Лазерное лечение заболеваний сетчатки

При лазерном лечении патологии сетчатки врач пытается создать спайки между поверхностью этой оболочки и нижележащей сосудистой оболочкой. Для этого применяют специальные лазеры-коагуляторы, при помощи которых хирург наносит несколько локальных микроожогов. В современной лазерной медицине появилась возможность лечить не только истончения сетчатки и ее разрывы, но и плоские отслойки, которые ранее лечению не поддавались.

Чтобы сохранить зрение на высоком уровне, необходимо вовремя проводить лечение. Чаще всего разрыв сетчатки можно обнаружить еще до того, как произошла ее полная отслойка, что значительно облегчает задачу врача при лазерном лечении.

Несмотря на успешную лазерную операцию при отслойке сетчатке, пациент вряд ли сможет жить как раньше. Он не сможет вести жизнь, как здоровые люди, потому что ему следует остерегаться некоторых вещей, в том числе резкого наклона, подъема тяжелых предметов, толков. В связи с этим значительно более выгодой процедурой является профилактическое укрепление сетчатой оболочки при высоком риске ее отслойки. Во время этой процедуры при помощи лазера производится так называемое приваривание сетчатке к глазному яблоку в тех местах, которые наиболее уязвимы.

При периферических дистрофических процессах лазерное лечение способствует ограничению пораженного участка и укреплению этой зоны, чтобы предотвратить дальнейшую отслойку. Процедура эта не сложная. Она заключается в припаивании сетчатки лучом лазера сквозь прозрачные слои глазного яблока. Область воздействия ограничивается слабыми местами. После этого жизнь пациента возвращается в прежнее русло, так как угроза развития отслойки сетчатой оболочки сводится к минимуму.

Данный тип вмешательства безопасен, потому что с лучом лазера проникновение инфекционных агентов становится невозможным. Лечение проводится в амбулаторных условиях и занимает мало времени. При периферических дистрофических процессах укреплять сетчатку при помощи лазера можно однократно, но иногда требуется повторное вмешательство. У молодых пациентов сетчатая оболочка очень растянута, поэтому нельзя определенно сказать, будут ли в дальнейшем какие-либо изменения. Целиком сетчатую оболочку обычно не укрепляют, лазерному воздействию подвергаются только зоны с наибольшим риском отслоения и разрыва.

Показания к операции

Лазерное вмешательство применяется при:

• Профилактике отслоения сетчатки. В этом случае операция называется профилактической лазерокоагуляцией. При этом тип вмешательства доктор отграничивает опасные зоны дистрофических процессов, в том числе решетчатой дистрофии и изменения по типу следа улитки. Чтобы выявить подобные изменения следует тщательно осмотреть глазное дно, в частности периферические его зоны. Осмотр проводят после максимального расширения зрачка. Выполнять осмотр глазного дна пациентам с высоким риском отслоения сетчатки необходимо два раза в год. В группу риска относятся пациенты с миопией, с отягощенной наследственностью и перенесшие операции на органе зрения.
• Для отграничения зоны уже свершившейся отслойки. В этом случае вмешательство называют барьерной или лечебной лазеркоагуляцией. Обычно такого типа лазерное вмешательство на сетчатке применяется при плоской локальной отслойке этой оболочки, если хирургическое вмешательство провести невозможно, например, в связи с тяжелым общесоматическим состоянием пациента.
• Для дополнительной коагуляции области разрыва после оперативного лечения этой патологии.
  Процесс лазерной коагуляции сетчатки выполняют с применением местного анестезирующего раствора. На глаз помещают специальную контактную линзу, называемую линзой трехзеркальной Гольдмана. Это устройство обеспечивает фокусировку лазерного луча непосредственно не области поражения.

Проведение лазеркоагуляции сетчатки

При наличии разрыва или местной отслойки сетчатой оболочки проводят отграничение области поражения несколькими рядами лазеркоагулятов. Чтобы образовалась плотная спайка между сетчаткой и сосудистой оболочкой требуется около 10-14 дней. Успешной операции по лазерной коагуляции считается в случае отсутствия увеличения зоны разрыва или отслоения сетчатой оболочки.

