Лазерный циркляж периферии сетчатки
Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Хороших Ю.И.
Периферический увеит представляет собой хроническое аутоиммунное воспаление в проекции плоской части цилиарного тела и зубчатой линии. Поражение центральных отделов глазного дна при данном заболевании свидетельствует о тяжести патологического процесса и требует незамедлительного проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование воспаления и профилактику необратимых изменений со стороны центральных хориоретинальных структур. Однако, несмотря на достижения современной офтальмологии, проблема лечения макулярного отека при периферическом увеите до настоящего времени остается актуальной.
Цель — разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения макулярного отека при периферических увеитах с помощью лазерного циркляжа крайних отделов сетчатки.
Материал и методы. Клинические исследования выполнены среди 60 пациентов с макулярным отеком, развившимся на фоне периферического увеита, которые в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы: основную и сравнения. В основную группу вошел 31 пациент (31 глаз). Пациентам данной группы, наряду с традиционным консервативным лечением (системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов), проводилась лазеркоагуляция периферических отделов сетчатки.
Лазерный циркляжна крайней периферии глазного дна выполнялся бесконтактным методом на приборе Аллод-1-Алком со склерокомпрессией.
Средние параметры лазеркоагуляции составляли: диаметр пятна — 100-350 мкм, мощность — 60150 мВт, экспозиция импульса — 0,1-0,3 сек. Частота повторения импульсов составляла 0,2–1 Гц.
Общее количество коагулятов — 300–360.
В группу сравнения вошли 29 пациентов (29 глаз), которым проводилось традиционное консервативное лечение — системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов.
Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, кампиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), флуоресцентную ангиографию (ФАГ), биомикроскопию, офтальмоскопию.
Результаты и обсуждение. Клинические исследования базируются на анализе лечения 60 пациентов (60 глаз) с макулярным отеком на фоне периферического увеита. Клиническая картина заболевания у всех обследованных пациентов на момент госпитализации в стационар имела сходные черты. У больных выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживались отек сетчатки, многочисленные патологические рефлексы. Фовеальный рефлекс отсутствовал. Наличие отека сетчатки макулярной области подтверждалось результатами ФАГ. В позднюю фазу исследования у пациентов наблюдался выход красителя из парафовеальных капилляров. На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией были диагностированы признаки хронического воспаления различной степени тяжести.
Сравнительный анализ результатов лечения выявил значительную эффективность лазеркоагуляции сетчатки крайних отделов глазного дна в комплексном лечении макулярного отека на фоне периферического увеита.
Положительная динамика офтальмоскопической картины в виде постепенной резорбции отека сетчатки макулярной области и уменьшения числа патологических рефлексов в заднем полюсе глазного яблока отмечалась у всех пациентов основной группы уже в течение первых 3-х дней после проведения лазерного лечения. Полное разрешение макулярного отека и восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна наблюдалось в течение 7–10 дней, что согласуется с результатами исследования зрительных функций и данными ОКТ заднего сегмента глаза. У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное — в течение 14–20 дней — уменьшение отека сетчатки макулярной области, полное же восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна происходило лишь к концу месяца от начала курса консервативного лечения.
Согласно результатам клинического исследования, применение предложенного метода лечения макулярного отека на фоне периферического увеита положительно отразилось на состоянии зрительных функций (табл. 1) у пациентов основной группы. На момент госпитализации острота зрения у больных обеих групп составляла в среднем 0,07–0,08. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы повысился на 82,5 %, в то время как у пациентов группы сравнения — лишь на 20 %.
В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе. Так, например, через 14 дней от начала лечения данный показательу больных основной группы увеличился по сравнению с исходными данными на 90 %, у больных группы сравнения — на 80 %, через 21 день — на 93 % и 88,5 % соответственно. При этом к окончанию курса лечения острота зрения у пациентов основной группы составила 0,9–1,0, в то время как у пациентов группы сравнения — 0,7–0,8.
В течение всего периода наблюдения отмечено также улучшение состояния центральных отделов поля зрения у больных обеих групп. До начала лечения у всех пациентов выявлялась центральная относительная скотома. Однако уже через 7 дней после лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки у пациентов основной группы площадь скотомы уменьшилась в 5,7 раза и в дальнейшем не определялась. У пациентов же группы сравнения через 7 дней от начала лечения площадь относительной скотомы уменьшилась лишь в 1,2 раза, через 14 дней — в 2,1 раза и через 21 день — в 4,7 раза от исходного уровня.
