Лечение близорукости в стационаре
Автор: Прокопчук Дмитрий Алексеевич
Близорукость (миопия) – это заболевание, при котором человек видит отдаленные объекты нечетко, а рассматривание объектов вблизи не вызывает затруднений. Связано это с тем, что преломляющая сила глазного яблока не соответствует его длине оптической оси. Таким образом, изображение фокусируется перед сетчаткой.
В 2000 году 22,9% населения мира страдало миопией и 2,7% — миопией высокой степени, но к 2050 году эти показатели увеличатся до 49,7% и 9,8% соответственно (Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050).
Распространенность миопии у детей европеоидной расы 2-5%, у азиатов 20-30% и достигает 84% к окончании школы (Wu PC, Huang HM, Yu HJ, et al. Epidemiology of myopia).
Осложнения, связанные с миопией
Так ли страшна миопия? На первый взгляд, это всего лишь аномалия рефракции, которая может быть скорректирована «минусовыми» линзами. На самом деле, миопия высокой степени связана с риском развития осложнений, таких как:
- ранняя катаракта;
- глаукома;
- отслойка сетчатки;
- хориоидальная неоваскуляризация;
- макулярная дегенерация.
Эти риски увеличиваются многократно соразмерно увеличению степени близорукости. Например, частота отслойки сетчатки при миопии средней степени составляет до 0,07%, а при миопии высокой степени — 3,2% (Arevalo JF, Ramirez E, Suarez E, et al. Rhegmatogenous retinal detachment after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) for the correction of myopia).
Резюмируя вышеперечисленное, становится ясно, что миопия является глобальной проблемой, приносящей значительные экономические и социальные издержки.
Чтобы понимать какие рычаги воздействия на миопию у нас есть, надо иметь представление о механизмах развития близорукости.
История изучения миопии
Первое упоминание о миопии встречается у Аристотеля, который заметил характерные движения у тех, кто не мог разглядеть предметы вдали. Он предложил термин миопия – понятие, образованное двумя греческими словами «щурюсь» и «взгляд». Но он не смог объяснить причину такого зрительного нарушения.
Леонардо да Винчи первым предложил волновую теорию света и способы коррекции зрения.Свет имеет волновую природу, то есть ведёт себя как электромагнитная волна, от длины которой зависит цвет видимого нами света.
В 1604г. Кеплер описал оптические принципы, лежащие в основе развития миопии — формирование изображения перед сетчаткой, но ошибочно полагал, что четкость изображения на сетчатке связана с перемещением хрусталика вперед-назад.
Арльт установил, что в основе миопии лежит удлинение глаза, сопоставив величины роговичного рефлекса и размеры энуклеированных (удаленных) глаз. Он предположил, что причина удлинения глаза – сокращение цилиарной мышцы во время аккомодации (аккомодация – способность четко видеть на различных расстояниях).
Гельмгольц описал изменение толщины хрусталика во время аккомодации.
Добровольский и Эрисман предполагали, что напряжение аккомодации приводит к повышению внутриглазного давления и растяжению оболочек глаза.
Джексон считал, что глаз сдавливается наружными мышцами, что приводит к повышению внутриглазного давления и растяжению глаза.
В 1965 Аветисов предложил общепринятую в настоящее время трехкомпонентную теорию. В этой теории отражено влияние генетической предрасположенности, ослабление аккомодации, и снижение эластичности склеры. При ослабленной аккомодации интенсивная работа на близком расстоянии становится для глаза «непосильной ношей», поэтому глаз должен приспособить оптическую систему для работы вблизи без напряжения аккомодации путем удлинения глазного яблока.
В настоящее время обсуждается теория периферического ретинального дефокуса как основного фактора регуляции роста глаза. Под периферическим дефокусом имеется ввиду ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центральных отделов сетчатки к периферии. Дефокусировка изображения на сетчатке запускает цепь биохимических реакций. При этом изменяется скорость высвобождения нейромодуляторов, которые регулируют обмен веществ в оболочках глаза, при этом изменяется структура склеральной оболочки и происходит рост передне-задней оси глаза.
