепторы к которому имеются в ретробульбарных тканях. В последнее время начато использование длительно действующего аналога соматостатина – ланреотида.
Роль плазмофереза и внутривенного введения иммуноглобулина в лечении ЭОП в настоящее время не достаточно изучена. Применение последнего в сравнении с пероральным применением преднизолона в одном из исследований показало аналогичный эффект, но при меньшем количестве побочных эффектов.
Источник