Согласно результатам ОКТ (табл. 2), восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее однако более быстрыми темпами у больных основной группы. Так, например, через 3 дня после лазерного лечения толщина сетчатки в центральных отделах у пациентов основной группы уменьшилась на 19,1 %, в то время как у пациентов группы сравнения — лишь на 2,4 %. Через 7 дней данный показатель уменьшился на 27,9 % и 6,2 % от исходного уровня соответственно. Спустя 14 дней от начала лечения толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась на 32,8 %, у пациентов группы сравнения — на 14,8 % от исходного уровня, через 21 день — на 33,6 % и 21,6 % соответственно (табл. 2).
Вывод. Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод лечения макулярного отека при периферических увеитах с помощью лазерного циркляжа сетчатки крайних отделов глазного дна, обеспечивающий стабильные клинико-функциональные результаты благодаря быстрому восстановлению прозрачности ретинальной ткани в макулярной области. Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых ученых № МК2650.2012.7.
Источник
Методика операции Наши преимущества Цена лечения
Техника постановки циркулярных круговых пломб и дренирование, получившие название «пломбирования склеры», была предложена в 50-х годах прошлого века Amiga и Schepens. Циркляж стал логическим продолжением техники круговой диссекции, а также барьерной диатермии с пломбированием, которые ввели Jess и Custodis. Эволюцию дренирования легко проследить от повторных пункций склеры, с целью уплощения ретинальных элеваций и методики игнипунктуры, выполняемой по Jules Gonin.
Методика операции
Испанский офтальмолог Н. Arruga для лечения отслойки сетчатки разработал несложную процедуру с применением шелкового, нейлонового либо супрамидного шва, использовавшегося для вдавления экватора глазного яблока. При этом, разрывы подвергали диатермии по методике Gonin, либо отграничивали барьером. Операция Arruga заключалась в лечении разрывов, создании барьеров и уменьшении объема. Жидкость дренировалась, но с целью возмещения утраченного объема в полость глаза вводили воздух. Затягивание шва вдоль экватора (14 мм кзади от лимба), уменьшало объем полости и ослабляло витреальную тракцию, защищая задний сегмент ценой сдавления, от разрывов в переднем сегменте. Подобное сдавление нередко приводило к прорезыванию наложенного шва внутрь глаза, что становилось причиной сужения глазной щели. Правда, значительно чаще подобное приводило к развитию глазной ишемии, сопровождавшейся отеком век, хемозом, увеитом и гипотонией, также описанной как «синдром струны».
Конечно, расположение экваториального шва, который отграничивал передние разрывы, без их блокирования, признавали несовершенным. К примеру, Schepens писал, что «подобный барраж формирует дамбу, которая ограничивает отслойку зоной нелеченных разрывов сетчатки, с защитой потенциально полезных зон». Расположение (широта) циркляжной пластиковой трубочки определялась краем самого заднего разрыва сетчатки. При лучшем раскладе, все разрывы, локализованные на одной широте, группировались по переднему склону вала вдавления, располагавшегося максимально близко к экватору глазного яблока.
Разрывы, располагавшиеся кзади от вала вдавления, приводили к неудаче процедуры, в то время, как разрывы, располагавшиеся ближе к лимбу, отграничивались при помощи диатермии. По окончании дренирования, циркляжная лента становилась короче на 25-30 мм, особенно при массивной витреальной тракции. Так как окружность сетчатки эмметропа по экватору, составляет 72 мм, подобное укорочение могло достигать 40%, что приводило к осложнениям (меридиональным складкам — «рыбий рот», клапанным разрывам и складкам избыточной сетчатки по поверхности вала вдавления).
Техника циркляжа образца 1957 г. блокировала разрывы на некой определенной широте, с отграничением передних разрывов, но не поддерживала передний край клапанных разрывов. Позднее, переднее пломбирование было улучшено добавлением более широких пломб, таких как «добавочные», «радиальные клинья» или «меридиональные», применяющиеся и сегодня. Как и циркулярная пломба, циркляж блокирует разрывы, закупоривая их функционально на валу вдавления, что прерывает ток жидкости сквозь отверстие. Сдавление перманентно ослабляет витреальную тракцию. Уменьшение объема, при этом концентрирует стекловидное тело, помогая прилеганию сетчатки и смыканию разрыва. Это особенно благоприятно при имеющих место невыявленных мелких сквозных разрывах, которые оставаясь закупоренными, поддерживаются валом вдавления, не испытывают тракции и, следовательно, возможно никогда не станут активными.