Методы лечения близорукости
Лечение должно быть направлено на сдерживание прогрессии миопии. Быстрое прогрессирование – увеличение рефракции на 1 диоптрию в год. Опираясь на федеральные клинические рекомендации от 2017 года, врачи-офтальмологи имеют в своем арсенале следующие средства.
Консервативное лечение
Очковая коррекция
Очки назначаются с учетом степени миопии, состояния аккомодации, конвергенции, и бинокулярного зрения.
Очки могут быть:
- монофокальные — имеют одинаковую силу в пределах всей поверхности линзы;
- бифокальные очки — сочетают в себе 2 линзы: одна — для дали, другая — для близи;
- прогрессивные — сочетают возможность видеть на любом расстоянии: верхняя часть линзы отвечает за зрение вдаль, средняя — за средние дистанции, нижняя — за работу на близком расстоянии;
- перифокальные — из-за особого строения линзы обеспечивают равномерную световую нагрузку на все участки сетчатки.
На данный момент времени нет убедительных доказательств в положительном влиянии неполной коррекции зрения и советский миф о том, что очки портят зрение и нужно носить «слабенькие», разрушен.
Контактная коррекция
Контактная коррекция также учитывает основные параметры состояния глаз и возможность ношения линз в индивидуальном порядке.
МКЛ подобно очковым линзам могут быть моно-, би-, мультифокальными.
Ортокератологические линзы («ночные линзы») – это жесткие контактные линзы, которые надеваются на ночь. Они изменяют кривизну роговицы за счет сдавления ее определенных участков, благодаря чему острота зрения днем значительно повышается и нет необходимости пользоваться очками или МКЛ. Этот эффект обратим – если линзы не носить регулярно, роговица примет свою привычную форму.
Данный тип коррекции перспективен в лечении прогрессирования миопии у детей: последние исследования показывают снижение прогрессирования миопии на 40% (Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction ortho-k: a 2-year randomized study; Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis; *Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Long-term efficacy of orthokeratology contact lens wear in controlling the progression of childhood myopia).
Оперативное лечение
Склеропластика – оперативное вмешательство, при котором задний полюс глаза укрепляется специальными пластинками или лоскутами, что позволяет стабилизировать миопию. Улучшения зрения при этом не происходит. За рубежом не применяется в настоящее время.
Лазерная рефракционная хирургия: ФРК, LASIK – эти косметические операции, позволяющие получить высокую остроту зрения, избавляют от необходимости ношения очков или линз.
Почему лазерная операция является лишь косметической? Потому что воздействие лазера идет на роговицу, изменяется сила ее преломления, а длина глаза в передне-заднем направлении остается прежней. Риски развития осложнений миопии остаются на том же уровне что и до операции. Лазерные операции не проводят детям, т.к. глазное яблоко растет.
Фармакологическое лечение
Глазные капли: ирифрин, эмоксипин, цикломед, тропикамид.
Витамины и БАДы: лютеин комплекс детский, витрум вижн форте, черника форте и пр.
Инъекции внутримышечные: ретиналамин, актовегин.
Также могут использоваться никотиновая кислота, пикамилон.
Не будем давать подробное описание схем лечения перечисленными препаратами, т.к. должным образом не исследовано их влияние на стабилизацию близорукости.
Эталоном оценки лекарства в доказательной медицине служит двойное слепое рандомизированное плацебо — контролируемое исследование. В таком исследовании часть пациентов получает настоящий препарат, а часть плацебо, разделение по группам ведется случайным образом, при этом ни врач, ни пациент не знают, кто получает «пустышку».
Функциональное лечение
Домашние тренировки: гимнастика для глаз, «метка на стекле», специальные очки-тренажеры.