Если лазеркоагуляция была излишне жесткой и проводилась на больших областях сетчатки, то могут развиться некоторые осложнения:

• Экссудативная отслойка сетчатки, отслоение сосудистой оболочки, которые требуют дополнительного лечения и проходят в течение нескольких дней.
• Дегенеративная макулопатия, сопровождающаяся изменениями макулярной зоны.

При успешном выполнении профилактической лазеркоагуляции следует дважды в год проводить осмотр офтальмологом на предмет выявления новых зон дегенеративных изменений. Исследование глазного дна выполняют после максимального медикаментозного мидриаза. Также при осмотре глазного дна могут быть выявлены очаги истончения или разрывов оболочки. Если вовремя провести повторную профилактическую лазеркоагуляции подобных участков, то можно значительно снизить риск отслойки сетчатки, которая иногда приводит к полной потере зрительной функции.

Лазерное лечение при диабетической ретинопатии

Чтобы помочь пациентам с диабетической ретинопатией можно использовать коагуляцию сетчатки.

Лазерная коагуляция сетчатки, которую выполняют в амбулаторных условиях. Применяют ее у пациентов с макулярным отеком и диабетической ретинопатией довольно часто. При этом важно понимать, что целью такого вмешательства является остановка прогрессирования заболевания, так как улучить зрения таким путем вряд ли удастся. Разрушение сетчатки при сахарном диабете носит необратимый характер.

Фотокоагуляция, которую применяют для лечения подобных изменений, применяется на протяжении последних тридцати лет. Накопленный клинический опыт позволяет сказать, что эта методика наиболее при лечении пациентов с диабетической ретинопатией и хорошо помогает справиться с остановкой патологии. В случае ранней диагностики заболевания и эффективного лечения диабетической ретинопатии большинству пациентов (более 80%) удается сохранить зрительную функцию. При непролиферативной диабетической ретинопатии течение заболевания обычно более благоприятное, поэтому не обязательно безотлагательно проводить лазерную коагуляцию. Имеет смысл начинать лечения в том случае, когда появляются признаки прогрессирования заболевания.

При лазерной фотокоагуляции проводят прижигание сосудов, в связи с чем новообразованные артерии перестают функционировать. Это предотвращает появление серьезных осложнений. К которым относят кровоизлияние в вещество стекловидного тела, вторичную глаукому, отслойку сетчатки. Лечение также может воздействовать на области с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, которые расположены в центральной зоне глазного дна (вблизи макулы), а, кроме того, в случае обширных областей поражении при прогрессировании заболевания.

Суть лазерной методики лечения 

Операцию лазерного лечения проводят для:

• Разрушения бессосудистых областей сетчатки, которые могут продуцировать фактор роста сосудов. Образовавшиеся при этом артерии являются источником отека сетчатки и кровоизлияний в структуры глаза.
• Увеличения прямого поступления молекул кислорода к клеткам сетчатки из сосудистой оболочки.
• Тепловой коагуляции патологических вновь образованных сосудов.

В случае диабетической ретинопатии проводят панретинальную лазерную коагуляцию. При этом выполняют лазерную коагуляцию средней части периферической области сетчатки. Прижигание выполняют в неопасных местах, которые прилежат к сетчатке, в три этапа с промежутками 1-2 месяца. При лазерном воздействии на глаз помещают контактную линзу для лучшей фокусировки лучей в необходимой зоне. Для этого выбирают те участки сетчатки, которые имеют признаки гипоксии в результате плохого кровоснабжения.