В случае интраокулярного введения газа и без такового, нижний отдел сетчатой оболочки подвержен формированию разрывов. Еще в 1921 году Gonin указывал на воздействие массы стекловидного тела в отношении нижнего отдела сетчатки, ослабляющее тракции. Правда, он полагал что нижнее витреальное прикрепление более плотное и протяженное. В этом случае, пломбирование стекловидного тела в основании, как при циркляже, способно защитить от воздействия усиленной витреальной тракции.
Витреальная пролиферация, как правило, начинается снизу и стимулируется манипуляциями на стекловидном теле или травмой. Пузырьки газа, в случае его интраокулярного введения, в зависимости от их плавучести, способны действовать на тракции снизу напрямую. Вдавление защищает основание стекловидного тела, которое особенно ранимо, что иллюстрируется малым количеством ретинальных разрывов после выполнения циркляжа, в сравнении с пневморетинопексией или барьерным эффектом при профилактической лазеркоагуляции, с включением нижней периферии.
Наши преимущества
«Московская Глазная Клиника» — современное медицинское учреждение, предоставляющее полный спектр профессиональных услуг в области офтальмологии. Клиника имеет в своем распоряжении лучшие образцы современной аппаратуры ведущих мировых производителей.
В Клинике ведут прием ведущие отечественные специалисты, имеющие чрезвычайно широкий практический опыт. Так, в клинике консультирует хирург высшей категории Фоменко Наталия Ивановна. Благодаря высокому профессионализму врачей и применению современных технологий МГК гарантирует наилучший результат лечения и возвращение зрения. Обращаясь в «Московскую Глазную Клинику», вы можете быть уверены в быстрой и точной диагностике и эффективном лечении.
Цены на обследование и лечение
В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения. Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 3500 рублей.
Стоимость операции эписклеральный циркляж по Арруга в Клинике начинается от 90 000 рублей. Окончательная стоимость лечения определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конкретного диагноза, стадии заболевания, проведенных лечебных манипуляций, имеющихся на руках анализов и т.д.
Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Перейти в раздел «Цены»
Источник
Циркляж при первичной отслойке сетчатки. ТехникаЦиркулярные круговые пломбы и дренирование, известные также как «пломбирование склеры», были предложены Amiga и Schepens в 1950-х гг. Циркляж берет свое начало от круговой диссекции, барьерной диатермии и пломбирования, которое применяли Jess и Custodis. Дренирование можно проследить от повторных склеральных пункций для уплощения ретинальных элеваций (ponction sclerale) и методики игнипунктуры по Jules Gonin. В этой главе будет рассмотрено, почему циркляж начал применяться, почему процедура работает в большинстве случаев, и почему циркляж с дренированием применяется и по сей день, несмотря на присущую этой операции морбидность. Arruga разработал простую процедуру с применением нейлонового, шелкового или супрамидного шва для вдавления экватора глаза. Разрывы или подвергались диатермии по принципу Gonin, или отграничивались барьером. Операция Arruga состояла из лечения разрывов, создания барьеров и уменьшения объема. Жидкость дренировалась, а для замещения утраченного объема в глаз вводился воздух. Затягивание шва по экватору (14 мм кзади от лимба) и уменьшало объем полости глаза, ослабляя витреальную тракцию, и защищало задний сегмент от разрывов в переднем сегменте ценой сдавления. Сдавление могло приводить к прорезыванию шва внутрь глаза и сужению глазной щели, но чаще оно приводило к симптомам глазной ишемии: отеку век, хемозу, увеиту и гипотонии, также описанным как «синдром струны» («string syndrome»). Примерно в то же время Schepens признавал несовершенное расположение экваториального шва, отграничивающего передние разрывы, не блокируя их. Он писал, что «такой барраж формирует дамбу, ограничивающую отслойку зоной вокруг нелеченных разрывов сетчатки и защищающую потенциально полезные участки сетчатки». Расположение (широта) циркляжной полиэтиленовой трубочки определялась задним краем наиболее заднего разрыва сетчатки. В идеале, все разрывы, расположенные на одной широте, оказывались на переднем склоне вала вдавления, расположенного максимально близко к «большой окружности глазного яблока».