Аппаратное лечение: визотроник, каскад, оксис, ручеек.
Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, магнитофорез, электрофорез, электро-, иглорефлексотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны.
Этот раздел также будет освещен лишь тезисно ввиду отсутствия убедительных данных о пользе таких лечебных манипуляций.
Фармакологическое и функциональное лечение, применявшееся на протяжении десятилетий, с появлением новых данных о механизмах развития миопии и проведения исследований в соответствие с современными стандартами, оказалось неэффективным.
Зрительный режим и физическая активность
Доказано, что 1 дополнительный час в неделю, проведенный на улице, снижает вероятность возникновения миопии на 2%. (Jones-Jordan LA, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Time outdoors, visual activity, and myopia progression in juvenile onset myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012)
2-3 часа в день на открытом воздухе, помимо школьного времени, способно нивелировать влияние длительного времени работы на близких расстояниях.
Пребывание на открытом воздухе должно быть с использованием защиты кожи и глаз от ультрафиолетового излучения.
Уменьшение продолжительности работы на близком расстоянии позволяет отсрочить появление миопии: вероятность миопии возрастает на 2% для каждой 1 диоптрий/ч работы на близком расстоянии в неделю. (Huang HM, Chang DS, Wu PC. The association between near work activities and myopia in children: a systematic review and meta-analysis 2015)
Парадоксально, что дополнительные прогулки и уменьшение работы на близком расстоянии помогают снизить риск возникновения миопии, но не оказывают существенного влияния при прогрессировании процесса.
Проанализировав результаты последних исследований, становится ясно, что не допустить развития близорукости нам помогает налаженный «режим труда и отдыха», а в случае ее прогрессирования большой успех имеет ортокератологическое лечение.
Атропин
В заключение, мне бы хотелось рассказать о неописанном в разделе фармакологических препаратов средстве под названием «Атропин». Это многим известный препарат, который использовали раньше для диагностического расширения зрачка, набирает невиданную популярность за рубежом как самое эффективное средство в лечении прогрессирующий близорукости.
Длительная лечебная атропинизация (ДЛА) – это современный метод лечения прогрессирующей близорукости, при котором используются низкие концентрации атропина (в виде закапывания капель в глаза на ночь) в течение нескольких лет.
Крупное исследование АТОМ 1 (Atropine for the treatment of childhood myopia), в котором участвовали 400 детей школьного возраста с миопией, показало, что через 2 года среднее прогрессирование миопии было ниже в группе детей, получавших атропин на 77%, чем в контрольной группе.
В исследовании АТОМ 2 выясняли насколько эффективны более низкие концентрации препарата. Это дало возможность сократить побочные эффекты при сохранении эффективности.
На основании рандомизированных контролированных исследований использование низких концентраций атропина внедрено в лечение близорукости в некоторых странах.
В Российской Федерации на данный момент приостановлено производство глазной формы атропина.
Источник: www.vsevrachizdes.ru/blog/sovremennye-metody-lecheniya-blizorukosti
Источник
Лечение близорукости у детей и взрослых
- что называется миопией?;
- причины миопии;
- гигиена зрения, необходимая при миопии;
- миопическая болезнь;
- «ложная» миопия или спазм аккомодации;
- назначения;
- прогрессирующая миопия и склеропластика;
- лечение возникшей дистрофии сетчатки.
Что называется близорукостью или миопией?
Близорукость и дальнозоркость – это отклонения от нормы качества зрения в ту или иную сторону и изменения в функционировании органов зрения.
Близорукость (миопия) является снижением обычной остроты зрения при взгляде вдаль. С близкого расстояния человек обычно видит хорошо. Это происходит по причине того, что преломление изображения в хрусталике глаза не попадает на сетчатку, как происходит с нормальным зрением, а фокусируется у сетчатки, «размываясь». Это достаточно распространенное заболевание – в наше время миопией (близорукостью) страдает почти треть жителей планеты. Близорукость у детей обычно начинает развиваться с возраста 7–15 лет, после чего усугубляется или стабилизируется, сохраняясь на прежнем уровне, а диагностироваться может абсолютно в любом возрасте.