При лазерном воздействии можно прижечь зоны, в которых не функционируют мелкие сосуды, а также накапливаются вредные соединения. Последние таким образом влияют на рост сосудов, что новообразованные артерии имеют патологическое строение. В течение первого курса лазерного лечения на сетчатке образуют около 1500, иногда 2000, коагулятов. Спустя 3-4 недели после процедуры пациент проходит контрольное обследование. Связано это с тем, что эффективность такого лечения появляется не сразу. При этом постепенно запускаются механизмы, которые изменяют кровообращение в сетчатой оболочке. Также примерно через месяц новообразованные сосуды постепенно запустевают. В связи с этим при плановом контрольном осмотре доктор оценивает ситуацию и понимает, достаточно ли было одной процедуры лазерной коагуляции.

Иногда при контрольном осмотре можно выявить отсутствие регресса новообразованных сосудов, в ряде случаев появляются даже новые участки патологической васкуляризации. Такая ситуация требует дополнительного лечения, которое заключается в 1 или 2 полноценных лазерных сеансах. После этого контрольный осмотр проводится еще через 3-4 недели.

Если имеет место диабетический макулярный отек, то лазерная коагуляция направляется в зону макулы. Благодаря этому уменьшается отек сетчатки, а экссудат подвергается рассасыванию. Проводится эта манипуляция за один сеанс, после которого через 4-6 месяцев следует плановый осмотр. При необходимости сеанс лазерной коагуляции может быть повторен.

Даже если после лазерной коагуляции не удалось достичь полного регресса новообразованных сосудов, пациент должен наблюдаться в лазерном центре.
Несмотря на эффективность лазерного воздействия, в ряде случаев возникают рецидивы заболевания и появляются участки неоваскуляризации. Чаще это связано с ухудшением течения системной патологии, но может быть следствием перенесенных инфекций или операций. При развитии гипертонии или диабетической нефропапии процесс поражения сетчатки протекает более тяжело. Если имеет место рецидив, то следует провести дополнительную лазерную коагуляцию сетчатой оболочки. В зависимости от тяжести симптомов и изменений может быть назначено 1 или 2 сеанса. В течение первого полугода необходимо каждый месяц приходить на осмотры. В случае успешного лечения последующие осмотры нужно повторять каждые 2-4 месяца, а затем раз в полгода. Подобная тактика при лечении пациентов с диабетической ретинопатией используется во всем мире.

Однако эффективность лазерной коагуляции при этом заболевании не всегда высокая. В случае кровоизлияний большого объема, которые длительно не рассасываются или же при отслоении сетчатки, необходимо провести хирургическое лечение, подразумеваемое витрэктомию.

Даже в самых тяжелых случаях начать лечение можно с лазерного влияния. Связана такая тактика с тем, что данные литературы свидетельствуют о хороших результатах панретинальной лазеркоагуляции даже в самых бесперспективных ситуациях. Если же лазерная коагуляция окажется неудачной, то можно эффетивность оперативного вмешательства после этой процедуры будет выше.

Лазерная коагуляция особенно эффективна на ранних этапах патологического изменения сетчатки, при этом нужно помнить, что первопричина этого состояния (сахарный диабет) сохраняется, поэтому могут возникнуть рецидивы и осложнения.

Метод лазерного лечения широко применяется в лечении различной патологии глазного дна.

О процедуре

Благодаря современной аппаратуре сложной системе наведения под микроскопом и системе подачи лазерного луча, лазерный хирург способен проводить операции с самой высокой точностью. Лазерное лечение проводится при периферических дистрофиях сетчатки, диабетических ретинопатиях, посттромботических ретинопатиях, а так же является одним из методов выбора при патологиях центрального отдела сетчатки, таких как центральная серозная хориоретинопатия и макулярные отеки различного генеза.

Периферическая дистрофия сетчатки, чаще всего связана с увеличением длины глаза, в следствии, прогрессирования близорукости и ухудшения кровообращения в сосудистой оболочке глаза в этой зоне.

Причины возникновения периферических дистрофий сетчатки:

• предрасположенность, передаваемая по наследству
• воспалительные заболевания глаз
• травмы глаз
• гипертоническая болезнь
• атеросклероз
• диабет
• интоксикации
• перенесённые инфекции
• хронические и острые заболевания и т.д.