Разрывы, расположенные кзади от вала вдавления, вели к неудаче, тогда как разрывы, расположенные ближе к лимбу, могли быть отграничены при помощи диатермии. После дренирования циркляжная лента укорачивалась на 25-30 мм в тяжелых случаях с массивной витреальной тракцией. Поскольку окружность сетчатки по экватору у эмметропа составляет 72 мм, такое укорочение достигало 40%, приводя к таким осложнениям, как меридиональные складки («рыбий рот») клапанных разрывов и складки избыточной сетчатки по всей поверхности вала вдавления. Циркляж образца 1957 г. блокировал разрывы на определенной широте и отграничивал передние разрывы, но он не поддерживал передние края клапанных разрывов. Переднее пломбирование улучшалось добавлением множества форм более широких пломб, включая «добавочные», «радиальные клинья» и «меридиональные», имеющиеся в продаже и сегодня. Подобно циркулярной пломбе, циркляж блокирует разрывы, функционально закупоривая их на валу вдавления, прерывая ток жидкости через отверстие. Сдавление перманентно уменьшает витреальную тракцию, а уменьшение объема концентрирует стекловидное тело, способствуя прилеганию сетчатки и закрытию разрыва. Это может быть особенно благоприятно при наличии мелких невыявленных сквозных разрывов, которые остаются закупоренными, не испытывают тракции, поддерживаются валом вдавления и, следовательно, могут никогда не стать активными. И при интраокулярном введении газа, и без него нижний отдел сетчатки подвержен формированию разрывов. В 1921 г. Gonin указывал на уменьшающее тракцию действие массы стекловидного тела на нижний отдел сетчатки. Он полагал, однако, что витреальное прикрепление внизу более плотное и более протяженное. Пломбирование основания стекловидного тела, как при циркляже, может предоставлять защиту от усиленной ви-треальной тракции, особенно внизу. В большинстве случаев витреальная пролиферация начинается внизу и стимулируется травмой или манипуляциями на стекловидном теле. Пузырьки газа, в зависимости от плавучести, могут напрямую действовать на тракцию внизу. Вдавление защищает ранимое основание стекловидного тела, что видно по малому количеству ретинальных разрывов после циркляжа по сравнению с пневморетинопексией и барьерным эффектом профилактической лазеркоагуляции, включающей нижнюю периферию. — Также рекомендуем «Осложнения циркляжа при отслойке сетчатки» Оглавление темы «Хирургия отслоек сетчатки»:
|
Источник
Процедура ППЛК – это профилактическая периферическая лазерная коагуляция. Данный офтальмологический метод подразумевает лазерную коагуляцию сетчатки – ее укрепление, с цель предупреждения отслойки.
Лазерная коагуляция позволяет максимально быстро достичь необходимого результата. Она получила широкое распространение в клинической практике, поскольку является неинвазивной и абсолютно безопасной. Ведь процедура исключает вскрытие глазного яблока, поэтому риск его инфицирования отсутствует. Восстановительный период ППЛК минимально короткий, так как в процессе ее проведения, практически отсутствует возможность травматизации сетчатки.
Методика проведения процедуры ППЛК
ППЛК – процедура амбулаторная, выполняется под местной анестезией (капельной), которая признана самой щадящей на настоящий момент. После обезболивания, пациента удобно усаживают перед планкой лазерного устройства и фиксируют его голову дугой. Человек опирается на планку подбородком, максимально плотно прижимая к дуге свой лоб. ППЛК включает несколько этапов:
- Пациента просят зафиксировать взгляд, смотря вперед. К глазу его приставляют определенную линзы, которая не позволяет векам совершать непроизвольные движения.
- Направляя лазерный луч на области поражения, врач наносит коагуляты.
- Линзу снимают, пациент заводит взгляд вверх, ему в глаза закапывают капли с антисептическими свойствами.
Как правило, время процедуры составляет около 30 минут.
Существует несколько видов ППЛК, которые подразделяются по месту и способу нанесения коагулятов:
Периферическая. Коагуляты наносят на боковые области сетчатки для предупреждения ее отслойки.