Степени миопии
Перед тем как назначить лечение близорукости, обязательно нужно уточнить степень сложности заболевания. В зависимости от уровня снижения зрения на момент диагностирования, различают близорукость:
- слабой степени — до 3 диоптрий;
- средней степени — до 6 диоптрий;
- высокой степени — более 6 диоптрий.
Что является причинами возникновения заболевания?
В настоящее время так до конца и не изучены причины возникновения миопии. Из установленных «виновников» этого заболевания ученые называют наследственность, врожденную слабость соединительных тканей, повышенные нагрузки (в основном при неверном положении глаз и тела) на зрение. Подобные факторы и обстоятельства могут повлечь за собой и близорукость, и дальнозоркость. Первые беспокойства следует проявлять, если зрение быстро снижается (на 1 и более диоптрий в год) – значит, развивается очень серьезная форма миопии, называемая миопической болезнью или прогрессирующей миопией.
В этой ситуации может понадобиться коррекция близорукости или в самое ближайшее время — лечение близорукости. Поэтому при появлении таких симптомов, незамедлительно покажитесь специалисту и пройдите полное обследование глазного дна. Своевременно начатое лечение поможет предотвратить появление и развитие изменений глазного дна, избежав тем самым окончательной потери зрения. Согласно статистике, быстро прогрессирующая миопия становится причиной инвалидности по зрению примерно в 30% случаев! Особенно важно вовремя начать лечение близорукости у детей, не допуская развития заболевания.
Диагностированная близорукость у детей нуждается в незамедлительной помощи офтальмолога. Организм ребенка еще растет, поэтому оперативные вмешательства в органы зрения, как правило, не назначаются. Но опыт показывает, что проводимая контактная коррекция близорукости с помощью правильно подобранных линз и специальных очков дает очень неплохие для маленьких пациентов результаты.
В чем заключается опасность прогрессирующей миопической болезни?
Существующая миопическая болезнь — форма заболевания достаточно опасная, при которой миопия может прогрессировать на 1 и более диоптрий в год.
Необходимо проведение полного обследования на специальном оборудовании для своевременного выявления возможных изменений сетчатки и начала лечения. Не исключено, что вовремя проведенная коррекция близорукости станет эффективной превентивной мерой и избавит в дальнейшем от назначения операции. В противном случае можно оказаться в перечне печальных статистических данных болезни, которая становится причиной инвалидности по зрению в около 30% случаев. Поэтому и близорукость и дальнозоркость, как и различные другие недуги, лучше диагностировать как можно раньше.
Регулярный осмотр офтальмологом раз в полгода рекомендуется также при миопии «стабильной», но при высоких диоптриях (более 5) систематическое посещение врача необходимо безоговорочно. Даже имея отличное зрение, следует не менее одного раза в год проходить профилактические осмотры. Ведь только профессионал с помощью современного медицинского оборудования сможет определить со стопроцентной уверенностью, состояние Вашего зрения.
Диагностировать близорукость и дальнозоркость, а также другие заболевания органов зрения особенно сложно потому, что в большинстве случает они, в начале развития, совершенно не беспокоят пациента – ни жалоб на изменения качества зрения, ни болевых симптомов. Поэтому, когда он начинает замечать у себя первые признаки болезни, время зачастую бывает упущено и, как следствие, результаты такого лечения заметно хуже, нежели при раннем обращении.