Однако, периферические дистрофии сетчатки могут развиться даже у пациентов без каких-либо аномалий рефракции и более тоже всех возрастных групп, включая даже детей. Вовремя не выявленная периферическая дистрофия приводит к одному из самых грозных офтальмологических заболеваний — разрывам и отслойке сетчатки.

Профилактическая периферическая коагуляция сетчатки является процедурой выбора при обнаружении опасных дистрофических участков в сетчатке. Принцип метода основан на укреплении сетчатки лазерным излучением определённой длины волны. Данный метод является малотравматичным, эффективным и выполняются амбулаторно.

Диабетическая ретинопатия является частым и наиболее тяжелым сосудистым осложнений сахарного диабета, приводящим во многих случаях к слабовидению и даже полной слепоте. Заболевание начинается с повышенной проницаемости сосудистой стенки и микроокклюзивных процессов в ретинальных сосудах, способствующих развитию ишемии сетчатки и появлению фиброваскулярных изменений на глазном дне. 

  Наша задача вовремя выявить данные изменения и не допустить серьёзных осложнений.
Диабетическая ретинопатия не в тяжёлых стадиях, также лечится при помощи лазерной фотокоагуляции сетчатки.

С помощью лазера:

• блокируются кровоизлияния
• коагулируются новообразованные сосуды 
• уменьшаются явления кислородной недостаточности.

Благодаря лазерному лечению при диабетической ретинопатии:

• останавливаются дистрофические процессы
• улучшается кровообращение центральной зоны сетчатки
• стабилизируется состояние

Процедура лазерной коагуляции выполняется амбулаторно и не требует от пациента специальной подготовки.

Преимущество для наших пациентов

Для лазерного лечения сетчатки в офтальмологической клинике СПЕКТР используется первая и на сегодняшний день единственная в Москве паттерновая лазерная система нового поколения Integre Pro SCan, производства компании «ELLEX» Австралия.

Преимуществом данной модели является наличие уникальной «Лаймово» — жёлтой (561нм) длинны волны, которая является самой безопасной и безболезненной для пациента, за счет низкого тепловыделения в хориоидеи, но при этом сохраняющая высокую мощность, позволяя хирургу качественно и быстро выполнить весь объем запланированного лечения.
Отсутствие поглощения в ксантофилле дает возможность работать не только на периферии сетчатки, а даже в самой чувствительной ее центральной зоне, в макуле, что значительно расширяет область его применения и позволяет эффективно и безопасно бороться с диабетическим макулярным отёком и центральной серозной хориоретинопатией оптимизируя лазерное воздействие по мощности, размеру пятна и экспозиции, а хорошая проникающая способность обеспечивает равномерность фотокоагулятов и надёжность процедуры.
Помимо длинны волны данная установка дает возможность нанесения до 36 лазерных импульсов за один раз, что в десятки раз сокращает время проведения процедуры. Также дает возможность работы импульсами 0,01 – 0,03 секунды для проведения ограничительной лазерной коагуляции при периферических дистрофиях и разрывах сетчатки, что позволяет добиться крепкой хориоретинальной спайки и в то же время не вызывает сильных болевых ощущений у пациента. Все это возможно за счет паттерновой системы, имеющейся в лазере.

Также данная модель содержит дополнительные функции для минимизации человеческого фактора и исключает выполнение любой потенциально опасный для пациента манипуляции посредством встроенных ограничительных настроек минимизируя тем самым риск побочных эффектов и возможных осложнений.

Также лазерная система позволяет проводить лазерную трабекулопластику для лечения глаукомы. При этом достигается наилучшая визуализация трабекулы и стойкий гипотензивный эффект после операции.

Своевременно проведенное лазерное лечение на новейшем оборудовании, лучшими хирургами, поможет сохранить возможность на долгие годы наслаждаться возможностью видеть улыбки наших родных и первые шаги наших детей и внуков.

Кто проводит операцию: 

• Гудкова Ольга Алексеевна
• Родин Александр Сергеевич