Барьерная. Коагуляты наносятся избирательно в определенном количестве, рядами, на центральную область сетчатки.
Фокальная. Ее применяют при очагах поражения сетчатки, которые и коагулируют.
Панретинальная. Коагуляции подвергается поверхность сетчатки полностью, за исключением центральной ее области.
Показания и противопоказания
Показаниями к проведению ППЛК, служат следующие патологические состояния сетчатки глаза:
- Диабетическая ретинопатия – осложнение сахарного диабета, с поражением ретинальных сосудов.
- Периферическая дистрофия сетчатки, с целью предупреждения ее отслойки.
- Ретинопатия недоношенных – врожденное нарушение развития сетчатки глаза. ППЛК дает возможность остановить прорастание в область стекловидного тела кровеносных сосудов.
- Прорастание сосудов в зону диска зрительного нерва. Процедура направлена на сохранение зрения и снижения риска кровоизлияний.
- Отслойка сетчатки. Коагуляция призвана исключить возможность наступления патологических последствий.
Ограничением к проведению ППЛК могут служить:
- Рубеоз радужной оболочки – неоваскуляризация.
- Кровоизлияния на глазном дне.
- Масштабная отслойка сетчатки.
- Непрозрачность оптических сред.
- Образование пленки над центром сетчатки – эпиретинальная мембрана.
- Последний триместр беременности.
Подготовка к процедуре ППЛК
Тщательно выполненная предварительная подготовка к операции, которая включает комплексное офтальмологическое обследование глаз, гарантирует достижение высоких результатов. Она дает возможность:
- Выявить участки сетчатки, нуждающиеся в коагуляции;
- Определить объем лазерного воздействия;
- Исключить противопоказания;
- Свести к минимуму риск возможных осложнений.
Проводимые для этого диагностические исследования включают:
- Прямую офтальмоскопию, для выявления целостности сетчатки, изменений в области диска зрительного нерва.
- Визометрию, которая точно определит остроту зрения.
- Биомикроскопию, для исследования роговицы, выявления возможных дистрофических поражений.
- В-сканирование, уточняющее исследование при дистрофических изменениях роговицы.
- Ангиографию, которая определяет, какие именно участки должны быть подвержены коагуляции.
Наша клиника оснащена необходимым для прохождения комплексного диагностического обследования оборудованием, лучших мировых производителей.
После ППЛК
В первые несколько часов после ППЛК пациенты обычно ощущают быстро проходящее жжение или несильную боль. Однако у процедуры есть и более серьезные последствия, к ним относятся:
- Воспаление радужной оболочки. Оно возникает при лазерном воздействии более высокой мощности, чем определено протоколом лечения.
- Кровоизлияние в стекловидное тело, которое провоцируют разрывы сосудов. Последствием кровоизлияния становится помутнение СТ.
- Инфаркт диска зрительного нерва, который развивается в случае, когда направленный лазерный луч задевает диск. Осложнение характеризуется моментальным снижением остроты зрения, но встречается крайне редко.
- Отслоение сетчатки. Это патологическое последствие грубого нарушения протокола операции.
- Серьезные осложнения ППЛК являются следствием недостаточно опыта лазерных хирургов.
Восстановительный период
Серьезных ограничений после ППЛК нет. До пяти дней после процедуры пациент не должен потреблять чрезмерное количество жидкости и соли. Кроме того, обязательно избегать физической активности, отложить на некоторое время спортивные занятия.
На следующий день после процедуры, необходимо пройти профилактический осмотр у лечащего врача. Это нужно для оценки проведенной ППЛК. В период восстановления после операции рекомендуется контролировать уровень внутриглазного давления.
Лазерные хирурги нашей клиники имеют огромный опыт проведения ППЛК. У нас собрано новейшими оборудование, в том числе лазерные системы, которые позволяют выполнять коагуляцию сетчатки намного быстрее и совершенно без боли. Обратившись к нам, каждый пациент может быть уверен, что получит необходимое лечение с гарантированно высокими результатами.
Цены на ППЛК сетчатки
| Панретинальная фотокоагуляция сетчатки | от 11 000 рублей |
| Отграничительная фотокоагуляция сетчатки | от 13 000 рублей |
| Фокальная фотокоагуляция сетчатки | от 15 000 рублей |
ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние сетчатки глаз пациента и составлен план лечения. Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.
Источник