Профессор Шилова Татьяна Юрьевна о близорукости
Лечение близорукости
Лечение прогрессирующей миопии в основном хирургическое. Оно направлено на укрепление разными биологическими материалами наружной оболочки (склеры) глаза. Проведенная операция устраняет близорукость, воздействуя на ткани глазного яблока. Но как бы устрашающе ни звучало словосочетание «хирургическое вмешательство», проходит оно практически безболезненно, а период реабилитации длится не более нескольких часов. Хотя чаще всего офтальмологи свидетельствуют, что неплохие результаты дает более щадящая процедура — коррекция близорукости, особенно на начальных этапах недуга.
Гигиена и режим, необходимые при миопии
Соблюдение рекомендаций медиков помогает предупредить возникновение заболевания, а если все же уже появились первые жалобы на снижение качества зрения, то следует с полной ответственностью отнестись к образу жизни и режиму дня. Особого внимания в этом вопросе требует близорукость у детей. Ведь, как правило, профилактика и правильное распределение зрительных нагрузок ребенка становятся эффективными мерами, минимизируют необходимость длительного лечение близорукости у детей.
- правильный режим освещения при зрительных нагрузках: с использованием и верхнего, и направленного света (настольной лампы 60-100 Вт);
- рекомендуется чередование периодов зрительного напряжения и активного, подвижного отдыха, желательно на воздухе;
- при слабой аккомодации рекомендуется периодами от 20 до 30 минут занятия гимнастикой для глаз;
- правильное, богатое микроэлементами и витаминами, питание.
Также особые рекомендации, касательно образа жизни и питания, офтальмологи дают пациентам, которым была выполнена коррекция близорукости или на период, когда проводится терапевтическое амбулаторное лечение близорукости.
Что называется спазмом аккомодации?
Часто спазм аккомодации диагностируют неверно, путая с миопией. Поэтому перед тем, как назначается операция близорукость подвергается дополнительному обследованию. Для верного определения полной картины зрения врач закапает капли, которые препятствуют сокращению зрачка. Обычно 1-2 диоптрии волшебным образом исчезают от процедуры, возвращаясь спустя несколько часов. Мышцы, отвечающие за фокусирование глаза на ближних предметах, при напряженной работе как будто сжимаются, не имея возможности полностью расслабиться в случае перевода и фокусирования взгляда на предметах, находящихся на дальнем расстоянии. Если это происходит достаточно длительное время, глазные мышцы сохранят такое полусжатое состояние, и зрение в этом случае ухудшится даже при отсутствующей миопии. Сейчас применяются разные способы устранения спазма аккомодации. Достаточно компетентный офтальмолог подбирает комбинацию способов индивидуально, с учетом особенностей состояния глаз и организма.
Очень важны такие процедуры молодым людям и детям, так как устойчивый спазм аккомодации в растущем организме может повлечь за собой непосредственно развитие недуга. Поэтому часто так называемое лечение близорукости у детей предполагает предупреждение развития заболевания.
Коррекция миопии
Направления и назначения:
- коррекция рефракции — с помощью контактных линз, очков, а также коррекция близорукости — лазерная операция, корректирующая зрение — LASIK (ЛАСИК);
- амбулаторное лечение и предупреждение возникновения осложнений;
- предупреждение и недопущение прогрессирования миопии.
Выполнение склеропластики при прогрессирующей миопии.
Склеропластика – это стандартная операция, проводимая при миопии, при выполнении которой за глазное яблоко через надрезы конъюнктивы вводят особую ткань. В результате ее спаивания со склерой глазное яблоко механически укрепляется, предотвращается его рост. Альтернативой или дополнением к операции назначаются курсы лечения аппаратными (терапевтическими) методами. Период времени, в которые проводится лечение близорукости, определяется сложностью заболевания и результатами наблюдения.
Лечение возникшей при близорукости дистрофии сетчатки
С целью укрепления проводится лазерокоагуляция («приваривание» лазером сетчатки в зонах дистрофии). Зрительную стимуляцию назначают как курс специализированных упражнений для укрепления сетчатки зрительных функций при возникновении дистрофии сетчатки.
Источник
